Осторожно, кетоацидоз, или 4 принципа лечения осложнения диабета

Что такое кетоацидоз?

Диабетический кетоацидоз – представляет собой острое состояние, сопровождающееся резким повышением концентрации глюкозы и кетоновых тел в крови и в моче, возникающее у больных с сахарным диабетом и требующее оказания немедленной медицинской помощи и госпитализации в стационар. Тяжёлый кетоацидоз сопровождается нарушением сознания вплоть до развития комы.

Распространённость

Как правило, диабетический кетоацидоз, как осложнение, развивается при сахарном диабете 1-го типа. Частота его развития от 5 – 20 случаев на 1000 больных с сахарным диабетом в год, причём летальность составляет 16%, среди больных сахарным диабетом 1-го типа.

Причины развития

1. Позднее диагностирование сахарного диабета у больных.
2. Отмена или недостаточность инсулинотерапии.
3. Различные острые заболевания и травмы (инфекционный процесс, операции, острый инфаркт миокарда, травмы).
4. Состояние беременности.
5. Применение лекарственных средств, которые влияют на выработку инсулина (глюкокортикостероидные гормоны, оральные контрацептивы, некоторые мочегонные препараты и др.).
6. Грубое нарушение диеты.
7. Операции по удалению поджелудочной железы, у лиц ранее не страдавших сахарным диабетом.
8. Тяжёлый психоэмоциональный стресс на работе и дома.

Кетоацидоз при сахарном диабете 2-го типа развивается обычно вследствие самостоятельной отмены инсулина больным.

Патогенез

В основе развития данного состояния лежит сахарный диабет, при котором развивается недостаточность инсулина. В результате его нехватки глюкоза перестаёт поступать в ткани. Вследствие чего происходит усиленная выработка контринсулярных гормонов – кортизола, глюкагона, адреналина и гормона роста, которые, в свою очередь, запускают целый каскад обменных процессов. Происходит усиленная выработка глюкозы, жирных кислот и аминокислот, участвующих в образовании кетоновых тел.

Повышенное содержание глюкозы в крови приводит к негативным последствиям:

• клетки страдают от нехватки энергии и воды;
• снижается объём циркулирующей крови;
• увеличивается диурез;
• развиваются тяжёлые электролитные расстройства;
• нарушается кровоснабжение тканей и органов, вплоть до развития их гипоксии;
• вследствие недостатка кислорода активируется так называемый анаэробный гликолиз (расщепление глюкозы без участия кислорода), при котором образуется много недоокисленных продуктов;
• развивается метаболический ацидоз, то есть происходит увеличение кислотности внутренней среды организма.

Какие проявления у диабетического кетоацидоза?

Как правило, диабетический кетоацидоз развивается медленно – несколько суток (редко за 24 часа).

Кетоацидоз симптомы имеет довольно чёткие. Выделяют следующие стадии развития:

1. Умеренный кетоацидоз:

• сухость во рту, увеличение мочеиспускания;
• выраженная общая слабость, которая сопровождается шумом в ушах;
• могут наблюдаться расстройства сознания – выраженная сонливость, апатичность, вялость вплоть до развития состояния оглушения;
• возможно развитие тошноты и рвоты, в рвотных массах может присутствовать кровь (из-за развития острых эрозий и язв слизистых оболочек желудка и пищевода);
• снижение или отсутствие аппетита, боли по всему животу без чёткой локализации;
• запах кислых яблок изо рта, то есть ацетона;
• уровень сахара крови обычно выше 17 ммоль/л.

2. Прекома:

• нарастают полиурия, сухость во рту;
• полностью отсутствует аппетит;
• постоянно присутствует чувство тошноты с развитием неукротимой рвоты;
• боли в животе становятся нестерпимыми;
• сознание нарушается до развития сопора;
• одышка сменяется на патологическое дыхание Куссмауля, которое характеризуется частым глубоким шумным дыханием;
• кожа на ощупь сухая, шершавая, губы синюшного цвета и тоже сухие;
• отмечается снижение артериального давления и учащение сердцебиения;
• уровень глюкозы при этой стадии выше 20 ммоль/л.

3. Кетоацидотическая кома:

• крайне тяжёлое состояние больного;
• отмечается нарастание дегидратации – черты, лица больного заострены, кожа сухая, снижен её тургор, диффузный цианоз, запавшие глазные яблоки;
• сильный запах ацетона;
• выраженное снижение артериального давления, резко снижено количество мочи или она вовсе отсутствует, нарастает явление азотемии – накопление в организме азотистых оснований, которые оказывают токсическое влияние на организм, особенно на головной мозг;
• если отсутствует адекватное лечение, то может наступить остановка дыхания и сердечной деятельности.

Формы кетоацидотической комы

1. Кардиоваскулярная форма (коллаптоидная) характеризуется тяжёлым коллапсом с резким снижением артериального и венозного давления. Чаще всего осложнениями данной формы является развитие тромбозов артерий – лёгких, сердца, нижних конечностей и др.
2. Желудочно-кишечная (абдоминальная) форма сопровождается многократной рвотой, сильными болями по всему животу неясной локализации, напряжением мышц живота. Другими словами, развивается клиника «острого живота».
3. Почечная форма (нефротическая) характеризуется симптомами острой почечной недостаточности – снижение мочеиспускания, изменения в анализах мочи – потеря белка с мочой, а также развитие азотемии.
4. Псевдомозговая (энцефалопатическая) форма чаще развивается у лиц пожилого возраста, у которых имеется атеросклероз сосудов головного мозга. Отмечается развитие парезов и параличей, головной боли, головокружения, рвоты, судорог.

Каким образом происходит постановка диагноза диабетический кетоацидоз?

Лабораторные методы исследования:

• клинический анализ крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево вследствие интоксикации кетоновыми телами;
• определение содержание глюкозы крови – при кетоацидозе свыше 16 – 17 ммоль/л;
• общий анализ мочи: отмечается глюкозурия и кетонурия, а также выделение белка (не всегда);
• биохимическое исследование крови: повышенное содержание кетонов, мочевины, креатинина;
• анализ кислотно-щелочного состояния: наблюдается метаболический ацидоз (повышение кислотности крови): рН артериальной крови менее 7,35, в тяжёлых случаях менее 7,0 (норма 7,35 – 7,45); возрастание осмолярности плазмы до 350 мосмоль/л (норма 285 – 300), снижение содержания натрия и калия.

При подозрении на диабетический кетоацидоз определяют уровень электролитов крови, при биохимическом исследовании определяют уровень азота, мочевины, креатинина, глюкозы и кетоновых тел.

Также необходимым исследованием является анализ мочи на кетоновые тела, в норме они в ней отсутствуют.

Инструментальные методы исследования:

• регистрация ЭКГ для исключения инфаркта миокарда.

По определённым показаниям возможны назначения дополнительных методов обследования:

• обзорная рентгенография органов грудной клетки;
• компьютерная томография;
• магнито-резонансная томография.

Дифференциальная диагностика

Состояния, которые имеют схожую симптоматику с диабетическим кетоацидозом:

• голодный кетоз – состояние, которое развивается при длительном голодании у здоровых людей (свыше 12 часов), характеризующееся наличием кетоновых тел в моче;
• избыточное употребление спиртных напитков и абстинентный синдром;
• неукротимая рвота при различных заболеваниях (также токсикоз у беременных);
• заболевания, приводящие к ускорению метаболизма – тиреотоксикоз, высокая лихорадка и акромегалия;
• гликогеновая болезнь – целая группа наследственных заболеваний, при которых нарушается нормальный синтез или утилизация гликогена, что приводит к его накоплению в тканях организма. Гликоген является полисахаридом и служит в организме в качестве формы хранения глюкозы;
• псевдокетоз – состояние, возникающее при отравлении изопропилом или паральдегидом.

Осложнения диабетического кетоацидоза

Среди осложнений:

• отёк головного мозга представляет собой довольно редкое, но смертельное осложнение. Чаще всего встречается у детей. Основной причиной развития отёка головного мозга является быстрое снижение уровня глюкозы в крови, что приводит к переходу воды во внутриклеточное пространство, в результате чего происходит набухание клеток головного мозга;
• отёк лёгких, как правило, развивается вследствие избыточной инфузионной терапии;
• тромбозы артерий. Развитие тромбоза обусловлено сгущением крови и тяжёлой дегидратацией. Обычно развивается в первые часы или дни после развития кетоацидоза;
• развитие шока;
• возникновение инфекционных осложнений.

Как проводят лечение кетоацидоза?

Кетоацидоз лечение имеет довольно специфическое и имеет следующие основные направления лечения:

• инсулинотерапия – введение инсулина внутривенно, подкожно;
• восполнение потерь жидкости, то есть регидратация организма;
• восстановление нарушений электролитного состава крови;
• коррекция ацидоза.

Инсулинотерапия является основным этиологическим лечением диабетического кетоацидоза. Терапия проводится препаратами инсулина. Благодаря его введению в организм возможно прекращение тяжёлых процессов, вызванных его нехваткой.

В терапии кетоацидоза применяется инсулин короткого действия:

• Актрапид МС;
• Актрапид НМ;
• Инсуман Рапид;
• Хумулин Р.

В настоящее время используется методика применения инсулина в режиме «малых доз» с непрерывной его внутривенной инфузией через специальные перфузоры (медицинские устройства, которые позволяют вводить внутривенно препараты в строго дозированном количестве).

Регидратация является одним из самых важных компонентов лечения кетоацидоза, так как при этом состоянии развивается сильное обезвоживание организма. Восполнение потерянной жидкости производится:

• изотоническим раствором натрия хлорида 0,9%;
• раствором глюкозы 5 или 10%;

Восстановление нарушений электролитного состава крови обеспечивается, прежде всего, восполнением дефицита калия. Применяют раствор калия хлорида внутривенно.

Коррекция ацидоза – применяются препараты гидрокарбоната натрия 4% только при значении рН ниже 7,0.

Для профилактики и лечения воспалительных заболеваний назначают антибиотики широкого спектра действия.

Также проводится терапия гепарином для предотвращения развития диссеминированного внутрисосудистого свёртывания и улучшения реологических свойств крови.

Для нормализации окислительных процессов назначают кокарбоксилазу и 5% раствор аскорбиновой кислоты.

При прогрессирующем снижении артериального давления и других симптомах шока применяют терапию по поддержанию АД и сердечной деятельности.

После выведения из состояния кетоацидоза назначается специальная диета с исключением жиров – минимум на 1 неделю.

Профилактика кетоацидоза

Предупредить это состояние помогут:

• постоянный контроль уровня сахара крови с помощью глюкометра у больных с сахарным диабетом;
• адекватная инсулинотерапия, с коррекцией доз инсулина, соответствующая уровню глюкозы крови;
• использование специальных тестовых полосок на определение кетона в крови и моче;
• определение основных симптомов кетоацидоза и своевременное обращение за медицинской помощью;
• обучение в школе диабета;
• соблюдение специальной диеты для больных, страдающих сахарным диабетом.

Заключение

Диабетический кетоацидоз представляет собой опасное осложнение сахарного диабета и при отсутствии квалифицированного лечения может привести к печальным последствиям. Для людей, страдающих сахарным диабетом, важно не допустить развития кетоацидоза, а достичь этого можно, следуя врачебным рекомендациям и при соблюдении регулярной сахароснижающей терапии.

Кетоацидоз при сахарном диабете 1-го типа развивается гораздо чаще, иногда даже выступая как первый симптом заболевания.

Алина Мусина, Врач - анестезиолог-реаниматолог 14 статей на сайте

После окончания университета прошла интернатуру в СамГМУ по направлению «Анестезиология и реаниматология». В настоящее время работаю врачом-анестезиологом-реаниматологом ГБУЗ «Матвеевская РБ» села Матвеевка, Матвеевского района, Оренбургской области.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(2 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...