Резекция желудка. Для чего проводится данная операция? Показания, методы, осложнения

Общие понятия о резекции желудка

Резекция желудка — оперативное удаление определённой части желудка с последующим восстановлением целостности желудочно-кишечного тракта (формированием анастомоза).

Первую успешную резекцию желудка провёл австрийский хирург Теодор Бильрот в 1881 г пациентке с раком пилорического отдела желудка. Позднее, в начале 20 века, было предложено множество модификаций операции Бильрота, наиболее известные из них: Кронлейна, Рейхеля–Полиа, Гофмейстера–Финстерера, Шалимова и другие.

Классификация

1. По объёму резекции:

• экономная — 1/2 – 1/3 объёма желудка;
• обширная — 2/3 объёма желудка;
• субтотальная — 4/5 объёма желудка;
• тотальная (гастрэктомия) — 90% и более объёма желудка.

2. По общей локализации удаляемого участка:

• проксимальная — удаление кардиального отдела и участка тела желудка;
• дистальная — удаление части тела желудка и антрального отдела.

3. По резецируемому отделу:

• кардиэктомия (удаление кардиального отдела);
• антрумэктомия (резекция антрального отдела);
• фундэктомия (удаление дна желудка);
• пилорэктомия (резекция пилоруса).

4. По форме удаляемого сегмента:

• сегментарная;
• циркулярная;
• тубулярная;
• ступенчатая;
• клиновидная.

5. По методу восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта:

• по Бильрот 1 — с сохранением непрерывности гастро-дуоденального сегмента;
• по Бильрот 2 — с формированием гастро-еюнальных анастомозов;
• другие различные модификации.

6. По методу хирургической тактики:

• лапаротомный доступ — классическое рассечение скальпелем передней брюшной стенки между прямыми мышцами живота;
• лапароскопический доступ — применение более современного оборудования: после прокола передней брюшной стенки в отверстие вводится металлическая трубка (лапароскоп) с видеокамерой. Изображение передаётся на экран монитора, и хирург через данное отверстие вводит другие инструменты, необходимые для проведения операции;
• комбинированные методы.

Показания

Относительные показания — состояние пациента не несёт опасности для жизни, однако в различной степени снижает её качество либо является фактором риска развития жизнеугрожающих патологий в будущем. К ним относятся:

1. Доброкачественные опухоли желудка или 12-пёрстной кишки (фибромы, невриномы, липомы, дермоидные кисты и т.д.).
2. Ожирение.
3. Полипоз желудка (разрастание железистого эпителия желудка в виде полипов).
4. Стеноз привратника компенсированный и субкомпенсированный (сужение просвета конечного отдела желудка с затруднённой эвакуацией содержимого в 12-пёрстную кишку).
5. Гипоацидный (аутоиммунный) гастрит (часто перерождается в рак желудка).
6. Неэффективное лечение язвенной болезни желудка или 12-пёрстной кишки.

Абсолютные показания — состояние пациента несёт угрозу для жизни без хирургического лечения. К ним относятся:

1. Злокачественные опухоли желудка (рак, лейомиобластома, лейомиосаркома, лимфома, карциноид).
2. Перфорация язвы желудка или 12-пёрстной кишки.
3. Рецидивирующее кровотечение из язвенного дефекта.
4. Рубцовый стеноз привратника (декомпенсированный).
5. Неэффективность консервативной терапии при синдроме Золлингера – Эллисона (гормонпродуцирующая опухоль поджелудочной железы, приводящая к множественным язвам желудка).
6. Травматические повреждения желудка (ДТП, ножевые и огнестрельные ранения, некроз вследствие употребления в пищу химических веществ — фибринозный, коррозийный гастрит и т.д.).

 Противопоказания

1. Сердечная, дыхательная, почечная, печёночная недостаточность.
2. Рак 4 стадии с отдалёнными метастазами.
3. Беременность.
4. Декомпенсированный эзофагит (активное воспаление слизистой оболочки пищевода).
5. Декомпенсированные метаболические заболевания (например, сахарный диабет).
6. Хронический алкоголизм.
7. Психические заболевания.
8. Коагулопатии (нарушения свёртываемости крови).
9. Туберкулёз.
10. Политравма (тяжёлое общее состояние) и другое.

Подготовка к операции

Если хирургическое вмешательство проводится в плановом порядке, обязательно проводятся дополнительные исследования.

Общий анализ крови — рутинный тест для определения общего состояния организма, отсутствия воспалительных заболеваний, синтеза форменных элементов и т.д.

Расширенный анализ крови с определением уровня тромбоцитов — оценка свёртывающей способности крови пациента.

Биохимический анализ крови — оценка синтетической (ПТИ, ПТВ, общий белок) и детоксикационной (АЛТ, АСТ, мочевина) функции печени, фильтрационной активности почек (мочевина), поджелудочной железы (уровень глюкозы крови).

Общий анализ мочи — определение состояния мочевыделительной системы, наличия инфекционных заболеваний.

Реакция Вассермана (RW) — серологический тест на наличие сифилитической инфекции.

Электрокардиограмма — оценка сердечных функций.

Рентгенография органов грудной клетки — используется для исключения туберкулёза, рака лёгких, опухолей средостения и других патологий.

Дополнительно (по усмотрению доктора) могут быть использованы следующие методы обследования:

1. Фиброэзофагогастродуодэноскопия (ФЭГДС) — инвазивный метод, заключающийся во введении длинного зонда с видеокамерой в пищевод, желудок, 12-пёрстную кишку и объективном осмотре состояния данных органов.
2. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости (в том числе с использованием контрастных веществ).
3. Ультразвуковое исследование — проводится с целью дифференциальной диагностики различных заболеваний, уточнения диагноза, локализации и размеров опухолей и т.д.

Количество и вид всех дополнительных исследований всегда индивидуален для каждого пациента, и зависит от ряда факторов (возраст, сопутствующие заболевания, состояние сердечно-сосудистой, выделительной, дыхательной, эндокринной, нервной систем и так далее).

Виды оперативных вмешательств

Резекция по Бильрот 1

1-й этап: проводится верхнесрединная лапаротомия (продольный разрез живота между прямыми мышцами выше и слева от пупка).

2-й этап: ревизия (осмотр) органов брюшной полости. В брюшную полость вводятся хирургические зеркала, подготавливают операционный участок (желудок и 12-пёрстную кишку), отстраняя их от окружающих тканей.

3-й этап: проведение мобилизации желудка. Суть процедуры состоит в обеспечении подвижности желудка. По большой кривизне в связках, удерживающих желудок, хирург проделывает по 2 отверстия зажимом для разъединения тканей между сосудами, затем на каждый сосуд накладывается кровоостанавливающий зажим (например, «Москит»), сосуды лигируются (перевязываются специальной нитью). В такой последовательности «сверху вниз» продолжаются данные манипуляции вплоть до 12-пёрстной кишки.

Затем хирург проделывает отверстие в малом сальнике и проводит в него марлю (оборачивая желудок сзади). Желудок приподнимают вверх к ране и удерживают для лучшего доступа.

4-й этап: хирург и ассистенты накладывают 2 специальных зажима (Пайра) в области привратника желудка. Скальпелем поперечно пересекается желудок между зажимами. Культя 12-пёрстной кишки не формируется, отверстие прикрывается салфеткой для последующего анастомозирования после необходимой резекции желудка.

5-й этап: по малой кривизне желудка через малый сальник хирург проводит пальцевое пережатие левой желудочной артерии (ЛЖА). Затем на ЛЖА накладывают 2 зажима и проводят её пересечение между ними, оба конца сосуда лигируются.

6-й этап: производится непосредственная резекция необходимой части желудка. После резекции всегда остаётся довольно крупное отверстие в проксимальной части желудка, оно ушивается по малой кривизне, а на большой кривизне формируется отверстие равное по диаметру просвету 12-пёрстной кишки.

7-й этап: формирование гастродуоденоанастомоза путём сшивания задней поверхности желудка и 12-пёрстной кишки — конец в конец.

8-й этап: ревизия брюшной полости, проверка состоятельности швов, обработка брюшной полости антисептическими растворами для профилактики инфекционных осложнений.

9-й этап: послойное ушивание операционной раны от глубоких слоёв к коже, наложение повязки.

Резекция по Бильрот 2 (модификация Гофмейстера – Финстерера)

Отличия от резекции по Бильрот 1 состоит в отсутствии формирования анастомоза между желудком и 12-пёрстной кишкой.

На 4-м этапе после пересечения желудка в области привратника между зажимами культю 12-пёрстной кишки наглухо ушивают обвивными швами.

6-м этапом является подготовка приводящей петли тощей кишки к анастомозированию с культёй желудка.

8-й этап – наложение гастроэнтероанастомоза (желудок-тощая кишка).

Заключительным моментом является фиксация места анастомоза к брызжейке поперечной ободочной кишки — конец в бок.

Осложнения резекции желудка

Ранние осложнения:

• внутреннее кровотечение;
• тромбофлебит;
• инфицирование раны, перитонит, сепсис;
• несостоятельность анастомоза.

Поздние осложнения:

1. Рецидив основного заболевания (злокачественные опухоли, язвы и т.д.)
2. Железодефицитная, B12-дефицитная анемия.
3. Значительная потеря массы тела.
4. Болезни оперированного желудка — группа нозологических форм, возникающих в отдалённом периоде после резекции желудка (чаще всего 2/3, 3/4 частей).

Нарушение нейрогуморальной регуляции функций желудочно-кишечного тракта:

• демпинг-синдром (наиболее частый) — возникает вследствие слишком быстрого поступления пищи из желудка в тощую кишку. Симптомы многообразны, в том числе по степени тяжести. Среди них: сонливость, головокружение, боли в животе, тахикардия, чувство жара, при крайней выраженности — страх смерти, обмороки, снижение артериального давления, непроизвольное мочеиспускание, судороги и т.д.;
• гипогликемический синдром (дефицит глюкозы в крови);
• постваготомический синдром (при пересечении вегетативной ветви блуждающего нерва);
• синдром приводящей петли (развивается вследствие дисфункции участка тонкой кишки до места анастомоза).

Нарушение компенсаторно-приспособительной функции желудочно-кишечного тракта.

• мальабсорбция (нарушения всасывания отдельных веществ);
• снижение функции печени, поджелудочной железы, желчного пузыря;
• рефлюкс – эзофагит (заброс содержимого желудка в пищевод с дальнейшим его воспалением).

Диета после резекции желудка

В первые дни:

1-е сутки — отказ от приёма пищи, вода небольшими порциями.

2-е сутки — некрепкий чай, слабый компот или кисель (без сахара).

3-и – 4-е сутки — на выбор: омлет, яйцо всмятку, компот из сухофруктов, творог, рисовая каша.

5 – 6-е сутки — то же, что и 3-и -4-е сутки, а также можно добавить варёную морковь, мясное перетёртое пюре, отвары из фруктов.

7-е сутки — пациенту назначается диетический стол №1 — молочный, овощной супы, паровые котлеты, рыба, полное ограничение жирного, жареного мяса, бульонов, быстроусвояемых углеводов.

Правила питания:

• приёмы пищи необходимо разделить на мелкие порции по 6 – 8 раз в день;
• принимать пищу не быстро, тщательно пережёвывать, не глотать крупные части продуктов;
• количество жидкой пищи за 1 приём не должно превышать 200 – 250 мл.

Заключение

В последнее десятилетие наблюдается стремительный рост заболеваемости онкологическими и хроническими воспалительными заболеваниями желудка и 12-пёрстной кишки. К сожалению, не всегда удаётся излечить данные болезни при помощи фармакологической терапии и диет, а часто и вовсе единственной спасительной мерой является резекция желудка.

Существует множество разновидностей данной операции. И всё же наиболее распространёнными остаются резекции Бильрот 1 и 2, а также их модификации.

Крайне важным для улучшения качества жизни пациента является послеоперационный период и особенно строгое соблюдение диеты.

Кирилл Кумпан, Лечебное дело 14 статей на сайте

Выпускник лечебного факультета ЗГМУ (Украина). Специальность по диплому – лечебное дело. Стаж работы более 2 лет на должности среднего медицинского персонала. Сфера профессиональных интересов - хирургия.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(3 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...