Содержание статьи
Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия
(CIN) – представляет собой морфологическое изменение тканей с признаками патологического размножения клеток с атипией. Многие учёные работают над проблемой дисплазии, но, к сожалению, точных ответов на некоторые вопросы по-прежнему нет.
Что такое дисплазия? Немного анатомии
Та часть шейки матки, которую доктор-гинеколог видит при осмотре в зеркалах, называется влагалищной частью. Именно здесь происходят изменения, которые будут освещены далее. Экзоцервикс – эпителий, который выстилает влагалищную часть шейки матки. Состоит он из четырёх слоёв, и выполняет защитную барьерную функцию. Чтобы понимать суть патологических процессов, нужно знать физиологическое строение слизистой оболочки.
Самый глубокий слой – базальный. Он необходим для роста и обновления всего экзоцервикса в норме, а вот в условиях патологии именно он является источником размножения патологических клеток. Состоит из мелких клеток, крупное ядро которых активно участвует в процессах деления.
Следующий слой – парабазальный. Клетки этого слоя также участвуют в обновлении плоского эпителия, обеспечивают его рост, дифференцировку и созревание. Клетки парабазального слоя чуть больше, ядро крупное (деление продолжается), цитоплазма не содержит гликогена.
Промежуточный слой состоит из 6 – 12 рядов крупных клеток с небольшим ядром (деление прекращается). В этих клетках обнаруживается кератин.
Поверхностный слой содержит от 12 до 18 рядов самых «старых» клеток с маленьким ядром (полностью отсутствует способность к делению), богатых кератином. Именно кератин обеспечивает прочность слизистой и её защитную функцию. При нормальном функционировании всех слоёв происходит постоянное обновление клеток экзоцервикса, повреждённые слущиваются, заменяются на «здоровые».
При воздействии неблагоприятных факторов нарушаются процессы деления на уровне базального слоя, в ядрах митозы происходят неправильно, появляются клетки с атипическим строением.
Дисплазия возникает как на фоне воспалительных процессов, так и на неизменённой шейке матки. Более чем в 50% случаев на фоне дисплазий развиваются преинвазивные карциномы, т.н. рак in situ.
Дисплазия – самая частая форма предрака шейки матки. Это морфологический термин, обозначающий перерождение эпителия шейки матки и влагалища под действием различных причин, проявляющееся появлением единичных или множественных скоплений клеток с явлением атипии. Патологический процесс не опускается ниже базального слоя.
Виды дисплазии шейки матки
Чаще всего, для обозначения предраковых заболеваний шейки матки используются понятия «дисплазия» и «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (CIN).
Дисплазия легкой степени = CIN I. Изменения затрагивают базальный и парабазальный слои. Нарушаются процессы деления в ядрах, внешний вид клеток изменяется, увеличивается скорость деления.
Дисплазия средней степени = CIN II. Изменения клеток носят более выраженный характер – они приобретают вытянутую овальную форму, ядра крупные, с признаками патологических митозов. Поражения захватывают половину толщины эпителия.
Дисплазия тяжёлой степени = CIN III. Гиперплазированные клетки двух нижних слоёв занимают практически всю толщину эпителия. Форма клеток неправильная, ядра крупные, полиморфные. Клетки продолжают патологически делиться.
Ещё одна цитологическая классификация была разработана для того, чтобы цитологи и клиницисты сошлись в понимании предраковых процессов шейки матки. Согласно этой классификации, все изменения шейки матки, связанные с дисплазией и преинвазивной карциномой, носят название плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL) лёгкой и тяжёлой степени. Лёгкая SIL (L- SIL) = CIN I, тяжёлая SIL (H- SIL) = CIN II и CIN III и преинвазивная карцинома.
Доказано, что при хороших условиях жизни женщины поражения лёгкой степени подвергаются регрессу в 30 – 60% в течение 5 лет. И, наоборот, при наличии отягощающих факторов (ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска) наблюдается прогрессирование CIN I до CIN III и карциномы in situ у 30% женщин-носительниц ВПЧ.
Причины развития дисплазии
Когда клетки росткового слоя эпителия (базального) начинают беспорядочно и ускоренно делиться, а в процессе такого деления нарушается созревание вновь появившихся клеток и появляются признаки атипии, говорят о дисплазии.
Основная причина – длительно текущие воспалительные процессы, которые нарушают нормальное функционирование клеток.
Любой из известных на данный момент инфекционных агентов может привести к развитию лёгкой дисплазии, однако следует отметить, что ведущая роль в развитии CIN II и III отводится высоко онкогенным штаммам ВПЧ, которые обнаруживается у 80% женщин с диагнозом «дисплазия средней и тяжёлой степени». У женщин с инвазивным раком шейки матки ВПЧ высокоонкогенного риска обнаруживается более чем в 90% случаев. Только 14 (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) представителей большого семейства ВПЧ вызывают дисплазию и рак.
Факторы и группы риска
Основной фактор – ВПЧ. Почему он активируется?
Сам по себе вирус ВПЧ может длительно существовать в организме человека, не вызывая никаких изменений, а в 40% случаев клетки эпителия способны самостоятельно элиминировать его. Для того чтобы возбудитель активировался, ему нужны определённые условия:
- нарушение гормонального фона (гиперэстрогения);
- общие хронические заболевания, истощающие организм;
- инфекционные заболевания генитального тракта;
- травматизация эпителия шейки матки при диагностических выскабливания, абортах, родах;
- неразборчивость в половых связях;
- курение;
- ранний половой дебют;
- врождённые и приобретённые иммунодефицитные состояния.
В некоторых источниках можно найти информацию о повышении риска развития рака шейки матки у женщин, применяющих оральные контрацептивы. Вопрос дискутабельный и не имеет однозначного мнения.
Группы риска
Исходя из вышесказанного, можно выделить несколько групп риска. Это женщины:
- с нарушением менструального цикла;
- с нарушением жирового обмена;
- подвергшиеся неоднократному медицинскому вмешательству на шейке матки;
- многорожавшие;
- ведущие беспорядочную половую жизнь.
Проявления дисплазии
Дисплазия шейки матки имеет большую социальную значимость не потому, что это заболевание, которое трудно лечить, а потому, что это заболевание, которое трудно обнаружить на тех стадиях, когда оно легко поддаётся лечению.
Почему поздно обнаруживается?
Женщина, у которой происходят патологические изменения, их просто не чувствует, что связано с особенностью рецепторного аппарата слизистой верхней трети влагалища и влагалищной части шейки матки.
А поскольку женщина не ощущает никакого дискомфорта, у неё не возникает желания пойти к гинекологу, как это бывает, например, при молочнице. Обнаружить патологию шейки матки удаётся либо случайно при профосмотре, либо когда пациентка обращается к гинекологу с жалобами на боли внизу живота, выделения, зуд, жжение. Жалоба, которая может напрямую указывать на поражение шейки – контактные кровянистые выделения, т.е. такие выделения, которые возникают после полового акта и не связаны с менструацией.
Помимо отсутствия жалоб, диспластические процессы могут быть незаметны невооружённым глазом и во время обычного осмотра гинекологом. Это бывает на начальных этапах, если неоплазия развивается на неизменённом эпителии, или же если процесс локализуется в цервикальном канале, осмотр которого, по понятным причинам, затруднён.
Визуальные особенности шейки матки при дисплазии
При обнаружении каких изменений на шейке матки доктор может заподозрить наличие дисплазии?
Во-первых – любые изменения рельефа слизистой – эрозии, язвы, псевдоэрозии, кисты.
Во-вторых – избыточное разрастание клеток, представленное участками гиперкератоза, папилломами, кондиломами, полиповидными образованиями.
В-третьих – усиление сосудистого рисунка (слизистая шейки «испещрена» извитыми крупными сосудами).
В-четвертых – увеличение шейки в размерах, её деформация.
В-пятых – изменение цвета слизистой. Она может приобретать синюшный, багровый, белёсый или серый цвет.
Для подтверждения или опровержения диагноза гинеколог должен будет выполнить целый ряд диагностических мероприятий.
Диагностические процедуры
Дисплазия шейки матки симптомы имеет, которые в большинстве случаев стёрты, требует немаленьких физических и материальных затрат для подтверждения диагноза.
Осмотр шейки матки в зеркалах
Рутинное исследование, которое выполняется всем женщинам, обратившимся к гинекологу с жалобами или для профилактического осмотра. При этом глазом оценивается внешний вид шейки, состояние слизистой, цвет, рельеф, наличие и консистенция выделений. Во время осмотра выполняется забор всех необходимых анализов.
Цитологическое исследование мазка (мазок по Папаниколау (РАР-тест))
Самый доступный из имеющихся видов исследования, который позволяет в относительно короткие сроки обследовать большое количество женщин. С помощью цитощётки или шпателя Эйра с поверхности шейки матки и из цервикального канала (после тщательного удаления слизи и выделений) выполняется соскоб эпителиальных клеток. Далее забранный материал распределяется по предметному стеклу, которое отправляется в цитологическую лабораторию, где после ряда обязательных процедур (высушивание, фиксация, специальная окраска) цитологи изучают соскоб под микроскопом. Всё большую популярность приобретает цитологическое исследование РАР-тест в растворе. Материал забирается цитощёткой, которая сразу погружается в специальный раствор и в таком виде транспортируется в лабораторию, где по специальной технологии готовится мазок. Метод считается более информативным, но является более дорогим и выполняется пока не во всех лечебных учреждениях.
Расширенная кольпоскопия
Кольпоскопия представляет собой изучение структуры шейки матки с помощью оптических приборов (микроскопа). Расширенная кольпоскопия, в отличие от обычной, выполняется с применением химических растворов, которые специфически окрашивают участки изменённого эпителия. Чаще всего используется проба с уксусной кислотой и проба Шиллера (2% раствор Люголя).
Прицельная биопсия шейки матки
Биопсия – высокоинформативный метод исследования, заключающийся во взятии кусочка ткани для дальнейшего послойного исследования. Для получения достоверного результата должен выполняться забор участка на границе здоровой и поражённой ткани. Существует несколько методов получения материала, но самым предпочтительным является использование скальпеля или конхотома. Несмотря на относительную болезненность и «кровавость», именно так удаётся получить самые информативные участки. В некоторых клиниках предлагают безболезненные бескровные процедуры забора биоптата с применением электропетли, к примеру. Но! Ткани, подвергшиеся тепловому воздействию, разрушаются, попросту варятся и обугливаются, и получить достоверно информативный материал из такого образца просто невозможно, исключение – если берётся большой кусочек, внутри которого остаётся «живая» ткань. Поэтому, прежде чем дать согласие на такую процедуру, женщина должна всё хорошо взвесить и решить, что важнее – безболезненная процедура или получение точных результатов. Тем более, что в последнее время специалисты выполняют влагалищные манипуляции по желанию женщины под местным обезболиванием.
Прицельная биопсия выполняется после расширенной кольпоскопии, когда специалист точно знает, из какого участка необходимо получить ткань для получения максимально информативных срезов.
Выскабливание слизистой цервикального канала
Процедура выполняется в условиях стационара или хирургического кабинета женской консультации под местным обезболиванием. Необходима для уточнения распространённости патологического процесса. Полученный соскоб погружается в специальный фиксирующий раствор и направляется в лабораторию, где из него готовят мазки, которые изучают в дальнейшем под микроскопом.
Дополнительные исследования
Вышеописанных методов вполне достаточно для установления и подтверждения диагноза. Однако специалист, который займётся лечением поражённой шейки матки, назначит ещё ряд обследований, которые помогут подобрать наиболее эффективный и безопасный метод лечения. Для уточнения, что спровоцировало развитие процесса, будут назначены:
- гормонограмма крови (исключить гиперэстрогению и другие гормональные нарушения);
- иммунограмма (иммунодефицитные состояния);
- анализ крови из вены на ВИЧ, сифилис, хламидии, гепатиты;
- анализ крови для обнаружения онкомаркеров;
- мазки для диагностики ИППП, куда обязательно войдёт развёрнутый анализ для обнаружения ВПЧ инфекции.
УЗИ ОМТ выполняется для исключения поражения внутренних половых органов.
Лечение
Лечение дисплазии шейки матки – сложный и длительный процесс. Тактика определяется фоном и степенью поражения. При наличии гормональных нарушений и иммунодефицитных состояний обязательно выполняется их коррекция, в противном случае, местное лечение может оказаться просто неэффективным.
Поскольку чаще всего фоном для развития дисплазии является воспалительный процесс, противовоспалительное лечение назначается всем пациенткам с диагнозом дисплазия, независимо от степени поражения и размеров очага. В зависимости от выявленного возбудителя, назначаются антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, иммуномодулирующие препараты местно и/или внутрь. Схема лечения подбирается строго индивидуально. Консервативное лечение продолжается от одного до трёх месяцев.
Дисплазия шейки матки 1-й степени довольно успешно лечится консервативно. При отсутствии регрессии заболевания в течение трёх месяцев прибегают к локальной деструкции очага поражения. Лечением дисплазии лёгкой степени занимаются гинекологи. Деструкция очага выполняется имеющимся в распоряжении клиники методом – электрическим, термическим, лазерным или холодовым. Следует, однако, отметить, что ряд авторов высказывается против применения криодеструкции (холод) при обнаружении ВПЧ вируса, т.к. холод не убивает вирус, и не всегда удаётся «проморозить» поражённые участки на нужную глубину. Вирус продолжает размножаться в поражённых тканях, прикрытых вновь образованными здоровыми клетками. При этом анализы хорошие, визуально всё хорошо, а патологический процесс уходит вглубь и может быть обнаружен уже в запущенных случаях рака. Такая же ситуация может случиться при попытке деструкции очага поражения в цервикальном канале любым из указанных методов.
При дисплазии умеренной степени после противовоспалительного лечения также может быть выполнена деструкция очага, если он полностью виден кольпоскопически или невооружённым глазом, нет поражения цервикального канала, и нет сочетания дисплазии с другой патологией шейки матки (папиллома, кондилома, полип).
В случае же сочетания умеренной дисплазии с другой патологией, а также при тяжёлой степени дисплазии и карциноме in situ прибегают к любому виду конизации шейки.
Тяжёлая дисплазия шейки матки и карцинома in situ – удел онкогинекологов. Если при обследовании в женской консультации женщине был выставлен один из этих диагнозов, её дообследуют и направляют в онкодиспансер, где решается вопрос об объёме необходимого лечения с учётом возраста женщины и наличия сопутствующих заболеваний матки и придатков.
Профилактика
Общая профилактика
Лёгкая дисплазия шейки матки, как уже упоминалось, может быть вызвана любым воспалительным агентом на фоне снижения иммунитета, поэтому для её профилактики необходимо вести здоровый образ жизни, исключить случайные половые связи, своевременно проходить лечение и обследование у гинеколога любых воспалительных процессов генитального тракта.
Соблюдение вышеописанных правил и регулярные визиты в женскую консультацию с обязательной сдачей цитологического мазка также помогут избежать или своевременно справиться и с более тяжёлыми поражениями шейки матки.
Вакцинация
Отдельно следует сказать о вакцинопрофилактике. Имеющиеся на мировом рынке вакцины (двух, четырёх и девятивалентные) за время их многолетнего применения доказали свою профилактическую эффективность. Они действительно защищают от поражения здоровых клеток вирусом папилломы, а, значит, и от развития рака шейки матки. Эпителиальные клетки становятся невосприимчивы к вирусу. Интересно. Но ни одна из вакцин не обладает лечебным действием, и в случае уже имеющегося инфицирования вирус будет продолжать стимулировать к неправильному делению повреждённые клетки. Относительно вакцинации чаще всего женщины (мамы) задают следующие вопросы:
- В каком возрасте следует делать прививку? Ответ: согласно имеющимся инструкциям, вакцинироваться можно в возрасте с 9 до 46 лет. В идеале осуществить вакцинацию лучше до начала половой жизни.
- Нужно ли обследоваться на наличие ВПЧ инфекции до введения вакцин? Ответ: нет. Даже, если в организме уже есть один из вирусов, вакцина защитит от возможного инфицирования другими
- Если уже произошло инфицирование, справится ли вакцина с имеющимся вирусом? Ответ: нет, она не обладает лечебным действием.
- Нужно ли вакцинировать мальчиков? Ответ: если есть возможность – да. ВПЧ редко вызывает онкологические заболевания у мужчин, но мужчины часто являются переносчиками инфекции.
Дисплазия и беременность
Беременные женщины с диагнозом дисплазии требуют повышенного внимания специалистов. Они должны наблюдаться совместно акушером-гинекологом и гинекологом-онкологом. Из-за определённых гормональных изменений и естественного подавления иммунитета во время беременности велик риск быстрого перехода лёгкой и умеренной дисплазии в тяжёлую и карциному in situ. Беременные регулярно должны проходить кольпоскопию, сдавать цитологические мазки. Как правило, деструкция очага дисплазии выполняется сразу после родов, но в отдельных случаях приходится лечить шейку и во время беременности, когда речь идёт о жизни женщины. Риск потери беременности при выполнении процедур на шейке матки, конечно, существует, но современные лекарственные препараты позволяют его минимизировать и сохранить беременность.
Заключение
Дисплазия шейки матки может длительное время существовать, не проявляя себя никак, первые проявления в виде кровянистых выделений и болей всплывают, когда патологический процесс приобретает злокачественное течение. Поэтому так важно регулярно посещать гинеколога и сдавать необходимые анализы, чтобы обнаружить патологию на той стадии, когда с ней возможно справиться легко и без потери органа.
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
(14 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...