УСТАМИ ВРАЧЕЙ — это медицинский интернет-проект, исключительной особенностью которого является то, что обо всех известных заболеваниях и состояниях организма человека рассказывают профессионалы своего дела.

15 факторов, увеличивающих риск развития эмболии околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами — редкое, но чрезвычайно тяжёлое осложнение беременности и родов, которое может стать причиной внезапной смерти женщины. Несмотря на активное развитие медицинской науки, само заболевание непредсказуемо и практически непредотвратимо.

Долгое время патология оставалась неизученной из-за быстрой манифестации симптомов и гибели женщин. Лишь в середине прошлого века было положено начало исследованиям этой проблемы, которая не теряет своей актуальности и по сей день.

Эмболия околоплодными водами
Фото: http://boleznikrovi.com/patologii/emboliya-okoloplodnymi-vodami.html

Содержание статьи

Эмболия околоплодными водами как грозное осложнение родов

Эмболия околоплодными водами — это неотложное состояние, связанное с попаданием в кровеносное русло материнского организма околоплодных вод (амниотической жидкости) и развитием шокового состояния — резкого падения давления вплоть до прекращения сердечной деятельности, острой дыхательной недостаточности и нарушений в системе гемостаза.

При определённых условиях амниотическая жидкость и содержащиеся в ней компоненты (клетки эпидермиса, первородная смазка плода, меконий) проникают через плацентарные и маточные сосуды в кровоток матери, затем в правое предсердие и лёгочные сосуды.

Из-за схожести клинической картины с анафилактическим шоком эмболия амниотической жидкостью иначе называется анафилактоидным синдромом беременности. По статистике на 20 тыс. родов приходится 1 случай амниотической эмболии. При этом вероятность фатального исхода достаточно высока, смертность от осложнения составляет 78-86%.

Почему возникает эмболия околоплодными водами?

Гиповолемия

Одной из причин развития амниотической эмболии является гиповолемия — это снижение объёма циркулирующей крови. Вследствие этого давление в сосудистом русле резко снижается, тогда как гидростатическое давление в полости матки остаётся на нормальном уровне. Из-за разницы градиента давления возникает «присасывающий» феномен — околоплодные воды устремляются в сосудистое русло материнского организма.

Чаще всего гиповолемия возникает в результате значительной кровопотери — наиболее распространённого акушерского осложнения. Помимо этого дефицит объёма циркулирующей крови наблюдается при гестозах, когда жидкость уходит в ткани, вызывая отёки, при неадекватном приёме мочегонных или сосудорасширяющих средств.

Высокое внутриматочное давление

Вторая причина по которой может произойти заброс околоплодных вод в материнский кровоток — это высокое гидростатическое давление в полости матки. Увеличение внутриматочного давления характерно для многоводия, многоплодной беременности, дискоординации родовой деятельности, стремительных родов, запоздалой амниотомии (вскрытии плодного пузыря).

Важным условием для реализации амниотической эмболии является наличие повреждённых, зияющих кровеносных сосудов, по которым околоплодные воды могут попасть в кровоток матери тремя путями:

  • трансплацентрано — через повреждённые артерии и вены плацентарной ткани в результате преждевременной отслойки нормально или низко расположенной плаценты; ручного отделения последа; интраоперационно, когда разрез приходится на плацентарную ткань; при наличии дефектов в плаценте (нарушение развития); после амниоцентеза — пункции амниотической оболочки;
  • трансцервикально — посредством травмированных сосудов в шейке матки;
  • трансмурально — через травмированный участок стенки матки, в результате разрыва матки или во время операции кесарево сечение.
Причины
Фото: https://pixabay.com/photos/pregnant-baby-echo-ultrasound-518793/

Факторы, увеличивающие риск эмболии околоплодными водами

Со стороны матери:

  • возраст роженицы старше 35 лет;
  • бурные или дискоординированные схватки, длительные роды;
  • разрыв тела или шейки матки;
  • многоводие;
  • эклампсия;
  • резус-сенсибилизация (когда у резус-отрицательной матери определяются антитела к антигенам эритроцитов резус-положительного плода);
  • врастание и/или предлежание плаценты;
  • преждевременная отслойка низко или нормально расположенной плаценты;
  • тупая травма живота;
  • высокий паритет (более 3-х родов в анамнезе);
  • сахарный диабет.
Ранее считалось, что стимуляция родов окситоцином повышает вероятность развития эмболии амниотической жидкостью. Однако не сегодняшний день ни одно клиническое исследование не подтвердило этот факт, а соответственно, родовозбуждение или родоусиление окситоцином не является фактором риска амниотической эмболии.

Со стороны плода:

  • многоплодная беременность;
  • крупный или гигантский плод (масса тела плода более 4000 граммов);
  • дистресс-синдром плода (кислородное голодание);
  • мужской пол ребенка.
Факторы
Фото: https://www.pampers-gorodok.ru/pregnancy/multiples/article/signs-of-multiple-pregnancy

Помимо прочего, спровоцировать амниотическую эмболию могут такие медицинские манипуляции, как амниоцентез и родоразрешение оперативным путём.

Эмболия околоплодными водами при кесаревом сечении случается в два раза чаще, чем при самостоятельных родах. Однако будущим мамам, которым показано оперативное родоразрешение, не стоит впадать в панику. Готовность акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов к внезапному развитию осложнения позволяет своевременно предпринять необходимые меры.

Классификация

В зависимости от преобладания тех или иных клинических признаков эмболии амниотической жидкостью, различают следующие формы неотложного состояния.

Коллаптоидная форма

Характеризуется симптомами кардиогенного шока. На первый план выступает резкое падение артериального давления, приводящее к потере сознания. Периферический пульс ставится учащённым, слабого наполнения — «нитевидный». Внешне пациентки резко бледнеют, кожа покрывается холодным липким потом, а конечности становятся холодными.

Отёчная форма

Сопровождается симптомами острой дыхательной недостаточности. Эмбол, попадая в лёгочную артерию, закупоривает её, вызывая повышенное давление в лёгочном круге кровообращения. Жидкая часть крови из сосудистого русла переходит в лёгочную ткань, вызывая отёк и симптомы дыхательной недостаточности.

Коагулопатическая форма

Нарушения свёртывания крови являются характерным симптомом для эмболии околоплодными водами. Изменения в системе гемостаза приводят к массивному кровотечению и диссеминированному внутрисосудистому свёртыванию крови.

Судорожная форма

Начинается с изменения психического статуса. Вначале возникает тревожность, может быть озноб, позже присоединяются фибриллярные подёргивания мышц, вплоть до тонико-клонических судорог.

Молниеносная форма

Характеризуется практически мгновенным развитием шока. Это самая опасная и неблагоприятная форма патологии, при которой стремительно развивается недостаточность функций всех органов.

Классификация
Фото: https://pixabay.com/photos/doctor-hospital-bed-delivery-labor-840127/

Какие симптомы указывают на эмболию околоплодными водами?

Как показывает практика, амниотическая эмболия случается во время схваток или потуг, а также в ходе кесарева сечения. Реже осложнение встречается в последовом периоде. Однако и в том, и в другом случае для эмболии околоплодными водами характерна триада симптомов.

Острая гипотония

Острая гипотония выражается в резком падении артериального давления — ниже 90 мм.рт.ст., либо разница с исходным уровнем АД составляет более 40 мм.рт.ст. Снижение давления приводит к дефициту кровоснабжения органов и тканей: появляется резкая слабость, кожные покровы становятся бледными с цианотичным (синюшным) оттенком, отмечается похолодание рук и ног, пульс становится слабым, «нитевидным».

Прогрессирующее снижение давления приводит к потере сознания. Падение давления ниже 65 мм.рт.ст. определяется как циркуляторный шок, который может повлечь за собой остановку сердца.

Острая гипоксия матери и плода

В результате острой недостаточности кровообращения возникает такое состояние, как острая гипоксия — кислородное голодание. Нехватка кислорода в первую очередь сказывается на психическом и неврологическом статусе женщины, так как клетки головного мозга наиболее восприимчивы к недостатку в крови кислорода и питательных веществ.

Клинически это проявляется заторможенностью или беспокойством, приступом немотивированного страха, появлением тошноты и рвоты. В последствии возможно развитие тонико-клонических судорог. В таком случае эмболию околоплодными водами следует дифференцировать от эклампсии — осложнения беременности, которое сопровождается судорожным синдромом.

Во время операции кесарево сечение проводится непрерывное мониторирование жизненно важных функций организма матери, в том числе насыщения крови кислородом. Внезапное снижение уровня кислорода в крови в момент или сразу после извлечения плода во время операции, свидетельствует о забросе околоплодных вод в кровоток матери.

Если разобщение роженицы и плода ещё не произошло, то в ответ на материнскую гипоксию ухудшается и состояние ребенка. По данным КТГ (кардиотокографии) — регистрации сердцебиения плода, отмечается брадикардия малыша. Сердцебиение может урежаться до 110 ударов в минуту (при норме 140-160 уд/мин). Частота сердечных сокращений плода меньше 60 в течение 3-5 минут свидетельствует о терминальном состоянии малыша и его скорой гибели.

Нарушения в системе свёртывания крови

В состав амниотической жидкости входит множество компонентов, влияющих на процессы свёртывания крови. В 83% случаев эмболии амниотической жидкостью развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС), который выражается в массивном кровотечении. Источником кровотечения практически всегда является матка. Само кровотечение может начаться через 20-30 минут от момента появления первых признаков, либо отсрочено (до 12 часов) и не связано с сократительной способностью матки.

Наряду с перечисленными симптомами могут быть одышка и кашель, чувство стеснения в груди, которые обусловлены респираторной недостаточностью и отёком лёгких.

В ряде случаев отмечаются такие неспецифические симптомы, как озноб, повышение температуры, потливость, дрожь, которые предвещают развитие критического состояния. Это объясняется тем, что околоплодные воды содержат биологически активные вещества, а также продукты жизнедеятельности плода.

Они являются своего рода аллергическими агентами для материнского организма и, попадая в кровеносное русло, вызывают реакцию подобную анафилактическому шоку.

Подтверждение диагноза «эмболия околоплодными водами»

Клиническая картина эмболии околоплодными водами разворачивается как правило во время первого или второго периода родов. Заподозрить диагноз амниотической эмболии стоит прежде всего при развитии острой дыхательной недостаточности: когда на фоне полного благополучия появляются одышка, кашель, акроцианоз (посинение носогубного треугольника, пальцев рук и ног, ушных раковин).

Несколько иная ситуация складывается во время кесарева сечения. Из-за общей или спинальной анестезии трудно проследить динамику развития осложнения, однако благодаря мониторированию функций органов и систем удаётся отследить снижение АД и внезапное падение сатурации кислорода.

Лабораторная диагностика

Амниотическая эмболия является диагнозом исключения. Это значит, что диагноз ставится после исключения других возможных состояний, имеющих сходную клиническую картину.

Специфических лабораторных тестов для диагностики этой патологии не существует. Однако исследование свёртывающей системы крови позволяет установить нарушения в системе гемостаза, характерные для развития ДВС-синдрома. К признакам, указывающим на коагулопатию, относятся: снижение количества тромбоцитов и уровня фибриногена, удлинение АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время), а также увеличение времени свёртывания цельной крови.

Более чувствительный метод, подтверждающий патологию свёртывания крови, — это тромбоэластограмма. Благодаря этому исследованию можно судить не только об общей коагуляционной активности крови, но и об отдельных фазах процесса.

Определение кислотно-щелочного равновесия крови, уровня лактата, а также газового состава крови (концентрации кислорода и углекислого газа) позволяют судить о тяжести метаболических нарушений и подтвердить развитие дыхательной недостаточности.

Инструментальные методы

В качестве инструментальных методов исследования, подтверждающих диагноз амниотической эмболии, используются чреспищеводная эхокардиография, ЭКГ и рентген органов грудной полости.

  • С помощью чреспищеводной эхокардиографии измеряется давление в полостях сердца. Патогномоничным признаком лёгочной гипертензии является увеличение давления в лёгочном стволе и правом желудочке сердца, расширение полостей и смещение межжелудочковой перегородки.
  • Запись ЭКГ подтверждает перегрузку правых отделов сердца и косвенно — повышение давления в лёгочных сосудах.
  • Рентгеновское исследование грудной клетки обнаруживает увеличение полостей сердца, а также отёк лёгких.

Неотложная помощь

При подозрении на амниотическую эмболию немедленно вызывается анестезиолог-реаниматолог и разворачивается операционная. Все неотложные мероприятия должны проводиться под непрерывным мониторированием функций организма. Обязательным условием является установка трёх венозных катетеров (два периферических и один центральный — в ярёмную вену) и катетеризация мочевого пузыря.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение
Фото: https://pixabay.com/illustrations/pills-medicine-medical-health-drug-3673645/

Медикаментозное лечение сводится к восполнению объёма циркулирующей крови (ОЦК) и поддержанию давления, а также остановке кровотечения. Восполнение ОЦК начинается с внутривенного введения кристаллоидных (солевых) инфузионных сред: физ.раствор, раствор Рингера, Стерофундин, Ионостерил. При неэффективности инфузионной терапии подключаются коллоидные жидкости — Альбумин, Гидроксиэтилированный крахмал, модифицированный желатин. Массивная кровопотеря, приводящая к развитию ДВС-синдрома сопровождается истощением плазменных факторов свёртывания крови, поэтому на пике шока требуется переливание свежезамороженной плазмы.

Кровопотеря, сопровождающаяся нестабильной гемодинамикой (прогрессирующее снижение артериального давления, тахикардия, анурия — отсутствие мочи), а также снижением концентрации гемоглобина ниже 70 г/л, требует переливания компонентов крови.

Если кровотечение продолжается во время операции, то оптимальным методом восполнения крови является интраоперационная аппаратная реинфузия. Суть процедуры заключается в следующем: кровь пациентки из раны собирается в специальный аппарат, где удаляются сгустки крови и посторонние тканевые элементы, а затем внутривенно переливается пациентке. Такой способ позволяет снизить риск возможных осложнений от гемотрансфузии.

Однако, если реинфузии для коррекции анемии недостаточно, либо кровотечение небыло вызвано хирургическим вмешательством, проводится гемотрансфузия донорскими компонентами крови. Восполнение ОЦК продолжается до стабилизации гемодинамики.

Ведущие мировые акушерские и анестезиологические ассоциации рекомендуют к использованию в лечении кровотечения препараты на основе факторов свёртывания крови (Коагил-VII, НовоСэвен). Также для обеспечения гемостаза используется препараты транексамовой кислоты (Транексам), которые препятствуют разрушению тромбов в повреждённых сосудах.

Учитывая, что компоненты амниотической жидкости являются чужеродными для материнского организма и могут привести к развитию анафилактического шока, пациенткам вводятся гормональные препараты — глюкокортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон, Гидрокортизон и др.).

С целью поддержания артериального давления на оптимальном уровне могут вводиться препараты Эфедрин, Допамин, Добутамин.

Когда критическое состояние купировано, дальнейшее лечение и наблюдение продолжается в палате интенсивной терапии и сводится к коррекции метаболических нарушений.

Операция

Если эмболия околоплодными водами случилась во время естественных родов, а купировать опасное осложнение не удалось, то роды заканчивают экстренной операцией кесарева сечения, при этом все неотложные мероприятия продолжаются в операционной.

Основная задача хирургического лечения сводится к остановке кровотечения. Одним из методов является перевязка подвздошных артерий, благодаря чему ограничивается поступление крови в матку, а соответственно, уменьшается кровопотеря. Но такая манипуляция требует соответствующей квалификации хирурга, определённого технического оснащения и запаса времени.

Однако чаще всего приходится прибегать к экстирпации матки — полному удалению органа вместе с шейкой. Технически такая операция позволяет как можно быстрее и полностью остановить акушерское кровотечение.

Операция
Фото: https://pixabay.com/photos/surgery-hospital-doctor-care-1822458/

Чем чревато?

Прогноз при эмболии околоплодными водами

На сегодняшний день эмболия околоплодными водами остаётся чрезвычайно опасным состоянием. В структуре материнской смертности ей отводится одно из первых мест. Это связано прежде всего с быстротой развития симптомов и невозможностью предугадать наступление осложнения. Прогноз для ребенка зависит от множества факторов, прежде всего от состояния матери.

Тяжёлое состояние матери негативно сказывается на состоянии малыша. Внутриутробно плод находится в состоянии тяжелейшей гипоксии, что чревато интранатальной гибелью плода, либо ранней неонатальной смертью. Частота фатального исхода достигает 40%. Однако благодаря развитию медицины и широким возможностям акушерской и анестезиологической служб, частота летальных исходов за последние 30 лет существенно снизилась.

При планировании следующей беременности пациенток, столкнувшихся с амниотической эмболией, вполне резонно волнует вопрос: возможно ли повторение развития этого осложнения. Из-за редкой встречаемости патологии трудно провести масштабные клинические исследования и определить риск развития эмболии околоплодными водами в последующую беременность.

Однако на основе оценки клинических случаев удалось установить, что не существует явной взаимосвязи между осложнением и последующими беременностями. Риск развития повторной эмболии невысокий.

Осложнения

Самым грозным осложнением эмболии околоплодными водами является летальный исход. Благодаря своевременным реанимационным мероприятиям трагических последствий удаётся избежать.

Большинство отдалённых осложнений как для матери, так и для плода связаны с острой гипоксией. Наиболее чувствительной к кислородному голоданию является мозговая ткань, поэтому самыми частыми последствиями являются неврологические нарушения в виде ишемической энцефалопатии.

Профилактика эмболии околоплодными водами

К сожалению, на сегодняшний день не существует мер специфической профилактики, которые позволили бы полностью предотвратить развитие патологии. Неспецифическая профилактика сводится к грамотному планированию беременности и устранению факторов риска. Особое внимание уделяется женщинам, чей анамнез отягощён абортами, большим количеством родов, многоплодной беременностью.

Под пристальным наблюдением должны находиться пациентки с такими заболеваниями и состояниями, как сахарный диабет, преэклампсия, предлежание плаценты, многоводие, резус-сенсибилизация.

Всем беременным стоит отказаться от вредных привычек в пользу здорового образа жизни. Полноценное сбалансированное питание и достаточная физическая активность благоприятно влияют на течение беременности и здоровье малыша.

Своевременное посещение акушера-гинеколога и школы будущих мам помогут минимизировать факторы риска, снизить психоэмоциональные нагрузки и подготовиться к долгожданной встрече с малышом.
Профилактика
Фото: https://pixabay.com/photos/pregnant-mother-body-pregnant-woman-1245703/

Заключение

По мере изучения проблемы эмболии околоплодными водами и совершенствования врачебных навыков, удалось в значительной мере снизить смертность от этого грозного осложнения. Также установлено, что не все симптомы амниотической эмболии опасны для жизни.

Однако нужно помнить, что акушерство — это особая отрасль медицины, где борьба идёт сразу за две жизни: матери и ребенка. Поэтому не стоит пренебрегать своевременными визитами в женскую консультацию, а в качестве места родоразрешения выбирать специализированные медицинские учреждения, где смогут оказать квалифицированную помощь обоим пациентам.

Источники

  1. Эмболия амниотической жидкостью. Интенсивная терапия и акушерская тактика. Клинические рекомендации (протокол лечения). Москва, 2017.
  2. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. 4-е изд., доп. / Э . К. Айламазян. — СПб.: СпецЛит, 2003 — 528 с: ил.
  3. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Издание второе, дополненное и переработанное/под редакцией А. В. Куликова, Е. М. Шифмана. — М.: Издательство «Медицина», 2017. — 688с. Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией по анестезиологии и реаниматологии Министерства здравоохранения Российской Федерации на заседании от 24.03.2016.
  4. КЛИНИКА, ПАТОМОРФОЛОГИЯ И СТРУКТУРА ДИАГНОЗА ПРИ ЭМБОЛИИ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ. Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение».
  5. https://cyberleninka.ru/article/n/klinika-patomorfologiya-i-struktura-diagnoza-pri-embolii-okoloplodnymi-vodami
Валентина Ищенко
Валентина Ищенко, Врач-ординатор по специальности акушерство и гинекология 10 статей на сайте
После окончания ВУЗА работала участковым терапевтом. В настоящий момент являюсь ординатором второго года обучения на базе Оренбургского клинического перинатального центра по специальности акушерство и гинекология.
Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (3 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
Вам будет интересно
К этой статье пока нет комментариев. Сделайте это первым!

Напишите Ваш комментарий