Содержание статьи
Ко мне на приём попадают люди с сахарным диабетом. Диагноз им уже поставили давно, принимают все необходимые лекарства, а за ногами не следят. Забывают даже об элементарном педикюре.
Врачи-эндокринологи в большинстве случаев не рассказывают пациентам про уход за стопами. Хотя и пациент, как любой нерадивый студент, сам мог забыть об этом. И такие пациенты когда-нибудь замечают язвы на ногах огромных размеров. Да ещё пытаются себя сами лечить. Только после этого обращаются к хирургу и говорят: «Она же не болит. Я думал само пройдёт». Не пройдёт!
Для понимания этого состояния необходимо разобраться с сахарным диабетом и его осложнениями. Это поможет понять, что такое диабетическая стопа.
Эпидемиология
Синдром диабетической стопы
На первый взгляд, диабетическая стопа — это просто трофическая язва, которую, теоретически, можно легко вылечить. Но это не так.
Классификация синдрома диабетической стопы
Классификация диабетической стопы зависит от преобладания одного из патологических процессов. Различают нейропатическую, нейроишемическую, остеоартропатическую формы (стопа Шарко). Чаще всего они сочетаются.
В зависимости от степени поражения тканей выделяют 4 степени:
- 1-я степень – поверхностная язва;
- 2-я степень – язва проникает через все слои кожи и подкожную клетчатку;
- 3-я степень – глубокая язва, распространяющаяся до мышц;
- 4-я степень – гангрена стопы.
Диабетическая ангиопатия
При диабетической ангиопатии поражаются и крупные сосуды (макроангиопатия), и мелкие (микроангиопатия).
При высокой концентрации глюкозы крови, она начинает поступать в клетки внутреннего слоя сосудов (интима). Накапливается огромное количество продуктов обмена глюкозы: сорбитол, фруктоза, вода. Начинается отёк, повышается проницаемость клеточной стенки. При усугублении процесса появляются аневризмы, а далее кровоизлияния.
Нарушается выработка эндотелиального релаксирующего фактора. Это вещество регулирует тонус сосудов, снимает спазм. Из-за нарушения целостности интимы формируются тромбы, атеросклеротические бляшки. То есть микроангиопатия, по своей сути, является атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.
Подобные нарушения кровообращения, а, как следствие, нарушение доставки кислорода и питательных веществ, приводят к некрозам тканей даже без внешнего повреждения. На первых этапах можно заметить лишь бледность кожи, замедление роста ногтей, выпадение волос, холодные стопы, зябкость, истончение кожи.
Диабетическая полинейропатия
Во-первых, вследствие диабетической полинейропатии снижается чувствительность. Проколы, кожи, царапины человек может просто не заметить и продолжать спокойно ходить. Каждое движение травмирует рану всё больше, что не позволяет ей зажить и приводит к ещё большей травматизации.
При повышении уровня глюкозы начинается разрушение периферических нейронов, точнее их чувствительных волокон – аксонов. Под влиянием ферментов глюкоза перерабатывается в многоатомный спирт сорбит (сорбитол). При высоких дозах сорбит поражает клетки, нарушает работу клеточной мембраны. Начинается отёк клеток, далее – энергодефицит.
Помимо нарушения обмена веществ и непосредственного токсического действия продуктов обмена глюкозы, нервные волокна страдают и из-за микроангиопатии. Развивается ишемия нервных волокон. То есть сама по себе диабетическая нейропатия не способна вызвать некроз.
Сенсорная полинейропатия дистальных отделов нервных волокон, рецепторов, вызывает потерю чувствительности: тактильной, болевой, температурной. Теряется важный защитный механизм человеческого организма, который сигнализирует о действии поражающего фактора.
Например, пациентка И. длительное время страдала сахарным диабетом, развилась полинейропатия. Она прошлась по нагретому солнцем асфальту и ничего не почувствовала, хотя здоровые люди не могли даже наступить на него. В результате ожоги второй и третей степени стоп. Лечение заняло много времени.
Пациентами не осознаётся теснота обуви, мозоли не болят. Длительно незаживающая мозоль из-за постоянного раздражения обувью преобразуется в трофическую язву. Нелеченая трофическая язва – в рак кожи.
Моторная нейропатия. Это более редкое проявление. Нарушается двигательная функция пальцев, развивается атрофия мышц и связок, начинается деформация стоп. В качестве защитного механизма происходит развитие гиперкератоза (сухая мозоль). Это ещё больше повреждает кожу, точнее её глубокие слои. Вплоть до гематомы. При попадании инфекции развивается абсцесс мягких тканей.
Автономная нейропатия вызывает негнойные деструктивные поражения стоп, например, диабетическая остеоартропатия. Это осложнение редко встречается.
Трофическая язва является хорошей средой для микроорганизмов. Как только патогенная микрофлора попадает на кожный дефект, начинается бурное размножение бактерий. Развивается инфекция. Даже в таких случаях пациенты начинают обращать внимание не сразу на свои раны. А только когда гной начнёт течь со стопы либо едкий запах будет распространяться.
Диагностика
Диагностика не составляет труда. Наличие сахарного диабета, длительно незаживающей раны говорит о синдроме диабетической стопы. Для упрощения использую термин – диабетическая стопа. Диабетическая стопа симптомы имеет, которые могут отличаться в каждом конкретном случае.
Для диагностики ангиопатии применяют дуплексное ультразвуковое исследование артерий и вен нижних конечностей. Данная методика позволяет оценить состояние крупных сосудов.
А вот при нарушении микроциркуляции, диабетической микроангиопатии, применяют методику транскутанной оксиметрии. Она позволяет измерить парциальное давление кислорода тканей бескровно. Просто прикладывают датчики к коже. Это исследование помогает лечащему врачу определиться с уровнем поражения сосудов, что очень важно для дальнейшей тактики лечения.
Диагностика диабетической полинейропатии начинается с определения тактильной чувствительности. Ориентируются на три основные точки: подошвенная поверхность дистальной фаланги I пальца стопы, область I и V плюснефаланговых суставов.
Нельзя забывать и про рентгенографию стоп. Диабетическая остеоартропатия хоть и редкость, но бывает. Не исключено развитие остеомиелита.
Лечение
Лечение диабетической стопы начинается в первую очередь с нормализации уровня инсулина, глюкозы крови. Лечением основного заболевания занимается врач эндокринолог.
Кроме этого, требуется восстановить работу сосудов. Среди лекарственных средств выбирают чаще всего сосудистые препараты, оказывающие положительное влияние на микроциркуляцию. Например, Актовегин, Пентоксифиллин. Применяют и озонотрапию. Озонатор обогащает физиологический раствор озоном, после чего его вводят внутривенно. Эту смесь можно использовать и как примочки. Без нормализации кровообращения заниматься местным лечением раны не целесообразно. «Сизифов труд».
Для начала устраняют риски развития атеросклероза. Чаще всего обращают внимание на следующие факторы: гипертоническая болезнь, гиперлипидемия, избыточная масса тела, курение. С одной стороны, это профилактические меры, но лечебный эффект тоже имеет место. В консервативную терапию добавляют антиагреганты, например аспирин.
Вазоактивные препараты имеют слабую доказательную базу, однако их продолжают использовать в нашей стране достаточно часто. Пациенты всё равно чувствуют улучшение, снижение болей. Возможен и эффект Плацебо.
При развитии стеноза артерий применяют стенты. Это крайний случай. Зато эффект от стентирования наступает очень быстро. Трофические язвы уже в первые сутки начинают очищаться. Процесс заживления наступает очень быстро. Это сработает только в том случае, если имеет место только макроангиопатия.
Первые проявления диабетической стопы лечат в условиях поликлиники. Так как чувствительность снижена, хирургическую обработку зачастую можно выполнить без анестезии. Из раны берут посев на определение вида микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам и бактериофагам. После хирургической обработки начинаются длительные перевязки с разнообразными лекарственными средствами. Антибиотики назначают при системных проявлениях инфекции либо нагноении самой раны.
Каждый день врач оценивает состояние раны. В зависимости от процесса очищения, эпителизации корректирует терапию. В наши дни разработали множество интерактивных перевязок, предназначенных для лечения ран.
Осмотическая повязка, пропитанная гиперосмотическим раствором, имеет в своём составе адсорбент, антисептики. Осмос – это односторонний процесс перехода через полупроницаемую мембрану молекул растворителя в направлении большей концентрации из объёма меньшей концентрации. Благодаря этому простому принципу происходит очищение раны. Такие повязки рассчитаны на применение до 3 суток. Это уменьшает количество посещений поликлиники. Но всё зависит от количества экссудата в ране.
После очищения раны и частичной её эпителизации начинают применять гидрогелевые повязки. Они позволяют сохранять влажную среду в ране. Процесс заживления ускоряется.
Если данный процесс не причиняет дискомфорта, люди и не обращаются к врачу. Нагноение переходит на кости и суставы. Происходит дегенерация всей опорно-двигательной системы стопы. Это может произойти и после успешного лечения диабетической стопы. Внешне выглядит как просто отёк. Подозревают в таких случаях и тромбоз, и флегмону. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии.
Основной метод лечения стопы Шарко – это разгрузка стопы. Носят специальную обувь. В идеале изготавливается индивидуальная разгрузочная повязка из полимерных бинтов ТСС (Total Contact Cast). Отёк уменьшается уже в первые дни. Параллельно проводят лечение основного заболевания и сосудистую терапию. Операция показана только при неэффективности корректирующих ортопедических изделий. Стопа Шарко встречается не часто, но лечению это заболевание поддаётся с трудом.
На последней стадии заживления хороший эффект дают сетчатые повязки из воска. Дополнительно их пропитывают мазями либо бальзамами.
При обширных ранах необходимо применение вакуумной аспирационной системы. Большие раны после хирургической обработки покрывают специальной полимерной губкой и заклеивают герметичной медицинской плёнкой. К выходным каналам подключают аппарат. По сути, насос.
За счёт отрицательного давления все выделения из раны поступают в контейнер аппарата для сбора отходов. Кроме того, подтягивание краёв раны происходит постоянно, пока аппарат подключён к пациенту. Таким способом ускоряется заживление в несколько раз.
При прогрессировании ангиопатии и неэффективности амбулаторного лечения пациента госпитализируют в отделение гнойной хирургии. Начинается более интенсивное лечение. Как консервативное, так и оперативное.
Когда атеросклеротические бляшки перекрывают сосуды большого калибра, развивается критическая ишемия. Лечение более интенсивное. Доказана эффективность производных простогландинов: вазопростан, аппростан. По возможности, балонная ангиопластика, шунтирование: аортобедренное, бедренноподколенное, бедреннотибиальное.
Со временем появляются разные модификации операций, новые технические возможности. С тактикой лечения хирург определяется в зависимости от каждого клинического случая. Требуется индивидуальный подход.
Иногда требуется ампутация стопы, либо конечности. Такие крайние методы применяются при неэффективности консервативной терапии, стентирования, шунтирования. Либо уже при развитии гангрены. Именно в этот момент особую важность имеет транскутанная оксиметрия. Она позволяет определиться с уровнем ампутации. Чем больше получится сохранить конечность, тем быстрей будет реабилитация.
При полинейропатии используют препараты – антиконвульсанты. Самыми распространёнными представителями являются Габапентин и Прегабалин.
Реабилитация
После операции следует этап восстановления. Если ограничилось хирургическое лечение просто обработкой раны и успешным её заживлением, то пациента отправляют к эндокринологу, проводят инструктаж по предотвращению рецидива.
В случае ампутации реабилитация длительная. Восстановление начинается на следующий же день. Больному требуется круглосуточный уход. Профилактика пролежней у пациентов с сахарным диабетом на первом месте. Во время ангиопатии поражаются не только сосуды нижних конечностей, но и всего тела. Именно поэтому пролежни развиваются быстрее, а лечить их так же сложно, как и диабетическую стопу.
Реабилитация начинается в палате. Пациенту жизненно необходимо в первую очередь начать самообслуживание. Выполнение элементарных упражнений, обучение ходьбе на костылях, езде в инвалидном кресле.
После выписки и полного заживления послеоперационной раны начинается подбор временных протезов. Далее изготавливают индивидуальные. Этот процесс трудоёмкий и длительный. Возможен только при активизации пациента, прохождении первого этапа восстановления.
Новые технологии позволяют создать многокомпонентные протезы с поршнями, электронными компонентами. Походка пациента со временем становится не отличимой от здорового человека. Можно даже заниматься спортом, заодно это помогает улучшить кровообращение тканей. Параолимпийские игры – главное доказательство возможности жить, развиваться, достигать успеха, несмотря на инвалидность.
Заключение. Профилактика
Чтобы избежать диабетической стопы и тем более ампутации, необходимо соблюдать всего лишь несколько правил.
Регулярно проходить диспансеризацию, посещать эндокринолога. Проверять уровень глюкозы крови. Соблюдать все рекомендации лечащего врача. Самим быть заинтересованным в лечении своего заболевания, узнавать новые методы лечения и реабилитации, обсуждать их с врачом.
В России в разных городах есть кабинет диабетической стопы, школа для пациентов. На семинарах пациентам рассказывают, как избежать осложнений. Проводят обучение по самостоятельной обработке стоп, ежедневным осмотрам, определению первых симптомов.
Уход за стопой, педикюр. Не допускать разрастания ногтевых пластин и ороговевшей кожи стоп. Не только царапина, но и трещина на стопе может привести к развитию синдрома диабетической стопы.
Соблюдайте технику безопасности. Носите мягкие стельки. А лучше обратиться в специализированный салон по изготовлению индивидуальной ортопедической обуви. Комфорт для ног имеет жизненно важное значение для больных сахарным диабетом. Данная проблема до сих пор остаётся социально значимой. Это одно их самых распространённых осложнений сахарного диабета, и лечить его достаточно сложно.
А вот стопа Шарко не так часто встречается, но лечить её ещё сложней. Поэтому все специалисты склоняются именно к профилактике.
В итоге, главный метод лечения – это профилактика диабетической стопы.
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
(3 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...