11 симптомов, свидетельствующих о синдроме Кушинга

Этиологические факторы развития синдрома Кушинга

Этиология СК включает в себя все причины повышения количества кортизола, приводящего к болезненному состоянию. Болезнь Кушинга – это специфический тип СК, вызванный незлокачественной опухолью гипофиза, вследствие чего чрезмерно вырабатывается АКТГ (адренокортикотропный гормон). Избыток АКТГ стимулирует кору надпочечников для продуцирования высоких уровней кортизола. Это вызывает описываемое состояние.

СК может быть обусловлен не только одноимённым заболеванием.

Известно несколько возможных причин этого состояния.

Ятрогенный СК

Наиболее распространенной причиной СК является приём глюкокортикоидов, назначенных врачом для лечения других заболеваний (ятрогенный СК, или болезнь, спровоцированная врачом).

Состояние бывает следствием лечения кортикостероидами различных заболеваний (астма, ревматоидный артрит). Также возможно введение синтетического АКТГ, но АКТГ назначают реже из-за его стоимости и меньшей полезности. Хотя СК встречается редко, он также может быть вызван применением медроксипрогестерона ацетата (синтетического аналога женских половых гормонов).

Эндогенный СК

Эндогенный СК является следствием некоторого нарушения собственной системы организма, вырабатывающей кортизол. Обычно АКТГ высвобождается из гипофиза, когда необходимо стимулировать выработку кортизола из надпочечников.

1. При гипофизарной болезни Кушинга доброкачественная аденома гипофиза секретирует АКТГ. Эта болезнь является причиной 70% эндогенного СК.
2. При надпочечниковом СК избыток кортизола вырабатывается опухолями надпочечников, гиперпластическими надпочечниками или надпочечниками с узловой гиперплазией.
3. Опухоли вне нормальной гипофизарно-надпочечниковой системы могут продуцировать АКТГ, который поражает надпочечники. По этой причине синдром называется смещённым или эктопическим. Он наблюдается при мелкоклеточном раке лёгких.

Псевдо-синдром Кушинга

Псевдо-синдром Кушинга представляет собой группу состояний, ассоциированных с клиническими и биохимическими особенностями СК, но гиперкортицизм обычно является вторичным по отношению к другим факторам.

Эти патологии включают:

• депрессию;
• ожирение;
• физический стресс;
• недоедание;
• расстройства пищевого поведения;
• синдром поликистозных яичников (СПКЯ);
• неконтролируемый диабет;
• обструктивное апноэ во сне;
• хронический алкоголизм.

Особый тип гиперкортицизма, проявляющийся во время вышеуказанных состояний, называемый функциональным гиперкортицизмом, вызван хронической активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (нейроэндокринной цепи). Обычно гиперкортицизм мягкий и исчезает при устранении основного расстройства.

Немного истории

Болезнь, связанная с избыточной секрецией кортизола, была описана в 1912 г. нейрохирургом Харви Кушингом. В 1910 году врач наблюдал уникальный случай заболевания 23-летней женщины по имени Минни Г.

Симптомы болезни включали:

• патологическое ожирение;
• аменорею (отсутствие менструации);
• гипертрихоз (ненормальный (избыточный) рост волос на теле);
• недостаточное развитие вторичных половых признаков;
• гидроцефалию.

Эта комбинация симптомов еще не была приписана к какому-либо медицинскому расстройству в то время. Тем не менее, Кушинг был уверен, что проявления у Минни были связаны с дисфункцией гипофиза и напоминали симптомы, ассоциированные с опухолью надпочечников.

В 1923 году была выпущена публикация, в которой описывались клинические симптомы болезни, названные в честь Кушинга. Из 12 пациентов с гиперкортицизмом, описанных в монографии, 67% умерли в течение нескольких лет после появления симптомов, тогда как Минни Г. жила более 40 лет после появления симптомов, несмотря на то, что она не получила никакого лечения опухоли гипофиза.

В 1924 году советский невролог Николай Иценко сообщил о двух пациентах с аденомой гипофиза. Избыточная секреция адренокортикотропного гормона привела к выработке большого количества кортизола надпочечниками. Учитывая это, имя Иценко было добавлено к названию расстройства в некоторых странах Восточной Европы и Азии, и эта болезнь называется болезнью Иценко-Кушинга.

Какие изменения происходят в организме при синдроме Кушинга?

Надпочечники – это две железы, каждая из которых расположена на верхнем полюсе почки. Кора – это внешняя часть железы; а внутренняя часть – мозговое вещество. Каждая из этих частей надпочечников отвечает за выработку различных типов гормонов.

Регуляцию выработки и высвобождения гормонов из коры надпочечников осуществляет гипофиз, небольшая железа, расположенная у основания головного мозга. После того, как гипоталамус (часть мозга, содержащая секреты, важные для метаболической деятельности) посылает «высвобождающие гормоны» в гипофиз, последний (гипофиз) выделяет АКТГ. Затем АКТГ проходит через кровоток к коре надпочечников, где стимулирует выработку и выделение кортизола (иногда называемого «гормоном стресса») и других адренокортикальных гормонов.

Кортизол участвует в:

• комплексной переработке и утилизации многих питательных веществ, включая сахар (углеводы), жиры и белки;
• функционировании системы кровообращения и сердца;
• функционировании мышц;
• функции почек;
• производстве клеток крови;
• процессах, вовлеченных в поддержание скелетной системы;
• функционировании мозга и нервов;
• реакции иммунной системы.

Гиперкортицизм оказывает неблагоприятное влияние на все процессы, описанные выше.

Основные клинические проявления

У пациентов с СК наблюдается увеличение жировой ткани, особенно в области лица, надключичной области, верхней части спины и туловища. Часто отмечаются изменения в коже, в том числе пурпурные растяжки, лёгкие кровоподтёки и другие признаки истончения кожи. Из-за прогрессирующей слабости проксимальных мышц у пациентов появляются трудности с подъемом по лестнице, вставанием с низкого стула и поднятием рук.

У женщин возникают нарушения менструального цикла, аменорея, бесплодие и снижение либидо. У мужчин гиперкортицизм приводит к снижению либидо и импотенции.

Могут развиваться психологические проблемы:

• депрессия;
• когнитивная дисфункция;
• эмоциональная лабильность (неустойчивое настроение).

Возможно появление или обострение гипертонии и сахарного диабета. Наблюдаются трудности с заживлением ран, увеличение инфекций, остеопения (костная ткань теряет минеральную плотность) и остеопоротические переломы (при падении с высоты собственного роста).

Язвенная болезнь может возникнуть с или без симптомов. Особенно подвержены риску пациенты, получающие высокие дозы глюкокортикоидов. Появляется редко при эндогенном гиперкортицизме.

Специфические признаки и симптомы при эндогенном СК включают следующее:

• У пациентов с АКТГ-продуцирующей опухолью гипофиза:
  • головные боли;
  • полиурия (увеличенное образование мочи);
  • никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным);
  • проблемы со зрением;
  • галакторея (выделение молокообразной жидкости из груди).
• У пациентов с влиянием опухолевой массы на переднюю часть гипофиза:
  • гипосоматотропизм (недостаточность соматотропного гормона);
  • гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы);
  • гиперпролактинемия или гипопролактинемия;
  • гипогонадизм у мужчин (недостаточность яичек).
• У пациентов с раком надпочечников как основной причиной СК:
  • быстрое появление симптомов избытка глюкокортикоидов;
  • гиперандрогенизм.

Какими методами подтверждается диагноз

Диагностика СК бывает сложной. Во время диагностики важно не только определить избыток кортизола, но и идентифицировать его источник.

Многие из перечисленных выше симптомов можно отнести к множеству других заболеваний. Хотя ряд этих проявлений, рассматриваемых вместе, определенно предполагает наличие СК, они всё ещё не являются специфическими для СК. После изучения истории болезни пациента, медицинского осмотра и анализов крови, для постановки диагноза доступен ряд более сложных тестов.

Суточный анализ мочи на кортизол

Пациент должен собирать мочу в течение суток в одном контейнере. Затем материал анализируется в лаборатории для определения количества присутствующего кортизола.

После выполнения этого исследования проводятся другие тесты для определения точного местоположения аномалии, вызывающей избыточную выработку кортизола.

Тест подавления с дексаметазоном

Этот анализ позволяет различить пациентов с избыточной продукцией АКТГ из-за аденомы гипофиза от лиц с эктопическими АКТГ-продуцирующими опухолями.

Пациентам дают дексаметазон (синтетический глюкокортикоид) перорально каждые шесть часов в течение четырех дней. Низкие дозы препарата вводятся на протяжении первых двух дней; в последние два дня даются высокие дозы. Перед введением дексаметазона, а также в каждый день исследования производится суточный сбор мочи.

Однако тест подавления с дексаметазоном может давать ложноположительные результаты, если пациент:

• находится в депрессии;
• злоупотребляет алкоголем;
• имеется высокий уровень эстрогена, острые заболевания.

С другой стороны, приём препаратов фенитоина и фенобарбитала также может привести к недостоверным результатам. Таким образом, пациентам обычно рекомендуется прекратить использование этих средств, минимум за неделю до теста.

Анализ стимуляции кортикорелина

В этом тесте пациентам делают инъекцию кортикорелина, который заставляет гипофиз секретировать АКТГ. У лиц с аденомой гипофиза уровень АКТГ и кортизола в крови обычно повышается. У пациентов с кортизол-секретирующими опухолями надпочечников этот рост почти никогда не происходит.

Визуальные методы исследования

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) используются только для обследования гипофиза и надпочечников после того, как диагноз уже поставлен. Наличие опухоли гипофиза или надпочечника не обязательно гарантирует, что он является источником увеличения продукции АКТГ. У многих здоровых людей без каких-либо симптомов или заболеваний есть опухолевые образования в гипофизе и надпочечниках. КТ и МРТ часто используются для визуализации гипофиза и надпочечников при подготовке к операции.

Дифференциальная диагностика

Ятрогенный СК следует дифференцировать от физиологического гиперкортицизма (псевдо-синдрома Кушинга) и эндогенного СК.

У пациентов, хронически злоупотребляющих алкоголем, часто встречаются клинические и биохимические данные, свидетельствующие о СК. Прекращение употребления алкоголя приводит к исчезновению этих нарушений, и, следовательно, этот синдром часто называют алкогольным псевдо-синдромом Кушинга.

Пациенты с депрессией часто имеют расстройство гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с аномальной гиперсекрецией кортизола. У этих пациентов редко развивается клинический СК. Поскольку избыток глюкокортикоидов может привести к эмоциональной лабильности и депрессии, различие между депрессией и лёгким СК часто является диагностической проблемой.

Лечение

Лечение СК направлено на основную причину расстройства. В целом, терапия должна снизить секрецию кортизола до нормы, чтобы уменьшить риск сопутствующих заболеваний, связанных с гиперкортицизмом.

Оперативные методы лечения

Метод для лечения эндогенного СК – хирургическая резекция причинной опухоли. При болезни Кушинга выполняется транссфеноидальная операция (удаление аденомы гипофиза через клиновидную пазуху), а при опухоли надпочечников проводится адреналэктомия (удаление надпочечников).

Основные группы лекарственных препаратов

Лекарственные средства, используемые при лечении СК, включают:

• аналоги соматостатина (одного из гормонов гипоталамуса): Пасиреотид;
• ингибиторы (тормозящие действие) стероидных гормонов надпочечников: Метирапон, Кетоконазол, Этомидат;
• антагонист (действующий противоположным образом) глюкокортикоидных гормонов: Мифепристон;
• адренолитики (блокирующие действие адреналина): Митотан.

Прогноз

Риск смертельного исхода у пациентов с СК в два раза выше, чем у людей без заболевания.

Заболеваемость и смертность, связанные с СК, ассоциированы, прежде всего, с эффектом избытка глюкокортикоидов.

Воздействие избытка глюкокортикоидов приводит к множественным медицинским проблемам:

• гипертонии;
• сердечно-сосудистым заболеваниям;
• ожирению;
• остеопорозу и переломам;
• нарушению иммунной функции;
• нарушению заживления ран;
• непереносимости глюкозы;
• психозу.

Прогноз благоприятен, если проводится лечение и уровень кортизола нормализуется.

Заключение

Лечение СК не всегда возвращает людям тот же уровень здоровья, который у них когда-то был. Но изменения незначительны.

После выздоровления пациент должен регулярно наблюдаться у врача в течение всей жизни.

Источники

1. https://emedicine.medscape.com/article/2233083-treatment#d1
2. https://emedicine.medscape.com/article/117365-followup#e3
3. https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/conditionsandtreatments/cushings-syndrome

Али Мохамед Гамал Эльдин Монсур, Врач-педиатр, гастроэнтеролог 18 статей на сайте

Стаж работы 7 лет. Окончил Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук. Работаю в больнице Гамал Эльдин Эль Афгани города Каира. Специализация: гастроэнтерология.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(2 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...