Рекомендации от врача о диагностике и лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

История

Ещё в 1-ом веке нашей эры Гален, Цельс после проведённых исследований умерших людей описывали прободение язвы в желудке как причину смерти. Считается, что первооткрывателем кислотозависимой язвы желудка является Крувелье, в 1856 г. издавший труд «О простой и хронической язве желудка». Основополагающими для современного взгляда на болезнь стали открытия К.М.Быкова и И.Т. Курцина (1950 г.) о важной роли коры головного мозга в формировании язвы вследствие нарушения регуляции желудочной секреции, и австралийских учёных Нобелевских лауреатов B.Marshall и J.Warren, в 1983 г. независимо друг от друга выявивших бактерию Helicobacter pylori в 98% случаев гастрита. Так что же собой представляет язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эпидемиология язвенной болезни

В разных странах количество больных язвенной болезнью составляет от 5 до 15% взрослого населения. От её осложнений в России ежегодно погибает 6000 человек. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем желудка. Пик заболеваемости приходится на 30 – 35 лет.

Возникло образное выражение: «Язва желудка – болезнь женщин средних лет, а двенадцатиперстной кишки – молодых мужчин», которое хорошо иллюстрирует распределение пациентов по полу.

Несмотря на разработку новых медикаментов, заболеваемость ЯБ и летальность от осложнений в России ежегодно увеличивается. Это может быть связано с редкими профилактическими обследованиями и поздним обращением к врачу, несмотря на тревожные симптомы, а также самостоятельный бесконтрольный приём опасных для желудка лекарств.

Причины язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

«Без кислоты и Helicobacter pylori нет язвы»

Все причины возникновения язвы можно разделить на 2 большие группы.

Внутренние причины

• Helicobacter pylori. Эта бактерия выявляется при ЯБ двенадцатиперстной кишки в 90 – 95% случаев, при ЯБ желудка в 70 – 85%. В процессе своей жизнедеятельности она многократно усиливает агрессивные свойства пищеварительных секретов и существенно ослабляет защиту слизистой оболочки. Происходит это вследствие способности бактерии к выработке биологически активных веществ, вызывающих несколько процессов:

1. Гибель клеток, выстилающих слизистую.
2. Местное воспаление и повреждение.
3. Усиление секреции соляной кислоты.
4. Расщепление защитных компонентов слизи;

• наследственность. При наличии родственников с ЯБ вероятность развития заболевания возрастает, а значит, нужно быть особенно внимательными к мерам профилактики, вести здоровый образ жизни и своевременно при первых признаках дискомфорта в животе или изменений пищеварения обращаться к врачу;
• 0 (I) группа крови. У обладателей этой группы снижено количество простагландинов, способствующих восстановлению слизистой;
• особенности функционирования нервной системы. У тревожных, возбудимых людей ЯБ развивается чаще, имеют значение и длительные стрессы;
• атеросклероз. При недостаточном кровоснабжении стенок органов пищеварения страдает их возможность для регенерации;
• нарушения обмена веществ при тяжёлых заболеваниях других внутренних органов (поджелудочной железы, печени, почек). В желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК) создаётся агрессивная среда в результате избытка необезвреженных или не выведенных из организма продуктов жизнедеятельности;
• эндокринные заболевания, например, гиперпаратиреоз, изменения функции щитовидной железы, поражение гипофиза, сахарный диабет.

Внешние

• нарушение диеты и режима питания. Ритм секреции кислоты становится хаотичным, в том числе она выделяется в отсутствии пищи, воздействуя непосредственно на стенки желудка и ДПК;
• вредные привычки: курение, алкоголь. Токсичные вещества действуют раздражающе, вызывая воспаление и повышение кислотности;
• приём лекарств. Самые известные опасные в плане возникновения ЯБ препараты – это ацетилсалициловая кислота, различные обезболивающие (диклофенак, ибупрофен и др.), кортикостероидные гормоны (преднизолон, дексаметазон), химиотерапевтические средства. Поэтому недопустимо самолечение, любое лекарство должен назначать врач с учётом показаний, противопоказаний, сопутствующих заболеваний пациента, рассказывая о правилах его приёма и симптомах со стороны желудочно-кишечного тракта, при которых нужно прекратить приём и показаться специалисту.

Классификация язвенной болезни

Общепринятой классификации не существует. Для того чтобы по диагнозу можно было составить общее представление о болезни, используют следующие принципы:

1. Причина:

• язвенная болезнь;
• симптоматические язвы.

2. По числу дефектов:

• одиночная;
• множественные язвы.

3. Расположение:

• желудок с указанием отдела;
• двенадцатиперстная кишка с указанием части.

4. По длительности течения:

• острая;
• хроническая с указанием стадии (обострение или ремиссия, а также рубцово-язвенная деформация).

5. По размеру:

• малая;
• средних размеров;
• большая;
• гигантская.

6. По присутствию pylori:

• pylori (+);
• pylori (-).

7. Осложнения, в том числе бывшие в прошлом с указанием даты.

Симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Характер боли

Основное тревожащее больного проявление – боль в животе. При язве желудка она возникает или усиливается после еды, в случае ЯБ ДПК боли «поздние», через 2.5 – 3 часа после еды и ночью, при очередном приёме пищи облегчаются. Боль может распространяться в левую половину грудной клетки и под левую лопатку, грудной и поясничный отдел позвоночника, имитируя болезни сердца и костно-мышечной системы. Для правильного диагноза важно установить факторы, являющиеся фоном для появления боли: связь с едой, физической нагрузкой или поворотами, наклонами, подъёмом тяжестей. В любом случае, при длительных, интенсивных болях необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.

Другие симптомы

Кроме болей часто встречаются:

• тяжесть в животе;
• снижение аппетита, быстрая насыщаемость. Возможен и другой вариант, когда аппетит сохранён, но больной сознательно ограничивает себя в еде, опасаясь усиления болей, из-за чего худеет;
• избирательная переносимость пищи. Раздражающая, «тяжёлая» пища усугубляет симптомы болезни;
• тошнота, рвота кислым на высоте болей, приносящая облегчение.

Осложнения язвы желудка

Жизнеугрожающие состояния, развивающиеся при прогрессировании ЯБ без лечения.

Прободение. Первый признак – резкая, «кинжальная» боль в животе, чрезвычайно интенсивная, не снимается спазмолитиками, антацидами и анальгетиками, как боли при неосложнённой ЯБ. Также возможны следующие осложнения:

• перфорация – разрыв стенки органа с выходом содержимого в брюшную полость и развитием перитонита с характерными симптомами,
• пенетрация – разрыв стенки желудка или ДПК, граничащей с каким-либо соседним органом (печенью, поджелудочной железой), возникают повреждения соответствующего органа, подтверждаемые лабораторными и инструментальными методами (гепатит, панкреатит);
• кровотечение. Может сопутствовать прободению или начинаться без него, в случае нахождения в зоне язвенного дефекта кровеносного сосуда. Болью не сопровождается, напротив, с началом кровотечения боль может ослабнуть в связи с закрытием участка повреждённой слизистой сгустком крови. При массивном кровотечении будет беспокоить слабость, головокружение, возможна даже потеря сознания.

• перивисцерит. Так называют образование спаек между желудком и ДПК из-за хронического воспаления. Это осложнение характеризуется интенсивными болями в животе при переедании, физической нагрузке, резких толчках и прыжках. При обследовании обнаруживается деформация и ограничение подвижности желудка и ДПК;
• стеноз (сужение) просвета органа. Развивается при рубцевании язв, особенно выходного отдела, при их большом количестве и частых обострениях;
• злокачественная трансформация, т.е. перерождение язвы в опухоль, что связано с нарушением процессов регенерации эпителия в условиях химически агрессивной среды и мутагенными свойствами H.pylori. Специалиста должны настораживать следующие особенности:

• большие и гигантские размеры язвы, особенно в молодом возрасте,
• расположение дефекта на большой кривизне желудка,
• пониженная кислотность,
• характерный вид язвы: неровные подрытые края, плотные при взятии биопсии, легко кровоточащие.

При такой картине на гистологическое исследование берут не менее 4 фрагментов из разных участков.

Диагностика ЯБ желудка и ДПК

Используются данные осмотра, лабораторные и инструментальные способы.

При осмотре выявляется болезненность во время прощупывания и поверхностного постукивания в верхней половине живота, возможно, в околопупочной области и левом подреберье и умеренное защитное напряжение мышц этой зоны. Но это неспецифичный и непостоянный симптом со значительными субъективными отклонениями, поэтому большее значение имеют объективные методы.

Лабораторное обследование

Клинический анализ крови при неосложнённом течении ЯБ будет без отклонений, при скрытом или явном кровотечении возможны анемия и тромбоцитоз, при прободении – лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Биохимический анализ крови назначается для исключения осложнений и сопутствующих заболеваний других органов пищеварения, а также диагностики фоновых заболеваний. Обязательно определяют билирубин, АСТ, АЛТ, амилазу, креатинин, глюкозу.

Анализ крови на антитела к H.pylori. Вспомогательный метод обнаружения бактерии.

Анализ кала на скрытую кровь. Положительный не только при ЯБ, поэтому требует дополнительного обследования.

Инструментальные методы

Эзофагогастродуоденоскопия. «Золотой стандарт» диагностики, позволяющий не только обнаружить язву, но и описать все её основные характеристики: локализацию, размеры, форму, края, глубину, описать моторную функцию органа. Во время ЭФГДС берётся биопсия – самый точный способ выявления H.pylori и исключения опухолевой природы дефекта.

Рентгеноскопия желудка и ДПК, а также обзорная рентгенография брюшной и грудной полости используются для диагностики язвы и её осложнения – прободения. На обследовании виден дефект слизистой, деформация органов и рельефа складок; при прободении – признаки свободного газа в брюшной полости.

Исследование кислотообразующей функции желудка наиболее информативно с помощью суточного мониторирования внутрижелудочной рН или фракционного желудочного зондирования. В подавляющем большинстве случаев кислотность повышена.

УЗИ брюшной полости и почек. Используется для исключения других причин болей в животе и диагностики осложнений.

Лечение

Направлено на 2 основные причины образования язв – H.pylori и изменения свойств внутренней среды (кислотности и защитных факторов слизистой).

Антибактериальная терапия язвенной болезни

Наличие язвы – абсолютное показание для эрадикации (устранения) H.pylori.

По международному соглашению принято несколько схем. В первую очередь применяются антибиотики амоксициллин + кларитромицин (или метронидазол в регионах с высокой устойчивостью к кларитромицину по данным микробиологических исследований) + ингибитор протонной помпы (ИПП). Если данная схема оказалась неэффективной и H.pylori всё ещё обнаруживается, приступают к эрадикации второй линии: тетрациклин + метронидазол + ИПП + препарат висмута. Антибиотики резерва при устойчивых разновидностях бактерии или противопоказаниях к какому-либо из основных препаратов – фуразолидон, рифабутин, левофлоксацин. В трудных случаях при неэффективности антибактериального лечения необходимо определить индивидуальную чувствительность H.pylori. Оптимальная продолжительность приёма антибиотиков 10 – 14 дней.

Препараты для снижения кислотности и восстанавливающие слизистую

Лекарства, снижающие кислотность, восстанавливающие защитные свойства слизистой оболочки или сами создающие защитный слой:

• ингибиторы протонной помпы. В настоящее время считаются самыми эффективными средствами. При их применении становится возможным соблюдение правила Бурже: «Язвы желудка и ДПК рубцуются в 85 – 90% случаев при поддержании внутрижелудочного рН > 3 не менее 18 часов в сутки». ИПП входят во все схемы антихеликобактерной терапии, т.к. в более щелочной среде эффективность антибиотиков выше. К этой группе относятся омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол и др.
• блокаторы Н2-гистаминорецепторов. При использовании в рекомендуемых дозах также обеспечивают длительный кислотоснижающий эффект, но имеют несколько большее количество побочных эффектов. Назначаются при непереносимости ИПП или противопоказаниях к ним. Примеры препаратов – ранитидин, фамотидин.

Лекарства двух названных групп выпускаются как в формах для приёма внутрь, так и в инъекциях, с максимально быстрым наступлением эффекта, поэтому их применяют в экстренных случаях, например, при развитии кровотечения;

• антациды. Данные препараты позволяют быстро устранить боль. Несмотря на то, что ИПП и блокаторы гистаминорецепторов надёжно повышают рН желудочного сока, они не способствуют восстановлению слизистой и не обеспечивают её защиту от пищеварительных ферментов. Эти задачи выполняют антациды, которые разделяют на всасывающиеся ((пищевая сода, Ренни, Тамс и др.) из-за большого количества побочных эффектов и непродолжительности действия не рекомендуются для регулярного применения) и невсасывающиеся (Маалокс, Гевискон, Альмагель и др.), сюда же относят препараты висмута и сукральфат, создающие защитную плёнку на поверхности слизистой оболочки. Удобны для применения комбинированные невсасывающиеся антациды (Антарейт, Релцер) помимо кислотоснижающего компонента содержащие симетикон, за счёт которого уменьшается ощущение вздутия живота и тошнота.

Симптоматическое лечение

Применяются спазмолитики для снятия болевого синдрома в дополнение к основным препаратам.

Народная медицина при язвенной болезни

В народной медицине при язвах рекомендуются настои и отвары ромашки, календулы, семян льна, свежий капустный сок, облепиховое масло. Эти средства обладают противовоспалительными, ранозаживляющими свойствами но, конечно, используются только как часть диетического питания и не могут быть заменой современным лекарствам.

Диета

Каким бы полным и всесторонним ни было назначенное медикаментозное лечение при ЯБ, как и при остальных заболеваниях органов пищеварения, без соблюдения диеты оно не даст эффекта. Питание должно быть дробным: частое, но небольшими порциями, исключая как переедание, так и длительные периоды голодания, приём пищи в одно и то же время. Диета, щадящая механически (всё тщательно пережёвывать или измельчать, не допускать попадания травмирующих агентов – костей, семян), физически (пища комнатной температуры, без горячих и чрезмерно холодных продуктов) и химически (исключить раздражающие, кислые, острые, солёные, маринованные, копчёные продукты, повышающие секрецию пищеварительных соков). В период обострения диету нужно соблюдать особенно строго, пища протёртая, полужидкая. В ремиссию достаточно придерживаться общих правил и списка рекомендуемых продуктов.

Профилактика

Меры профилактики ЯБ и её осложнений включают:

• отказ от вредных привычек;
• соблюдение диеты и режима питания;
• приём медикаментов только по назначению и под контролем врача;
• ежегодный контроль ФГДС при наличии факторов риска или хронической ЯБ независимо от наличия симптомов.

При соблюдении правил профилактики и своевременном обращении к врачу опасность возникновения или развития осложнений минимальна. Заботьтесь о своём здоровье!

Ирина Заборских, Врач-терапевт 10 статей на сайте

Специальность по диплому – лечебное дело. Повышение квалификации по направлению «Клиническая токсикология» в 2015 году. Стаж работы более 10 лет. 2008 – 2010 гг. врач-терапевт Клиники ЮУГМУ г. Челябинск. 2010 – 2016 гг. врач-терапевт МСЧ№ 92 г. Миасс. В настоящее время работаю врачом-терапевтом в должности заведующего терапевтическим отделением ГБ№ 4 г. Миасс.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(5 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...