Содержание статьи
Среднее соотношение острых миелоидных и острых лимфоидных лейкозов составляет 6:1. Среди детского населения преобладают ОЛЛ (возраст до 10 лет), среди взрослого — ОМЛ (средний возраст 60 – 65 лет). ОЛЛ преобладает среди мужского населения. Чаще болеют мальчики до 6 лет.
Классификация острых лимфобластных лейкозов
Согласно ВОЗ (1999) все острые лимфобластные лейкозы можно классифицировать в зависимости от типа преобладающих в исследуемой ткани клеток:
- В-клеточный ОЛЛ;
- пре-пре-В-клеточный ОЛЛ;
- В-II-клеточный;
- пре-В-клеточный ОЛЛ;
- зрелоклеточный В-ОЛЛ;
- Т- клеточный ОЛЛ (5 фенотипов: про-Т-, пре-Т-, кортикальные Т-, зрелые αβ или γδ Т-клеточные);
- ни-Т, ни-В ОЛЛ.
Вариант лейкоза зависит от того, клетки какого типа вдруг начали усиленно делиться в костном мозге.
В зависимости от того, как клетки выглядят под микроскопом, острый лимфобластный лейкоз подразделяют согласно трём типам клеток на LI, L2 и L3. У некоторых больных обнаруживают смешанные популяции бластных клеток.
Этиология и патогенез
Конкретную причину, вызывающую заболевание, на настоящий день назвать не представляется возможным. Так же как и для многих онкологических заболеваний, факторами риска возникновения ОЛЛ могут быть:
- ионизирующее излучение. При исследовании крови людей, переживших сброс атомных бомб в Японии, было выявлено много лимфопролиферативных заболеваний, в том числе и лейкозов;
- генетическая предрасположенность. На данный момент определен ряд генов, которые связаны с повышенным риском развития лейкоза. Аномалии генов выявляются при помощи хромосомного анализа.
- инфекции. Существуют гипотезы, согласно которым возникновение ОЛЛ у детей обусловлено слишком сильным иммунным ответом на внедрение возбудителя (чаще вируса) в организм. Некоторые исследователи предполагают, что ОЛЛ может вызываться каким-то специфическим вирусом, к которому у большинства людей формируется иммунитет. А часть людей, иммунитет которых не справился, заболевает.
Заболевание начинается в большинстве случаев в костном мозге. Известно, что костный мозг производит для организма все клетки крови. Всего существует три ростка кроветворения: лейкоцитарный, эритроцитарный и тромбоцитарный. После воздействия факторов риска лимфоциты в костном мозге перестают дозревать до сегментоядерных и палочкоядерных форм. Вместо этого они начинают быстро делиться, вытесняя своим количеством друге ростки кроветворения. Из-за этого со временем начинает созревать мало эритроцитов и тромбоцитов, в крови их, соответственно, тоже мало, и это объясняет развитие соответствующей симптоматики в динамике.
Как развивается и проявляется заболевание?
Заболевание развивается постепенно. Пациенты отмечают признаки неблагополучия длительный период до развития основных симптомов.
Основные симптомы, которые замечает человек, начинают появляться, когда в крови становится мало клеток крови всех ростков.
Недостаточная работа эритроидного ростка характеризуется возникновением анемии, что клинически может проявляться бледностью, слабостью, повышенной утомляемостью, могут возникать одышка и учащённое сердцебиение. Для детей также характерны неспецифические симптомы: ребёнок становится плаксивым, вялым, не хочет играть, кожный покров и видимые слизистые бледнеют.
Недостаточная продукция зрелых, нормально функционирующих лейкоцитов, у детей и у взрослых проявляется одинаково. Больного беспокоят частые инфекции (острые респираторные заболевания, герпес), температура обычно поднимается до высоких цифр (38 – 39 градусов).
Недостаток тромбоцитов проявляется в повышенной кровоточивости. На теле могут спонтанно появляться синяки и кровоподтёки, на руках и ногах — точечные кровоизлияния под кожу. При небольшой царапине кровь долго не останавливается, длительное время не заживают ссадины, отмечается повышенная кровоточивость дёсен. Часто отмечаются носовые кровотечения. У женщин бывают длительные и обильные менструальные кровотечения иногда появляются «внеплановые» кровотечения.
Характерно увеличение групп лимфоузлов: чаще шейных, подмышечных, паховых.
Дети могут жаловаться на боли в животе и потерю аппетита (трансформированные клетки могут выходить из костного мозга в кровеносное русло и депонироваться в печени и селезёнке, вызывая увеличение этих органов).
Для каждого конкретного случая симптомы индивидуальны. Как видно из вышеперечисленного списка, многие симптомы могут проявляться и при других заболеваниях. Например, вялость, слабость, потеря аппетита и температура могут быть при ОРЗ или гриппе. Увеличение лимфатических узлов характерно для многих других инфекционных заболеваний.
Но появление симптомов (особенно у ребёнка) должно насторожить, и может потребоваться обращение за помощью к специалисту.
Критерии постановки диагноза
Ниже будут перечислены только основные опорные моменты. Схема постановки диагноза достаточно сложна и многостадийна.
Первым этапом является сбор анамнеза, осмотр пациента и ознакомление с общим анализом крови. Если врача что-то насторожит в лабораторном исследовании, то он может направить пациента на следующий этап для уточнения диагноза.
Диагноз ОЛЛ устанавливается при обнаружении лимфобластов в периферической крови или при исследовании пунктата костного мозга (Прим.: небольшой столбик клеток костного мозга, который врач забирает во время проведения пункционной биопсии, наносится на предметное стекло, обрабатывается специальными растворами, исследуется под микроскопом).
Что касается микроскопического исследования мазков крови, то этот метод со времён Энтони ван Левенгука не утратил актуальности по причине своей эффективности, относительной простоты и дешевизны. Но стоит заметить, что для современной диагностики требуются более совершенные методы исследования биологических сред.
Одним из таких методов исследования является иммуногистохимия. Этот метод диагностики позволяет определить вариант лейкоза и назначить правильную схему химиотерапии. На каждом этапе своего развития лимфоцит синтезирует на своей поверхности определённые CD-молекулы. Врач-лаборант может «покрасить» с помощью специальных сред определённые группы лимфоцитов, чтобы определить, какие клетки и на каком этапе развития преобладают в материале.
Например, Т-лимфоциты несут на своей поверхности рецепторы CD 3 и CD 7, В-лимфоциты на разных этапах созревания синтезируют СD 22, CD 19, CD 34.
От того, какие клетки злокачественно трансформируются и размножаются, зависит прогноз заболевания и последующее лечение.
Также важно знать, успели ли лейкозные клетки попасть в другие органы: лимфатические узлы, кости, головной мозг, печень, селезёнку. Для этого врачу может понадобиться результат исследования ткани лимфатического узла. Также в этом могут помочь УЗИ-исследование, КТ, МРТ, рентгенологическое исследование.
Стандарты лечения лейкоза
При подтверждении диагноза больной направляется в специализированный центр или отделение, в котором врачи и остальной медицинский персонал специализируются на лечении подобного рода заболеваний.
На данном этапе развития медицины для лечения доступны следующие методы химиотерапии – лучевая терапия и пересадка костного мозга.
Химиотерапия предполагает использование препаратов, которые останавливают рост злокачественных клеток. Используются группы препаратов, воздействующие на разные пути метаболизма опухолевой клетки. Комбинация цитостатических (направленных на остановку деления и роса раковой клетки) препаратов называют полихимиотерапией.
Лучевая терапия позволяет воздействовать на группу раковых клеток ионизирующим излучением. Доза облучения и облучаемый объём тканей рассчитывается индивидуально для каждого пациента, с учётом соотношения предполагаемой пользы и вреда.
Трансплантация клеток костного мозга возможна после проведения интенсивной иммуносупрессивной терапии теми же цитостатиками в комбинации с гормональными препаратами. Трансплантация бывает аллогенной (когда донором костного мозга является близкий родственник или совместимый донор) или аутогенной (донором является сам пациент, предварительно пересаживаемые клетки специально обрабатывают и готовят). Для аутотрансплантации обязательным условием является отсутствие бластов в периферической крови.
Основные этапы лечения:
- Подготовительный этап.
- Индукция ремиссии. Проводится интенсивная химиотерапия с целью убить как можно больше лейкозных клеток.
- Консолидация ремиссии. Цель этого этапа — закрепить эффект предыдущего и устранить выжившие злокачественные клетки. Кроме того на этом этапе проводится профилактика нейролейкоза с помощью химиопрепаратов и лучевых методов лечения.
- Реиндукция. Цель этого этапа — устранить оставшиеся лейкозные клетки и снизить вероятность ремиссии.
- Поддерживающая терапия. Проводится малыми дозами химиопрепаратов в течение как минимум двух лет.
Прогноз для жизни и здоровья пациентов
Острый лимфобластный лейкоз протекает у детей в более лёгкой форме, нежели у взрослых. Лечение даёт положительный результат и длительную ремиссию у 70% детей. У взрослых эта цифра немного ниже, в течение 5 лет ремиссия достигнута в среднем у 40% взрослых.
Если оценивать 5-летнюю выживаемость в зависимости от субстрата опухоли: Т-клеточные лейкозы протекают тяжелее В-клеточных (отягощающие факторы: мужской пол, гиперлейкоцитоз, лимфоматоз, поражение ЦНС). Процент длительных ремиссий намного меньше.
Чем раньше выявлено заболевание и начато лечение, тем успешнее оно пройдёт и тем больше возможность достигнуть длительной ремиссии. Ранняя диагностика у детей позволяет достичь полной ремиссии.
Следующие факторы утяжеляют прогноз:
- поздно начатое лечение;
- хромосомные транслокации в лейкозных клетках (частный случай — филадельфийская хромосома);
- поражение ЦНС;
- неадекватно подобранные режимы химиотерапии.
Заключение
ОЛЛ — заболевание, наиболее характерное для детского возраста, но встретиться может и у взрослых. Этиология заболевания точно до сих пор не определена, в инициацию и развитие вносят вклад ряд факторов: генетические мутации, воздействие физических и химических факторов окружающей среды.
Различные морфологические варианты лейкозов могут характеризоваться специфическими хромосомными перестройками, что важно для диагностики и лечения. Что касается лечения — современные технологии позволяют проводить щадящую лучевую терапию, также проводится химиотерапия и трансплантация костного мозга.
Прогноз зависит от иммунологического фенотипа лейкозных клеток, возраста, пола пациента, своевременности диагностики, наличия или отсутствия осложнений и поражения органов и систем.
Стоит заметить, что у детей заболевание протекает легче, и есть большая вероятность достижения длительной клинической и клинико-гематологической ремиссии.
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
(3 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...