УСТАМИ ВРАЧЕЙ — это медицинский интернет-проект, исключительной особенностью которого является то, что обо всех известных заболеваниях и состояниях организма человека рассказывают профессионалы своего дела.

Сальмонелла — путь к пониманию инфекционного процесса на молекулярном уровне

Брюшной тиф, паратифы и сальмонеллёз – различные по клиническим проявлениям, но схожие по причинному фактору системные заболевания. Попробуем внести ясность в события, происходящие в организме человека после попадания сальмонеллы в желудок человека, на уровне взаимодействия клеток и молекул.

Сальмонеллы

Сальмонеллёзы – обширная группа инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями рода сальмонелла. Типичные случаи брюшного тифа, паратифа, сальмонеллёза имеют характер вспышки, связанной с употреблением воды, приёмом пищи, бытовым контактом и развиваются в болезненное состояние с преобладанием интоксикации, острого гастроэнтерита, поражения образований лимфоидной ткани, вариабельных локальных проявлений (остеомиелит, абсцессы, пневмония, др.).

Сальмонеллёз. История открытия возбудителя и его место среди других  диарейных заболеваний

Ключевым фактором патологического механизма сальмонеллёзных поражений является возможность или невозможность бактерии выйти за пределы желудочно-кишечного тракта, в кровоток (инвазировать). Интоксикационные проявления при инвазивном поражении сальмонеллами могут иметь значительно выраженный характер, иногда с нарушениями психического состояния больного.

С инвазивной сальмонеллёзной интоксикацией связан термин «тиф», которым описывали до середины XIX века как минимум 3 заболевания, сопровождавшиеся выраженной лихорадкой. На пике подъёмов температуры у больных «тифом» наблюдали изменения сознания, бредоподобные состояния. Греческое слово «τύφος» небезызвестный врач древности Гиппократ применял к описанию симптомов у пациентов со спутанным сознанием и тенденцией к ступору. Термин «тиф» в применении к описанию самоограниченных инфекционных токсических лихорадок, сочетающихся со ступором, по-видимому, ввёл в своих трудах в 1760 году французский врач Буасье де Соваж. Так называемый «брюшной тиф» (или тифоид, т.е. тифоподобное состояние), который, как выяснилось несколько позже, вызывается сальмонеллами, был выделен в особую группу в 1829 году также французским врачом и патологоанатомом Пьером Луи.

Сальмонеллёз – одна из четырёх ключевых кишечных инфекций, сопровождаемых диареей. Диарейные заболевания, вызываемые обсеменением микроорганизмами некачественных продуктов питания, поражают ежегодно более 550 миллионов человек по всему миру, включая 220 миллионов детей в возрасте до 5-ти лет. На долю сальмонеллы в среднем приходится более 21 миллиона случаев в мире в год, из них около 220 тысяч заканчиваются фатально (неинвазивные формы).

Пути попадания сальмонеллы в организм

Вспышки заболевания могут быть связаны с различными причинами попадания патогена внутрь:

  • загрязнённая пища, часто не имеющая необычного вида и запаха;
  • низкий уровень гигиены на кухнях общественного питания;
  • бытовой контакт с выделителями патогена в коллективах, на фермах;
  • загрязнённые поверхностные и стоячие воды, даже диспенсеры;
  • неправильная разморозка продуктов, преимущественно из куриного мяса;
  • контакт с животными носителями: с рептилиями и амфибиями и т.д.

Сальмонелла

Определённое эпидемиологическое значение имеет посещение стран с низкой культурой питания (Индия, Пакистан, Мексика, Бангладеш, др.). Считается, что около 70 % случаев инфицирования не регистрируется. У пожилых, детей до 5 лет и иммунодефицитных пациентов заражение сальмонеллой может вызвать самые тяжёлые последствия.

Особую озабоченность вызывают сообщения о развитии эпидемии новых вариантов сальмонеллёзной инфекции, возбудитель которой (S. enterica серовар ST313), ранее не замеченный в инфицировании кровотока, становится особо опасным для лиц, ослабленных малярией или инфекцией вируса иммунодефицита человека. По скромным подсчётам инвазивный сальмонеллёз может вызывать до 388 тысяч смертельных случаев (25 % всех случаев) заболевания в год на африканском континенте к югу от Сахары.

Классификация сальмонеллёза

Классификация

В последней редакции Международной классификации заболеваний (МКБ-10, 2016) вызываемые сальмонеллами патологические состояния разбиты на две большие группы кишечных инфекций: брюшной тиф и паратифы (тифоиды) (A01) и прочие инфекции, вызванные сальмонеллами (нетифоиды) (A02).

Собственно сальмонеллёз, вызываемый бактерией Salmonella (S.) enterica, относится к группе A02.0. Характер болезненного состояния, вызываемого бактерией, безусловно, зависит от многих факторов, но первостепенно определяется токсическими и инвазивными свойствами микроорганизма.

В настоящее время принята классификация сальмонелл по т.н. «схеме Кауффмана-Уайта», согласно которой деление на подвиды происходит по определённым структурным свойствам иммуногенных комплексов (антигенов) бактерий. Схема была опубликована впервые в 1934 году и включала на тот момент 34 серовара (вариант иммунного взаимодействия элементов бактерии в схеме «антиген-антитело») сальмонелл. В современной схеме (девятая редакция «антигенной формулы») нашлось место более чем 2600 сероварам в 6 подвидах возбудителей видов S. enterica и S. bongori (Бонгор – город в Республике Чад). Большинство классифицированных бактерий может вызывать патологию у человека, но наивысшую клиническую значимость имеют два серотипа S. enterica — Enteritidis и Typhimurium.

Исходя из единства этиологии брюшного тифа и сальмонеллёза, следует ожидать в будущем возможного слияния этих двух групп заболеваний.

В современной клинике соотношение тифоидных и нетифоидных форм сальмонеллёза примерно 1 к 1,4.
Схема Кауффмана-Уайта сопровождается Центром сотрудничества по классификации и исследованию сальмонелл (WHOCC-Salm) при парижском Институте Пастера, под эгидой всемирной организации здравоохранения.

Антигены сальмонеллы для верификации по схеме Кауффмана-Уайта:

  • H, жгутиковый антиген, существует в 2 фазах;
  • O, соматический антиген;
  • Vi, капсулярный, покрывает сверху O-антиген.
Пример кодирования серовара бактерии: S. enterica серовар Lagos: 1,4,[5],12:i1:1,5. Код означает, что сальмонелла несёт: O-антиген, факторы 1, 4, 5 (непостоянно) и 12, H-антиген, фактор i (в первой фазе), факторы 1 и 5 (во второй фазе).

Классификация

Кроме классификации, основанной на взаимодействии «антиген-антитело» (серовары), можно встретить классификацию, основанную на взаимодействии бактерии с бактериофагами (фаговары). Бактериофаги – это особые вирусы, способные атаковать бактерии.

Прорыв в вопросе классификации случился в 2002 году, когда впервые была получена полная расшифровка генома S. enterica (серовар Typhi CT18, 4 809 037 пар оснований, 4599 генов), изолированной у 9-летней девочки во Вьетнаме. Практически сразу, в 2003 году, выполнены работы по сравнению геномов двух сероваров (вьетнамского CT18 и российского Ty2).

Накопление данных по геномике (и метагеномике, т.е. по взаимодействию микроорганизмов в среде обитания) сальмонелл сейчас происходит лавинообразно, что переводит вопрос классификации в плоскость «больших данных». Такую объёмную информацию способны накопить и проанализировать с позиций эпидемиологии, бактериологии центры обработки данных, такие как ядра вычислительной сети PulseNet (www.pulsenetinternational.org, США) или Compare (www.compare-europe.eu, Европейский союз). За биоинформатикой сальмонелл большое будущее.

Первоначально каждый предполагаемый вид сальмонелл назывался исходя из некоторых клинико-эпидемических заключений, например, S. typhi murium – сальмонелла мышиного тифа, S. cholerae suis – сальмонелла холеры свиней. После того как медицинским сообществом было признано, что специфичность «возбудитель – хозяин» отсутствует, «новые» бактерии получили названия предполагаемых видов в соответствии с местом, где был выделен «новый» возбудитель. Так появились S. houtenae (по названию города в Голландии) или S. indica (индийская). Позже, после развития молекулярной диагностики, собранные научные данные привели к [достоверной] гипотезе о том, что сальмонелла, имеющая отношение к брюшному тифу и сальмонеллёзам, всегда состояла только из одного вида, – S. enterica. Названия сероваров исторически сохраняются.

Бактерия-возбудитель сальмонеллёза

Бактерии

Сальмонелла представляет собой весьма стойкую, неприхотливую, убиквитарную (т.е. вездесущую) палочковидную бактерию размерами 0,7 – 1,5 на 2 – 5 мкм, оснащённую для перемещения многочисленными жгутиками (т.н. «перитрихии», буквально: волосы по кругу). Скорость перемещения сальмонеллы составляет до и более 20 мкм/с. Бактерия способна получать энергию для жизни, разлагая органические материалы; для этого она располагает набором окислительно-восстановительных ферментов. Способна существовать и размножаться как в кислородной среде (синтезируя АТФ), так и без кислорода (подменяя его сульфатом, нитратом, серой или фумаратом), за счёт ферментации субстрата, т.е. является аэробом и анаэробом. Репродуцируется неполовым путём, а именно — клеточным делением каждые 40 минут.

Стойкость бактерии во внешней среде – легендарная, хотя и не имеет споровой формы. Бытовая заморозка никак не влияет на живучесть бактерии. В водоёмах сальмонелла инфицирует амёб, изолируя себя внутри микропузырька, называемого «фагосома» (от греческого слова «есть», φαγεῖν), за счёт особого механизма секреции. Употребляя такую воду, мы поглощаем амёбу вместе с «начинкой». Стойкая сопротивляемость бактерии высоким температурам и дезинфектантам многократно описана в многочисленных исследованиях. Стоит упомянуть, что сальмонелла в «стрессовом» состоянии гораздо более устойчива к нагреванию и другим «экзекуциям», применяемым к ней на кухне.

Сальмонелла способна при помощи плазмид обмениваться генетическим материалом с другими бактериями. Циркуляция нескольких видов бактерий в больничной среде является основной причиной появления подвидов сальмонелл устойчивых к антибиотикам. Например, отмечалась плазмидная передача гена blaSHV-12, кодирующего β-лактамазу от клебсиелл в клиниках Италии в период 1990 – 1998 годов.
Сальмонелла – универсальный паразит: способна инфицировать теплокровных животных, рептилий, мух, др. представителей фауны. Так универсальны, конечно, не все подвиды сальмонеллы, о чём речь пойдёт ниже.

Сальмонелла была впервые визуализирована в 1880 году немцем Карлом Эбертом в бляшках Пейера (лимфоидные образования тонкой кишки) и селезёнке пациентов с брюшным тифом. Четыре года спустя другой немецкий учёный, Георг Гаффки, смог успешно получить патоген в чистой культуре. Через год после этого американский исследователь Теобальд Смит описал тот микроорганизм, что позже будет известен как S. enterica (вариант Choleraesuis). В то время Смит работал ассистентом исследовательской лаборатории в Ветеринарном отделе Министерства сельского хозяйства США. Отделение находилось под управлением Даниела Салмона, ветеринарного патологоанатома. Первоначально S. holeraesuis считалась возбудителем холеры свиней, поэтому Салмон и Смит назвали ее «Hog-cholerabacillus». Название рода Salmonella не использовалось до 1900 года, тогда аргентинец Жозе Линьер предложил назвать патоген, обнаруженный группой Салмона, в честь автора.

В сухом остатке мы имеем три группы сальмонелл и три варианта заболевания ими вызываемого:

  • тифоидная форма сальмонеллёза, брюшной тиф, паратиф – бактерия серовара Typhi, Paratyphi;
  • нетифоидная форма сальмонеллёза, «просто» сальмонеллёз – бактерия группы NTS;
  • системная инфекция, инвазивный сальмонеллёз в условиях иммунодефицита – бактерия группы iNTS.

Следует учитывать, что сальмонелла – относительно молодой (10000 – 15000 лет) микроорганизм, не подверженный значительной изменчивости. Имеющаяся тенденция нарастания пластичности в генетике сальмонелл неизбежно приведёт к стиранию различий между тремя описанными группами.

Инфекция

Инфекция

Началу заболевания всегда предшествует один из вариантов фекально-оральной передачи определённой порции возбудителей. Развитие первых признаков заболевания происходит обычно в конце первых суток после употребления заражённого продукта, т.е. инкубационный период очень короток. Заражение может быть массовым (вспышка, эпидемия) и привлекать внимание средств массовой информации. Для понимания развития инфекционного процесса при массовой вспышке сальмонеллёза необходимо вовлечение в анализ случая специалистов как клинического профиля, так и эпидемиологов, гигиенистов и ветеринаров.
От 100 до 1000 сальмонелл (в зависимости от подвида) достаточно для запуска болезненного процесса.

Что происходит после попадания микроорганизма в желудочно-кишечный тракт человека?

Сальмонелла легко сопротивляется низким уровням pH внутри желудка, находясь внутри кусочков плотной, богатой белком и гидрофобной пищи. Токсины бактерий начинают своё действие уже в желудке, инициируя его воспаление. Потенциально способствовать прохождению желудка могут антацидные препараты.
После выхода за привратник начинается бурная жизнедеятельность бактерий на стенках тонкой кишки. Противостоять сальмонелле будут населяющие кишечник дружественные человеку микроорганизмы (сопротивляемость колонизации), а также собственные секретируемые иммуноглобулины IgA и катионные антимикробные пептиды, CAMPs (дефензины, кателицедины, ангиогенины и лектин C-типа).

Флора кишечника в ответ на вхождение сальмонелл может продуцировать разнообразные бактериоцины, а также короткоцепочечные жирные кислоты, бутираты и ацетаты, драматически влияющие как на сальмонеллу, так и на клетки стенки тонкой кишки. Воспаление выгодно сальмонелле, более того, без воспаления инвазия будет невозможна. Для запуска воспалительного процесса бактерия отлично оснащена: флагеллин, пептидогликаны и липополисахариды. Все эти молекулы запускают интенсивный иммунный ответ: энтерит и инвазия обеспечены. Также сальмонелла имеет большой набор рецепторов, позволяющих определять состав бактериального окружения и менять тактику выживания и агрессии.

Бактерии атакуют ординарные клетки кишечной стенки, «освобождая» их от ворсинок и фиксируются к клеткам лимфоидной ткани кишки, к т.н. «M-клеткам». Следует особо отметить «прицел» патогена на лимфоидную ткань кишечника, обладающую ролью «миндалин» пищеварительного тракта, т.н. образования GALT (gut associated lymphoid tissue – лимфоидная ткань, ассоциированная с кишечником), к которым относятся, в том числе, и бляшки Пейера. Основной промежуточной «базой» бактерий перед выходом в лимфоток и кровоток становятся именно лимфоидные образования кишечной стенки. Паразит всегда заселяется внутрь клеток.

Кишечник колонизируется очень быстро: через 2 часа сальмонеллы достигают слепой кишки, а через 8 часов их можно найти и в брыжеечных лимфоузлах. Разрушение эпителия распространяется, развивается язвообразование и интенсивное воспаление – острый энтерит.

Инфекция
Ключевым свойством всех патогенных штаммов сальмонелл является способность проникать в нефагоцитарующие (не захватывающие внутрь себя) клетки-хозяина. Биохимическим фактором этой инвазивности является «система секреции 3-го типа» (T3SS), некий сверхмаленький молекулярный «шприц», который вводит инъекцию атакующих белков непосредственно в приклеившуюся клетку-мишень. Эти белки совместно манипулируют несколькими химическими сигнальными путями клеток хозяина для обеспечения выживания патогенов внутри. Самые подвижные бактерии способны проникать под выстилку кишки и атаковать клетки эпителия «с тыла».

Инъекция шприца системы секреции T3SS, представляющая коктейль из активных вирулентных белков сальмонеллы (называются SopB, SopE и SopE2), проникает внутрь клетки тонкой кишки и производит интересный, даже уникальный эффект. Клетки тонкой кишки, неспособные от природы фагоцитировать, внезапно и насильственно приобретают это свойство. Атакующие белки, внедрённые T3SS, индуцируют перегруппировки актинового скелета клетки так, что на её поверхности образуются большие выступы цитоплазмы – ламеллоподы (имеют форму листа или оборки), обволакивающие и затягивающие бактерию внутрь. Этот процесс называют парадигмой обязательного поглощения!

В ответ на внедрение бактерии организм активирует разнообразные факторы защиты, включая процессы т.н. «аутофагии». Аутофагия заключается в объединении микропузырька с бактерией внутри (фагосома) и лизосомой. Цель процесса – умертвить, разрушить и эвакуировать внедрившегося чужака. Процесс аутофагии, в свою очередь, регулируется циклами реакций белка, называемого «убиквитин». Убиквитинирование различных клеточных белков меняет свойства последних, ингибируя те или иные функции.

Раскрытие механизма процессов аутофагии и убиквитинирования привело к вручению двух Нобелевских премий!

В уничтожении внутриклеточных бактерий принимает активное участие ряд мощных механизмов, описанных для сальмонеллёзной инфекции под комплексным термином «пироптоз» (от греч. πυρο – огонь). Пироптоз – запрограммированная гибель клетки с участием инфламмасом, фермента – каспазы-1 и набора воспалительных молекул – интерлейкинов. Инфламмасома — специализированный протеиновый комплекс в клетках воспаления, который запускает воспалительные механизмы врождённого иммунитета при контакте с патогеном. Каспаза-1 инфламмосом путем расщепления предшественников «выдаёт на-гора» поток интерлейкинов (IL-1β и IL-18) и гасдермина D (GSDND). Гасдермин-D – основной эффектор пироптоза.

Сальмонеллы нетифоидного типа частично остаются локализованными в кишечных тканях, где воспалительный ответ хозяина на проникающий патоген отвечает за симптомы гастроэнтерита. Основная масса патогенной популяции остаётся в просвете кишечника, где они получают избирательное преимущество по сравнению с резидентной микробиотой из-за воспалительного ответа хозяина на небольшую популяцию в стенке кишки. Второстепенная популяция, в конечном счёте, будет ликвидирована лейкоцитами (нейтрофилами) хозяина. Однако когда это не удаётся, например, при иммунодефиците, сальмонелла приступает к системному распространению.

Сальмонеллы тифоидного типа пересекают кишечный эпителий аналогичным образом. Однако, из-за наличия более плотной полисахаридной капсулы у бактерии, первичный воспалительный ответ часто не развивается или проявляется стёрто (кроме некоторых случаев, например, вспышка Коколизтли, о чём ниже). Сальмонелла брюшного тифа из стеночной популяции переходит в клетки-макрофаги (способные поглотить бактерию, без вреда для неё), где выживает и размножается. Патоген начинает системное распространение и колонизирует принимающие органы, такие как селезёнка, печень и желчный пузырь, костный мозг, вызывая симптомы генерализации. В распространении тифоидной сальмонеллы предположительно участвуют также моноциты и гранулоциты. От момента заражения до появления первых признаков тифоидной патологии может пройти до 2 – 3 недель.

Что же происходит с бляшками Пейера при брюшном тифе?

Наблюдается отчётливая этапность развития болезненных процессов в агрегированных лимфоидных фолликулах подвздошной кишки:

  • отёк и гипертрофия, т.н. «мозгоподобное набухание»;
  • массовый некроз фолликулов;
  • отторжение некротических масс и образование язв;
  • разрешение и очищение язв;
  • заживление язв (без формирования рубцов).

На третьем и четвёртом этапе поражение бляшек может осложниться, если будет повреждён значимый кровеносный сосуд или будет затронута внешняя серозная выстилка кишки.

Системная инфекция может значительно отяжеляться, так как сальмонелла способна продуцировать мощное отравляющее вещество – тифоидный токсин. Токсин тифоидной сальмонеллы относится к бактериальным токсинам типа AB (A – это ферменты, B – это рецепторы фиксации). Но! Этот токсин атипичен и уникален тем, что имеет 2 субъединицы A и 5 субъединиц B (общая формула – A2B5: CdtB-PltA-5*PltB). Фагосома с сальмонеллой постоянно продуцирует токсин, а токсин фиксируется к человеческим строительным белкам (к сиаловой кислоте) и начинает планомерное уничтожение клетки хозяина. Вплоть до некрозов и перфораций органов. У животных такой фиксации не происходит (и развития тифа тоже).

В исследованиях показано, что циркулирующий токсин обладает определённым тропизмом, концентрируясь на эндотелии сосудов селезёнки и центральной нервной системы. Взаимодействие токсина с выстилкой сосудов, как и меры противодействия его фиксации, требуют дальнейшего тщательного изучения.

Вспышки

Вспышки

Чрезвычайно трудно определить причину инфекционных заболеваний в ранней истории, хотя некоторые предположения обычно допускаются. Внимание учёных длительное время было обращено на Афинскую чуму в осаждённом городе в 430 – 426 годах до н.э., которая оказалась смертельной для одной трети населения, включая родоначальника греческой демократии Перикла. Заразился и заболел «чумой» преемник Перикла Фукудид, который старательно описал признаки заболевания (резкое начало, сыпь, лихорадка и диарея). Описания Фукудида позволили предположить круг виновников инфекционной вспышки. В 2006 году исследования группы греческих палеопатологов нуклеиновых кислот, содержащихся в пульпе зубов трёх тел, захороненных на античном кладбище Керамик, убедительно показали наличие материала S. enterica серовара Typhi. Афинская чума – первая известная науке эпидемия брюшного тифа. У инфекционистов остался один вопрос: «Почему древнегреческий штамм вызывал инфекцию с коротким инкубационным периодом?»

Кишечные инфекции

В 1545 году ацтеки и миштеки на Мексиканском нагорье начали умирать в огромных количествах. Согласно этноисторическим описаниям и хроникам конкистадоров, больные страдали от рвоты, кишечных (и не только) кровотечений и кожной сыпи. В 1546 году пришла вторая волна заболевания, и общее число жертв эпидемии достигло по некоторым оценкам невообразимых 17 миллионов! Одним из отягчающих обстоятельств гибельной эпидемии, названной «Коколизтли», была значительная засуха. Полученный при эксгумации десяти тел в Тепосколула-Юкундаа (штат Оаксака, Мексика) материал также исследовали на присутствие нуклеиновых кислот. Команда немецких исследователей из Института Макса Планка применила специальное программное обеспечение для «сборки» осколков ДНК — алгоритм метагеномного анализа MALT. В итоговой работе, опубликованной в 2018 году, демонстрируются убедительные доказательства присутствия в зубной пульпе жертв Коколизтли следов S. enterica серовара Paratyphi C.

В современной истории столь крупные пандемические вспышки не наблюдались. Из недавнего прошлого можно привести пример конголезской вспышки 2004 года, когда заболело 13400 человек в пригородах Киншасы. Причём, 615 случаев осложнились перитонитом, а 134 человека умерли. Виновницей признали S. enterica серовара Typhi.

Клиника сальмонеллёза

Клиника

Этапность развития болезненного процесса брюшного тифа, паратифов, сальмонеллёза хорошо описана в литературе и никаких радикальных изменений за последнее время не претерпела. Вариабельность развития процесса и клинических проявлений для брюшного тифа крайне широкая и требует от врача вдумчивого дифференцирования патологического состояния от многих других, сходных по признакам и характеру течения (малярия, лихорадка Денге).

Регулярно обновляемые рекомендации по менеджменту сальмонеллёзных инфекций издаёт всемирная организация здравоохранения. Заподозрить брюшной тиф можно при сохранении высоких температур (38°C) на протяжении 3 суток и при наличии указания на контакт с заражённым человеком, опасным продуктом, животным, источником воды и т.д.

Заболевание протекает в трёх формах:

  • острая неосложнённая инфекция;
  • осложнённая инфекция (10 %);
  • носительство (1 – 5 %).

Симптомы острой тифоидной инфекции складываются обычно в стадии:

  • инкубация;
  • начальная;
  • разгар;
  • реконвалесценция (выздоровление, разрешение).

Инкубационный период для различных подвидов возбудителя варьирует. Для некоторых вариантов типично отсутствие симптомов до выхода возбудителя в кровоток, для других характерно проявление регионарной энтеритной симптоматики с первых суток после заражения. В «классических» случаях развитие начальной стадии совпадает с началом генерализации инфекции. Брюшной тиф протекает в лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой форме, а в некоторых случаях в атипичной форме (стёртое, быстрое течение).

Клиника

На начальной стадии для больного тифоидной формой характерны следующие проявления:

  • лихорадка (39 – 40°С), ознобы;
  • заторможенность, анорексия, головная боль, т.д.;
  • угнетение функций сердца и лёгких;
  • сухой кашель, бледность кожи;
  • глоссит (воспаление языка) – налёт с отпечатками зубов;
  • метеоризм, диспепсия со склонностью к запору у взрослых и к диарее у детей.

Происходит централизация кровообращения – пациент выглядит бледным, замедляется ток крови по малому (лёгочному) кругу кровообращения (кашель при ортостатической пробе). Ослабляется секреция слюны, воспалённый язык покрывается налётом, кроме краёв и кончика. Токсическое воздействие приводит к активации симпатической нервной системы, что проявляется в задержке стула и мочеиспускания. Перистальтика кишечника также угнетается ввиду лимфостаза (блокирования оттока лимфы), вызванного воспалением регионарных лимфоузлов. Увеличенные лимфоузлы при врачебной перкуссии (обычно пальцевое простукивание) дают глухой звук в правой подвздошной области (симптом Падалки). Также лимфаденит даёт положительный пальпаторный симптом Штернберга (боль при направленном прощупывании корня брыжейки тонкой кишки). Ввиду тропизма токсинов развивается умеренный отёк мозга, токсическая энцефалопатия: головная боль нарастает, становится изматывающей, усиливается к тёмному времени суток; нарушается соотношение фаз сна и бодрствования. Некоторые больные претерпевают развитие ангины. У детей интоксикация может нарастать очень быстро, приводя к раннему развитию психиатрических симптомов.

Клиника

На стадии разгара интоксикация неукротимо нарастает, возбудитель начинает активно выделяться со слюной, потом, мочой, молоком. Лихорадка приобретает определённый характер течения (типичны температурные кривые Вундерлиха, Боткина) без ознобов. К клиническим проявлениям могут присоединиться следующие:

  • розеолёзная сыпь;
  • токсический шок;
  • галлюцинации, бред.

Сыпь при брюшном тифе розоватая, покрывает обычно кожу живота и груди, иногда рук. Элементы сыпи, розеолы, немного приподняты над поверхностью кожи, исчезают при надавливании. Глоссит прогрессирует, налёт становится иногда тёмным, «фулигинозным» (лат. fuligo – сажа). Энцефалопатия нарастает, приобретая угрожающие формы с интенсивными психиатрическими проявлениями: дезориентация, галлюцинации устрашающего характера, бред. Наблюдается увеличение печени и селезёнки. Характерна олигурия (уменьшение секреции мочи), падение артериального давления, миокардит. У детей появляется желтушность стоп и ладоней.

Врачу следует весьма осторожно подходить к пальпации живота у пациентов с тифоидной инфекцией ввиду опасности ятрогенной (вызванной действиями врача) перфорации кишечника.

На стадии разрешения все проявления инфекции стихают. У части больных может развиться вторая волна инфекции.

Возможные осложнения брюшного тифа и паратифов

  • кишечное кровотечение;
  • перфорация кишки, перитонит;
  • абсцессы;
  • остеомиелит (поражение костного мозга);
  • рабдомиолиз (поражение скелетных мышц);
  • средний отит;
  • пневмония;
  • паротит;
  • холецистит, холангит;
  • панкреатит;
  • менингоэнцефалит;
  • тромбофлебит.

При хронизации сальмонеллёзной инфекции могут наблюдаться невриты, нейропатии. Гипотеза об онкогенности сальмонеллы для случаев её длительного выживания в желчном пузыре находит подтверждение в некоторых современных исследованиях. Состояние длительной циркуляции сальмонелл требует разработки средств эффективного скрининга.

Симптомы нетифоидной инфекции сводятся в классическом случае к признакам гастроэнтерита, иногда илеита. Понос и обезвоживание – ведущие признаки болезненного состояния.

Симптомы инвазивной нетифоидной инфекции: к гастроэнтериту присоединяется лихорадка, признаки поражения печени и селезёнки. Характерны локальные осложнения.

Диагноз

Диагоноз

Лабораторная диагностика сальмонеллёзной инфекции хорошо разработана. Применяется тест Видаля (реакция с Н- и О-антигенами), предложенный ещё в 1896 году (чувствительность – 82 % и специфичность – 58 %). Для оценки иммунной реакции в динамике применяют иммуноферментный анализ (вариант ELISA) и гелевый электрофорез (SDS-PAGE). Молекулярная диагностика доступна в тестовых наборах для ПЦР и ПЦР реального времени. Информация, получаемая при расшифровке генома сальмонеллы (анализ MLVA), в развитых странах подлежит внесению в базы данных, аналогичных американской PulsNet.

Быстрые серологические тесты

Экспресс-диагностика предполагает использование микроколичеств крови или сыворотки (5 — 50 мкл) и детекцию в образце иммуноглобулинов IgM и/или IgG. В нитроцеллюлозную тест-полоску интегрирован субстрат для латерального поточного метода анализа (карманная иммунохроматография). Результат специалист получает через 15 минут без какого-либо оборудования. Коммерческие наборы: Lifeassay – Test-It, Reszone – Typhidot Rapid, IDL – TUBEX, TUBEX-PA. Быстрая бактериологическая диагностика также в последние годы шагнула далеко вперед. Доступны коммерческие тесты, требующие менее чем суточную инкубацию материала. Такие тест-системы разработаны как для клинического, так и для бытового или ветеринарного применения. Результат оценивается тем же «карманным» методом.

Чувствительность и специфичность экспресс-тестов постоянно нарастает. Современные наборы по этим параметрам уже значительно обходят классический метод Видаля. Например, для набора TUBEX чувствительность – 95 % и специфичность – 80 %.

Определённую проблему составляет диагностика хронической инфекции, носительства. Не оправдали себя методы, основанные на поиске антител к Vi-полисахариду (особый, свойственный сальмонелле антиген бактериальной капсулы). Некоторые обещания в этом направлении даёт технология IVIAT (in vitro-индуцированная антигенная технология). IVIAT оценивает выделение определённых антигенов (например, YncE) сальмонеллой для случаев сохранения и рециркуляции бактерии в желчных путях.

Бактериологический анализ крови обычно позитивен только в 50 %. Бактериологический анализ стула обычно негативен в острой фазе заболевания. Бактериологический анализ костного мозга повышает эффективность диагностики до 80 %. Серологический тест Видаля считается ненадёжным, но доступным (ложно-негативен в 30 % случаев).

Лечение

Лечение

Всегда основано на назначении антибиотиков, в современной клинике выбор падает обычно на цефалоспорины. Печальная статистика последних лет показывает, что современная сальмонелла «научилась» (плазмидный обмен) эффективно противостоять пенициллинам, хинолонам, тетрациклинам и комбинации сульфаметаксазол-триметоприм. Если в 1999 году 34 % сальмонелл демонстрировали множественную устойчивость к антибиотикам, то в 2002 – 58 % и в 2005 – более 66 %. Современные штаммы сальмонелл имеют мультирезистентность в 90 % случаев.
В некоторых странах в схему лечения вводят бактериофаг.

Патогенетическая терапия предусматривает комплексные меры по контролю обезвоживания, дисбаланса электролитов, выведению токсинов, предупреждению угрожающих жизни состояний.

Осложнения сальмонеллёзного энтерита (прободения, кровотечения) могут потребовать хирургической помощи.

Вакцина

Вакцина

Альтернативный антибиотикам, более экономичный подход к борьбе с инфекциями предлагает вакцинация. Всемирная организация здравоохранения неоднократно публиковала обширные доклады, подчёркивающие важность вакцинопрофилактики брюшного тифа.

Первую эффективную вакцину на основе ослабленного штамма сальмонелл разработал английский бактериолог Альмрот Райт в период своей работы в военно-медицинской школе в Нетли. В 1896 году вакцина была испытана на 3000 солдат английского корпуса в Индии, затем успешно применялась в период второй англо-бурской войны и первой мировой.

В настоящее время доступны две современных вакцины: для приёма внутрь в капсулах – живая ослабленная сальмонелла Ty21a (мутант по гену galE), и инъекционная – на основе Vi-полисахарида.

Первая производится под торговой маркой Vivotif фирмой PaxVax и рекомендуется к трехкратному приёму перед посещением эндемичных районов, в том числе детям с 6 лет. Вторая вакцина производится под названиями Typhim Vi (производитель – Sanofi Pasteur), Typherix (GlaxoSmithKline), Вианвак (Гритвак) с применением материала сальмонеллы Ty2; вводится внутримышечно однократно в дозе 0,5 мл, в том числе детям с 2-х лет. На очереди испытания новой вакцины, которая, возможно, с успехом заменит инъекцию свободного Vi-полисахарида. Речь идёт о фиксации Vi-полисахарида на нетоксичной форме экзотоксина другой бактерии – синегнойной палочки (Vi-rEPA).

Ситуация с паратифами несколько отстаёт: пока нет доступных вакцин. Фонд Билла и Мелинды Гейтс и фонд «Европейская вакцинальная инициатива» в настоящее время спонсируют разработку такой вакцины.

Заключение

Изучение молекулярных механизмов взаимодействия патогенных форм сальмонелл с организмом человека идёт семимильными шагами. Приоткрываются и поддаются пониманию всё более тонкие механизмы, применяемые с двух сторон противостояния. Знание тонких нюансов инфекционного процесса даёт в руки исследователя и врача инструменты для предотвращения, своевременной и точной диагностики, адекватной терапии пациентов с болезненными состояниями сальмонеллёзной природы.

Эдуард Бахтиаров
Эдуард Бахтиаров, Общая врачебная практика 3 статей на сайте
Выпускник лечебного факультета Пермской Государственной Медицинской Академии. Более 10 лет являлся преподавателем кафедры патологической анатомии и клинической лимфологии ПГМА.
Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
К этой статье пока нет комментариев. Сделайте это первым!

Напишите Ваш комментарий