3 группы факторов риска по развитию эндокардита

Самые частые причины эндокардита

Существуют группы риска пациентов, предрасположенных к развитию инфекционного эндокардита. Европейская ассоциация кардиологов рекомендует подразделять факторы риска на 3 категории.

1. Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство на клапанах сердца: протезирование клапанов, использование искусственных материалов для коррекции клапанных пороков.
2. Пациенты, ранее переносившие ИЭ, как предрасположенные к возникновению новых очагов инфекции на уже пораженных клапанах. У них отмечается более высокая смертность и частота осложнений.
3. Пациенты, с так называемыми «синими» пороками сердца – пороками, при которых происходит сброс крови, бедной кислородом, из правых отделах сердца в левые. Вследствие этого кровь минует легкие, не обогащается кислородом, и поступает в левые отделы и большой круг кровообращения, создавая гипоксию в тканях большого круга кровообращения и придавая кожным покровами «синюю» окраску. К таким порокам относится тетрада Фалло, транспозиции магистральных артерий, общий артериальный ствол, недоразвитие желудочков или единственный желудочек сердца и т.д.

Существует также категория пациентов, не выделяемых в отдельную группу риска, но требующих внимание по поводу возникновения бактериального эндокардита.

1. Пациенты, принимающие внутривенные наркотики в нестерильных условиях.
2. Пациенты, длительное время находящиеся на программном гемодиализе. В последние десятилетия все чаще технология гемодиализа помогает больным с тотальным поражением почек выживать и жить полноценной жизнью, но природа не терпит вмешательств в свои законы, поэтому случаи инфекционного эндокардита у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью увеличились в последние годы.
3. Пациенты, находящиеся длительное время в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Возбудители инфекционного эндокардита

В 30 % случаев причина остается неизвестной, так как при бактериологическом исследовании бактерии не обнаруживаются. В остальном же бактериальный эндокардит может быть вызван любым из распространенных гноеродных микробов – стрептококки, зеленящие стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактеры, ряд грамотрицательных микроорганизмов, объединенных аббревиатурой НАСЕК, грибы.

Изменения, происходящие в организме при инфекционном эндокардите

При наличии врожденных или приобретенных пороков сердца кровь в камерах сердца изменяет свою привычную динамику, механически действуя на клапаны, создавая микроповреждения в эндокарде, который выстилает все полости сердца изнутри. Такие же повреждения могут возникать при травмах, операциях на клапанном аппарате, попадании инородных тел и т.д.

На месте повреждения начинают скапливаться первые «работники» свертывающей системы крови – тромбоциты, развивается их склеивание – агрегация, и образуются небольшие тромбы, еще не инфицированные микроорганизмами.

Эти микротромбы не несут большой опасности для всего организма, но они являются отличной средой для роста и размножения бактерий, которые попадают туда вследствие каких-либо оперативных вмешательств (лечение зубов, хирургические вмешательства на бронхолегочной и мочеполовой системе, желудочно-кишечном тракте, костно-мышечной системе и коже, при проведении пирсинга или татуировок).

При нарушении правил асептики и антисептики или собственной повышенной реактивности организма бактерии попадают в системный кровоток, оказываются на измененных клапанах, находя там прекрасную среду для роста.

Колонии микрорганизмов растут, на поражённых клапанах образуются язвенно-бородавчатые разрастания, имеющие вид цветной капусты – вегетации клапанов. Сами микробы, проникая в толщу клапана, способствуют его быстрому разрушению, деформациям, нарушению эластичности и склерозированию.

Классификация эндокардита

Из-за сложности диагностики и многообразии форм и причин, вызывающих инфекционный эндокардит, существует большое количество подходов к классификации эндокардита. Вот лишь некоторые позиции классификации Европейского общества кардиологии.

По локализации

По локализации различают:

• эндокардит левых отделов сердца;
• эндокардит собственных клапанов;
• ИЭ протезированных клапанов:
  • ранний, когда прошло менее 1 года после операции на клапане,
  • поздний, возникший более чем через 1 год после операции на клапане;
• эндокардит правых отделов сердца;
• электродный ИЭ – ассоциированный с имплантацией электрокардиостимуляторов внутрь сердца.

По клиническому течению

По клиническому течению выделяют следующие виды.

1. Острый ИЭ – эндокардит, связанный с острыми патологиями – сепсисом, хирургическим вмешательством на сердце. В большинстве случаев является нозокомиальным – связанным с медицинским вмешательством. Имеет плохой прогноз для пациента. Развивается от 3 до 14 дней.
2. Подострый эндокардит – длительность более двух месяцев, обычно является следствием недостаточной терапии острого ИЭ.
3. Затяжной эндокардит.

По происхождению

По происхождению инфекционный эндокардит бывает:

• связанный с медицинскими манипуляциями (связанный с пребыванием в стационаре и/или с медицинскими процедурами);
• общий приобретенный – не связанный с пребыванием в стационаре или с медицинскими процедурами;
• ИЭ, ассоциированный с внутривенным введением наркотиков;
• ИЭ, связанный с постоянным внутривенным введением лекарственных средств.

Симптомы эндокардита

Острый эндокардит

При остром течении болезни симптомы начинают развиваться постепенно после события, повлекшего попадание в кровь микроорганизмов.

Острый ИЭ дебютирует с повышения температуры до 40 С, потрясающих ознобов, выраженных симптомов общей интоксикации – вялости, утомляемости, отсутствия аппетита. Эти симптомы развиваются очень быстро – в течении 2-3 дней. Очень быстро инфекция начинает «разъедать» клапаны и за 4 недели формируется клапанный порок, требующий оперативного вмешательства.

Следующий этап в развитии клиники – формирование очагов отсева микроорганизмов в других органах – печени, селезенке, почках, легких – сепсис, и образование большого количества тромбов из-за нарушения работы клапанов и повышения вязкости крови. Тромбы разносятся кровотоком по всему организму.

Подострый эндокардит

Развивается исподволь, в течение нескольких недель. Сначала больного могут беспокоить подъемы температуры до 39 градусов, ночная потливость, снижение работоспособности, вялость, недомогание. С течением времени присоединяются боли в суставах – артралгии, миалгии, повреждения почек – нефриты, поражение сосудов – васкулиты.

Начинают появляться специфические признаки течения бактериального эндокардита, связанные с поражением сосудов:

• пятна Лукина-Либмана – точечные кровоизлияния на конъюнктиве, слизистой оболочке щек, десен;
• пятна Рота – кровоизлияния в сетчатку с белой точкой в центре;
• узелки Ослера – болезненные узелки, возникающие на пальцах рук и ног;
• пятна Дженуэя – безболезненные геморрагические пятна на ладонях и стопах, достигающие 4 мм в диаметре.

Кожа может приобретать цвет «кофе с молоком». Пальцы приобретают вид барабанных палочек с утолщениями на конце из-за постоянной гипоксии. С прогрессированием заболевания запускается процесс тромбообразования, и тромбы «разлетаются» по всем органам и системам.

В 20-40% происходит поражение нервной системы, так как с током крови микроорганизмы рассеиваются по организму, задерживаются в головном мозге, формируя очаги гнойного воспаления – абсцессы и менингит, или закупоривают артерии, провоцируя развитие эмболического инсульта.

Затяжной эндокардит

Собирает в себе все симптомы подострого эндокардита, которые развиваются дольше и менее ярко, чем при подостром.

Диагностика эндокардита

Диагностика эндокардита складывается из нескольких пунктов.

Сбор анамнеза

Уточнение информации о заболеваниях пациента (пороки сердца, операции на сердце), приеме лекарственных средств или наркотиков. Тщательный расспрос о первых симптомах и о текущих жалобах пациента.

Осмотр пациента

Отмечается специфический цвет кожных покровов – оттенок кофе с молоком (серовато-желтый оттенок), цианоз губ или кончиков пальцев. Обращают на себя внимание различные «кожные признаки» эндокардита, утолщение концевых фаланг пальцев. При пальпации и перкуссии обнаруживается увеличение левых границ сердца за счет гипертрофии левого желудочка.

При аускультации в остром и во времени развития подострого инфекционного эндокардита выслушиваются шумы сердца – дующий систолический шум за счет порока митрального клапана, шумы регургитации. Шумы изменяются с течением времени, так как меняется степень вовлеченности клапана в патологический процесс, они могут нарастать или уменьшаться под действием терапии.

Лабораторная диагностика

• В общем анализе крови будет снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз разной степени выраженности и увеличение скорости оседания эритроцитов – неспецифические признаки системного воспаления.
• В биохимическом анализе крови – повышение острофазных белков воспаления – С-реактивного белка, серомукоида, изменение креатинина и мочевины как веществ, сигнализирующих о повреждении почек.

Коагулограмма покажет изменения в свертывающей системе крови – склонность к повышению свертываемости крови, наличие продуктов деградации фибрина, истощение факторов свертываемости.

Посев крови на бактерии – один из главных критериев, по которому можно подтвердить или опровергнуть диагноз инфекционного эндокардита. Забор крови производится трижды из периферической вены и с обязательным соблюдением всех правил асептики и антисептики. Берется 10 мл крови и засевается на различные среды, 2 из которых специфичны для микробов – аэробов (размножающихся только при наличии кислорода), и 1 – анаэробная среда (не содержащая кислород).

Инструментальная диагностика

Золотым стандартом инструментальной диагностики ИЭ является эхокардиография. Визуализирующая методика позволяет отыскать вегетации на клапанах, микроабсцессы, изменения клапанного аппарата и их прогрессию, клапанную регургитацию.

На основе многочисленных исследований по эффективности и своевременности диагностики инфекционного эндокардита Службой эндокардита Университета Duke в 1994 году были утверждены общепризнанные критерии Дьюка, которые устанавливают диагноз исходя из наличия больших и малых критериев.

• В большие критерии входят такие параметры как: высевание в крови микроорганизмов, наиболее часто вызывающих инфекционный эндокардит, два или более раз подряд, присутствие в крови антител к высокопатогенной бактерии Coxiella, и клапанные поражения с вегетациями по результатам эхокардиографии.
• К малым критериям относятся такие как: предрасположенность к ИЭ, высокая температура – выше 38 С, кожные проявления ИЭ, различные поражения сосудов – от васкулитов до больших тромбозов или тромбоэмболий, присутствие в крови микробов, не характерных для эндокардита.

Диагноз устанавливается точно в случае совпадения 2 больших критериев, или 1 большого и 3 малых, или 5 малых критериев. Диагноз не точен, но возможен при наличии 1 большого и 1 малого, или 3 малых критериев одновременно.

Лечение инфекционного эндокардита

Лечение ИЭ продолжительное, требует больших эмоциональных и физических затрат, иммобилизации всех защитных сил организма и соблюдения рекомендации врача.

Антибиотикотерапия

Основная группа препаратов, с помощью которых лечат септический эндокардит – антибиотики. Существует правило, по которому нельзя назначать антибиотики без подтверждения вида микроорганизма, вызвавшего заболевание. Для этого проводится посев крови на питательные среды, о котором мы уже говорили выше. После высевания микроба проводится тест его чувствительности к антибиотику. И уже после результатов теста назначается терапия.

В зависимости от вида клапана (собственный или протезированный), состояния пациента, наличия или отсутствия аллергии и вида возбудителя выбираются различные схемы антибиотикотерапии.

Используются различные группы антибиотиков, вот лишь некоторые из них:

• Антибиотики пенициллинового ряда (Пенициллин, Ампициллин, Флуклоксациллин, Оксациллин, Амоксициллин);
• Цефалоспорины (чаще 3 поколения);
• Гликопептиды (Ванкомицин);
• Аминогликозиды (Гентамицин, Амикацин, Нетилмицин);
• Рифамицины и т.д.

Массивная терапия длится от 2 до 6 недель, далее больного при стабильном состоянии и отсутствии критичных повреждений органов и систем отправляют на амбулаторное проведение антибактериальной терапии инфекционного эндокардита.

Хирургическое лечение ИЭ

Проводится при массивном поражении клапана с тяжёлой регургитацией (возвратом крови через не полностью закрывшийся клапан) и кардиогенным шоком, неконтролируемой инфекцией и повышенным тромбообразованием с угрозой жизни. Проводят пластику клапана или его замену на искусственный аналог. Абсолютным противопоказанием к операции является тяжелое состояние пациента и множество септических очагов в органах и тканях.

Осложнения эндокардита

Инфекционный эндокардит может быть осложнен септическим шоком, гнойным расплавлением тканей печени, легкого, почек из-за отсевов с клапанов, и как следствие – нарушением функции данных органов, эмболиями крупных сосудов, острой сердечной недостаточностью. Вышеперечисленные осложнения в большом проценте случаев завершаются летальным исходом.

ИЭ часто осложняется:

• поражением почек в виде различных нефритов и хронической почечной недостаточности;
• поражением легких – дыхательной недостаточностью, развитием хронического легочного сердца, гнойными заболеваниями легких;
• гепатитом и циррозом печени, инфарктами и абсцессами селезенки и поражением сосудов в виде васкулитов;
• нарушением свёртываемости крови и развитием флебитов, тромбозов, аутоиммунных поражений.

Профилактика

Профилактика инфекционного эндокардита сводится к превентивной антибиотикотерапии пациентов, имеющих риск, при проведении инвазивных процедур. По данным европейского общества кардиологов, такими манипуляциями могут являться зубные вмешательства с травмированием слизистой оболочки, внутрисердечные вмешательства, различные катетеризации и внутриорганные манипуляции.

Самим пациентам важно завести памятку, которая будет важным подспорьем в профилактике возникновения инфекционного эндокардита.

1. Гигиена кожи и тщательная гигиена зубов, посещение стоматолога дважды в год с целью санации полости рта.
2. Обеззараживание ран.
3. Уничтожение всех очагов инфекции.
4. Антибиотикотерапия только под контролем врача.
5. Не проводить пирсинг, не наносить тату.
6. Избегать инвазивных вмешательств, насколько это возможно без угрозы жизни и здоровью.

Соблюдая эти меры, пациенты высокого риска могут почти полностью обезопасить себя от возникновения такого неприятного и тяжелого заболевания, как инфекционный эндокардит.

Заключение

Инфекционный эндокардит – тяжелое воспалительное заболевание эндокарда, выстилающего полости сердца изнутри, о котором нужно помнить не только врачам всех специальностей, но и пациентам, находящимся в группе риска. При соблюдении мер предосторожности и ведении здорового образа жизни проблема септического эндокардита обойдет вас стороной, и вы никогда не столкнетесь с этим заболеванием.

Список литературы

1. Кардиология: национальное руководство/под ред. Е. В. Шляхто. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Рекомендации ESC по ведению больных с инфекционным эндокардитом.
3. Б. Гриффин, Э. Тополь. Кардиология. Практическое руководство. — М.: Практика, 2008. — 1248 с.

Елена Шамшина, Врач-ординатор кардиолог 5 статей на сайте

Окончила Медицинский институт в 2018 году, продолжила обучение в ординатуре по специальности "Кардиология" на базе НОКБ им. Н. А. Семашко.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...