Что представляет из себя инфаркт миокарда и чем он опасен – расскажет практикующий врач

Что такое инфаркт миокарда?

Основная функция сердца – это перекачка крови, которая, в свою очередь, обеспечивает кислородом и питательными веществами весь наш организм.

Инфаркт миокарда — это опасное состояние, которое характеризуется неспособностью коронарных артерий доставлять кислород к сердцу, тем самым уменьшается либо прекращается сократительная способность миокарда, то есть он не в полной мере может выполнять свои функции. В поражённой части сердца происходит некроз, отмирание ткани.

Эпидемиология

Проблема сердечно-сосудистых заболеваний была и остаётся нерешённой. Первое место среди причин смертности занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. Каждые 29 секунд кто-то переносит инфаркт миокарда и каждую минуту кто-то погибает от этого заболевания. Смертность от инфаркта миокарда остаётся высокой, несмотря на развитие медицины.

Причины возникновения инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда – это мультифакторное заболевание.  Это значит, что существует много причин, предшествующих ему.  Поэтому выделяют основные факторы риска.

Немодифицируемые факторы

Немодифицируемые, то есть те факторы, на которые мы не можем сами повлиять.

1. Возраст:

• мужчины старше 45 лет;
• женщины старше 55 лет;

2. Семейный анамнез ранней стенокардии либо внезапной смерти:

• у мужчин моложе 55 лет;
• у женщин моложе 65 лет.

Модифицируемые

Факторы, влияние которых может быть снижено, либо вовсе устранено:

1. Курение (также пассивное).

2. Артериальная гипертония.

3. Нарушение липидного обмена.

4. Абдоминальное ожирение:

• объём талии у мужчин более 102 см;
• объём талии у женщин более 88 см;
• индекс массы тела свыше 30.

5. Сахарный диабет.

6. Постоянный стресс.

7. Тип поведения.

Тип А характеризуется крайней враждебностью, стремлением к победе, агрессивностью, беспокойством, торопливостью, постоянной напряжённостью. Поведение типа А увеличивает вероятность заболевания инфарктом миокарда в 2 раза, а повторный может развиваться в 5 раз чаще. Частота внезапной сердечной смерти увеличивается у таких лиц в 6 раз.

Механизм развития инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда возникает в результате несоответствия уровня кровоснабжения в венечных артериях потребностям сердца.

Основная роль принадлежит 3 взаимосвязанным процессам:

• разрыв атеросклеротической бляшки;
• формирование тромба в области разрыва;
• спазм сосуда.

При резком подъёме артериального давления либо при учащении сердцебиения активируется симпатоадреналовая система. Сходные процессы возникают в условиях стресса. Это, в свою очередь, ведёт к усилению сердечного кровотока и спазму сосудов. Гидродинамическое давление крови, оказываемое на стенки сосудов, многократно возрастает. Происходит разрыв атеросклеротической бляшки. На это событие активируется свёртывающая система крови, что ведёт к формированию тромба в этом месте, а поражённый сосуд спазмируется. Возникает обтурация просвета сосуда. Участок миокарда, который кровоснабжался пострадавшим сосудом, некротизируется.

Чаще всего самыми уязвимыми оказываются «молодые», так называемые нестабильные бляшки. Они состоят из большего количества жиров, а ядро такой бляшки наиболее тромбогенно. Уязвимость бляшки не зависит ни от величины сосуда, ни от степени его сужения. По статистике в 65 % случаев инфаркта миокарда обтурация сосуда возникает, когда его просвет лишь на 50 % занят бляшкой. Поэтому он наблюдается у лиц молодого возраста, внешне абсолютно здоровых.

На современном этапе развития медицины не представляется возможным отличить стабильную бляшку от нестабильной.

Классификация инфаркта миокарда

По клиническому течению принято различать:

• осложнённый инфаркт миокарда;
• неосложнённый инфаркт миокарда.

По локализации:

• передний;
• задний;
• боковой;
• перегородочный.

По глубине некроза подразделяется на:

• крупноочаговый Q – инфаркт миокарда;
• мелкоочаговый Q – негативный инфаркт миокарда.

Помимо этих вариантов,  выделяются:

• трансмуральный – характеризуется поражением всей толщи сердца;
• субэндокадиальный – происходит некроз внутренней оболочки;
• субэпикардиальный – поражение наружной оболочки сердца.

Клиническая картина инфаркта миокарда

Основным клиническим проявлением является боль за грудиной. Это типичная форма инфаркта миокарда.

8 симптомов, сопровождающих боль при инфаркте миокарда:

• чувство страха;
• возбуждение;
• тошнота;
• по­вышенное потоотделение;
• рвота;
• слабость;
• двигательное беспокойство;
• одышка.

Основные 4 особенности типичной формы инфаркта миокарда:

1. Локализация болей:

• загрудинная боль – ощущение боли в нижней трети грудины либо в области сердца. Эта локализация встречается в 50 % случаев;
• периферический вариант – левая лопатка, левая рука и кисть, межлопаточное пространство, нижняя челюсть, зубы.

2. Характер боли – может быть жёсткий, давящий, сжимающий, жгучий, разрывающий.

3. Длительность болей – продолжительность больше 30 мин, вплоть до суток. Не проходят после приёма нитроглицерина и при полном покое.

4. Основными предрасполагающими факторами возникновения инфаркта миокарда могут являться:

• физическое перенапряжение;
• сильнейшие стрессы;
• резкая смена погоды и колебания атмосферного давления;

Атипичные формы инфаркта миокарда

1. Астматический вариант наиболее характерен для пожилых людей и при повторных инфарктах миокарда. Основными симптомами являются приступы удушья либо одышка в покое. Частота дыхания – больше 20 вдохов в минуту. Боли в сердце могут быть не интенсивными либо отсутствовать.
2. Гастралгический вариант заболевания характеризуется картиной «острого живота», боль в подложечной области, в верхней части живота. Возможны тошнота, рвота, диарея, метеоризм. При картине «острого живота» больным с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями обязательна регистрация ЭКГ для исключения инфаркта миокарда.
3. Для аритмической формы  характерно отсутствие болей в области сердца либо незначительное их проявление. Возникает аритмия, то есть нарушается частота, ритм, последовательность возбуждения и сокращения сердца. Данная форма может затруднять диагностику инфаркта миокарда на ЭКГ.
4. Цереброваскулярный вариант. Характерными симптомами являются обмороки, тошнота, головокружение, рвота, помрачение сознания. Иногда может проявляться признаками инсульта – онемение конечностей, лица, потерей координации движения, головной болью.
5. Малосимптомная (безболевая) форма проявляется в 25 % всех случаев инфаркта миокарда. Болевой синдром практически отсутствует либо незначительно выражен. Эта форма инфаркта миокарда наблюдается при сахарном диабете у женщин, у лиц старше 60 лет, после перенесённого инфаркта либо инсульта.

Диагностика

Диагностика инфаркта миокарда основывается на клинических симптомах и данных обследования.

Инструментальная диагностика

• ЭКГ – является основным методом для подтверждения инфаркта миокарда;
• рентгенография органов грудной клетки – необходима для выявления сопутствующих заболеваний и осложнений, а также для оценки состояния органов грудной клетки. Очень важна роль рентгенографии в выявлении застоя в лёгких;
• ЭхоКГ – ультразвуковое исследование, которое позволяет визуализировать сердце, оценить его сократительную способность, форму, а также распознать осложнения инфаркта миокарда (разрывы сердца, нарушение функции клапанов, перикардит и т.д.);
• радионуклидная диагностика – сцинтиграфия миокарда с технецием. Пациенту вводят изотоп, который накапливается в зоне некроза. Излучение, испускаемое технецием, определяется гамма-камерой, при этом получается изображение сердца с поражённой зоной;
• компьютерная томография – не является обязательным диагностическим методом, но информативна при возникновении осложнений инфаркта (ТЭЛА, плеврит, расслоение аорты и т.д. );
• магнитно-резонансная томография – является информативным методом диагностики и позволяет выявить локализацию и объём поражения миокарда в трёхмерном изображении;
• диагностическая коронарография – метод исследования, при котором пациенту внутривенно вводится рентгенконтрастный препарат и под рентгенологическим контролем оценивается состояние коронарных сосудов, степень их поражения. Этот способ диагностики позволяет определиться с выбором тактики лечения в пользу хирургических либо консервативных методов. Коронарография должна быть выполнена до 12 часов от начала инфаркта миокарда.

Показания к проведению коронарографии:

• пациенты, которым может быть выполнено чрескожное коронарное вмешательство;
• восстановление кровотока в коронарных артериях лицам, при противопоказаниях к проведению тромболизиса;
• при кардиогенном шоке.

Лабораторная диагностика

После инфаркта миокарда в кровь поступают маркеры некроза, которые можно определить лабораторными анализами. Производится биохимический анализ крови на содержание кардиоспецифических ферментов – КФК (креатинфосфокиназы), КФК-МВ (креатинфосфокиназа-МВ) тропонина T и I, миоглобина, лактатдегидрогеназы.

Самой большей специфичностью и чувствительностью обладают тропонины Т и I по сравнению с другими сердечными ферментами. Их уровень увеличивается в крови в первые 2 – 4 часа после инфаркта миокарда и может сохраняться повышенным до 2 недель.

Также довольно информативен КФК-МВ, особенно для диагностики крупноочагового инфаркта миокарда. Основное его преимущество по сравнению с тропонинами в более раннем выявлении в крови.

В общем анализе крови обычно наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Методом экспресс-диагностики является тропониновый тест. Чувствительность метода довольна высока.

Дифференциальная диагностика или основные отличия от других болезней

Боли в области сердца характерны для многих заболеваний помимо инфаркта миокарда.

1. Их усиление при кашле может быть причиной ТЭЛА (тромбоэмболии лёгочных артерий), перикардита, плеврита, пневмоторакса:

• тромбоэмболия лёгочной артерии – обтурация тромбом сосудов, кровоснабжающих лёгкие. Боли локализуются за грудиной, сопровождаются выраженной одышкой и цианозом (синюшной окраской кожи и слизистых), учащённым сердцебиением, снижением АД. Однако в отличие от инфаркта миокарда, болевой синдром возникает внезапно и носит резко выраженный характер. Может наблюдаться набухание вен шеи.

• перикардит – воспаление сердечной сумки. Обычно является осложнением после перенесённых инфекций (грипп, воспаление лёгких, скарлатина и т.д.). Боль локализуется в области сердца, может распространяться в плечо, спину, подложечную область, носит различный характер – может быть острой, тупой, колющей. Её интенсивность меняется с изменением положения тела;
• плеврит – воспаление плевры. Лёгкие покрыты плеврой – специальной оболочкой, которая имеет два лиcтка. Между ними вырабатывается небольшое количество жидкости, служащее для уменьшения трения лёгких во время дыхания. При плеврите вырабатывается большое количество воспалительной жидкости или фибрина, что препятствует нормальному дыханию. Боли интенсивные, носят колющий, дёргающий, тянущий характер, локализуются в поражённом боку;
• пневмоторакс – это состояние, при котором накапливается воздух между листками плевры (наружной и внутренней оболочкой лёгких). Обычно возникает после травмы груди либо при некоторых заболеваниях лёгких (туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь и т.д.). Боли резкие, усиливаются при дыхании, носят диффузный характер, локализуются на стороне поражения.

2. Абдоминальная форма инфаркта миокарда может иметь сходную клиническую картину с панкреатитом, острым холециститом, диафрагмальной грыжей. При всех этих состояниях боль обычно связана с приёмом пищи (жирная, жареная, острая) или алкоголя.

3. При остеохондрозе боль имеет чётко локализованный характер, усиливается при движении или длительном нахождении в вынужденном положении.

4. Боли в области сердца могут быть вызваны стенокардией, миокардитом, расслаивающей аневризмой аорты:

• стенокардия – одна из форм ишемической болезни сердца, характеризующаяся приступообразными болями в сердце, вследствие нехватки кровоснабжения в атеросклеротически изменённых коронарных артериях. Основным отличием болей является их длительность – обычно не больше 3 мин, максимум – до 10 мин, снимаются приёмом нитроглицерина. При увеличении их продолжительности риск развития инфаркта миокарда возрастает;
• миокардит – воспаление миокарда. Боли в области сердца длительные и имеют ноющий характер. Обычно заболеванию предшествуют перенесённые инфекции, интоксикации, аллергические состояния;
• расслаивающая аневризма аорты – состояние, характеризующееся надрывом внутренней выстилки сосуда, в результате под воздействием высокой гидродинамической силы крови начинается расслаивание стенки аорты. Боль возникает внезапно, причём наибольшая её интенсивность в самом начале, затем может уменьшаться.

Осложнения инфаркта миокарда

• нарушение сердечного ритма – возникают различные виды аритмий, самым опасным из которых является фибрилляция желудочков, которая характеризуется некоординированными, беспорядочными, частыми сокращениями сердца. При этом желудочки не могут перекачивать кровь;
• острая сердечная недостаточность – проявляется отёком лёгких, кардиогенным шоком;
• тромбоэмболия лёгочной артерии характеризуется закупоркой лёгочной артерии или её ветвей тромбами;
• перикардит – это воспаление серозной оболочки сердца, которое проявляется накоплением жидкости или образованием фиброзных стриктур в полости сердечной сумки, что приводит к нарушению функции миокарда;

• разрыв сердца – нарушение целостности его стенки;
• острая аневризма сердца характеризуется истончением и выпячиванием стенки, которая в любой момент может разорваться. Лечение – только хирургическое;
• острое желудочно-кишечное кровотечение;
• психозы включают в себя расстройства сознания, слуховые и зрительные галлюцинации, различные бредовые состояния;
• синдром Дресслера – такое состояние, когда иммунная система после перенесённого инфаркта миокарда начинает атаковать собственные клетки организма. Возникает так называемая аутоагрессия. Она проявляется воспалением перикарда (наружной оболочки сердца), плевры (оболочки лёгких) и лёгких.

Первая помощь при инфаркте миокарда

1. Уложить больного на кровать. Дать ему нитроглицерин под язык, если боль не утихает, ещё 2 таблетки с интервалом в 5 минут. В настоящее время получило широкое распространение другая форма нитросодержащего препарата – Нитроспрей. Преимуществами спрея перед таблетками является быстрое действие и удобство использования.
2. Освободить от стесняющей одежды, обеспечить приток воздуха.
3. Позвонить в «скорую помощь». Чем раньше будет оказана квалифицированная медицинская помощь, тем больше шансов на благоприятный прогноз.
4. Необходимо измерить артериальное давление и посчитать пульс.
5. При низком АД подложить под ноги подушку.

Лечение

Лечение инфаркта миокарда направлено на 3 основные задачи:

1. Устранение боли.
2. Восстановление кровоснабжения миокарда.
3. Уменьшение зоны некроза и профилактика ремоделирования (структурного изменения и нарушения геометрии сердца после перенесённого инфаркта).

Группы препаратов для лечения инфаркта миокарда

1. Для обезболивания применяется внутривенное введение наркотических анальгетиков – морфина, промедола либо фентанила. Адекватное обезболивание играет важнейшую роль в лечении инфаркта миокарда.

2. Фибринолитическая терапия направлена на восстановление кровоснабжения миокарда. Фибринолитиками являются препараты, способные растворять кровяные сгустки в сосудах. К ним относятся стрептокиназа, альтеплаза. Данные препараты вводятся внутривенно – сначала болюсно, то есть однократно вводят сразу весь объём препарата, а затем непрерывно, капельно в течение 30 – 60 мин.

Абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии являются:

• острое кровотечение;
• поражение ЦНС: ишемические инсульты, травмы, опухоли головного мозга;
• аневризмы;
• выраженная кровоточивость.

3. Антикоагулянтная терапия направлена на блокирование факторов свёртывания крови. Наиболее эффективными являются низкомолекулярные гепарины – Эноксапарин, Фраксипарин, Фрагмин и т. д.

4. Антитромбоцитарная терапия служит для профилактики образования новых тромбов. К этой группе препаратов относится аспирин. При наличии противопоказаний применяют клопидогрель.

5. Нитраты оказывают влияние на сосуды, уменьшают их спазм. Ещё расширяют периферические сосуды и улучшают отток крови от сердца. В настоящее время широко применяются нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат.

6. Β-адреноблокаторы снижают потребность миокарда в кислороде,  улучшают кровоток в артериях сердца, тем самым ограничивают зону некроза. Благодаря препаратам этой группы уменьшается смертность, частота повторных инфарктов миокарда, снижается частота возникновения угрожающих жизни нарушений ритма.

7. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента снижают АД, уменьшают потребность сердца в кислороде, а также оказывают антиатерогенный эффект, другими словами, предотвращают возникновение атеросклеротических бляшек.

8. Статины замедляют синтез холестерина в организме.

Хирургическое лечение

Чрезкожное коронарное вмешательство. Суть операции: через бедренную вену вводится катетер, имеющий на своем конце баллон, который подводится в артерию сердца и раздувается в месте тромба и атеросклеротической бляшки, в результате этого восстанавливается проходимость сосуда.

При необходимости производят стентирование. Стент служит для укрепления сосудистой стенки и представляет полую металлическую или пластиковую сетчатую трубку.

Аортокоронарное шунтирование – суть операции заключается в наложении обходных анастомозов (создание путей для крови, минуя поражённые участки артерий). Шунты обеспечивают реваскуляризацию миокарда.

Техника операции: производится разрез грудной клетки посередине, после чего пропиливают грудину по средней линии, так называемая, стернотомия. Далее выполняют кардиоплегию (временную остановку сердца). Для этого производится охлаждение сердца ледяным специальным раствором, а в коронарные артерии вводится консервирующий раствор. Благодаря этому уменьшается ущерб от снижения кровоснабжения во время операции.

До начала хирургического вмешательства подключают аппарат искусственного кровообращения. Специальные пластиковые трубки располагают в правом предсердии, откуда венозная кровь поступает в аппарат, где насыщается кислородом и снова поступает в организм. Аорта пережимается для обеспечения минимальной кровопотери.

Для шунтирования используется внутренняя грудная артерия, лучевая артерия, большая подкожная вена ноги. Один конец анастомоза пришивается в коронарную артерию, где нет сужений, а второй конец – в аорту, таким образом, восстанавливается кровоток в поражённом участке миокарда.

Реабилитация

Реабилитация включает в себя комплекс мер, направленных  на снижение последствий перенесённого инфаркта миокарда, другими словами – это адаптация к новым условиям жизни.

Социальная реабилитация

Основная часть пациентов после перенесённого инфаркта миокарда уже через 4 – 6 месяцев может вернуться к трудовой деятельности и к привычному образу жизни.

Все пациенты при соблюдении врачебных рекомендаций могут заниматься привычным трудом, кроме профессий, требующих значительного психического и физического напряжения (шахтёры, диспетчеры и т.д).

Психологическая реабилитация

Психологическая реабилитация направлена на предотвращение развития депрессии. Считается, что она увеличивает смертность при инфаркте миокарда. Депрессия проявляется либо отрицанием болезни, либо преувеличением тяжести своего состояния. Такие пациенты хуже проходят реабилитацию и чаще всего не придерживаются врачебных рекомендаций.

Физическая реабилитация

Двигательная активность после перенесённого инфаркта миокарда уменьшает смертность на 25% в течение первого года.

Различают четыре функциональных класса сердечной недостаточности после инфаркта миокарда:

• I класс – больные не испытывают ограничения физической активности. Обычная работа не сопровождается утомляемостью, учащением пульса, одышкой либо болью в сердце. Чрезмерная нагрузка может вызывать одышку или усталость;
• II класс – больные в покое хорошо себя чувствуют, но привычная физическая активность вызывает быструю утомляемость, учащение пульса, одышку и боль в области сердца;
• III класс – больным приходится значительно ограничивать свою активность. Даже небольшая физическая нагрузка приводит к одышке, утомляемости и учащению пульса;
• IV класс – больные не могут выполнить какую-либо физическую деятельность без возникновения болей и одышки. Эти симптомы могут сохраняться даже в состоянии покоя.

Пациенты I класса могут бегать, ходить в быстром темпе, осуществлять подъём по лестнице выше 5-го этажа, могут поднимать тяжести до 16 кг.

Больные II класса могут бегать на короткие дистанции, ходить во всех темпах, подъём тяжестей 8 – 10 кг.

Люди III класса могут ходить в своём хорошо переносимом темпе. Разрешён подъём на 2 – 3-й этажи, грузы до 3 кг.

Пациентам IV класса разрешена только ходьба в очень медленном темпе.

Профилактика

Принято различать первичную профилактику и вторичную. Первичная профилактика направлена на предотвращение развития инфаркта миокарда. Вторичная же профилактика преследует цель не допустить повторного инфаркта.

Под профилактикой принято понимать, в первую очередь, воздействие на факторы риска. В наших силах повлиять на модифицируемые факторы риска. Это отказ от курения, снижение веса, умеренная физическая активность, борьба с гиподинамией, контроль артериального давления и лечение артериальной гипертонии, контроль холестерина в крови.

Первичная профилактика

• отказ от курения. Пассивное курение приносит больше вреда организму, чем активное. Риск инфарктов и инсультов увеличивается на 60 % при пассивном курении и на 40 % при активном;
• контроль холестерина – необходимо ежегодно контролировать уровень холестерина мужчинам старше 35 лет, а женщинам старше 45 лет, если нет факторов риска. При наличии факторов риска – мужчинам после 30 лет, а женщинам после 35 лет;
• контроль артериального давления;
• контроль уровня глюкозы крови – всем после 45 лет, если имеются факторы риска – после 30 лет;
• увеличение физической активности – кардиологи рекомендуют ежедневную ходьбу в течение 30 мин;
• снижение стресса.

Вторичная профилактика

• полный отказ от курения;
• лечение артериальной гипертонии и контроль АД;
• снижение массы тела;
• рациональное питание с увеличением потребления растительных продуктов и снижением жиров и быстроусвояемых углеводов;
• контроль и снижение уровня холестерина в крови.

Для снижения уровня холестерина необходимо корректировать диету. Она должна состоять из пищевых продуктов с высоким содержанием клетчатки, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов и микроэлементов. Важно ограничение потребления животных жиров.

Выделяют несколько фракций холестерина:

• ЛВПВ (липопротеиды высокой плотности) выполняют роль транспорта свободных жирных кислот из сосудов в печень. При снижении ЛВПВ увеличивается риск развития атеросклероза;
• ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) их основной функцией является транспорт жирных кислот из печени в стенки сосудов. При повышенном показателе ЛПНП начинается процесс образования атеросклеротических бляшек;
• липопротеиды очень низкой плотности выполняют ту же функцию, что и ЛПНП.

Основным механизмом снижения холестерина крови являются:

• постоянный приём статинов;
• физическая нагрузка;
• постоянная терапия лекарственными средствами: аспирин, ингибиторы АПФ, β- блокаторы, статины.

Заключение

Инфаркт миокарда был и остаётся одной из серьёзнейших проблем современного общества, но медицина не стоит на месте. Достигнуты высокие вершины в борьбе с данным недугом. Инфаркт миокарда возможно и нужно предотвращать, влияя на факторы риска. Основную роль при этом играет диагностика, профилактика и лечение ишемической болезни сердца. Следить за своим здоровьем надо уже с 35 – 40-летнего возраста. Стремиться к отказу от курения, увеличивать физическую нагрузку,  по возможности снизить нервное перенапряжение и стресс, упорядочить режим дня.

Как сказано в известном выражении: «Лучшая защита – это нападение», так и в борьбе с инфарктом миокарда – «лучшее лечение – это профилактика».

Алина Мусина, Врач - анестезиолог-реаниматолог 14 статей на сайте

После окончания университета прошла интернатуру в СамГМУ по направлению «Анестезиология и реаниматология». В настоящее время работаю врачом-анестезиологом-реаниматологом ГБУЗ «Матвеевская РБ» села Матвеевка, Матвеевского района, Оренбургской области.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(6 оценок, среднее: 4,33 из 5)

Загрузка...