13 полезных советов по проведению суточного мониторинга артериального давления

СМАД, или суточное мониторирование артериального давления

Этот метод успешно применяется у пациентов с гипертонией уже более 30 лет и становится все более популярным в клинической практике.

Смад является информативным методом исследования и обладает высокой диагностической и прогностической ценностью, позволяет оценить сердечно-сосудистый риск, выявить особые формы артериальной гипертонии, осуществить контроль за гипотензивной терапией.

Основные преимущества метода обследования

К основным преимуществам СМАД можно отнести:

• большее число измерений уровня артериального давления (АД), чем при традиционном мониторинге, что позволяет повысить диагностическую мощность метода в отношении артериальной гипертонии;
• возможность получения данных по артериальному давлению без контакта с медицинскими работниками (что позволяет исключить гипердиагностику артериальной гипертонии – «болезнь белых халатов»);
• позволяет определить вариабельность суточного ритма давления (в повседневной жизни пациента и в ночные часы) и выявить как нормальные показатели, так и отклонения от нормы;
• помогает обнаружить как ночную гипертонию, так и гипотонические состояния;
• позволяет оценить поражения различных органов и систем, характерные для артериальной гипертонии;
• обладает диагностической ценностью в отношении заболеваний сердца и сосудов, и их осложнений (инсульт, внезапная сердечная смерть);
• возможность проведения дифференциальной диагностики со вторичными артериальными гипертониями (например, отсутствие необходимого ночного понижения давления характерно для почечных, эндокринных артериальных гипертоний);
• позволяет осуществить подбор и оценить эффективность антигипертензивных препаратов (например, на сколько эффективно и длительно снижается артериальное давление при приёме лекарственных препаратов);
• безопасность, относительная простота метода.

Недостатки процедуры

К недостаткам метода можно отнести:

• появление возможного эмоционального или физического дискомфорта во время исследования артериального давления (необходимость прерывать свою деятельность во время работы прибора, невозможность согнуть руку в локтевом суставе, возможные трудности с засыпанием из-за звукового сигнала или компрессии плеча);
• продолжительность Смад (в среднем 24-26 часов) даёт информацию об артериальном давлении в течение одного дня, «нехарактерного» для пациента, соответственно, диагностическая ценность метода будет снижаться;
• наличие недостоверных данных при эксплуатации приборов, которые не прошли клинических испытаний на соответствие международным протоколам точности (стандарты, разработанные AAMI, США и BHS, Англия);
• неточные показания у лиц с нарушений сердечного ритма (наджелудочковые и желудочковые аритмии).

Кому назначается суточное мониторирование артериального давления

Взрослые

Показания составляют 3 группы.

Диагностические показания:

• подозрение на изолированную клиническую артериальную гипертонию;
• подозрение на изолированную амбулаторную артериальную гипертонию;
• определение высоких цифр или больших колебаний артериального давления в кабинете у врача;
• эпизоды артериальной гипотонии, особенно у лиц пожилого и старческого возрастов и пациентов с сахарным диабетом;
• определение симптоматической артериальной гипотонии, обусловленной приёмом гипотензивных лекарственных средств, дисфункцией вегетативной нервной системы, эндокринными заболеваниями (хроническая недостаточность коры надпочечников);
• подозрение на преэклампсию у беременных;
• определение пограничных значений артериального давления;
• подозрение на истинную или ложную резистентность артериальной гипертонии.

Контроль терапии:

• если необходимо выбрать пациентов для проведения гипотензивной терапии;
• для диагностики эффективности, безопасности и длительности действия медикаментозных препаратов;
• определение вариабельности и других изменений суточного ритма артериального давления, преимущественно в ночное время;
• оценка коррекции артериальной гипертонии у беременных.

Прогностические:

• перед хирургическим вмешательством (операции);
• перед родами;
• для выявления поражений органов и систем (заболевания почек, сосудов), а также развития других осложнений, характерных для артериальной гипертонии.

Дети

Показания таковы:

• с целью выявления артериальной гипертонии;
• подозрение на артериальную гипотонию;
• наличие синкопальных состояний;
• кратковременное, но значительное повышение или понижение уровня артериального давления на момент приёма у врача;
• диагностика гипертонии «белого» халата;
• наличие рефрактерной (устойчивой) к медикаментозному лечению артериальной гипертонии;
• перед началом лечения;
• для контроля эффективности медикаментозных препаратов в процессе лечения.

Противопоказания к СМАД

Абсолютные противопоказания:

• появление осложнений во время предыдущего исследования;
• наличие кожных высыпаний на руке (дерматит);
• тромбоцитопатия, тромбоцитопения и другие изменения системы крови в период обострения;
• травматическое повреждение верхних конечностей, исключающее компрессию прибором;
• наличие сосудистых заболеваний верхних конечностей (облитерирующие заболевания, повышенная жёсткость артерий), препятствующих компрессии;
• отказ пациента от процедуры.

Относительные противопоказания:

• плохая выносливость, дискомфорт во время исследования;
• наличие клинически значимых нарушений ритма и проводимости;
• повышение уровня систолического артериального давления (САД) выше 200 мм.рт.ст.

Вероятные осложнения

Возможны:

• петехиальные кровоизлияния на коже плеча;
• отёк верхней конечности;
• контактный дерматит плеча и предплечья.

Нужна ли специальная подготовка к исследованию

В день процедуры необходимо исключить тяжёлые и напряжённые физические нагрузки, занятия спортом, тренировки. При необходимости принять водные процедуры до похода к врачу.

За 1 час до исследования пациенту не рекомендуется принимать пищу, кофе, крепкие напитки, алкоголь; использовать симпатомиметики (назальные и глазные капли). За 30 минут исключается курение, физическая активность, эмоциональное возбуждение.

Памятка по проведению суточного мониторинга артериального давления

1. Во время исследования лучше надевать нижнее хлопчатобумажное бельё, не рекомендуется использовать одежду из шерстяной, синтетической и шёлковой ткани.
2. Перед очередным измерением артериального давления аппарат издаёт предупреждающий звуковой сигнал, после которого необходимо вытянуть руку вдоль туловища, полностью расслабить и держать неподвижной до окончания измерения.
3. Если компрессия руки происходит во время физической деятельности (например, ходьбы), также необходимо остановиться и опустить руку до окончания компрессии, в случае невозможности остановить деятельность, например, при вождении автомобиля, можно просто максимально расслабить руку и не двигать ею.
4. При наличии сильного дискомфорта или невозможности обеспечить нужное положение руки – рекомендуется прекратить компрессию манжетой, нажав на кнопку.
5. В случае неудачного предыдущего измерения артериального давления (человек двигал рукой, не удалось достичь максимальных цифр АД), возможно повторное его измерение.
6. Нельзя подвергать прибор механическим ударам, воздействию вибрации, электромагнитных полей, воды, разницы температур или разбирать его.
7. Не эксплуатировать прибор рядом с агрессивными средствами.
8. Нельзя резко сгибать и разгибать руку, на которой находится манжета.
9. Важно следить за трубками, которые соединяют манжету с прибором, чтобы они не разъединялись и не сжимались.
10. Нужно обращать внимание на положение пневмоманжеты на руке, если она спустилась с плеча, важно сразу вернуть ее на место. Если невозможно правильно установить манжету или, если она перекрутилась, необходимо обратиться к медицинскому работнику, установившему прибор. В дневнике нужно отразить время и данные по изменению положения манжеты.
11. Не допускается смотреть на монитор прибора и видеть результаты, поскольку это может привести к неправильным результатам (в частности, к повышению показателей артериального давления) и снижению диагностической ценности метода.
12. Необходимо спокойно проводить ночь, не думая о показателях регистратора, т.к. это тоже может исказить результаты исследования. На ночь можно отключить предупреждающий звуковой сигнал для получения более надёжных данных.
13. Важно подробно вести дневник, где необходимо конспектировать все свои действия, самочувствие.

Ведём дневник

В дневнике необходимо заполнить собственные данные, указав ФИО, дату рождения, вес, рост, домашний адрес, номер телефона, дату и время начала проведения исследования, во время госпитализации должна быть информация об отделении, номере палаты.

Важно отразить в дневнике следующее.

1. Физические нагрузки (подъём по лестнице: число подъёмов, время начала и окончания, спуск) в день исследования. Рекомендуется осуществить минимум три подъёма по лестнице, равномерно распределив в течение суток (утром после пробуждения, в обед и вечером). Подниматься нужно в спокойном темпе, без остановок, до появления неприятных ощущений, одышки или усталости.
2. Время приёма лекарственных препаратов.
3. Время нахождения за рулём машины.
4. Время приёма пищи.
5. Время появления неприятных ощущений и других симптомов (одышки, головокружения, выраженной слабости), с описанием их характера.
6. Время дневного и ночного сна с указанием его качества, времени пробуждения.

Как проводится процедура

Время проведения процедуры. Как правило, СМАД начинают в 7-9 часов утра или в 12-14 часов дня с целью определения утренних показаний АД и его колебаний.

Пациенту важно находиться в спокойной, комфортной обстановке. Для измерения артериального давления человек должен сидеть в нормальной позе на стуле с прямой спинкой.

Перед проведением каждого исследования необходимо осуществить, по меньшей мере, 3-4 верифицирующих определения артериального давления с одновременной регистрацией используемым аппаратом и квалифицированным медицинским работником. Разница между полученными данными должна быть меньше 10 мм.рт.ст., если речь идёт о систолическом давлении и 5 мм.рт.ст. если речь идёт о диастолическом.

Затем нужно проверить, достаточный ли заряд у источника питания для выполнения процедуры и внесения данных в программу.

Внесение данных

Вводится необходимая информация о пациенте в прибор.

Она содержит общие данные пациента (ФИО, возраст, рост, вес, индекс массы тела, приём лекарственных средств). Далее необходимо установить нужные интервалы и периоды регистрации артериального давления. Интервалы между измерениями: при мягкой-умеренной артериальной гипертонии – 15 минут в дневные часы и 30 минут ночью, при умepенной и тяжёлой артериальной гипертонии – 30 минут днём и 60 минут ночью.

Установление манжеты

Для этого необходимо предварительно измерить окружность руки в верхней трети плеча (у пациентов со значениями больше 35 см нужно применять манжету размерами 13х30 см). Затем нужно правильно закрепить пневмоманжету на плече так, чтобы она была на 2 см выше локтевого сгиба. Между манжетой и поверхностью плеча может проходить кончик указательного пальца. Выходная трубка из пневмоманжеты должна располагаться наверху, чтобы при необходимости можно было надеть верхнюю одежду. Желательно закреплять манжету на лёгкую и тонкую ткань во избежание раздражения кожи или дискомфорта, а также в гигиенических целях.

Предварительное определение уровня артериального давления

Регистрация артериального давления на двух руках важна для выбора нужной руки во время мониторирования. Если диапазон значений систолического артериального давления на обеих руках меньше 10 мм.рт.ст., диастолического артериального давления меньше 5 мм.рт.ст. – для исследования необходимо выбрать «нерабочую» руку. В случае превышения указанных показателей нужно использовать другую руку.

Режимы нагнетания воздуха

В период исследования нагнетание воздуха в манжету осуществляется в 2 режимах:

• фиксированном (до максимальных уровней артериального давления – 250 мм.рт.ст., если у пациента имеются высокие цифры артериального давления, то указанное значение можно увеличить);
• динамическом (на 30 мм.рт.ст. превышая значения предшествующего определения артериального давления). Спускание воздуха из манжеты осуществляется со скоростью 2 мм.рт.ст. в секунду. Кроме того, пациент может самостоятельно измерить уровень артериального давления по желанию, например, при возникновении неприятных ощущений или дискомфорта, используя специальную кнопку «Пуск».

Выбор режима работы

При выполнении процедуры важно учитывать обстоятельства, при которых она будет осуществляться.

С этой целью рекомендуется выбрать нужный режим:

• режим рабочего дня (повседневная активность);
• режим выходного дня (соотносится с показателями повседневной активности);
• режим с умеренным ограничением любых нагрузок. Важно ограничение не только физических, но даже эмоциональных перегрузок (для оценивания «типичного» суточного ритма артериального давления и эффективности медикаментозной терапии);
• режим с выраженным ограничением как эмоциональных, так и физических перегрузок (с целью выявления изменений суточного ритма давления);
• функциональный режим с проведением нагрузочных проб (с целью определения степени изменений артериального давления).

Факторы, которые влияют на результат СМАД

К ним относятся:

• окружающая обстановка и условия;
• наличие тяжёлых нагрузок или сильного стресса в день смад;
• применение определённых лекарственных препаратов;
• отношение к самому исследованию;
• продолжительность и характер сна.

Расшифровка результатов

Показатели Смад

Стандартные показатели

Фиксируются и учитываются средние значения четырёх показателей – систолического, диастолического, а также среднего и пульсового АД за день (с 7 до 22 часов), ночь (с 22 до 7 часов), сутки (24 часа).

Средние значения позволяют более достоверно оценить уровень артериального давления у конкретного пациента, обладают значительной диагностической и прогностической ценностью в отношении изменений со стороны органов и систем на фоне артериальной гипертонии (доказана связь с поражением почек, нарушением функционирования сердца, риском церебральных осложнений, тяжёлого поражения сетчатки). Данные показатели позволяют оценить эффект от гипотензивных средств, а также достоверно оценить уровень артериального давления у пациентов, которые не получают медикаментозное лечение.

Норма: днём ≤135 /85 мм.рт.ст., во время сна ≤ 120/70 мм.рт.ст., также определяется среднее значение за сутки, которое в норме составляет≤ 130/80 мм.рт.ст.

Суточный индекс

В норме у человека существуют 2 пика подъёма артериального давления в 7-11 часов утра и в 16-20 часов вечера, они обусловлены повышением активности нейрогуморальных систем (повышается секреция катехоламинов, кортизола, ренина и др.).

Примерно в 2-3 часа ночи происходит физиологичное понижение артериального давления за счёт увеличения действия парасимпатической нервной системы, уменьшения сопротивления артерий, понижения активности симпатоадреналовой, ренинангиотензинальдостероновой систем.

Поэтому важно отмечать время появления и продолжительность эпизодов максимальных и минимальных значений артериального давления, это позволит судить о возможности развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Нормальное значение суточного индекса – 10-20 %.

Недостаточная ночная гипотония

Отрицательной прогностической значимостью обладает как недостаточное понижение давления в ночное время, так и его повышение, поскольку они взаимосвязаны с развитием патологии сердца и сосудов (повышенная жёсткость миокарда, обусловленная гипертрофией или фиброзом, атеросклероз коронарных сосудов), являются предикторами поражений почек, развития цереброваскулярных осложнений.

Кроме того, недостаточная ночная гипотония может указывать на заболевания почек (почечная недостаточность, атеросклероз сосудов почек), болезни эндокринной системы (гиперкортицизм, феохромоцитома), лечение высокими дозами глюкокортикостероидов. Дефицит физиологического снижения АД ночью может наблюдаться у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна, также у лиц, с пересадкой сердца или почек.

Вариабельность артериального давления

Вариабельность показателей артериального давления в дневные и ночные часы отражает наличие изменений уровня артериального давления за одинаковые промежутки времени, определяется только на мониторировании.

Данный показатель ассоциируется с развитием гиперфункции и утолщения левого желудочка, атеросклероза артерий, церебральных нарушений, снижения функции почек и других, не менее серьёзных, осложнений артериальной гипертонии. Увеличение этого показателя на момент приёма антигипертензивных препаратов свидетельствует о неудовлетворительном эффекте препаратов и необходимости смены схемы лечения.

Норма для САД днём и ночью- 15 мм.рт.ст., для ДАД- 14 мм.рт.ст. днём и 12 мм.рт.ст. ночью. Вариабельность АД также коррелирует с органическим поражением сердечной мышцы, ухудшением функции почек, наличием изменений на глазном дне и является предиктором неблагоприятного прогноза.

Показатели нагрузки давлением

1. Индекс измерений. Позволяет оценить необходимость в назначении гипотензивных препаратов и их эффективность.
2. Индекс времени гипертонии. Определяет время, когда у человека регистрируется повышение артериального давления выше физиологичных значений. Он измеряется в процентах от общего времени исследования. У здоровых лиц составляет от 10 до 20 %, не превышая 25 %. Индекс выше 25 % называется патологическим. В этом случае может ставиться диагноз артериальной гипертонии.
3. Индекс площади гипертонии. Показывает в течение какого промежутка времени организм пациента испытывает гипертоническую нагрузку и на какую величину артериальное давление превышало верхний допустимый предел. Кроме того, существует взаимосвязь между увеличением указанного индекса и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, изменениями внутренних органов и систем и развитием осложнений, характерных для артериальной гипертонии. Индекс площади гипертонии отражает действенность медикаментозной терапии.

Заключение

Суточный мониторинг артериального давления является перспективным методом, позволяющим диагностировать наличие у пациента артериальной гипертонии или понижения давления, так как помогает достоверно регистрировать изменения уровней артериального давления, учитывать диапазон колебаний в течение суток, выявлять лиц с аномальными колебаниями давления и ночной гипертонией.

Метод помогает осуществить дифференциальный диагноз со вторичными артериальными гипертониями (для них характерно повышенное артериальное давление в ночные часы и нормальные показатели АД днём), определить необходимость назначения лекарственной терапии, подобрать дозу и время приёма гипотензивных средств, оценить действенность и длительность действия препаратов, уменьшить расходы на медикаментозное лечение.

По окончании исследования можно выявить пациентов с особыми формами артериальной гипертонии: изолированной клинической артериальной гипертонией, изолированной амбулаторной гипертонией, неконтролируемой и контролируемой гипертензией, что поможет в дополнительной диагностике, профилактике и лечении.

Важно учитывать, что суточный мониторинг артериального давления является дополнительным методом диагностики, который не заменяет традиционное определение артериального давления на приёме у врача и должен использоваться совместно с осмотром, данными лабораторных и инструментальных методов исследования.

Олеся Логинова, Врач-терапевт 8 статей на сайте

Окончила Оренбургский государственный медицинский университет в 2016 году по специальности «лечебное дело». С 2016 по 2018 год проходила клиническую ординатуру по специальности «терапия». В настоящее время (с сентября 2018 года) прохожу первичную переподготовку по специальности «кардиология»

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(10 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...