Врач рассказывает о том, как определить аппендицит, а также всё о заболевании, диагностике и лечении

Исторические факты

Острый аппендицит является одним из наиболее древних заболеваний. Первые упоминания о «болезни кишок» были найдены в руинах древнего Египта. Также среди останков египетских мумий обнаруживали участки кожи с живота с разрезами в правой подвздошной области (правый нижний квадрант передней брюшной стенки).

В средние века в Европе было распространено мнение про так называемый «тифлит». Тифлитом называли воспалительное заболевание кишечника, связанное с нарастающими болями в правой половине живота. В 100% случаев больной погибал.

Хирургическое лечение острого аппендицита с положительными результатами зародилось только в середине XVIII века. Сегодня летальные случаи при этом заболевании происходят не чаще чем 1:10000 (для развитых стран). Современная медицина позволяет в большинстве случаев излечиваться от аппендицита с помощью лапароскопии, т.е. операционный доступ осуществляется через мелкие проколы брюшной стенки, что значительно облегчает восстановление после операции.

Общие сведения об аппендиците

Острый аппендицит – полиэтиологическое (вызванное различными факторами) воспалительное заболевание червеобразного отростка слепой кишки. Наиболее часто встречающаяся хирургическая патология органов брюшной полости.

Эпидемиология

Воспаление червеобразного отростка встречается повсеместно, с максимальным различием общей заболеваемости в различных регионах планеты до 10%.

На аппендектомии (оперативное вмешательство по поводу удаления аппендикса) в мире приходится от 25% до 35% всех оперативных вмешательств. Женский пол более подвержен заболеванию. Соотношение М:Ж = 1:3.

Пик заболеваемости соответствует старшему детскому и молодому возрасту (12 – 28 лет), однако встречаются случаи аппендицита у младенцев и пожилых людей. Частота развития осложнений при своевременной постановке диагноза не превышает 5% (в среднем по миру 1 – 5%), из них на послеоперационные осложнения приходится не более 0,5 – 1%.

Этиология аппендицита

Точные причины развития аппендицита до конца не изучены, так как существует множество мнений и теорий его возникновения.

Наиболее распространёнными и клинически обоснованными являются следующие:

• инфекционная;
• механическая;
• ангионевротическая;
• токсико-аллергическая.

Инфекционная теория

Большинство хирургов считают её основной.

Инфекционный агент (бактерия, вирус и т.д.) попадает в просвет аппендикса из толстой кишки (например, при бактериальном колите, сальмонеллёзе, амебиазе), либо гематогенно (с током крови) из других очагов заносится в лимфатические фолликулы отростка. Затем, при общем ослаблении организма, снижении иммунитета, острых вирусных заболеваниях (например, грипп), вирулентность возбудителя, осевшего в оболочке червеобразного отростка, повышается, и он вызывает мелкое локальное воспаление, которое без лечения поражает весь аппендикс.

Механическая теория развития аппендицита

Наиболее проста для понимания. Сторонники этой теории считают аппендицит вторичным заболеванием, вызванным перенесёнными ранее или протекающими в данный момент болезнями кишечника, которые провоцируют механическое сдавление кишок, в том числе червеобразного отростка. К ним относятся: глистные инвазии, инородные тела, образование каловых камней, хронический спазм кишечной мускулатуры и так далее. Различные агенты препятствуют нормальному току кишечного содержимого, и формируется застой жидкости, которая в норме циркулирует между толстой кишкой и аппендиксом, что провоцирует воспалительные реакции.

Ангионевротическая теория

Основывается на появлении патологических нервных импульсов из желудочно-кишечного тракта в центральную нервную систему (головной мозг). Рефлекторно ЦНС посылает обратные импульсы к гладким мышцам аппендикса и вызывает спазм сосудов, нарушение кровообращения и питания тканей.

Хронизация этого процесса в конечном итоге обуславливает дистрофию и гипотрофию всех слоёв червеобразного отростка, развитие отёка, застоя жидкости и развития локальной инфекции, с последующей гибелью клеток аппендикса.

Токсико – аллергическая теория

Данная теория базируется на наличии определённых аллергических реакций у человека. Реакция замедленного типа (РЗТ) — это развитие медленно прогрессирующего аллергического воспаления. В данном случае оно возникает в аппендиксе.

Чаще всего РЗТ формируется в ответ на животный или растительный белок. Так как острая клиническая картина при данной реакции отсутствует, человек продолжает употреблять продукты, на которые его иммунная система реагирует отрицательно, что может являться причиной воспаления в червеобразном отростке.

Патогенез и патоморфология воспаления червеобразного отростка

По результатам многочисленных клинических исследований выяснено, что в 65% случаев воспаление червеобразного отростка возникает в результате его окклюзии (полного закрытия просвета). В детском и молодом возрасте этот процесс связан с разрастанием лимфоидной ткани в стенке аппендикса, в пожилом — окклюзия нарастает в связи с хроническими заболеваниями кишечника, снижением моторной функции мышечного слоя и т.д. Иногда закрытие просвета отростка вызывается длительной глистной инвазией, врождёнными пороками развития кишок, острыми отравлениями.

Слизистая оболочка продолжает секретировать слизь, содержащую различные биологически активные вещества и иммунные клетки, повышается давление в полости аппендикса, стенки его перерастягиваются, нарушается венозный отток крови, а затем и приток артериальной. В условиях нарастания отёка, ишемии (отсутствие обогащения тканей артериальной кровью и кислородом) начинает активно размножаться патогенная микрофлора. Бактерии вырабатывают губительные для клеток человека токсины, провоцируя необратимые повреждения, нарушение барьерной функции эпителия.

Далее запускается каскад иммунных реакций. Лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы устремляются в источник воспаления и синтезируют миллионы медиаторов воспаления (гистамин, интерлейкины, факторы некроза опухолей, тромбоксаны и т.д). Эти вещества способны ограничивать воспалительный процесс в отростке некоторое количество времени путём склеивания погибающих клеток и уничтожения фрагментов мёртвых тканей, а также медиаторы воспаления запускают клеточную пролиферацию соединительной ткани (иными словами — создают капсулу из фиброзных клеток, внутри которой развивается воспаление).

В других случаях (около 35%) развиваются неокклюзионные формы аппендицита. По различным причинам, в том числе в результате перенесённых заболеваний органов брюшной полости, первично нарушается кровоснабжение червеобразного отростка. Вследствие нарастающей ишемии тканей прогрессирует отёк и воспаление во всех слоях стенок аппендикса, тромбируются артерии и вены, что быстро приводит к гангрене (так называемый, гангренозный аппендицит). В ответ на местное воспаление организм запускает множество компенсаторных реакций: интенсивный синтез лейкоцитов, подъём температуры тела и т.д.

Классификация аппендицита

По типу структурных изменений

•   простой;
•   флегмонозный;
•   гангренозный;
•   перфоративный (с прободением стенки).

По распространённости процесса

1. Неосложнённый.
2. Осложнённый:

• аппендикулярным инфильтратом;
•  аппендикулярным абсцессом;
• местным перитонитом;
• разлитым перитонитом;
• другими осложнениями.

По клинической картине

1. С типичной клинической картиной.
2. С атипичной клинической картиной:

•   с расстройством мочеиспускания;
•   с симптомами поражения печени и желчного пузыря;
•   с диспептическим синдромом (диарея, запор);
•   с признаками гнойной интоксикации (SIRS синдром — синдром системного воспалительного ответа);
•   с чрезмерной лихорадкой.

По клиническому течению

1. Быстро регрессирующий.
2. Нерегрессирующий.
3. Медленно прогрессирующий.
4. Бурно прогрессирующий.

Общий симптомокомплекс

Для всех воспалительных заболеваний, в том числе болезней органов брюшной полости, характерны схожие симптомы. Именно по этой причине так важно применять дополнительные методы исследования и знания квалифицированных специалистов для дифференцировки и постановки диагноза.

На ранней стадии острого аппендицита чаще всего появляются:

• диарея и рвота, повторяющиеся несколько раз;
• общая слабость;
• возможна головная боль и головокружение;
• температура тела незначительно повышается: 37 – 38 гр. С (при неосложнённом аппендиците). При появлении осложнений (перфорация отростка, кровотечение, перитонит и т.д.) состояние значительно ухудшается;
• угнетение сознания вплоть до его отсутствия (при кровотечении, септическом шоке);
• значительное повышение температуры тела, усиление боли и распространение её в другие области живота (перфорация и перитонит).

Местный симптомокомплекс

Местные симптомы проявляются в зависимости от врождённых анатомических особенностей аппендикса. Не типичное положение и размер отростка может скрывать острый аппендицит под «масками» других заболеваний.

Аппендицит начинается остро, чаще всего, с болей в верхнем отделе живота (эпигастрии), затем, в течение нескольких часов, локализация боли перемещается косо вниз и вправо — в правую подвздошную область. Параллельно болевому синдрому развивается диспепсия и интоксикация, что проявляется расстройствами дефекации, мочеиспускания, появлением тошноты и рвоты.

При восходящем положении аппендикса отёчный и воспалённый отросток раздражает капсулу печени и желчный пузырь, что может проявляться болями в правом подреберье, желтухой, горечью во рту.

Диагностика аппендицита

Физикальные данные

Для объективного исследования при остром аппендиците изобретено более 120 мануальных манипуляций. Наиболее клинически значимые и показательные разберём далее.

Точка Мак – Бурнея

Условная точка на передней брюшной стенке, располагающаяся непосредственно над аппендиксом в положении тела человека лёжа. Что бы найти её, необходимо провести прямую линию от пупка до передней верхней ости правой подвздошной кости и разделить её на 3 равные части. На границе между средней и нижней третью условной линии находится точка Мак — Бурнея. Болезненность в этой точке при надавливании — типичный симптом острого аппендицита.

Симптом Воскресенского

При быстром проведении полусогнутыми пальцами по натянутой над животом рубашке больного в направлении от эпигастрия к правой подвздошной области человек чувствует резкое усиление боли.

Симптом Ситковского

Боль в правой подвздошной области усиливается при положении человека на левом боку.

Симптом Раздольского (перкуторный симптом)

При умеренном поколачивании пальцами по любой точке передней брюшной стенки появляются болевые ощущения в точке Мак — Бурнея.

Симптом Щеткина-Блюмберга (симптом раздражения брюшины)

Глубокая медленная пальпация 3 – 4 пальцами кисти в области аппендикса, а затем резкое прекращение давления,  что вызывает сильнейшую боль, часто иррадиирующую в другие точки, а также напряжение поверхностных мышц живота.  Данный симптом указывает на распространение воспалительного процесса с червеобразного отростка на брюшину (локальный перитонит). Если он позитивен в нескольких отделах живота, говорят о разлитом перитоните (крайне опасном состоянии для жизни человека).

Лабораторные методы исследования, подтверждающие развитие аппендицита

Общий анализ крови — позволяет выявить типичные признаки воспаления. Для острого аппендицита характеры:

1. Умеренный лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов) за счёт нейтрофилов.
2. Ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

Также для острого аппендицита характерно повышение фибриногена «В» в крови.

Общий анализ мочи — в 80% случаев обнаруживают лейкоциты и эритроциты в небольших количествах, повышение удельного веса мочи.

Инструментальные методы исследования

1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости — этот метод используется для дифференциальной диагностики острого аппендицита с другими хирургическими патологиями.
2. Компьютерная томография — один из современных рентгенологических методов исследования. Позволяет более точно определить наличие воспалительных изменений в аппендиксе: увеличение диаметра, отёк стенок, жидкость в брюшной полости.
3. Ультразвуковое исследование — наиболее безопасный графический метод диагностики. УЗИ позволяет выявить скопление свободной жидкости в брюшной полости, деформацию и отёк аппендикса, ригидность его стенок при динамической пальпации.
   
4. Лапароскопия — применяется при наиболее клинически сложных случаях, когда другие методы не способны на 100% верифицировать диагноз. Процедура проходит под наркозом или спинномозговой анестезией. Хирург делает прокол в передней брюшной стенке, через который вводится металлическая полая трубка. Внутри трубки проводится мини-камера. Изображение проецируется на экран, и хирург может непосредственно оценить состояние аппендикса и других органов.

Дифференциальная диагностика

Один из этапов постановки клинического диагноза. Суть процедуры — сравнение нескольких заболеваний со схожей симптоматикой и выбор наиболее подходящего в данной ситуации.

Острый аппендицит дифференцируют с другими хирургическими патологиями органов брюшной полости, инфекционными заболеваниями, травмами и т.д.

Основные заболевания для дифференцировки:

1. Острый гастрит.
2. Перфоративная язва желудка или 12-перстной кишки.
3. Острый холецистит (воспаление желчного пузыря).
4. Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы).
5. Желудочно-кишечное кровотечение.
6. Внематочная беременность, оофорит (воспаление яичников), сальпингит (воспаление маточных труб).
7. Острое отравление токсинами.
8. Травматическое повреждение внутренних органов.

Осложнения аппендицита

Осложнения острого аппендицита возникают по различным причинам:

•  позднее обращение пациента;
•  несвоевременная диагностика;
•  ошибки в тактике ведения больного;
•  постоперационные осложнения (инфекции раны, несостоятельность швов).

Аппендикулярный инфильтрат

Конгломерат «склеенных» тканей в брюшной полости, которые ограничивают воспалённый отросток от других органов. Данное осложнение проявляется на 4 – 5 день заболевания. При этом значительно ослабляется болевой синдром, улучшается картина крови, температура тела снижается. Боль проявляется при физической нагрузке, ходьбе.

При попытке пальпировать аппендикс определяется плотное бугристое образование, трудно смещающееся.

Разрешается инфильтрат двумя основными путями:

1. Рассасывание через 2 – 3 недели, нормализация общего состояния, исчезновение клиники острого воспалительного заболевания органов брюшной полости.
2. Абсцедирование инфильтрата (появление экссудата, заключённого в соединительнотканной капсуле) — неблагоприятное течение, т.к. при разрыве капсулы гнойное содержимое свободно перемещается в брюшную полость, вызывая перитонит, сепсис.

Аппендикулярный абсцесс

Опасное осложнение, представляющее собой локализованные в соединительнотканной капсуле гнойные скопления. Абсцессы могут появляться как на месте удалённого аппендикса, так и в других отделах брюшной полости, содержать в себе кровь, гной, фибрин, бактериальные агенты.

Разлитой гнойный перитонит

Крайне опасное для жизни осложнение. Развивается менее чем у 1% больных при типичном течении, и в 10% случаев при перфорации, нагноении, образовании абсцессов. Возникает воспаление брюшины (серозной оболочки, покрывающей кишечник, печень, селезёнку, почки, желудок и т.д.). Перитонит является абсолютным показанием к ургентной лапаратомии и промыванию антисептическими растворами всей брюшной полости.

Лечение аппендицита

Предоперационная подготовка

1. Обработка кожи передней брюшной стенки раствором йода.
2. Отказ от пищи за 12 – 16 часов до операции. В случае ургентного поступления проводится промывание желудка и кишечника.
3. Опустошение мочевого пузыря и его катетеризация.
4. Премедикация (введение обезболивающих, миорелаксантов — препаратов, расслабляющих мускулатуру).

Применяется наркоз. В редких случаях — местное обезболивание. Положение пациента — поза Тренделенбурга (лёжа на спине с приподнятыми до 15 – 20 гр. ногами).

Ход операции при аппендиците

Классический доступ — сечение Волковича-Дъяконова-Мак-Бурнея. Проводится разрез, длиной около 8 – 10 см, параллельно паховой связке, через точку Мак-Бурнея. Кожу и поверхностные мышцы рассекают скальпелем, а внутреннюю и поперечную мышцы разводят тупым способом по ходу миоволокон. Выделяют аппендикс в рану, перевязывают лигатурой кишечный конец отростка, отсекают его от брыжейки, отделяют аппендикс от слепой кишки. Образовавшуюся культю отростка вправляют внутрь толстой кишки и ушивают отверстие в стенке слепой кишки кисетным круговым швом.

Послойно, в обратном порядке, ушивают брюшину, мышцы, фасции, подкожную жировую клетчатку; на кожу накладывают несколько простых узловых швов. Обрабатывают рану и накладывают стерильную повязку.

Постоперационный период

1. Наблюдение за общим состоянием пациента.
2. Смена повязок 1 – 2 раза в день.
3. Антибиотикотерапия (минимум на 3 дня).
4. Симптоматическая терапия: обезболивающие препараты, миорелаксанты.
5. Снятие швов проводится на 7 – 10 день после операции.

Реабилитация после аппендэктомии

При неосложнённом течении аппендицита первичная 14-дневная реабилитация включает в себя:

• наблюдение хирурга;
• ношение бандажа в течение 2 недель;
• симптоматическая терапия (анальгетики). На 1 месяц пациента ограничивают от любых физических нагрузок.

Заключение и выводы

1. Аппендицит — распространённое повсеместно воспалительное заболевание червеобразоного отростка слепой кишки.
2. Технические достижения и богатый опыт современной хирургии в лечении этой патологии позволяют в кратчайшие сроки диагностировать и излечить аппендицит.
3. Для человека без медицинского образования очень важно запомнить всего несколько основных признаков прогрессирующего воспаления аппендикса:

• боль в правой подвздошной области;
• повышение температуры тела;
• появление рвоты и диареи;
• общая слабость.

Помните — лечение аппендицита только оперативное. Своевременное обращение к врачу может уберечь вас от негативных осложнений и даже спасти жизнь.

Кирилл Кумпан, Лечебное дело 14 статей на сайте

Выпускник лечебного факультета ЗГМУ (Украина). Специальность по диплому – лечебное дело. Стаж работы более 2 лет на должности среднего медицинского персонала. Сфера профессиональных интересов - хирургия.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(3 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...