Что такое свищи? Когда они возникают? Современные методы диагностики и лечения

Общие сведения о заболевании

Свищ (фистула) — это патологический ход, канал, который соединяет различные полости тела (брюшная полость, полость грудной клетки, желудка, матки) между собой или с внешней средой.

Этиология

Более чем в 90% случаев свищи прямой кишки образуются в результате парапроктита.

Парапроктит — острое воспалительное заболевание жировой клетчатки, окружающей прямую кишку. Имеет ярко выраженную клиническую симптоматику: боль в области ануса, припухлость, покраснение, повышение температуры тела, затруднённая дефекация и т. д.

Лечение парапроктита исключительно хирургическое, без своевременного оказания оперативной помощи заболевание переходит в хроническую форму (параректальный свищ) с фазами обострения и ремиссии. Собственно хроническое течение парапроктита представляет собой формирование одного или нескольких свищевых ходов.

Другие этиологические факторы образования свищей:

1. Врождённые аномалии развития (чаще всего это атрезия прямой кишки — заращение просвета).
2. Травмы тазовых органов.
3. Злокачественные новообразования (рак прямой кишки, простаты, мочевого пузыря, матки).
4. Болезнь Крона, вторичный сифилис, туберкулез кишечника, мочеполовых органов.

Классификация свищей

1. По этиопатогенезу:

• врождённые;
• приобретённые (воспалительные, травматические, опухолевые).

2. По инфекционному агенту:

• простые (золотистый стафилококк, кишечная палочка);
• анаэробные (клостридии) — чрезвычайно тяжёлая форма;
• специфические (туберкулёзная палочка, бледная трепонема, грибки).

3. По морфологическим особенностям:

• по отношению к просвету прямой кишки (полные, неполные: внутренние, наружные);
• по отношению к наружному анальному сфинктеру (внутри от сфинктера, транссфинктерный свищ прямой кишки, внесфинктерный);
• по первичному очагу воспаления (подкожные, подслизистые, седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные).

4. Рентгенологическая классификация:

• простые (линейные);
• сложные (с ветвями, спиральные, с «бухтами»).

5. По клиническому течению:

• острое течение;
• хроническое рецидивирующее течение (наиболее часто).

Клиническая картина

Симптоматика свищей прямой кишки зависит от этиопатогенетических факторов (парапроктит, болезнь Крона, злокачественные опухоли), локализации выходного отверстия свища (наружу, в матку, в мочевой пузырь, слепой свищ), длительности течения заболевания и т. д.

Свищи при парапроктите

В острую фазу больного беспокоит боль в области ануса, чувство распирания, возможен зуд, покраснение, отёк, наличие отделяемого (гнойной, серозной, кровянистой жидкости). При накоплении значительного количество гноя возможен подъём температуры тела до 37 – 38,5 ℃, недомогание, озноб. В определённый момент свищевой ход внезапно очищается от содержимого, из наружного отверстия выделяется значительное количество содержимого (50 – 200 мл), что приносит облегчение больному. При анаэробной этиологии парапроктита в гнойно-воспалительный процесс могут вовлекаться не только жировая клетчатка, но и мышцы таза и промежности, полостные органы. Без хирургического лечения быстро образуются абсцессы, флегмоны, возможно развитие сепсиса (генерализованной инфекции).

В фазу ремиссии симптоматика может отсутствовать полностью или иметь стёртый характер. Иногда больные жалуются на скудное периодическое отделяемое из наружного свищевого отверстия (обычное серозная жидкость).

Свищи при злокачественной опухоли

Анальный свищ при раке также чаще всего образуется в результате длительного течения хронических воспалительных заболеваний прямой кишки (парапроктит, геморрой), однако иногда существуют как самостоятельное осложнение злокачественного новообразования.

Злокачественные опухоли ярко проявляют себя общими симптомами (раковая интоксикация) — похудение, слабость, анемия. Среди локальных симптомов выделяют серозные, кровянистые выделения без сгустков (свежая кровь), пальпаторное определение опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки.

Свищи при внутренней локализации выходного отверстия

При эвакуации содержимого свищевого хода в полость матки или мочевого пузыря, гнойно-воспалительный процесс может распространяться на соответствующие органы. В ряде случаев парапроктит скрывается «под маской» цистита, пиелонефрита, эндометрита и т. д.

Диагностика

Опрос и осмотр, физикальные исследования

Для постановки диагноза «парапроктит», свищевая форма, обычно достаточно собрать жалобы и анамнез заболевания, а также провести наружный осмотр области ануса. Больной будет жаловаться на боль, отёк анальной области, повышение температуры тела, озноб.

При осмотре обнаруживается гиперемия (покраснение) и отек перианальной области, наличие отверстия, из которого выделяется жидкость.

Лабораторные исследования

Специфических анализов для данного заболевания не существует. В общем анализе крови обнаруживаются типичные признаки воспаления: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В моче возможно наличие лейкоцитов (10 – 20 в поле зрения).

Инструментальная диагностика

1. Обзорная рентгенография органов малого таза — метод используется первично для общего представления о состоянии органов малого таза, позволяет определить грубые дефекты тканей, опухоли, свищ прямой кишки.
2. Ректороманоскопия — при помощи металлопластиковой трубки можно оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки, обнаружить эрозии, очаги воспаления, геморроидальные узлы, трещины и т. д.
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — безопасный графический метод диагностики, позволяет обнаружить свищевые ходы, новообразования, наличие полостей, заполненных жидкостью.
4. Компьютерная томография (КТ) — метод послойного рентгенологического исследования, используется для точного определения размеров, локализации, формы свищевых ходов. Часто проводится с применением контрастных веществ.
5. Колоноскопия — применяется при дифференциальной диагностике заболеваний прямой и ободочной кишки. Для выявления рака сигмовидной кишки, болезни Крона и т. п.
6. Фистулография — с помощью катетера или шприца без иглы через наружное отверстие свища вводится рентгенконтрастная жидкость, параллельно проводится динамическая рентгеноскопия данной области. Рентгенконтрастное вещество «подсвечивается» на снимке, что позволяет определить форму и ход свищевого канала. Данная процедура необходима для проведения оперативного лечения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика — это один из этапов постановки окончательного клинического диагноза. Проводится путём сравнения схожих по клинической картине данных лабораторных и инструментальных методов исследования заболеваний и исключения неподходящих по всем критериям.

Заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика парапроктита со свищём:

• опухоль прямой кишки — определяется с помощью графических методов исследования (КТ, МРТ, УЗИ). Для злокачественных опухолей характерно выделение серозно-кровянистой жидкости из просвета свища;
• тератома параректальной клетчатки — доброкачественная опухоль, при которой также формируются свищи. Отличительными симптомами будут: отсутствие болезненности в области ануса, наличие плотного образования при пальпации, нарастающее нарушение дефекации, отсутствие интоксикационного синдрома. Диагностируется на основании данных ультразвукового, рентгенологического исследования, пункционной биопсии (гистологическое исследование);
• абсцесс дугласового пространства — очаговое гнойное воспаление (соединительнотканная капсула с гноем), которое расположено в углублении между маткой и прямой кишкой у женщин, прямой кишкой и мочевым пузырём у мужчин. Абсцесс формируется чаще всего на фоне текущего или перенесённого аппендицита, аднексита, перфорации кишечника и т. д.

Диагностируется на основании данных рентгенологического исследования, пункции полости абсцесса и получения гнойного содержимого. Лечится оперативно.

Осложнения

1. Абсцессы — образование локализованных форм гнойного воспаления в параректальной клетчатке, полости малого таза, клетчаточных пространствах. Абсцессы лечатся хирургически с помощью дренирования полости антисептическими растворами.
2. Флегмона малого таза — разлитое гнойное воспаление без чётких границ. Быстро прогрессирующее осложнение, требующее незамедлительной оперативной помощи с широкими разрезами, дренированием гноя, обработкой антибактериальными средствами.
3. Перитонит — острое воспаление листков брюшины — серозной оболочки органов брюшной полости. При длительном течении глубина и направление свищевого хода может увеличиваться, в некоторых случаях выходное отверстие может открываться в брюшную полость или забрюшинное пространство.
4. Сепсис (SIRS – синдром системного воспалительного ответа) — генерализованная форма инфекции. Бактериальные агенты из очага воспаления проникают в системный кровоток, провоцируют различные патофизиологические реакции на клеточном уровне, которые приводят в итоге к септическому шоку (критическое снижение артериального давления, полиорганная недостаточность).
5. Рубцовые изменения — образование соединительнотканных тяжей в стенке прямой кишки и параректальной клетчатке, что приводит к нарушению дефекации.
6. Малигнизация — свищ заднего прохода может осложняться перерождением клеток в очаге хронического воспаления в раковые.

Лечение

Операцию по иссечению свища проводят только в острую фазу течения заболевания, так как в период ремиссии не всегда можно достоверно определить точный размер, форму и ход свищевого канала.

Суть операции:

1. Проведение фистулографии перед началом операции — определение чётких границ свища.
2. После инструментального расширения ануса в полость прямой кишки вводят ректальные зеркала, под их контролем иссекается свищевой ход, промывается растворами антисептиков.
3. Рану не ушивают, чтобы избежать повторного инфицирования.
4. Обязательно проведение антибиотикотерапии (внутримышечные инъекции антибиотиков: ципрофлоксацин, амоксициллин и др.)
5. В постоперационный период проводится смена анальных ватных тампонов с антисептиками и мазями для регенерации тканей. Повязки сменяют до полной грануляции внутренней выстилки свища и закрытия просвета, затем ушивают рану.

Заключение

1. Свищ (фистула) — это патологический ход, канал, который соединяет различные полости тела (брюшная полость, полость грудной клетки, желудка, матки) между собой или с внешней средой.
2. Ректальный свищ не является нозологической единицей, он всегда формируется на фоне хронических заболеваний прямой кишки и параректальной клетчатки, вследствие травм, родов.
3. Клиническая картина крайне ярко выражена, поэтому опрос и внешний осмотр больного почти всегда позволяет поставить заключительный диагноз.
4. Дифференциальную диагностику проводят с тератомой параректальной клетчатки, абсцессом Дугласового пространства, злокачественными опухолями органов малого таза.
5. Лечение свищевых форм парапроктита исключительно хирургическое.

Кирилл Кумпан, Лечебное дело 14 статей на сайте

Выпускник лечебного факультета ЗГМУ (Украина). Специальность по диплому – лечебное дело. Стаж работы более 2 лет на должности среднего медицинского персонала. Сфера профессиональных интересов - хирургия.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(5 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...