УСТАМИ ВРАЧЕЙ — это медицинский интернет-проект, исключительной особенностью которого является то, что обо всех известных заболеваниях и состояниях организма человека рассказывают профессионалы своего дела.

Алгоритм и методы современного лечения острой почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность, острое почечное повреждение, ОПН - синдром, при развитии которого наблюдается нарушение функций почек с тенденцией к прогрессированию вплоть до утраты способности их восстановления.

Повреждения почек

Острое повреждение почек может возникнуть как на фоне заболеваний мочевыделительной системы, так и патологии других органов.

По данным статистики, на сто тысяч населения приходится чуть менее трёхсот случаев развития острого почечного повреждения, однако врачи отмечают стремительное повышение заболеваемости год от года.

Это патологическое состояние является чрезвычайно серьёзным, нередко развивается у пациентов, пребывающих в критическом состоянии (при которых наблюдается перенапряжение компенсаторных механизмов) и часто приводит к гибели больного.

Основные причины и предрасполагающие к развитию ОПН факторы

Группы риска

Существуют группы пациентов, особенно уязвимые к развитию у них ОПН:

  • пожилого возраста;
  • имеющие сердечно-сосудистые (в том числе, гипертоническую болезнь, застойную сердечную недостаточность), миелопролиферативные, любые острые заболевания, миеломную болезнь, сахарный диабет;
  • имевшие ранее почечную недостаточность;
  • у которых есть очаги хронической инфекции;
  • после проведения рентгеноконтрасного исследования;
  • использовавшие ранее нефротоксичные препараты (противогрибковые, антибактериальные, химиотерапевтические или противовирусные средства).

В структуре факторов, провоцирующих возникновение острого почечного повреждения, выделяют преренальные (связанные с расстройством кровоснабжения почек), ренальные (связанные с воздействием непосредственно на почки) и постренальные (обструктивные, связанные с нарушением оттока уже сформировавшейся мочи).

Преренальные причины

  • снижение объёма циркулирующей крови (рвота, диарея, обширные ожоги, приём мочегонных препаратов, потеря жидкости при циррозе и так далее);
  • системная вазодилатация (расширение сосудов) — сепсис, анафилактический шок);
  • снижение сердечного выброса (миокардит, травмы сердца, острый инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболия лёгочной артерии);
  • внутрипочечные вазомоторные (сосудодвигательные) изменения (при приёме нестероидных противовоспалительных средств, адреномиметиков, а также при гиперкальциемии и сепсисе).

Ренальные и постренальные причины

  • острый тубулоинтерстициальныйнефрит;
  • сосудистые изменения (тромботическая микроангиопатия, васкулиты, злокачественное течение артериальнойгипертензии);
  • острый гломерулонефрит;
  • острый тубулярный некроз (ишемический и нефротоксический, вызванный действием рентгеноконтрастных веществ, лекарственных препаратов, солей тяжёлых металлов, гемоглобинурии, миеломы, миоглобинурии).

Постренальные причины: обструктивный синдром (аномалии развития, опухоли, мочекаменная болезнь, эндометриоз, беременность, ретроперитонеальный фиброз, уратная нефропатия).

Постренальные причины

Клиническая картина: общие и специфические сипмтомы

Общие жалобы, предъявляемые большинством пациентов с острой почечной недостаточностью:

  • отёки (могут быть на лице, нижних конечностях);
  • тошнота и рвота;
  • одышка, чувство нехватки воздуха;
  • жажда и сухость во рту;
  • уменьшение или полное прекращение образования и выделения мочи (олигоурия или анурия, соответственно);
  • общая слабость.
Практически всегда присутствуют симптомы и синдромы заболевания или патологического состояния, ставшего причиной развития острого почечного повреждения (например, боли в пояснице, рвота и окрашивание в красный цвет мочи при ухудшении течения мочекаменной болезни, жгучие, сжимающие боли в сердце при остром инфаркте миокарда и так далее).
Клиника

Осложнения почечной недостаточности

Почки выполнят множество важнейших функций в организме, поэтому их повреждение вызывает расстройства других органов и систем:

Диагностика ОПН

Лабораторные и инструментальные методы

  1. Общий анализ крови (возможные изменения: увеличение лейкоцитов, уменьшение гемоглобина, числа тромбоцитов, ускорение оседания эритроцитов).
  2. Биохимический анализ крови (наблюдается увеличение креатинина, мочевины, изменение содержания натрия, кальция, калия, хлора, может быть увеличение уровня мочевой кислоты, маркёров некроза миокарда и другие, в зависимости от этиологии почечного повреждения).
  3. Общий анализ мочи (возможно повышенное содержание эритроцитов, белка, лейкоцитов, цилиндров, появление гемоглобина, миоглобина, различных нетипичных белков).
  4. Кислотно-щелочное состояние крови (развивается ацидоз).
  5. Ультразвуковое исследование мочевыделительной системы (возможно обнаружение причины острого повреждения почек — новообразования, конкремента и других).
  6. Электрокардиография (при выполнении исследования выявляются различные нарушения ритма и проводимости сердца).
  7. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки (возможно выявление признаков застойной сердечной недостаточности, отёка лёгких, асцита), а также другие методы исследования по показаниям.
Для установления верного диагноза могут потребоваться консультации специалистов: ревматолога, уролога, травматолога, инфекциониста, реаниматолога и многих других.
Диагностика

Диагностические критерии степеней тяжести

Первая степень:

  • увеличение уровня креатинина в 1,5 — 1,9 раз в сравнении с нормой;
  • объём мочи меньше 0,5 миллилитров на килограмм веса больного в час на протяжении 6 — 12 часов.

Вторая степень:

  • увеличение уровня креатинина в 2,0 — 2,9 раз в сравнении с нормой;
  • объём мочи меньше 0,5 миллилитров на килограмм веса больного в час на протяжении 12 часов.

Третья степень:

  • увеличение уровня креатинина в 3,0 раз в сравнении с нормой или начало проведения почечной заместительной терапии;
  • объём мочи меньше 0,3 миллилитров на килограмм веса больного в час на протяжении 24 часов или анурия на протяжении 12 часов.

Алгоритм лечения острого почечного повреждения

Общие принципы ведения пациентов с ОПН

Перед врачом, оказывающим медицинскую помощь больному с острым повреждением почек, стоит множество важнейших задач, например, выведение пациента из тяжёлого острого состояния (шока, гемодинамических нарушений, расстройств функций сердечно-сосудистой системы и так далее), нормализация диуреза, восстановление должного содержания электролитов в крови и другие.

Больной обычно госпитализируется, и ему обеспечивается постельный режим в первые сутки с круглосуточным наблюдением за жизненными показателями. Затем индивидуально решается вопрос о расширении режима.

Ограничивается объём выпиваемой жидкости (в каждом случае индивидуально), а также потребление соли. Рацион для больного подбирают с учётом достаточной калорийности, содержания оптимального количества витаминов, однако часто уменьшают или временно вовсе не рекомендуют принимать в пищу продукты, богатые животным белком.

При лечении острой почечной недостаточности параллельно проводится терапия заболевания, на фоне которого и развилось острое повреждение почек.

Этиотропная терапия

Схема лечения во многом определяется этиологией развившегося патологического состояния

Форма острого повреждения почекРекомендации по лечению

 

Преренальная
  • основа лечения — нормализация кровоснабжения почки (используется инфузионная терапия — растворы кристаллоидов (изотонический раствор, раствор Рингера, глюкозы и другие)  и коллоидов (Волювен, Реополиглюкин, Рефортан));
  • при признаках сосудистого шока дополнительно применяются вазопрессорные препараты (Допамин, Добутамин, Норадреналин).
Ренальная
  • основа лечения — воздействие на заболевание или патологическое состояние, вызвавшее развитие острого повреждения почек;
  • для коррекции гиперкалиемии используют растворы кальция (глюконат, хлорид), после введения которого рекомендуется провести инфузию раствора глюкозы с инсулином;
  • для коррекции гипонатриемии проводится инфузия изотонического раствора (0,9% NaCl).
Постренальная
  • устранение закупорки мочевыводящих путей;
  • в случае невозможности исключения обструкции или неясной причины закупорки применяют меры, направленные на скорейшую нормализацию оттока мочи (установка катетера, нефростомы).

Лечение

Заместительная почечная терапия

Данный вид лечения проводится с целью поддержания жизни пациента при утрате функций его почек, выступает в роли ограничителя накопления токсичных веществ в организме. Различают: гемодиализ, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию. Практикуют также применение перитонеального диализа — процедуры, во время проведения которой в брюшную полость с помощью катетера вводятся специальные растворы, спустя время удаляющиеся вместе с токсинами, излишками электролитов и другими нежелательными веществами и соединениями.

Выделяют прерывистую (продолжительность около 4 — 8 часов), полупродлённую (8 — 12 часов), продлённую (12 — 24 часов), постоянную терапию.

Состояния, вызвавшие острую почечную недостаточность и чаще других требующие проведения заместительной почечной терапии:

  • острый инфаркт миокарда;
  • отёк лёгких;
  • септический шок;
  • ожоговая болезнь;
  • преэклампсия беременных;
  • гиперосмолярная кома;
  • рабдомиолиз (состояния, при которых разрушается мышечная ткань).

Абсолютные показания к подключению заместительной почечной терапии

  • чрезмерное нарастание уровня креатинина и мочевины и выраженные расстройства диуреза;
  • уремическая интоксикация (астериксис, выпот в полость перикарда, энцефалопатия);
  • повышение уровня калия крови свыше 6,5 ммоль/л, патологические изменения при выполнении электрокардиографии (редкий пульс, замедление проводимости);
  • ацидоз, не поддающийся коррекции;
  • анасарка (диффузная отёчность тканей, преимущественно в нижней половине тела), не реагирующая на лечение мочегонными препаратами.

Относительные показания: прогрессирующее нарастание уровня креатинина и мочевины на фоне проводимого лечения.

Заключение

Прогноз исхода острого почечного повреждения всегда серьёзный. В подавляющем числе случаев больного госпитализируют, в условиях стационара оказывается исчерпывающая медицинская помощь, в результате возможно как восстановление почечных функций полностью (35 — 40%), так и частичное (10 — 15%). Иногда функции почек восстановить невозможно. Встречается переход острой почечной недостаточности в хроническую (1 — 3%), её тяжесть определяет выбор лечения, как правило, назначаемого пожизненно (медикаментозная терапия, заместительная почечная терапия или трансплантация почки). Всегда стоит помнить и о риске летального исхода. Гибель пациента происходит преимущественно при формировании жизнеугрожающих осложнений и часто возникает при неэффективном и/или несвоевременном лечении.

Виктория Постоева
По окончании университета я обучалась в интернатуре по направлению "Терапия", а далее приступила к работе в должности врач-терапевта ГБУЗ АО «Верхнетоемская ЦРБ», где продолжаю работать по настоящее время.
Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (3 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
Вам будет интересно
К этой статье пока нет комментариев. Сделайте это первым!

Напишите Ваш комментарий