Содержание статьи
Причины развития миопатии Дюшенна
Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) – это неуклонно прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарушением синтеза белка дистрофина, что в свою очередь приводит к разрушению мышечных волокон и появлению слабости во всём теле.
Эта патология относится к разряду наследственных. Передаётся по материнской линии, так как «неправильный» рецессивный ген расположен в Х-хромосоме. Хотя наблюдаются и случаи спонтанных мутаций в геноме.
Немного истории. Интересные факты
Впервые мышечная дистрофия, манифестирующая в раннем детском возрасте, была описана французским врачом-неврологом Гийомом Бенжаменом Арманом Дюшеном. Которого называли «отцом электротерапии» из-за основного направления его деятельности.
Патогенез миопатии Дюшенна
Как уже было отмечено, миопатия Дюшенна развивается в результате нарушения синтеза белка дистрофина. Ему присуща крайне нестабильная структура, ведь он состоит из огромного числа «кирпичиков»-аминокислот, а именно – 3685. На фоне мутации гена, который кодирует данный протеин, его выработка или прекращается, или он становится дефектным и не выполняет свои основные функции.
Синдром Дюшена возникает, когда в результате отсутствия дистрофина происходит потеря миофибриллами устойчивости к постоянным сокращениям-расслаблениям и они попросту разрушаются. То есть мышечное волокно распадается.
На месте повреждённых и погибших клеток разрастается соединительная и жировая ткань. Последние не способны выполнять работу мышечных волокон. Соответственно, данный вид миопатии и проявляется выраженной слабостью мускулатуры.
Основные симптомы
Миодистрофия, открытая Дюшенном, манифестирует обычно ещё до трёх лет, за редким исключением начало болезни «откладывается» до 5-6-летнего возраста.
Появление первых симптомов
Первыми симптомами, беспокоящими родителей, становятся частые падения ребёнка и то, что он ходит на носочках. Анализируя анамнез, врач может заметить, что малыш поздно пошёл, был менее активен в сравнении со сверстниками, что до обращения за помощью списывалось просто на особенности характера.
Прогрессирующая мышечная дистрофия долгое время способна скрываться за гипертрофией икроножных, реже дельтовидных или ягодичных мышц, а также мышц языка и пресса. Данный факт создаёт иллюзию мнимой сохранности силы в руках и ногах.
Окружающие обращают внимание на патологию лишь тогда, когда ребёнок не может самостоятельно встать с пола. Существует даже специфический тест – симптом Говерса. При этом маленький пациент, принимая вертикальное положение, как бы «взбирается по себе». То есть опирается вначале руками на пол, отталкивается, перемещает кисти на голени, затем колени, бёдра. И только после этого полностью выпрямляется.
Опора во время движения на пальцы стопы и невозможность задействовать пятку обусловлены укорочением ахилловых сухожилий. Но при этом рефлексы, хоть и с трудом, ещё долго вызываются.
Особенности течения заболевания
Болезнь Дюшенна имеет прогредиентное течение. При этом с трёх до шести лет наблюдается относительная стабильность клинической картины. 60-80% больных могут самостоятельно передвигаться вплоть до восьмилетнего возраста. За указанный период, тем не менее, успевают сформироваться сгибательные контрактуры в голеностопных суставах. В поясничном отделе позвоночника «вырисовывается» гиперлордоз, а в грудном – кифосколиоз.
Постепенно патология поднимается выше и поражает руки. Атрофия мышц верхнего плечевого пояса создаёт феномен пустых надплечий и крыловидных лопаток, когда углы последних значительно отходят от спины.
С течением времени дети начинают падать при ходьбе. Происходит это ближе к 9-ти годам, реже к 12-ти. После чего они вынуждены использовать для перемещения кресла-каталки. Самостоятельно стоять большинство больных могут до 16-ти лет.
Поражение дыхательных мышц и сердца
Дистрофия Дюшенна не ограничивается лишь повреждением мышечных волокон скелетной мускулатуры. Страдают и дыхательные мышцы, в частности диафрагма. Как результат, возникает гиповентиляция, проявляющаяся чувством удушья, одышкой и усиливающаяся в ночное время суток. Это приводит к тому, что дети боятся засыпать.
Поражается также и миокард (мышца сердца), что выражается в дилатационной (когда камеры расширяются) и гипертрофической (когда утолщается стенка) кардиомиопатии. Данные изменения характерны для развёрнутой стадии патологии. Сопровождаются они нарушением ритма сердца с нарастанием симптомов сердечной недостаточности.
Нарушения со стороны других органов и систем при миодистрофии Дюшенна
Некоторые пациенты страдают от эндокринопатий – адипозогенитального синдрома, сопровождающегося недоразвитием половых органов, усиленным отложением жира, и низкорослости.
Обязательным признаком миопатии Дюшенна считается и снижение интеллекта. Причём это может быть лёгкая когнитивная недостаточность, а порой нарушение доходит до выраженной олигофрении.
Подтверждение диагноза
Анамнез и осмотр
В первую очередь доктор обратит внимание на анамнез. Если будет указание на подобную патологию у мужской части семьи, это уже сузит круг миопатий. Не менее значимым станет и осмотр. Насторожат специалиста в отношении синдрома Дюшенна снижение силы в конечностях, сопряжённое с гипертрофией икроножных мышц.
Основным диагностическим мероприятием, позволяющими подтвердить заболевание, является генетический анализ. С его помощью определяют мутацию в Х-хромосоме. Но при этом отличить миодистрофию Дюшена от формы Беккера нередко удаётся лишь ретроспективно, анализируя данные анамнеза.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Выполняют также биопсию мышечной ткани с последующим иммуногистохимическим определением уровня дистрофина. Именно последнее исследование позволит отличить два вида патологии.
Ранее в диагностике опирались на электронейромиографию (ЭНМГ). Но она покажет только поражение мышечного звена, не указывая строго на дюшенновский генез болезни. Ведь данная миопатия фасцикуляции (самопроизвольные сокращения) не «генерирует».
Заподозрить патологию позволяет и биохимический анализ крови, в котором уровень креатинфосфокиназы (КФК) будет в десятки, а порой и сотни раз выше возрастной нормы. Снижаться он начинает лишь после 5 лет на 20% в год. Так же как и ЭНМГ, данный метод не является строго специфичным.
Принципы терапии миопатии Дюшена
Специфического лечения, которое бы позволило полностью «удалить» мутацию в гене и нормализовать синтез дистрофина в мышцах, на данный момент не существует. Были попытки вводить здоровые клетки пациентам, страдающим миопатией Дюшенна, но видимого результата не наступало.
Поэтому вся терапия, проводимая при данной патологии, в настоящее время направлена на максимальное снижение частоты развития осложнений и предотвращение контрактур наравне с деформациями костной системы.
Диетотерапия
Питание детей с болезнью Дюшенна должно быть сбалансированным. Рекомендуемые продукты содержат минимум жиров животного происхождения и максимум кальция и витамина D. Если замечен дефицит последних, то они вводятся в рацион искусственно в форме лекарственных препаратов.
На последних этапах патологии нередко затрудняется самостоятельное глотание, а парентерального введения нутриентов оказывается недостаточно. Это является поводом к обучению зондовому питанию либо выполнению чрескожной гастростомии (проще говоря, делается отверстие в передней брюшной стенке с непосредственным доступом к полости желудка).
Облегчение симптомов
Гормонотерапии
Облегчить симптомы болезни и несколько замедлить её прогрессирование способны кортикостероиды. Современные протоколы с этой целью рекомендуют Преднизолон и Дефлазакорт. Последний переносится пациентами лучше, так как вызывает меньшее число побочных эффектов, характерных для всех препаратов данной фармакологической группы (повышение артериального давления, увеличение массы тела и уровня сахара крови, изменение поведения и т.д.).
Существует огромное количество схем приёма кортикостероидов при данной болезни: от непрерывного до «лекарств выходного дня». Терапия подбирается в каждом отдельном случае индивидуально с учётом развивающихся нежелательных симптомов от препарата.
НПВС, витамины и другие препараты при миодистрофии Дюшенна
Применение нестероидных анаболических средств, коферментов, витаминов, аминокислотных составов при патологии до сих пор крайне дискутабельно. Ведь доказанного положительного влияния на пациента они не оказывают. Их назначают скорее с целью улучшения психического состояния больного, формирования позитивного настроя, который, учитывая неблагоприятный прогноз недуга, крайне необходим.
ЛФК
Лечебная физкультура заключается в выполнении активных и пассивных движений в суставах – сгибание/разгибание, которые позволят отсрочить развитие контрактур. Заниматься больному следует не меньше 4-5 раз в день.
Поддержание дыхательной функции
Больному с миодистрофией Дюшенна должны периодически выполнять измерения жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ). При снижении данного показателя решается вопрос о неинвазивной вентиляции. Когда в результате длительной обездвиженности и неэффективности кашлевого рефлекса присоединяются инфекции дыхательных путей, то сразу же необходимо назначение антибиотикотерапии.
Массаж и физиотерапевтическое воздействие
Массаж, как и физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, парафинотерапия), направлен на улучшение кровообращения в мышцах, а, следовательно, и их питания. Поэтому применяются мягкие, разогревающие методики.
Кардиологическая помощь
На фоне формирования дилатационной кардиомиопатии назначаются ингибиторы АПФ (Энап, Лизиноприл), а позже и бета-блокаторы (Бисопролол, Метопролол). Появление атриовентрикулярных блокад нередко заставляет прибегать к установке кардиостимулятора. Нарастающие явления сердечной недостаточности (отёки, застой в лёгких) вначале купируются диуретиками (Лазикс, Фуросемид).
Ортопедическая часть терапии
Применяются различного рода шины в дневное или только в ночное время для уменьшения контрактур в суставах. Нередко на их фоне выполняют рассечение сухожилий, к примеру, ахиллового для устранения болевых ощущений. При значительном искривлении позвоночника рекомендуется хирургическое вмешательство.
Осложнения состояния
Осложнениями болезни Дюшенна становятся нарастающие сердечная и дыхательная недостаточность, присоединение инфекционного процесса и пролежни, как результат длительной обездвиженности. Вышеперечисленные патологии, в конечном счёте, и становятся причиной смерти пациента.
Прогноз
К сожалению, дистрофия Дюшенна является неизлечимым заболеванием, которое заканчивается летальным исходом на 2-3-м десятилетии жизни. Смерть становится результатом декомпенсированной сердечной недостаточности и присоединения дыхательной, сопровождающейся аспирацией и инфекциями.
Есть ли методы профилактики миопатии Дюшенна?
Специфической профилактики миопатии Дюшенна не существует. Единственным способом предотвращения распространения данной патологии является своевременное медико-генетическое консультирование и выявление женщин, носительниц дефектного гена. Также прибегают к исследованию ДНК плода. Последнее при обнаружении мутации в Х-хромосоме поднимает вопрос о прерывании беременности.
Заключение
Прогрессирующая мышечная дистрофия на просторах интернета имеет достаточно много фото больных детей. Патология поистине пугает, ведь остановить или предотвратить её невозможно. Врачам остаётся лишь всеми доступными средствами облегчать состояние пациентов.
Литература
- http://www.mymio.org/pics/uploads/TREAT-NMD_DMD_interim_recommendations_RUS_edited.pdf
- http://en.care-nmd.eu/userfiles/file/dmd_soc_ru-combined.pdf
- http://www.treat-nmd.eu/downloads/file/standardsofcare/dmd/russian/dmd_rus_familyguide_printversion.pdf
- Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т. – Т.1/ Под ред. Н. Н. Яхно.
- Неврология. Справочник практического врача. О. С. Левин, Д. Р. Штульман.
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
(5 оценок, среднее: 4,20 из 5)
Загрузка...