Содержание статьи
Причины развития аниридии
Аниридия – это редкое заболевание, которое по данным статистики встречается примерно у одного человека из 70 тысяч. Предрасположенность к наследованию данной патологии достигает 65% среди детей, у родителей которых наблюдается данное состояние. В 35% случаев данная патология возникает случайно, спонтанно, в следствие генетической мутации, впервые возникшей в семье. Заболевание встречается как у мужчин, так и у женщин в равной степени, частота его появления не зависит от расы и географического происхождения.
По происхождению аниридию подразделяют на врожденную и приобретенную, а, соответственно, причины данного заболевания подразделяют на внутренние (эндогенные), приводящие к врожденной аниридии, и внешние (экзогенные), приводящие к развитию приобретенной аниридии.
Эндогенные причины. Генетические «поломки»
Непосредственным фактором развития врожденной аниридии является спонтанная мутация гена РАХ 6. Он отвечает за правильное анатомическое и функциональное формирование глазного яблока на ранних стадиях эмбриогенеза, а также частично принимает участие в дифференциации центральной нервной системы, некоторых органов желудочно-кишечного тракта, в первую очередь кишечника и поджелудочной железы.
Возникшие нарушения в указанном гене могут приводить как к незначительному снижению остроты зрения, так и к полному отсутствию глаз, когда в результате мутации неправильно развивается не только радужка, но и другие оболочки и структуры глаз – роговица, передняя и задняя капсула хрусталика, сетчатка, зрительный нерв, а также возникают проблемы с пищеварением, развитием определенных структур головного мозга, в первую очередь мозжечка.
При «поломке» этого гена, вместо нормального развития глазного яблока, на 12-14 неделе внутриутробного развития у плода формируются аномальные структуры. При небольших генных изменениях, вызванных мутацией, не происходит полноценного развития клеток хрусталика, и создаются предпосылки к развитию врожденной катаракты – помутнение определенных слоев нашей оптической линзы.
При более серьезных изменениях гена происходит вовлечение в патологический процесс трабекулярной сети угла передней камеры и развитие врожденной глаукомы, сопровождающейся повышенным ВГД, снижением зрения за счет сдавливания зрительного нерва с первых дней жизни, развитием атрофии этого нерва и буфтальма – «бычьего» глаза. Все перечисленные патологии всегда приводят к катастрофическому снижению остроты зрения, а значит – инвалидизации ребенка.
Экзогенные причины развития аниридии
Причиной аниридии могут стать не только генетические нарушения, но и внешние факторы, на которые мы можем хотя бы частично повлиять, соблюдая безопасность.
При тяжелых контузиях человек без глаз может остаться, но чаще все ограничивается полным или частичным отрывом радужки от места ее прикрепления – корня. При этом возникает кровоизлияние в глаз, переднюю камеру, что в конечном итоге может привести к развитию вторичной глаукомы. При нарушение функционального расположения радужки страдает и хрусталик, его прикрепление к структурам глаза становится уже не таким прочным, и он может дислоцироваться в переднюю камеру или назад, в стекловидное тело.
Формы аниридии
В зависимости от степени развития и сочетания с другими врожденными патологиями различают 3 формы аниридии:
- полная аниридия;
- частичная аниридия;
- аниридия, связанная с Гиллеспи-синдромом, WARG-синдромом и другими комплексными заболеваниями.
Полная форма
Для нее характерно наличие остаточных структур корня радужки – структуры, расположенной ближе к месту прикрепления к стенке глаза. Сама же радужка практически незаметна, отличить ее незначительные остатки возможно лишь при микроскопическом исследовании глаз.
Частичная форма
Для этой формы характерны те же признаки и симптомы, что и для полной, но в слабовыраженном виде. Чаще всего сама радужка присутствует, но ее основная структура – строма – слабо выражена. Изменения других органов возможны, но чаще всего незначительные.
WARG-синдром
Включает в себя:
- неполное отсутствие радужки;
- опухоль Вильмса (злокачественная нефробластома, развивающаяся чаще у мальчиков в течение первых 5 лет жизни);
- патология мочеполовой системы;
- задержка психического развития.
Синдром Гиллеспи
Включает в себя:
- аниридию;
- задержку умственного и психического развития;
- мозжечковую атаксию, сопровождающуюся нарушением походки, речи, почерка, несоразмерностью движений, дрожанием головы.
Он проявляется всего у 2% людей с аниридией, передается по аутосомно-рецессивному типу, а значит, может проявиться у ребенка, у родителей которого нет никаких клинических проявлений аниридии.
Другие врожденные аномалии, сочетающиеся с аниридией
Одним из таких заболеваний является синдром Аксенфельда Ригера. Данный синдром проявляется:
- уменьшением количества зубов и их размеров;
- изменением в строении лицевого скелета;
- недоразвитием костей верхней челюсти;
- частичной или полной аниридией;
- колобомой радужки, дислокацией зрачка;
- катарактой;
- вторичной глаукомой, которая развивается из-за нарушения формирования угла передней камеры глаза и затруднения оттока внутриглазной жидкости в трабекулярную сеть.
Как выглядит аниридия или Симптомы
Аниридия, как следует из ее определения, сопровождается в первую очередь отсутствием радужной (цветной) оболочки и правильно сформированного зрачка.
Так как радужка в норме защищает глубжележащие структуры глазного яблока от пагубного действия ультрафиолета, регулируя поступление света за счет расширения и сужения зрачка, все остальные симптомы будут связаны частично именно с отсутствием данной функции радужки при аниридии. Пациентов беспокоит яркий свет, возникает светобоязнь, часто нарушается сон.
При полной аниридии возникает нистагм – непроизвольные колебательные движения глазного яблока в горизонтальном или вертикальном направлении; косоглазие, которое практически невозможно исправить полностью даже хирургическим путем. У пациентов с аниридией практически всегда снижается зрение до очень низких значений, формируется амблиопия, при которой теряется возможность видеть четко даже в очках.
При сочетанных синдроме Гиллеспи и WARG-синдроме у пациентов наблюдаются изменения внутренних органов, нарушения мышечных функций верхних и нижних конечностей, задержка умственного и психического развития. У многих пациентов наблюдается опущение верхнего века одного или двух глаз, снижение слуха и нарушение сердечного выброса из-за стеноза легочной артерии.
При синдроме Аксенфельда-Ридера формируются спайки роговицы, происходит недостаточное развитие радужной оболочки, а там, где она присутствует, может существовать несколько зрачков. Глаза, как правило, увеличены в размерах, выглядят необычно. Такие типичные кукольные глаза привлекают к себе внимание уже с рождения.
Кроме поражения органа зрения синдром включает в себя изменение зубов, аномалии костей лицевого черепа, увеличенное расстояние между глазами, широкую переносицу, нарушение слуха и снижение умственных возможностей.
Диагностика аниридии
Диагностика аниридии включает в себя стандартное офтальмологическое обследование и генетический анализ.
Осмотр
Впервые заподозрить полную аниридию можно уже в роддоме, а частичную – при диспансерном осмотре офтальмологом в один месяц. У новорожденных детей диагностика должна включать стандартный визуальный осмотр органа зрения прямым офтальмоскопом или ручной щелевой лампой, офтальмоскопию, ультразвуковую биомикроскопию. Под наркозом возможно проведение тонометрии и при необходимости – гониоскопии для определения анатомических аномалий, препятствующих нормальному оттоку внутриглазной жидкости.
У детей постарше кроме перечисленных ранее методов диагностики уже оценивается рефракция глаза, для того чтобы уточнить, необходима ли очковая коррекция для максимального улучшения и развития зрения с раннего возраста или нет.
Офтальмоскопия
При осмотре переднего отрезка глаза разглядеть радужку практически не удается, иногда при частичной аниридии можно заметить небольшие скопления ее структурной ткани. Для роговицы характерна значительная неоваскуляризация, когда кровеносные сосуды начинают нарастать на роговицу, образуется паннус.
При офтальмоскопии можно заметить:
- гипоплазию макулы – центральной зоны сетчатки;
- гипоплазию диска зрительного нерва;
- атрофию зрительного нерва.
Все эти особенности, выявленные при осмотре глазного дна, в той или иной степени являются главными причинами низкого зрения у людей с аниридией.
Измерение внутриглазного давления (ВГД)
У пациента с подозрением на вторичную глаукому лучше всего проводить без местной анестезии, с использованием пневмотонометра или прибора по типу ICare. Кроме того, стоит учитывать, что у людей с аниридией чаще встречается утолщение роговицы, что может влиять на точность показателей давления. Поэтому желательно предварительное проведение пахиметрии, для уточнения толщины роговицы и для использования этой поправки при измерении ВГД.
Ультразвуковая биомикроскопия
Необходима для оценки остаточной ткани радужной оболочки и обследования глазного дна у пациентов с катарактой, когда прямой осмотр затруднен из-за помутневшего хрусталика.
Из дополнительных методов обследования уже у детей школьного возраста и взрослых проводят оптическую когерентную томографию и электрофизиологическое исследование сетчатки и зрительных путей.
Генетический анализ
Кроме офтальмологического обследования, при аниридии необходимо проведение генетических анализов, в частности FISH–теста. Этот анализ необходим для исключения WARG-синдрома и определения дефекта РАХ 6 гена. Тест проводится на пробе крови в специальных генетических лабораториях.
Подходы к лечению состояния
Лечение аниридии сводится к протезированию искусственной радужки и симптоматическому лечению, направленному на избавление от повышенной светочувствительности, на снижение внутриглазного давления и устранение косметического дефекта.
В настоящее время группа ученых из Канады, Франции и Великобритании, во главе с доктором Грегори-Эванс и доктором Элизабет Симпсон, разрабатывают методы применения генной терапии при аниридии, связанной с генетической мутацией. На данное исследование возлагаются большие надежды, и будем верить, что уже в скором времени проблема врожденной аниридии может быть устранена на очень ранних этапах развития.
Симптоматическое лечение
Из-за низкого зрения пациентам с аниридией прописывают очковую коррекцию, при этом предпочтение отдается ударопрочным (поликарбонатным) линзам и поляризационным противобликовым линзам, которые не только улучшают зрение, но и уменьшают раздражающее действие яркого света.
С целью профилактики развития изменений на роговице, пациенты с аниридией должны использовать слезозаместительную терапию и кератопротекторы в виде капель и гелей.
Для скрытия косметического дефекта возможно использование специальных контактных линз, закрывающих область предполагаемой радужки. Цвет контактной линзы подбирается с учетом окраски радужки другого глаза, но можно и экспериментировать, формируя необычные образы с помощью ярких и необычных цветов, и даже создать с помощью таких линз радужные глаза.
Но этот способ не всегда эффективен у детей, поскольку они плохо переносят сам процесс надевания и снятия контактной линзы и могут травмировать роговицу.
При повышении внутриглазного давления необходимо использовать гипотензивную терапию, желательно применение препаратов, уменьшающих продукцию водянистой влаги, а это – ингибиторы карбоангидразы, простагландины или бета-блокаторы.
Хирургическая коррекция
Пациентам с приобретенной травматической аниридией проводится имплантация искусственной радужки, которая выглядит как силиконовое кольцо с отверстием в центре, имитирующим зрачок. Цвет радужки подбирается индивидуально, и при односторонней аниридии он должен соответствовать цвету радужки второго глаза. Оперативное вмешательство проводится транссклерально, через отверстия в белочной оболочке нашего глаза – склере.
При возникновении травматической аниридии, в первые часы и дни после травмы показан покой и постельный режим. В первые дни устраняют кровотечение гемостатиками (парабульбарные уколы с Дициноном, Этамзилат натрия внутримышечно, аскорутин внутрь), а через 4-5 дней к лечению добавляют фибринолитики (фибринолизин, гемаза парабульбарно).
Если кровоизлияние не устраняется к концу первой недели лечения, проводят парацентез – промывают переднюю камеру. Хирургическое лечение аниридии при этом начинают не ранее 2-3 месяцев после травматического повреждения.
Осложнения аниридии
Осложнением аниридии в первую очередь является снижение зрения, которое может быть первичным, связанным с генетически сопряженной патологией, так и вторичным, связанным с развившейся глаукомой.
Глаукома может быть врожденной, при формировании неправильной системы оттока внутриглазной жидкости еще на внутриутробном этапе развития глаза, а может быть приобретенной, развившейся вторично. Причиной ее возникновения в данном случае является развитие особых спаек, синехий, в области угла передней камеры или между хрусталиком и остатками радужной оболочки.
Такие спайки приводят к нарушению естественного удаления внутриглазной жидкости, формируют блоки на пути ее оттока и становятся основной причиной повышения внутриглазного давления.
Прогноз
Прогноз для жизни при аниридии – благоприятный.
Прогноз для зрения – сомнительный, а при развитии глаукомы возможно оформление группы инвалидности, но при соблюдении рекомендаций, частом диспансерном осмотре офтальмологом, проведенном лечении – риски дальнейшего снижения зрения уменьшаются.
Профилактические мероприятия. Антенатальная охрана плода
Профилактические меры приобретенной аниридии должны сводиться к соблюдению техники безопасности на рабочем месте и в быту. Любой удар глаза может сопровождаться отрывом радужки и развитием аниридии.
Врожденная аниридия возникает из-за генной мутации, поэтому специфических мер профилактики не существует. Если семья, в которой у одного из родителей есть врожденное отсутствие радужной оболочки глаза, планирует беременность, то необходима консультация генетика и офтальмолога в период подготовки к столь важному событию.
Заключение
В заключении хотелось бы сказать, что врожденная аниридия – это не изолированное заболевание глаз, а чаще всего комплексная патология органа зрения и всего организма. Лечение должно в первую очередь улучшать зрение и качество жизни пациента. Так как аниридия влияет на восприятие окружающего мира и эмоциональную окраску жизни, необходима постоянная психологическая поддержка ребенка с аниридией в семье и школе.
Не стоит зацикливаться на этой проблеме, и позволить ребенку жить максимально спокойно, не смотря на сложившиеся обстоятельства. Использовать максимальную оптическую коррекцию, защищать глаза от яркого света и надеяться, что открытия в области генной инженерии в скором времени позволят нам снизить количество пациентов с аниридией до минимума.
Литература
- Информационный портал aniridia.ru.
- Д. Тейлор, К. Хойт – Детская офтальмология в 2-х томах, 2015 год.
- Р. И. Коровенков – Наследственные и врожденные заболевания глаз. 2007 год.
- Э. С. Аветисов – Руководство по детской офтальмологии, 1987 год.
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
(2 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...