Всё, что нужно знать о пневмонии у детей, и как не допустить осложнений?

Причины развития заболевания

Причины развития внутрибольничных (госпитальных) или внебольничных (домашних) пневмоний различные.

Этиология внебольничных пневмоний в 50% случаев представлена микробной ассоциацией, чаще вирусно-бактериальной. Такая ситуация наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста. Остальной процент возбудителей составляет исключительно бактериальная флора.

Для детей до 6 месяцев жизни опасность представляют E.coli, K.pneumoniae, S.aureus, epidermidis. Данные микробные агенты способны развивать тяжёлое течение заболевание, а также являться причиной возникновения осложнений (инфекционно-токсический шок, деструкция лёгких). Пневмонии у новорождённых и детей первых 6 месяцев жизни – это результат перенесённых внутриутробных инфекций, а также вследствие аспирации пищи. Факторами, предрасполагающими для возникновения заболевания, являются недоношенность, гипотрофия, иммунодефицит. Другую группу возбудителей для атипичной пневмонии среди данной возрастной группы составляют С.trachomatis, P.carinii.

С 6 месяцев до 6 – 7 лет пневмонии вызываются S.pneumoniae. Такой возбудитель выявляется в 60% случаев. 7 – 10% приходится на H.influenzae типа b, который обуславливает более тяжёлое течение пневмонии и может вызывать деструкцию лёгочной ткани, плеврит. Атипичные формы заболевания также в данной возрастной группе встречаются и вызываются M.pneumoniae и C.pneumoniae. Отличается микоплазма от хламидии тем, что поражает чаще детей в возрасте 2 – 3 лет, тогда как последняя выявляется у детей старше 5 лет.

Этиология воспаления лёгких у детей школьного возраста не отличается от таковой у взрослых. До 40% всех причин развития пневмоний составляет S.pneumoniae, 25 – 45% – M.pneumoniae, 15 – 30% – C.pneumoniae.

Вирусные агенты также вызывают пневмонию. Чаще они создают вирусно-бактериальные ассоциации, но могут быть и самостоятельной причиной заболевания. Наиболее часто выделяют вирусы – респираторно-синцитиальный, парагриппа, гриппа, герпеса.

Спектр причин, вызывающих внутрибольничную пневмонию, зависит от профиля стационара, в котором находится больной. 20% случаев в развитии воспаления лёгких играет роль вирусно-бактериальная или вирусно-грибковая ассоциация. Вирусным агентом чаще является – вирус гриппа А, В, а грибковым – грибы рода Candida. Госпитальная пневмония развивается в результате подключения искусственного аппарата лёгких, бронхоскопии. Если воспаление лёгких развилось в первые 72 часа после интубации, то возбудители такие же, как и при внебольничной пневмонии, это объясняет тем, что заболевание развивается в результате аспирации содержимого ротоглотки. В ситуации, когда пневмония проявилась через 72 часа, можно судить о госпитальных возбудителях, которые образуют колонии на дыхательной аппаратуре.

Механизм развития заболевания

Внутриутробная инфекция в сочетании с аспирацией околоплодных вод или мекония способствует развитию пневмонии. Дети раннего возраста, у которых отмечаются частые срыгивания, рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс, привычная аспирация пищи, также приводит к проявлению заболевания. Возможно гематогенное (через кровь) распространение возбудителей из хронических внелёгочных очагов инфекции. Внутрибольничные пневмонии развиваются вследствие интубации трахеи, бронхоскопии, постановки ИВЛ.

Респираторные вирусы нарушают барьерные и защитные функции слизистой ротоглотки, нарушая её целостность, и, тем самым, создают благоприятные условия для внедрения бактериальной флоры. Распространение патогенных микроорганизмов инфицирует мокроту, которая при кашле попадает в бронхи и бронхиолы, вызывая новые воспалительные очаги в лёгочной ткани. Такой очаг плохо вентилируется, в поражённом участке нарушается микроциркуляция. В результате этого организм страдает от недостаточной концентрации кислорода в крови, накопления углекислого газа, метаболических нарушений.

Классификация пневмоний

По условиям инфицирования:

• внебольничные (домашние, амбулаторные), то есть пневмонии, развившиеся спустя 72 часа пребывания в стационаре или через 72 часа после выписки из него;
• внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные).

Виды госпитальных пневмоний:

• вентилятор-ассоциированные, то есть пневмонии у детей, находящихся на искусственной вентиляции лёгких. Делится данная группа на ранние (развиваются в первые 3 суток ИВЛ) и поздние (спустя 3 суток ИВЛ);
• вентилятор-неассоциированные.

По причинам возникновения:

• вирусные;
• бактериальные;
• грибковые;
• паразитарные;
• смешанные.

По механизму развития:

• первичные пневмонии, которые развиваются у ребёнка без видимой патологии;
• вторичные, то есть у детей с преморбидным фоном.

По клинико-рентгенологическим данным:

• очаговая пневмония у детей;
• очагово-сливная;
• долевая (крупозная);
• сегментарная;
• интерстициальная.

По течению:

• острая пневмония у детей (длительность составляет от 2 недель до 1,5 месяцев);
• затяжная (от 1,5 до 6 месяцев).

По степени тяжести:

• нетяжёлые;
• тяжёлые;
• осложнённые.

По виду осложнений:

• лёгочные (плеврит, внутрилёгочные деструкции, пневмоторакс, эмпиема плевры);
• внелёгочные (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность).

Симптомы пневмонии у детей

Классические признаки пневмонии у детей – одышка, кашель, повышение температуры тела, симптомы интоксикации (слабость, вялость, нарушение аппетита и сна, тошнота). Но при атипичной форме заболевания повышения температуры до высоких цифр не происходит. И даже возможно появление бронхообструкции, что не характерно для пневмонии.

Одышка – увеличенная частота дыхательных движений, которая имеет различные показатели, в зависимости от возраста больного. Для детей до 3 месяцев одышкой считается увеличение дыхательных движений более 60 в минуту, для детей до года – более 50, для детей до 5 лет – более 40 дыхательных движений в минуту. Особенно важно обращать внимание, если у ребёнка имеется лихорадка более 3 дней.

Что обнаружит врач при осмотре ребёнка?

При осмотре врач обращает внимание на физикальные признаки пневмонии у ребёнка. При перкуссии (постукивании) грудной клетки отмечается укорочение перкуторного звука над поражённым участком лёгкого. Во время аускультации выявляется ослабление дыхания или локальное бронхиальное дыхание, наличие крепитации, мелко или среднепузырчатых хрипов. У детей старшего возраста дополнительно отмечается усиление бронхофонии и голосового дрожания. Визуальный осмотр может выявить вытяжение уступчивых мест грудной клетки (ярёмная ямка, межрёберные промежутки).

Симптомы пневмонии у ребёнка с госпитальной формой не имеют отличий от внебольничной. Но важно отметить, что при вентилятор-ассоциированном воспалении лёгких классические клинические симптомы не характерны. В такой ситуации на первое место выходит нарушение общего состояния ребёнка.

Внутрибольничные пневмонии могут иметь молниеносное течение, то есть развиваться в течение 3 – 5 суток и приводить к летальному исходу.

Признаки пневмонии у ребёнка младше 3-х лет

Симптомы пневмонии у детей 3 лет имеют некоторые особенности. Общее состояние резко ухудшается, появляется слабость, головная боль, нарушение аппетита, тошнота. Температура может достигать высоких цифр и плохо поддаваться жаропонижающим средствам. Ребёнок может быть возбуждён или, наоборот, быть вялым. Помимо общих интоксикационных симптомов, нарушается нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта, появляется рвота и понос.

Осложнения пневмонии

1. Внутрилёгочная деструкция (разрешение лёгочной ткани). Очаги заболевания нагнаиваются и образуют буллы или абсцессы. Такому переходу в осложнённую форму способствуют возбудители: пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка.
2. Плеврит (воспаление плевральных листов) может быть синпневмонический, для которого характерно снижение рН содержимого плевральной полости (фибринозно-гнойный или геморрагический экссудат), а также резкое повышение количества лейкоцитов. При осмотре ребёнка выявляют притупление перкуторного звука, ослабление дыхания. Такое осложнение может вызывать любые вирусы и бактерии. А также плеврит может быть метапневмоническим. Обычно он является следствием пневмококковой пневмонии. Данное осложнение развивается после разрешения воспаления лёгких. У ребёнка через 1 – 2 дня появляется новая волна лихорадки и длится до 9 суток. Общее состояние также резко ухудшается. Обращает внимание увеличенная скорость оседания эритроцитов до 60 мм/с при нормальном или сниженном количестве лейкоцитов в общем анализе крови. Плеврит регрессирует медленно до 8 недель.
3. Пиопневмоторакс (накопление гноя и воздуха в плевральной полости). Такое осложнение возможно в результате прорыва абсцесса или буллы в полость плевры. Всегда изменение давления в плевральной полости, в результате нарушения целостности одного из листков плевры, развивается неожиданно. У ребёнка появляются симптомы дыхательной недостаточности, резкая боль. Данное осложнение требует срочной медицинской помощи.

Диагностика заболевания

Диагностические мероприятия включают в себя лабораторное и инструментальное обследование больного.

Лабораторная диагностика

• общий анализ крови: повышение числа лейкоцитов, нейтрофилов. Снижение лейкоцитов или, наоборот, слишком высокие цифры считаются неблагоприятным признаком;
• биохимический анализ крови: показатели могут меняться в зависимости от тяжести заболевания и состояния пациента;
• микробиологическое исследование мокроты. У детей забор мокроты достаточно трудоёмкий процесс, поэтому он может быть выполнен в процессе бронхоскопии;
• посев плеврального содержимого выполняют при подозрении на плеврит, после пункции плевральной полости;
• серологические методы (ИФА, ПЦР) имеют актуальность при атипичных пневмониях (выявление микоплазмы, хламидии).

Инструментальная диагностика

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки имеет высокую информативность и специфичность. Контрольное исследование назначают при отрицательной динамике, нарастании клинических симптомов, присоединению осложнений. Заболевание с положительной динамикой проведения контрольного рентгенологического исследования органов грудной клетки не требует;

• пульсоксиметрия (определение концентрации кислорода в крови) проводится при тяжёлом течении пневмонии;
• компьютерная томография может понадобиться при проведении дифференциальной диагностики, а также выявлении очагов в верхних и нижних долях лёгких;
• фибробронхоскопия проводится для взятия материала при необходимости.

Дифференциальная диагностика

Заболевания, которые имеют схожую клиническую картину с воспалением лёгких, – аспирация пищи, инородного тела, гастроэзофагеальный рефлюкс, некоторые врождённые пороки сердца, туберкулёз лёгких. На основании клинической симптоматики поставить правильный диагноз довольно сложно, поэтому важно провести тщательный диагностический поиск, который должен включать в себя лабораторное и инструментальное обследование.

Лечение пневмонии

Лечение пневмонии у детей может проводиться в домашних условиях. Но существуют состояния, лечение которых должно проводиться в стационаре.

Показания для госпитализации

• пневмония у ребёнка до 3 месяцев;
• лобарная пневмония у ребёнка до 3 лет;
• поражение 2 долей и более;
• развитие осложнений;
• наличие фоновых заболеваний: гипотрофия, врождённый порок сердца и лёгких;
• иммунодефицит.

Режим назначается постельный на весь период лихорадки.

Медикаментозная терапия

Антибактериальные препараты следует назначать незамедлительно. При отсутствии эффекта (сохранение температуры, ухудшение общего состояния ребёнка, нарастание клинической симптоматики) через 48 – 72 часа лечение меняют.

Выбор антибиотика зависит от возраста ребёнка и вида заболевания.

При внебольничной пневмонии у детей до 6 месяцев препаратами выбора являются ингибитор-защищённые пенициллины (Амоксиклав, Флемоклав, Аугментин), цефалоспорины 2-го поколения (Цефуроксим, Цефазолин). Если имеется подозрение на атипичную пневмонию (субфебрильная температура, наличие внутриутробной инфекции или хламидиоз у матери) назначают препараты из группы макролидов (Азитромицин, Кларитромицин, Рокситромицин). При развитии пневмоцистной пневмонии препаратом выбора является Ко-тримоксазол. Тяжёлое течение пневмоний требует комбинации антибактериальных средств. Например, ингибитор-защищённые пенициллины + аминогликозиды (Гентамицин, Амикацин) или цефалоспорины 3-го или 4-го поколения (Цефепим, Цефтриаксон, а также карбопенемы (Имипенем, Меропенем). При развитии деструктивных осложнений лёгочной ткани показаны препараты: Ванкомицин, Линезолид, Меропенем, Имипенем.

Возрастная группа пациентов от 6 месяцев до 7 лет имеет также свои особенности в лечении пневмоний. Нетяжёлую форму заболевания лечат ингибитор-защищённые пенициллинами или цефалоспоринами 2-го поколения, также могут быть назначены макролиды (Азитромицин). При отсутствии эффекта показаны цефалоспорины 3-го поколения. Тяжёлое течение пневмонии требует назначения Цефуроксима, Цефтриаксона, а при неэффективности Цефепима, Имипенема.

Старше 7 лет детям назначают антибактериальные препараты через рот при неосложнённом течении пневмонии. Начинают с амоксициллина или защищённых пенициллинов. В качестве альтернативы могут быть использованы макролиды или цефалоспорины 2-го поколения. Тяжёлое течение требует назначения цефалоспоринов 2-го поколения, а при неэффективности цефалоспорины 3-го или 4-го поколения.

Лечение госпитальной пневмонии при нетяжёлом течении не отличается от такового при внебольничной. Грибковая этиология заболевания подлежит назначению Амфотерицина В курсом на 3 недели. Детям, находящимся в хирургическом стационаре или в отделении интенсивной терапии, назначают с учётом госпитальной флоры препараты из группы цефалоспоринов 3-го или 4-го поколения в комбинации с аминогликозидами.

Длительность лечения при внебольничной пневмонии составляет 7 – 14 суток, при наличии осложнений и тяжёлого течения заболевания терапия затягивается до 3 недель. Госпитальная пневмония лечится не менее 3 недель.

Симптоматическая терапия включает применение жаропонижающих средств (Парацетамол, Ибупрофен), проведение дезинтоксикационного лечения (внутривенное введение глюкозы, реополиглюкина, физиологического раствора или раствора Рингера), муколитические препараты (АЦЦ, Бромгексин, Амброксол).

Хирургическое лечение может понадобиться при образовании абсцессов или накоплении экссудата в плевральной жидкости.

Профилактика

Главным профилактическим мероприятием является своевременное и правильное лечение инфекций верхних дыхательных путей и санация хронических очагов. Особенно важно соблюдать такой принцип у детей с врождённым пороком сердца и лёгких, бронхообструктивным синдромом, онкологическими заболеваниями и иммунодефицитом.

Заключение

Прогноз у заболевания в большинстве случаев благоприятный. Но фоновая патология значительно ухудшает исход. Своевременное обращение за медицинской помощью также благоприятно влияет на течение и прогноз заболевания. Клинические симптомы не специфичны, поэтому без тщательной диагностики сложно поставить диагноз. Современные методы исследования помогают правильно провести дифференциальный диагноз.

Анастасия Минина, Врач-педиатр 40 статей на сайте

После окончания медицинского ВУЗа я прошла подготовку в интернатуре по направлению: «Поликлиническая педиатрия». После прохождения обучения я работаю районным педиатром Холмогорской больницы села Холмогоры Архангельской области.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(12 оценок, среднее: 4,67 из 5)

Загрузка...