УСТАМИ ВРАЧЕЙ — это медицинский интернет-проект, исключительной особенностью которого является то, что обо всех известных заболеваниях и состояниях организма человека рассказывают профессионалы своего дела.

Каковы причины развития респираторного дистресс синдрома, и какими методами пользуются при терапии данного состояния?

Респираторный дистресс синдром (РДС) – состояние, характеризующееся крайне тяжёлой дыхательной недостаточностью, вызванной специфическими изменениями в лёгких – диффузной инфильтрацией ткани лёгкого, развитием отёка и нарушением процесса дыхания с развитием гипоксии.

Лёгкие

РДС выступает в качестве осложнения различных тяжёлых заболеваний и травм.

Респираторный дистресс синдром возникает в 79 случаях на 100 000 населения в год. А смертность от РДС достигает 35 – 45% в зависимости от этиологии его развития и тяжести течения.

Что такое респираторный дистресс синдром?

Впервые респираторный дистресс синдром был описан у раненных больных в 1946-м году под названием «мокрые лёгкие».

Острый респираторный дистресс синдром представляет собой  форму острой дыхательной недостаточности, которая является одним из составляющих полиорганной недостаточности, развивается как ответная реакция организма на различные повреждающие агенты и проявляется нарушением дыхания и развитием кислородной недостаточности.

Дыхательная недостаточность – синдром, характеризующийся нарушением нормального газообмена крови, либо усилением внешнего дыхания, что приводит к развитию тканевой гипоксии.

Для РДС характерно:

  • острое внезапное начало;
  • поражение обоих лёгких, с характерной картиной на рентгенограмме;
  • отсутствие признаков сердечной недостаточности

Причины РДС

Лёгочные причины

  • инфекционные заболевания лёгких (пневмония, цитомегаловирусная инфекция);
  • аспирационные пневмонии – возникают вследствие аспирации (вдыхания) желудочного сока, жидких углеводородов;
  • ингаляция токсических веществ (чистый кислород, едкие ядохимикаты, соединения хлора, кадмия, двуокись азота и т.д.);
  • ушибы лёгких;
  • жировая эмболия;
  • утопление.

Внелёгочные причины

  • все виды шока;
  • общая инфекция (сепсис, перитонит и т.д.);
  • тяжёлые травмы;
  • тромбоэмболия лёгочной артерии;
  • массивные переливания крови и её компонентов;
  • пневмонит, вызванный воздействием радиации;
  • острый панкреатит;
  • различные острые отравления;
  • применение искусственного кровообращения;
  • обширные ожоги;
  • черепно-мозговые травмы;
  • гестозы беременных;
  • тепловой удар;
  • последствия сердечно-лёгочной реанимации;
  • обширные хирургические операции;
  • диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови.

Патогенез

Дистресс синдром имеет два механизма развития:

  1. Непрямое развитие, которое происходит на фоне шока, травмы, сепсиса, перитонита и т.д.
  2. Прямое повреждение лёгких, развивающееся на фоне различных инфекционных болезней в лёгких.

При непрямом поражении лёгких происходят следующие процессы:

  • нарушается кровоснабжение всех тканей и органов из-за шока, в частности ухудшается микроциркуляция крови в капиллярах, развивается стаз и уменьшается газообмен кислорода и углекислого газа. В результате этих процессов происходит сгущение крови, образуются микротромбы, которые закупоривают мелкие сосуды и усугубляют гипоксию тканей. Развивается распространённая ишемия и ацидоз;
  • при восстановлении кровообращения происходит единовременный выброс кровяных сгустков малых размеров в венозную кровь, что приводит к закупорке сосудов лёгких;
  • в ответ на эти процессы в тканях образуются провоспалительные вещества, которые вызывают воспаление всего организма – это состояние называется системной воспалительной реакцией. Далее развивается диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, увеличивается пропускная способность стенок сосудов, они становятся проницаемыми. Бронхи лёгких спазмируются, повышается температура тела;
  • вследствие развития ДВС-синдрома в сосудах лёгких повышается давление в лёгочных сосудах. Это состояние называется лёгочной гипертензией, из-за которой нарушается газообменная функция лёгких. Развивается порочный круг, характеризующийся всё большим нарастанием гипоксии организма;
  • все функции лёгочной ткани нарушаются – снижается продукция веществ, препятствующих образованию тромбов, так называемого плазмина, происходит разрушение сурфактанта – специального вещества, препятствующего спадению альвеол. Увеличивается жёсткость лёгочной ткани, далее развивается отёк лёгкого ;
  • истощаются иммунные силы организма, что приводит к присоединению гнойных и септических осложнений;
  • в конце развивается полиорганная недостаточность – тяжёлое состояние организма, характеризующееся нарушением функций практически всех систем организма.

При прямом поражении лёгких респираторный дистресс синдром возникает непосредственно вследствие повреждения самой лёгочной ткани. Развивается системная воспалительная реакция, что приводит к усиленной выработке медиаторов воспаления, которые, в свою очередь, приводят к увеличению проницаемости сосудов. Жидкость из кровеносного русла устремляется в ткани, развивается интерстициальный отёк лёгкого. В финале, как и при непрямом механизме повреждения, наступает полиорганная недостаточность.

Острый респираторный дистресс синдром новорождённых

Для полного развития всех функций и систем организма ребёнку во внутриутробном периоде необходимо 39 — 40 недель. При преждевременных родах лёгкие у ребёнка могут не успеть полностью сформироваться, что приводит к развитию такого грозного состояния, как острый респираторный дистресс синдром новорождённых. Такой ребёнок не может полноценно дышать, и у него возникает недостаток кислорода в организме.

РДС новорождённых – представляет собой расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, возникающее в результате дефицита сурфактанта и недостаточной зрелости лёгочной системы. Этот синдром чаще всего присущ недоношенным новорождённым, причём, чем меньше масса тела и раньше срока родился ребёнок, тем чаще встречается ОРДС.

Причины развития:

  1. Нарушение продукции сурфактанта, вследствие незрелости лёгких у новорождённого.
  2. Врождённая аномалия синтеза нормального сурфактанта. Осуществляется выработка изменённого сурфактанта, который приводит к спадению альвеол (крайне редкая патология).
Беременным женщинам в сроке 23 — 34 недели при существующей угрозе преждевременных родов назначается курс кортикостероидных гормонов для профилактики РДС новорождённых.

Факторы риска

  • сепсис, который является причиной развития РДС в 40% случаев. При тяжёлом сепсисе повреждение лёгких выступает одним из первых проявлений;
  • политравма;
  • ожоги II — III степени с поражением более 28% тела;
  • жировая эмболия – закупорка сосудов жировыми эмболами;
  • гестозы беременных;
  • острый панкреатит;
  • передозировка наркотиками (метадон, героин);
  • массивные переливания крови;
  • длительный приём лекарственных средств – амиодарон, блеомицин.
Фактором, отягощающим течение ОРДС, является хронический алкоголизм и наркомания.

Диагностика

Лабораторная диагностика

  • общий анализ крови – отмечается лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения, анемия;
  • биохимический анализ крови – повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛАТ), аспартатаминотранферазы (АСАТ), щелочной фосфатазы, креатинина, билибурина, снижение альбумина и уровня холестерина;
  • срочный анализ газов артериальной крови – выявляется гипоксемия и повышенный рН;
  • анализ бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) – медицинская процедура, при которой больному в бронхи вводится специальный раствор с последующим его удалением. Далее проводится анализ этой жидкости;
  • общий анализ мочи.

Инструментальная диагностика

  1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки – на рентгенограмме оценивается состояние лёгких. Рентгенологически выделяют степени ОРДС:
  • 1-я степень – отмечается усиление лёгочного рисунка (термин, обозначающий тени лёгочных сосудов и бронхи), сильнее по краям лёгких;
  • 2-я степень – на фоне изменённого лёгочного рисунка отмечается пятнистость по всем лёгочным полям;
  • 3-я степень – на фоне затемнённых лёгких обнаруживаются средние и крупные очаги теней;
  • 4-я степень – тотальное затемнение лёгочных полей.
  1. Компьютерная томография – на снимке инфильтративные изменения обоих лёгких.
  2. Пульсоксиметрия – неинвазивный метод определения содержания кислорода в крови.

Клиническое течение

Респираторный дистресс синдром развивается молниеносно – в течение 24 — 48 часов после воздействия повреждающего фактора.

Респираторный дистресс синдром проявляется признаками:

  • острой дыхательной недостаточностью;
  • нарушением функции других систем.

Признаки острой дыхательной недостаточности

  • приступ удушья;
  • сухой кашель, впоследствии с отделением пенистой мокроты;
  • больные сначала возбуждены, а при нарастании дыхательной недостаточности становятся заторможенными, вплоть до развития гипоксемической комы;
  • пациенты принимают вынужденное положение сидя – ортопноэ;
  • в большинстве случаев характерна высокая температура тела;
  • синюшность кожного покрова;
  • одышка больше 20 в минуту.

Признаки поражения других систем организма

  • расстройства сердечно-сосудистой системы – снижение артериального давления, учащённое сердцебиение, нарушение ритма;
  • развитие острой почечной недостаточности – снижение или отсутствие мочеиспускания, азотемия – повышенное содержание азотистых веществ в крови;
  • развитие острой печёночной недостаточности с нарушением всех функций печени;
  • клиника диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, тромбоцитопения;
  • нарушение сознания до комы.
При возникновении симптомов РДС необходимо срочно обратиться в больницу!

Стадии развития РДС

  1. 1-я стадия – длительность составляет до 2-х суток. Состояние оценивается как средней степени тяжести. Характеризуется:
  • возбуждением и эйфорией больного, двигательным беспокойством;
  • учащённым сердцебиением;
  • одышкой с поверхностным дыханием.
  1. 2-я стадия – начинается со вторых суток. Состояние больных тяжёлое. Отмечается:
  • появление страха смерти;
  • больные не находят себе места;
  • выраженная одышка;
  • кожа конечностей приобретает синюшную окраску из-за нехватки кислорода;
  • в лёгких можно выслушать влажные хрипы;
  • стойкое учащение сердцебиения.
  1. 3-я стадия – состояние больных очень тяжёлое. Для этой стадии характерно:
  • больные возбуждены либо заторможены;
  • выраженная одышка;
  • дыхание поверхностное с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры;
  • диффузный цианоз тела;
  • выраженная тахикардия вплоть до нарушений ритма;
  • отмечается похолодание пальцев рук и ног, носа и ушей.
  1. 4-я стадия – состояние больных терминальное:
  • сознание — сопор или кома;
  • самостоятельное дыхание невозможно, больные находятся на аппарате искусственной вентиляции лёгких;
  • артериальное давление резко снижено;
  • стойкая тахикардия;
  • кожа приобретает мраморную окраску;
  • конечности холодные;
  • снижение количества или отсутствие мочи;
  • в любой момент возможна остановка сердечной деятельности.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как:

  1. Кардиогенный отёк лёгкого, характеризуется наличием хронического сердечно-сосудистого заболевания (перенесённого инфаркта миокарда, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, порока сердца). На рентгенограмме выявляется увеличенное сердце, наряду со схожими с РДС изменениями лёгких.
  2. Массивные пневмонии – как правило, развиваются на фоне иммунодефицита, и клиническая картина практически полностью совпадает с РДС. Дифференциальная диагностика сложна и требует всестороннего исследования.
  3. Тромбоэмболия лёгочной артерии – как и ОРДС клинически начинается с выраженной одышки, но отличие состоит в том, что ТЭЛА развивается внезапно среди полного благополучия.

Лечение

Основные принципы лечения ОРДС:

  • лечение основного заболевания, приведшего к развитию ОРДС (хирургическое лечение, устранение очага инфекции, терапия шока и т.д.);
  • использование аппаратов искусственной вентиляции лёгких для коррекции и поддержания нормального газообмена;
  • улучшение кровоснабжения лёгких;
  • поддержка сердечно-сосудистой системы с применением инфузионной терапии, иноторопных и вазоактивных препаратов;
  • применение экстракорпоральных методов детоксикации (плазмаферез, гемодиализ);
  • энтеральное и парентеральное питание;
  • адекватное обезболивание и седация;
  • применение миорелаксантов по показаниям.
Лечение острого респираторного дистресс синдрома должно проводиться исключительно в отделениях интенсивной терапии и реанимации.
  1. Оксигенотерапия – подача кислорода, через носовые канюли.
  2. Респираторная поддержка – замещение дыхательной функции аппаратами искусственной вентиляции лёгких. Она необходима для обеспечения поддержания газообмена и предоставления времени для восстановления функции лёгких.

Абсолютные показания для ИВЛ:

  • апноэ – остановка дыхания;
  • кома;
  • остановка сердечной деятельности.

Относительные показания:

  • нарушение сознания (делирий, оглушение, сопор, кома);
  • нарушение рефлексов – глоточного, кашлевого;
  • частота дыхания больше 35 в минуту;
  • шок и нестабильность гемодинамики;
  • гиперкапния – повышенное содержание углекислого газа в крови;
  • гипоксемия – сниженное содержание кислорода в крови.
  1. Кинетическая терапия – изменение положения тела больного каждые 2 — 3 часа, для профилактики образования пролежней. Применение прон-позиции – положение больного на животе.
  2. Ингаляция оксида азота при искусственной вентиляции усиливает оксигенацию тканей.
  3. Инфузионная терапия с жёстким подсчётом объёмов вводимой внутривенно жидкости.
  4. Коррекция изменений в свёртывающей системе крови. При гиперкоагуляции целесообразно применение гепарина и низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан). При гипокоагуляции (то есть снижение способности крови к свёртыванию) применяется вливание свежезамороженной плазмы. А при тромбоцитопении проводится переливание тромбомассы.
  5. Для устранения синдрома эндогенной интоксикации применяется гемодиафильтрация – метод экстракорпорального (внепочечного) очищения крови, при котором сочетается гемодиализ и гемофильтрация, и из крови удаляются все токсические вещества. При отсутствии возможности применения данного метода используют плазмаферез – удаление токсических веществ из крови при помощи специальных полупроницаемых мембран.
  1. Гормональная кортикостероидная терапия.
  2. Рациональная антибиотикотерапия по показаниям.
  3. Обеспечение питания организма.
  4. Медикаментозная терапия против системной воспалительной реакции:
  • нестероидные противовоспалительные препараты – ибупрофен;
  • кетаконазол – противогрибковый препарат;
  • N-ацетилцистеин и процистеин – антиоксидант, уменьшающий повреждение лёгких;
  • пентоксифиллин – препарат, улучшающий микроциркуляцию и реологические свойства крови.

Заключение

Респираторный дистресс синдром является жизнеугрожающим состоянием и требует немедленной госпитализации в специализированное лечебное учреждение в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Чем раньше начата адекватная терапия заболевания, тем больше шансов на благоприятный исход.

Несмотря на огромные достижения медицины в лечении респираторного дистресс синдрома, смертность больных остаётся высокой.

Алина Мусина
Алина Мусина, Врач - анестезиолог-реаниматолог 14 статей на сайте
После окончания университета прошла интернатуру в СамГМУ по направлению «Анестезиология и реаниматология». В настоящее время работаю врачом-анестезиологом-реаниматологом ГБУЗ «Матвеевская РБ» села Матвеевка, Матвеевского района, Оренбургской области.
Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
К этой статье пока нет комментариев. Сделайте это первым!

Напишите Ваш комментарий