4 метода лечения сухого кашля у взрослого человека

Что мы знаем о кашле? Интересная информация

Продуктивный кашель выполняет свою защитную и дренирующую функции, и активное вмешательство в течение этого процесса в большинстве случаев не требуется, за исключением необходимости вспомогательного применения препаратов, уменьшающих вязкость мокроты для улучшения ее отхождения. Большинству известны широко рекламируемые эффективные средства от кашля, позволяющие справиться с симптомами простуды в домашних условиях.

Сухой кашель, особенно хронический, перестает выполнять свою защитную и дренирующую функции и сам становится патологическим фактором. При этом вопрос, чем лечить его, часто и становится для пациента поводом для обращения к врачу, поскольку обычное средство от кашля уже не приносит обещаемого ему рекламой и советами родных и знакомых облегчения.

С учетом вышеизложенного, речь в статье пойдет именно о сухом хроническом кашле, являющемся важной медико-социальной проблемой, поскольку острый (менее 3 недель) и подострый (от 3 до 8 недель) кашель разрешаются по мере реконвалесценции и не требуют специального лечения.

Кашель как симптом. Причины возникновения

Кашель представляет собой врожденный защитный рефлекторный механизм в нормальных физиологических условиях несущий «клининговую» функцию – удаление из дыхательных путей избытка слизистого секрета и продуктов жизнедеятельности эпителиальных клеток респираторного тракта, а также самих отмерших клеток.

Однако дальнейший процесс диагностики в ряде случаев может представлять для врача достаточно сложную задачу в связи с отсутствием единого унифицированного диагностического алгоритма, упомянутой выше многочисленностью причин хронического кашля и необходимостью при этом не пропустить серьезной патологии, требующей специфического, иногда достаточно длительного лечения.

Проведённые проспективные исследования на больших выборках пациентов показали, что у некурящих людей, не имеющих иммунодефицитных состояний (первичных или вторичных), при отсутствии патологических изменений при рентгенологическом исследовании грудной клетки тремя основными состояниями, вызывающими развитие хронического кашля, являются (в порядке частоты выявления).

1. Кашлевой синдром верхних дыхательных путей (ранее называвшийся синдромом постназального затека).
2. Бронхиальная астма.
3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Эти три состояния составляют так называемую «патогенетическую триаду хронического кашля».

Четвертой причиной, заслуживающей упоминания в данном ряду, является неастматический эозинофильный бронхит, заболевание, встречающееся относительно часто, не представляющее сложностей в диагностике и лечении и требующее исключения на самых ранних этапах диагностического поиска у пациента с хроническим кашлем.

Одним из путей систематизации причин хронического кашля является их разделения: эозинофильные заболевания дыхательных путей (бронхиальная астма и неастматический эозинофильный бронхит) и «неэозинофильный» хронический кашель.

В диагностике первой группы патологических состояний ключевую роль играет верификация наличия эозинофильного воспаления дыхательных путей, что отражается в повышении количества эозинофилов в индуцированной мокроте и повышении уровня выдыхаемого оксида азота. Эти заболевания, как правило, характеризуются хорошим клиническим ответом на терапию глюкокортикостероидами, что, собственно, и определяет успех в лечении хронического кашля у таких пациентов.

Кашлевой синдром верхних дыхательных путей

Данное состояние обусловлено стеканием выделений из носовых ходов по задней стенке глотки, что вызывает ее раздражения и необходимость частого откашливания. Следует понимать, что «продуктивность» такого кашля является ложной, поскольку не происходит откашливания именно секрета дыхательных путей.

Даже выявление стекания слизи по задней стенки глотки и зернистость ее слизистой оболочки позволяют только лишь предположить данный диагноз, поскольку эти симптомы, хоть и обладают высокой чувствительностью, не являются специфичными.

Прежнее название (синдром постназального затёка) расширено до кашлевого синдрома верхних дыхательных путей, поскольку оно лучше отражает связь хронического кашля с множеством патологических состояний околоносовых пазух, среди которых:

• собственно синдром постназального затёка;
• острый бактериальный синусит;
• аллергический грибковый синусит;
• аллергический ринит;
• неаллергический ринит:
  • неаллергический ринит с эозинофилией;
  • профессиональный ринит;
  • постинфекционный ринит;
  • ринит вследствие анатомических особенностей околоносовых пазух;
  • ринит вследствие химического или физического воздействия;
  • медикаментозный ринит;
  • ринит беременных;
  • вазомоторный ринит.

Кашлевой синдром верхних дыхательных путей является самой частой причиной хронического кашля и определяется как таковой у 87% пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу кашля. Слизистый или слизисто-гнойный секрет, содержащий воспалительные медиаторы, приводит к раздражению кашлевых рецепторов глоточно-гортанной области  и вызывает кашель.

Бронхиальная астма

Визитной карточкой бронхиальной астмы является вариабельная (преходящая) обструкция дыхательных путей в сочетании с их гиперреактивностью, определяющие развитие характерной симптоматики – одышка, дистантные свистящие хрипы и кашель.

Последний в той или иной степени выраженности присутствует у всех пациентов, страдающих бронхиальной астмой, а в когорте пациентов с так называемым кашлевым вариантом астмы является единственным симптомом заболевания. Лечение бронхиальной астмы, независимо от ее варианта, включает в себя b-2 агонисты и глюкокортикостероиды.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Выделяют следующие механизмы развития кашля при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

1. Заброс кислого содержимого желудка в дистальный отдел пищевода стимулирует пищеводно-трахеобронхиальный кашлевой рефлекс через блуждающий нерв.
2. Микроаспирация пищеводного содержимого в гортань и трахеобронхиальное дерево.

Второй механизм относится к так называемому гортано-глоточному рефлюксу, или экстрапищеводным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Он отличается от симптомов классической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни отсутствием изжоги и возникновением при переходе пациента в вертикальное положение, а не при принятии горизонтального.

Неастматический эозинофильный бронхит

Неастматический эозинофильный бронхит является причиной хронического кашля у 13 – 33% пациентов. Он характеризуется эозинофильной инфильтрацией стенки бронхиального дерева при отсутствии преходящей обструкции дыхательных путей и гиперреактивности бронхов. Заболевание очень хорошо поддаётся терапии ингаляционными глюкокортикостероидами.

Другие причины хронического кашля

На долю остальных причин хронического кашля приходится 5 – 10%. Среди них:

• бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь;
• бронхиолиты;
• бронхогенная карцинома;
• хроническая аспирация у пациентов с поражением отделов продолговатого мозга, отвечающих за глотание, или их последствиями, а также при наличии хронической патологии мягкого неба;
• хроническая обструктивная болезнь лёгких;
• застойная сердечная недостаточность;
• инородное тело дыхательных путей;
• интерстициальные болезни легких;
• нейромышечные дегенеративные заболевания;
• коклюш;
• кашель психогенной природы («невротический» кашель);
• трахеопищеводный свищ;
• туберкулез;
• дивертикул Ценкера.

Патогенез возникновения кашля

Кашлевой рефлекс включает в себя три компоненты – афферентный сенсорный путь, кашлевой центр и эфферентный моторный путь.

От кашлевых рецепторов афферентные проводящие пути достигают кашлевого центра, а их волокна проходят в составе тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов, последний содержит наибольшее количество этих чувствительных волокон в составе своих ветвей – глоточной, верхней гортанной и легочных.

Выделяют три типа кашлевых рецепторов:

• быстро адаптирующиеся рецепторы: отвечают за восприятие механического раздражения, сигаретного дыма, нашатырного спирта, кислотных и щелочных растворов, гипертонических и гипотонических солевых растворов, а также активируются в ответ на развитие застоя крови по малому кругу кровообращения, ателектаза, бронхоконстрикции;
• медленно адаптирующиеся рецепторы;
• ноцицепторы, или С-волокна: отвечают за восприятие химического раздражения, а также активируются при воздействии медиаторов воспалительного и иммунного ответа, таких как гистамин, брадикинин, простагландины, субстанция Р, капсаицин, и сдвиге рН в кислую сторону (ацидозе).

От кашлевых рецепторов афферентные импульсы поступают в кашлевой центр, находящийся в продолговатом мозге и тесно связанный с дыхательным центром. Эфферентные импульсы от кашлевого центра направляются к гортани и трахеобронхиальному дереву по волокнам, блуждающего нерва, в то время как по диафрагмальному нерву и моторным спинномозговым нейронам С3 – S2 сегментов спинного мозга эти импульсы достигают своей конечной точки в межреберных мышцах, передней брюшной стенке, диафрагме и мышцах тазового дна.

Было показано, что система кашлевого рефлекса обладает свойствами нейропластичности: при сохранении его гиперактивности в течение определённого времени происходит формирование порочного круга, когда сам по себе кашель, переставая играть защитную физиологическую роль, становится ирритантом и поддерживает хроническое воспаление и ремоделирование стенки дыхательных путей.

Как периферическая сенситизация (повышенная чувствительность кашлевых рецепторов), так и центральный ее механизм (изменение в работе кашлевого центра продолговатого мозга) являются причинами избыточного (более выраженного по интенсивности и более продолжительного) кашлевого ответа на тот или иной раздражитель и формирования хронического кашля.

Молекулярными механизмами такой гиперчувствительности являются участие в процессе передачи электрического импульса по нейронам дуги кашлевого рефлекса особых видов ионных каналов (TRP-channels, transient receptor potential ion channels), и этим частично объясняется весьма низкая эффективность большинства медикаментозных препаратов у пациентов с данной патологией.

Такие пациенты часто предъявляют жалобы на специфические ощущения зуда или щекотки по задней стенке глотки, а также демонстрируют повышенную чувствительность к таким триггерам, как холодный воздух, резкие запахи и даже прием пищи.

Традиционное разделение патологии дыхательной системы на заболевания верхних дыхательных путей, являющиеся компетенцией оториноларингологов и болезни нижних дыхательных путей, лечением которых занимаются пульмонологи, сменяется концепцией так называемого «единого дыхательного пути». В ее рамках воспалительный процесс в дыхательных путях рассматривается как целостный континуум, берущий начало в носовых ходах и распространяющийся на самые дистальные отделы легких.

Подтверждением данной теории являются последние исследования, в которых выявлено значимое повышение уровня медиаторов воспалительного ответа в нижних дыхательных путях у пациентов с синдромом постназального затёка, кашлевой формой бронхиальной астмы, а также гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Классификация кашля

По наличию мокроты различают кашель сухой (непродуктивный) и влажный (продуктивный).

По срокам существования у данного пациента кашель разделяют на острый (до 3 недель), подострый (от 3 до 8 недель) и хронический (свыше 8 недель).

По характеру проявления кашель может быть постоянным и приступообразным.

Диагностические процедуры, необходимые для установления причины сухого кашля

У каждого пациента с хроническим кашлем необходимо проведение тщательного изучения жалоб и анамнеза заболевания. Как ни странно, но данные анамнеза заболевания при этой патологии (характер и продолжительность кашля, наличие или отсутствие отделяемой мокроты) демонстрируют достаточно низкую диагностическую ценность.

В гораздо большей степени в данной клинической ситуации помогает изучение анамнеза жизни, а именно – является ли пациент курильщиком в настоящее время или в прошлом, принимает ли он ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, проживал или проживает ли он в районах, эндемичных по туберкулезу или определенным паразитарным и/или грибковым заболеваниям, нет ли в анамнезе указаний на наличие у пациента системных заболеваний соединительной ткани, онкопатологии, туберкулёза или СПИД.

Каждому пациенту, обращающемуся за медицинской помощью с жалобами на хронический кашель, в обязательном порядке выполняется рентгенологическое исследование грудной клетки, при котором, несмотря на его низкую специфичность, возможно выявить или исключить видимую грубую патологию легких, средостения, костного аппарата грудной стенки.

При выявлении патологических изменений на рентгенограмме грудной клетки дальнейший объем и характер инструментальных диагностических процедур зависит от характера изменений – могут потребоваться проведение компьютерной томографии груди, бронхоскопии, тонкоигольной или щеточной биопсии слизистой оболочки бронхиального дерева, а также исследование спонтанной и индуцированной мокроты (микроскопическое, бактериологическое, иммунологическое, культуральное).

Сухой кашель у взрослого – лечение

Лекарственные препараты растительного происхождения

В качестве вспомогательных (и только таковых!) средств в комплексной терапии хронического сухого кашля возможно осторожное и с максимальной оценкой противопоказаний использование средств растительного происхождения, обладающих секретомоторным действием – корень солодки, корень алтея лекарственного, трава термопсиса ланцетного).

Понятно, что в условиях отсутствия источника слизи (что чаще всего и встречается в ситуации хронического сухого кашля) такая стимуляция только усугубляет течение процесса и становится дополнительным фактором ирритации.

Другие препараты для лечения сухого кашля

Эффективность таких противокашлевых препаратов, как кодеин и декстраметорфан, в лечении хронического кашля оказалась крайне низкой, а любые положительные эффекты по частоте не превосходили таковые у плацебо.

Кроме того, очевидно, что успех применения любых препаратов при данном состоянии определяется в первую очередь выявлением причины хронического кашля, так как все симптоматические меры без этого будут иметь лишь временный и слабый эффект, если вообще будут демонстрировать таковой.

Лечение должно начинаться с исключения очевидных причинных факторов (при их наличии) – с прекращения курения и приёма ингибиторов ангиотензипревращающего фермента. Как показывает практика, прекращение кашля при отказе от курения происходит в течение 4 недель, примерно в такие же сроки разрешается кашель у пациентов, прекративших принимать вышеуказанные медикаменты.

У некурящих иммунокомпетентных пациентов без иммунодефицитных состояний подход к терапии определяется выявленной причиной хронического кашля, при этом не следует забывать, что у одного и того же пациента таковых может быть несколько (например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и бронхиальная астма у одного и того же пациента являются весьма нередкой находкой; аллергический ринит и риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой – также весьма частая клиническая ситуация; приём ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для коррекции артериальной гипертензии у пожилых пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких вряд ли удивит опытного врача, и так далее).

Такой подход (диагностика ex juvantibus) прекрасно зарекомендовал себя при диагностике и подборе терапии в частности при бронхиальной астме, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, аллергических риносинуситах.

С учетом множества этиологических факторов хронического кашля, широкого спектра диагностических методик их верификации (часто достаточно сложных и дорогостоящих), показанной эффективности эмпирической терапии при наиболее распространенных патологических состояниях у таких пациентов, современная концепция клинических рекомендаций при данной патологии подразумевает старт терапии именно с препаратов, эффективных при четырех наиболее распространенных причинах кашля (кашлевой синдром (кашлевой синдром верхних дыхательных путей, бронхиальная астма, неаллергический эозинофильный бронхит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

Кашлевой синдром верхних дыхательных путей

С учетом преобладающей частоты этого синдрома, именно с него начинают стартовую эмпирическую терапию. Если его этиология у конкретного пациента установлена, лечение проводят в соответствии со стандартами и рекомендациями – устранение производственных вредностей и причинных аллергенов, антибактериальная терапия синуситов, прекращение приёма назальных деконгестантов при медикаментозном рините и т.д.

В дальнейшем, по показаниям, может потребоваться проведение аллергологических тестов при аллергических ринитах или компьютерная томография околоносовых пазух при синуситах, и, по результатам исследований, коррекция терапии.

При отсутствии установленной причины кашлевого синдрома верхних дыхательных путей эмпирическая терапия начинается с комбинации антигистаминных препаратов и деконгестантов. Следует отметить, что антигистаминные препараты предыдущих поколений демонстрируют более выраженный клинический эффект (хоть и обладают в разной степени седативным действием), чем «новые», последних поколений, лишенные седативного действия.

Как правило, сухой кашель у взрослого купируется в течение 2 недель терапии указанными препаратами.

Бронхиальная астма

Диагноз бронхиальной астмы может предполагаться только после оценки достоверности наличия или отсутствия кашлевого синдрома верхних дыхательных путей и эффективности курса эмпирической терапии этого синдрома. Целесообразно проведение спирометрии и бронхопровокацинного теста с метахолином, который имеет 100% отрицательную диагностическую ценность (то есть, позволяет уверенно исключить диагноз бронхиальной астмы при отрицательном результате теста).

Стартовая эмпирическая терапия включает применение b-2 агонистов и системных глюкокортикостероидов, клиническую эффективность оценивают в течение 1 недели, а полное купирование кашля как результат успешного разрешения преходящей бронхообструкции наблюдается обычно в период до 8 недель. У некоторых пациентов может быть целесообразным проведение эмпирической терапии пероральными глюкокортикостероидами для оценки клинического ответа на пробное лечение.

Однако в последнее время рассматривается вопрос о пробной эмпирической терапии ингибиторами лейкотриеновых рецепторов в связи с их доказанной эффективностью именно при кашлевой форме бронхиальной астмы, а также положительным влиянием на механизмы развития кашля при других формах бронхиальной астмы в том числе (астма физического усилия, астма у курильщиков, сочетание астмы и ожирения).

Неаллергический эозинофильный бронхит

Диагноз не представляет собой сложностей, анализ индуцированной мокроты выявляет эозинофилию, ингаляционные глюкокортикостероиды демонстрируют прекрасный клинический эффект, а разрешение кашля происходит в период до 4 недель. Пероральные глюкокортикостероиды используются в случаях рефрактерного течения заболевания.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

В проспективных исследованиях показано, что у пациентов, получавших стартовую эмпирическую терапию по поводу кашлевого синдрома верхних дыхательных путей, бронхиальной астмы и неастматического эозинофильного бронхита в рамках диагностики ex juvantibus и не достигших положительного клинического результата (отсутствии динамики кашля), в 92% случаев причиной хронического кашля являлась гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Золотым стандартом диагностики при данной патологии является 2-просветное 24-часовое рН-мониторирование. С помощью волоконной назофарингоскопии возможно обнаружить изменения голосовых связок, связанные с ларингофарингеальным рефлюксом в случае внепищеводного варианта ГЭРБ.

Народные методы лечения

С учетом многообразия причин хронического сухого кашля и необходимости динамического врачебного контроля как за состоянием пациента, так и за эффективностью проводимой терапии, обращение к арсеналу средств народной медицины в данной клинической ситуации не является уместным.

Физиотерапия при сухом кашле

Если при остром сухом кашле некоторый эффект от определенных физиотерапевтических процедур описан и ожидаем (ингаляции щелочных и/или масляных растворов, ультрафиолетовое облучение ротоглотки, лекарственный электрофорез на область передней грудной стенки), то в ситуации хронического сухого кашля никакие физиотерапевтические воздействия не могут расцениваться как уместные в силу тех же причин, по которым не показала себя эффективной народная медицина.

Общие рекомендации при лечении заболеваний, сопровождающихся сухим кашлем

Режим

Лечение должно начинаться с исключения очевидных причинных факторов (при их наличии) – с прекращения курения и приема ингибиторов ангиотензипревращающего фермента. Как показывает практика, сухой кашель у взрослого прекращается при отказе от курения происходит в течение 4 недель, примерно в такие же сроки разрешается кашель у пациентов, прекративших принимать вышеуказанные медикаменты.

У некурящих иммунокомпетентных пациентов без иммунодефицитных состояний подход к терапии определяется выявленной причиной хронического кашля, при этом не следует забывать, что у одного и того же пациента таковых может быть несколько (например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и бронхиальная астма у одного и того же пациента являются весьма нередкой находкой; аллергический ринит и риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой – также весьма частая клиническая ситуация; приём ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для коррекции артериальной гипертензии у пожилых пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких вряд ли удивит опытного врача, и так далее).

Диета, обильное питье

Ни диетические рекомендации (если не брать во внимание таковые при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или установленной пищевой аллергии), ни специальный водный режим (за исключением ограничения потребления жидкости при застойной сердечной недостаточностью) не рассматриваются как сколько-нибудь эффективные методы лечения сухого кашля.

Прогноз

Прогноз определяется характером течения и адекватностью терапии заболевания, послужившего причиной развития хронического сухого кашля.

Профилактика

Специфических методов профилактики сухого кашля как симптома не существует.

Заключение

Проблема диагностики и лечения сухого кашля у взрослого пациента в настоящее время является весьма актуальной и требует мультидисциплинарного подхода со стороны врачей-специалистов и обязательного участия пациента в сотрудничестве со своим лечащим врачом.

Список литературы

1. Song W. J. et al. Defining chronic cough: a systematic review of the epidemiological literature //Allergy, asthma & immunology research. – 2016. – Т. 8. – №. – С. 146-155.
2. Andersson C. et al. Research highlights from the 2017 ERS International Congress: airway diseases in focus //ERJ open research. – 2018. – Т. 4. – №. – С. 00163-2017.
3. Vertigan A. E. et al. Pregabalin and speech pathology combination therapy for refractory chronic cough: a randomized controlled trial //Chest. – 2016. – Т. 149. – №. – С. 639-648.
4. Bowen A. J. et al. Short-and Long-term Effects of Neuromodulators for Unexplained Chronic Cough //Otolaryngology–Head and Neck Surgery. – 2018. – Т. 159. – №. – С. 508-515.
5. Ryan N. M., Vertigan A. E., Birring S. S. An update and systematic review on drug therapies for the treatment of refractory chronic cough //Expert opinion on pharmacotherapy. – 2018. – Т. 19. – №. – С. 687-711.
6. Pavord I. D., Chung K. F. Management of chronic cough //The Lancet. – 2008. – Т. 371. – №. – С. 1375-1384.
7. Chung K. F. Chronic ‘cough hypersensitivity syndrome’: a more precise label for chronic cough //Pulmonary pharmacology & therapeutics. – 2011. – Т. 24. – №. – С. 267-271.
8. Birring S. S. Controversies in the evaluation and management of chronic cough //American journal of respiratory and critical care medicine. – 2011. – Т. 183. – №. – С. 708-715.
9. Чикина С. Ю. Хронический кашель. Кто виноват и что делать? //Медицинский совет. – 2015. – №. 11.
10. Чикина С. Ю. Кашляющий больной //Справочник поликлинического врача. – 2017. – №. 2. – С. 19-25.
11. Кочуєва М. М., Заікіна Ю. О., Горбуліч О. В. Особенности этиологии хронического кашля в популяции курящих мужчин //Семейная медицина. – 2018. – №. 3. – С. 111-115.

Александр Прохоров, Врач-терапевт, врач-пульмонолог 4 статей на сайте

I graduated from the Saratov Military Medical Institute in 2000. I worked as a doctor in different institutions. I finished clinical internship in 2012 and was appointed head of the pulmonary department of the central hospital. After successfully completing the adjunctive in 2018, I continued working at the branch of the Military Medical Academy. В настоящее время работаю в филиале Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (г. Москва). До этого - врач-специалист отдельного медицинского батальона, начмед гарнизонной поликлиники, начальник кардиологического отделения базового госпиталя, начальник пульмонологического отделения центрального госпиталя.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...