5 частых причин возникновения анальных трещин

Почему возникают анальные трещины?

Предрасполагающие факторы

Исходя из названия, анальная трещина – это повреждение слизистой оболочки анального канала. Наиболее часто трещины являются следствием запоров, когда в процессе прохождения твердого калового комка или при чрезмерном натуживании происходит надрыв слизистой оболочки.

Вначале это проявляется как микроповреждение. Но, так как микрофлора в прямой кишке достаточно агрессивная, а создать условия полного покоя сфинктера невозможно, то в течение определённого времени размер дефекта увеличивается. Возникает язва или трещина.

При отсутствии должного лечения края трещины становятся более грубыми, формируется «сторожевой» бугорок, гипертрофируется анальный сосочек. Происходит спазм внутреннего сфинктера из-за постоянного выраженного болевого синдрома. А это, в свою очередь, приводит к нарушению кровоснабжения данной зоны, что мешает заживлению дефекта.

Самые частые причины

1. Запор – основная причина возникновения анальных трещин. При прохождении твердого калового комка через прямую кишку происходят микроповреждения слизистой. При задержке стула более суток возникает необходимость в натуживании, длительном растяжении анального канала, что также приводит к дефектам.
2. Хронический геморрой. Очень часто анальная трещина сочетается с хроническим геморроем. Нарушения кровоснабжения в геморроидальных узлах в виде венозного застоя, тромбозов приводят к хроническому воспалительному процессу в анальном канале, что является предпосылкой для развития трещины.
3. Механические повреждения прямой кишки инородными телами, при занятии анальным сексом.
4. Разрывы промежности в родах у женщин.
5. Болезнь Крона – при вовлечении в процесс прямой кишки возможно развитие трещин, свищей.

Классификация анальных трещин

По характеру:

• острые;
• хронические.

По срокам развития хронической трещины мнения специалистов расходятся и варьируют от 6 до 12 недель от момента заболевания.

Основными признаками хронической трещины являются:

• наличие «сторожевого» бугорка (небольшой участок уплотнения на нижней границе трещины);
• гипертрофированный анальный сосочек (в прямой кишке);
• подрытые, грубые, плотные края.

По локализации:

• передние;
• задние;
• боковые.

Наиболее часто трещины локализуются по задней стенке. Если пациент находится на гинекологическом кресле, а зону анального отверстия представить в виде условного циферблата, то при осмотре это будет соответствовать 6 часам. По задней стенке перфузия тканей снижена, а значит, заживление каких-либо повреждений будет идти хуже. Кроме того, здесь сходятся сухожильные волокна наружного сфинктера, из-за чего задняя стенка менее подвижна.

Боковые трещины наблюдаются редко, бывают у ВИЧ-инфицированных больных, при болезни Крона

Как проявляются анальные трещины?

Постановка диагноза анальной трещины обычно не вызывает трудностей. Уже в процессе опроса пациента врач может на 90% быть уверенным в правильности выявления заболевания.

Основные жалобы:

• боль в прямой кишке во время и после дефекации. Это наиболее частая и характерная жалоба пациентов с трещиной. Боль достаточно интенсивная, возникает во время прохождения кала и может продолжаться в течение получаса после дефекации. Связано это с прямым раздражением нервных волокон на дне трещины. Пациенты для уменьшения болевого синдрома могут принимать обезболивающие препараты, подмываться теплой водой, которая снимает спазм. У некоторых выраженные боли приводят к стулобоязни, пациенты искусственно задерживают опорожнение кишечника, боясь снова испытать неприятные ощущения. Это, в свою очередь, приводит к формированию твердых каловых масс, которые в итоге ещё больше травмируют слизистую, только усиливая боль. Пациенты становятся раздражительными, нервозными, могут возникнуть проблемы со сном;
• зуд, жжение, дискомфортные ощущения в области ануса;
• следы крови на туалетной бумаге, выделения крови из прямой кишки по каплям или струйкой во время дефекации. Кровотечения из трещин обусловлены повреждением сосудов в дне язвы. В отличие от геморроя, выделения крови не интенсивные.

Подтверждение диагноза

Подтверждение диагноза обычно не требует применения каких-либо дополнительных средств диагностики.

Осмотр

При разведении краёв ануса врач может увидеть дефект анодермы веретенообразной или треугольной формы, размерами 1,0-1,5 см, на 6 или 12 часах по условному циферблату. Это наиболее частые места локализации трещин. Специалист оценивает состояние краёв трещины, её дна, наличие сторожевого бугорка. Далее проводит пальцевой осмотр. При острой трещине этот диагностический момент может быть пропущен из-за боли.

В таком случае врач может смазать анальный канал местным анестетиком или отложить пальцевой осмотр до проведения курса лечения. Если выраженность болевого синдрома позволяет провести осмотр пальцем, то врач также оценивает края трещины, наличие изменённых анальных сосочков, сопутствующую патологию – геморрой, криптит и т.д.

Методы инструментальной диагностики

1. Ректоскопия входит в перечень необходимых манипуляций при посещении колопроктолога. Это осмотр прямой и конечных отделов сигмовидной кишки трубкой (металлической или пластиковой) на глубину до 30 см. Из-за особенностей анатомии, а именно наличия в прямой кишке изгибов в разных плоскостях, у большинства людей удаётся посмотреть кишку на 12-17 см. При этой процедуре оценивается состояние слизистой прямой кишки на предмет отёчности, выраженности сосудистого рисунка, наличия эрозий, язв, а также онкопатологии. В случае выраженного болевого синдрома выполнить эту процедуру не представляется возможным. Непосредственно для диагностики анальной трещины ректоскопия не представляет ценности.
2. Фиброколоноскопия (ФКС) при анальных трещинах обычно назначается как процедура перед оперативным вмешательством. Также врач может рекомендовать ФКС в случае наличия жалоб у пациента на выделения крови из ануса, дабы исключить вероятность кровотечения не из трещины, а из полипов, дивертикулов, опухолей толстой кишки. И, конечно, колоноскопию рекомендуется проводить всем, кто достиг возраста 45-50 лет независимо от наличия жалоб. Это скрининг колоректального рака. Если у кровных родственников был диагностирован рак толстой кишки, то онкологи настоятельно рекомендуют делать колоноскопию при достижении уже 30 лет.

Подходы к лечению

Общие подходы

Основополагающий принцип лечения анальных трещин заключается в разрыве порочного круга «боль – спазм сфинктера – ишемия».

Корректируем режим питания

Начинают лечение анальных трещин с нормализации стула. Без этого условия заживление трещин практически невозможно. Поэтому, даже в случае оперативного лечения, пациент начинает менять образ питания, активности, чтобы сформировать ежедневный, оформленный, мягкий стул.

Для этого специалисты рекомендуют потреблять большое количество растительной клетчатки. Клетчатка практически не усваивается организмом, выходит в том виде, в каком и поступила. Но именно она способствует формированию каловых масс. Клетчатка содержится в овощах, фруктах, сухофруктах, крупах, хлебе грубого помола. В современный век фаст-фуда, полуфабрикатов потребление клетчатки населением катастрофически снижено. Больше вероятность, что перекус на бегу будет бутербродом с колбасой, чем, например, салатом из моркови и капусты. Поэтому можно дополнительно принимать в пищу отруби 20-30 граммов в сутки, Мукофальк 1-3 пакетика в день.

В толстом кишечнике происходят процессы обратного всасывания воды. Если её поступление изначально недостаточное, то кал формируется плотными, твердыми комками. Для взрослого человека необходимо выпивать 1,5-2 литра жидкости в день. Причём жидкостями считается негазированная вода, зелёный чай. Если дополнительно употребляются отруби, то поступление жидкости должно быть не менее вышеуказанных значений обязательно, так как клетчатка разбухает в просвете кишечника.

Допустим приём мягких слабительных средств на основе лактулозы. Эти препараты можно употреблять длительно, до 2 месяцев. Эффект от них развивается не сразу, а в течение нескольких дней.

После решения проблем со стулом зачастую происходит заживление трещины.

Местная терапия

Использование тёплых сидячих ванночек с отваром ромашки или слабо концентрированным раствором марганцовки носит двойной эффект. Во-первых, это дополнительная гигиена, дезинфекция трещины. Во-вторых, теплая вода снимает спазм сфинктера, что, в свою очередь, приводит к уменьшению болевого синдрома. Ванночки назначаются 2-3 раза в сутки.

После ванночки используют заживляющие ректальные мази и свечи – с метилурацилом, облепиховой мазью. При использовании мази её наносят на небольшую глубину в анальный канал, предварительно надев напальчник. Ректальные свечи рекомендуется использовать следующим образом. Лечь на бок, ноги поджать к животу. Свечку ввести на половину её длины, придерживая пальцем у края ануса, чтобы предотвратить её обратное выскальзывание. Так полежать минут 5-7. После этого можно ввести свечу полностью.

Важное значение в лечение острой трещины отводится снятию спазма сфинктера. Расслабление сфинктера приводит к купированию болевого синдрома, создает предпосылки для скорейшего заживления. Раньше это было возможно только хирургически – путём надсечения волокон внутреннего сфинктера.

Процедура проводилась под контролем глаза, но вот оценить глубину разреза, насколько достаточно произведена сфинктеротомия, невозможно. Кроме того, метод имеет довольно тяжёлое осложнение в виде последующей недостаточности анального жома. Это может проявляться в виде недержания газов, жидкого или твёрдого компонентов кала. Из-за опасности возникновения таких осложнений многие хирурги от этой манипуляции отказались.

Сегодня релаксация сфинктера возможна медикаментозно, с помощью использования 0,4% нитроглицериновой или 0,3% нифедипиновой мазей. Эту мазь наносят 2-3 раза в день на кожу вокруг ануса и на небольшую глубину в анальный канал. При развитии побочных эффектов (головная боль, снижение артериального давления) применение мазей стоит прекратить.

К сожалению, в России к продаже пока недоступны данные запатентованные препараты, поэтому приобрести их можно только в аптеках с рецептурным отделом.

Препараты системного действия

Лечение анальных трещин основано на местной терапии. К препаратам системного действия можно отнести обезболивающие, нестероидные противовоспалительные препараты, которые пациенты вынуждены принимать при сильных болях.

Лечение острой трещины

После постановки диагноза обычно назначается весь комплекс мер, перечисленных выше. Результат оценивается не ранее, чем через 10-14 дней

Лечение хронической анальной трещины

Лечение хронической трещины оперативное.

Когда показана операция

Если, несмотря на проводимое лечение, сохраняются жалобы на боли, дискомфорт в области ануса, примеси крови в кале, а при осмотре имеются признаки хронизации воспалительного процесса, то показано оперативное лечение. Суть операции заключается в иссечении трещины с каллезными краями, сторожевым бугорком, гипертрофированным анальным сосочком в пределах здоровых тканей. Полученный дефект не зашивается.

То есть хроническая анальная трещина переводится в острую, освежаются её края, создаются предпосылки для самостоятельного заживления. Оперативное пособие может быть дополнено сфинктеротомией, введением ботулотоксина или назначением нифедипиновой или нитроглицериновой мази после операции.

После операции больные ведутся по схеме как при острой трещине. Назначаются заживляющие свечи, местные анестетики, сидячие ванночки и, конечно, регуляция стула. В лучшем случае стул должен быть нормализован ещё до операции. Обычно пациенты проводят после операции в стационаре 2-5 дней. После выписки рекомендуются регулярные осмотры у колопроктолога.

Почему рецидивируют анальные трещины

Рецидив заболевания возможен в случае невыполнения рекомендаций, особенно, при отсутствии регулярного транзита оформленного кишечного содержимого. Это приводит к постоянной травматизации раны и её не заживлению. Другим фактором рецидива является недостаточное снятие спазма сфинктера.

Профилактика анальных трещин

Основной момент профилактики – это регулярный, оформленный стул. Немалое значение также придаётся и гигиене области ануса.

Заключение

Итак, анальные трещины являются распространённой патологией аноректальной зоны, которую зачастую путают с геморроем. Лечение анальных трещин во многом зависит от нормализации стула, а также от воздействия на все звенья порочного круга. Оперативное лечение анальной трещины показано в случае неэффективности медикаментозной терапии.

Евгения Аколелова, Хирург, колопроктолог 3 статей на сайте

Окончила ВГМА им Н. Н. Бурденко в 2011 году, 2011-2012 проходила интернатуру по специальности «Общая хирургия» на базе кафедры общей хирургии ВГМА. После окончания интернатуры работала хирургом первичного звена в поликлинике. Далее трудилась ургентным хирургом в отделении общей хирургии ГКБСМП N8 г. Воронеж. В 2014 по собственному желанию прошла первичную специализацию на базе ФГБУ ГНЦК им А. Н. Рыжих по специальности «Колопроктология». С 2015 работала колопроктологом, хирургом в частной клинике «Немецкий медицинский центр», которая сотрудничала с врачами из Германии. На данный момент работаю врачом-колопроктологом в отделении колопроктологии ЛОКБ г. Липецка, где оказывается плановая и экстренная помощь пациентам с заболеваниями толстой кишки в условиях стационара.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(3 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...