Кариес: история вопроса и современные взгляды – в статье опытного стоматолога

Факторы, способствующие развитию кариеса

К ним относятся:

1. Микробный. В ротовой полости всегда находится большое количество разнообразной микрофлоры, но в образовании зубного налёта участвуют чаще всего кислотообразующие стрептококки, они вызывают анаэробное брожение и деминерализацию эмали. В последнее время наиболее агрессивным кариесогенным микроорганизмом считается Streptococcus mutans. Другими одонтопатогенными факторами человека являются Streptococcus Sobrinus и лактобациллы.

2. Фактор кариесрезистентности (устойчивости к кариесу) зубной эмали. Он зависит от анатомических особенностей зубов: в естественных углублениях (фиссурах), в промежутках между зубами есть благоприятные условия для долговременной фиксации зубного налёта. Кроме этого кариесрезистентность зависит от насыщенности эмали зуба фтором, гигиены полости рта, диеты (мягкая, углеводистая пища способствует образованию зубного налёта), а также от качества и количества слюны: увеличенное количество вязкой слюны ухудшает «омывательную» способность и позволяет быстрее бактериальной бляшке прикрепиться к «пелликуле» и образованию зубного налёта.

3. Фактор ферментирующих углеводов. Во время брожения углеводов, которые в большом количестве находятся в налёте, образуются кислоты, приводящие к деминерализации  эмали. Активность бродильных процессов зависит от количества и качества углеводов. Сахароза наиболее интенсивно подвергается брожению, фруктоза и глюкоза менее интенсивно. Крахмал, который является полисахаридом, не кариесогенен, так как его молекулы не проникают в зубной налёт. Но обработка пищи, которая его содержит,  приводит к разрушению молекулярной структуры крахмала и повышает его кариесогенность.

Немного истории о взглядах на кариес

Врачеватели Древней Греции предполагали, что здоровье зубов, вместе со здоровьем души и тела, определяется соотношением четырёх жидкостей – крови, лимфы, белой и чёрной желчи (гуморальная теория кариеса зубов).

В средние века кариес считали признаком достатка и болезнью гурманов. Только бедные слои населения, которые питались грубой безуглеводистой пищей, имели здоровые зубы. В высшем же свете иметь здоровые зубы было неприлично. Благородные дамы и их верные рыцари улыбались друг другу гнилыми зубами и приглушали запах изо рта ароматной водой. Белоснежную улыбку старались скрывать, так как она считалась признаком плебейского происхождения и бедности.

Считается, что кариес начал своё всемирное шествие 1886-м году, именно тогда была изобретена Кока-Кола.

До того, как на рынке появилась Кока-Кола, люди обычно употребляли сладкое только во время еды, а приём пищи в аграрном обществе был только два-три раза в день. Еда была высококалорийной в основном за счёт повышенного содержания жиров. В начале 1500-х годов, после путешествия Колумба, на европейских столах появился сахар. Но он был очень дорогим, поэтому только богатые могли употреблять его в достаточном количестве.

В 1886-м году Джон С.Пембертон придумал сладкую газированную воду. В первый год за один день продавалось всего по 9 бутылок Кока-Колы. Сегодня корпорация Кока-Кола является крупнейшим продавцом сладких газированных напитков. В результате такого потребления сладких газированных напитков эпидемия кариеса охватила сначала Америку, а затем и весь мир.

По данным ВОЗ кариес стал самой распространённой болезнью в мире: заболеваемость кариесом зубов в разных странах и среди разного контингента колеблется от 80% до 98%. В последние пару десятилетий определяется устойчивый рост распространённости кариеса среди детей, особенно в экономически развитых странах и уже к 6 – 7 годам у 80 – 90% детей наблюдается кариес разной глубины.

Классификация кариеса

Существует несколько классификаций кариеса. В зависимости от глубины процесса выделяют: начальный, поверхностный, средний и глубокий кариес. В зависимости от интенсивности поражения: кариес одного зуба или множественный кариес. По течению кариес классифицируют на: острый, острейший, хронический, рецидивирующий и вторичный. В настоящее время всё чаще используют международную классификацию кариеса ВОЗ, которая называется Международная Классификация Болезней Х пересмотра (МКБ 10). По этой классификации выделяют:

1. К02.0 кариес эмали.
2. K02.1 кариес дентина.
3. К02.2 кариес цемента.
4. К02.8 другой кариес зубов.
5. К02.9 кариес зубов неуточнённый.

Клиническая картина и лечение кариеса

Клиническая картина кариеса зависит от глубины и распространённости процесса.

1. Кариес эмали. Начальный или поверхностный кариес, его ещё называют кариес в стадии пятна. Жалобы при этом могут отсутствовать или быть незначительными. На зубе появляется беловатое или слегка пигментированное пятно, эмаль шероховата, при зондировании ощущается болезненность, реакция на холод кратковременная или совсем отсутствует. В ряде случаев, особенно у детей на молочных зубах, можно обойтись без препарирования, пресловутого сверления бормашиной. Очаг поражённой эмали сошлифовывается и покрывается фторсодержащими препаратами. Далее врач назначает домашнюю ремтерапию и приглашает на профосмотр каждые 3 – 4 месяца. Но не всегда возможно консервативное лечение. В этом случае всю поражённую поверхность убирают острым бором, и кариозную полость пломбируют материалом, который выделяет фтор после затвердевания пломбы. К таким пломбам относятся стеклоиономерные цементы, некоторые жидкотекучие композиты.

2. Кариес дентина или средний кариес. Он характеризуется появлением жалоб: кратковременные боли от сладкого, холодного, может застревать пища между зубами, если полость расположена на контактной поверхности зуба. При осмотре врач определяет кариозную полость в пределах эмалево-дентинной границы, она заполнена размягчённым пигментированным или светлым дентином. Проведение зондом по границе эмали и дентина болезненно, термопроба кратковременна, постукивание по зубу (перкуссия) безболезненна. Лечение кариеса консервативным путём уже невозможно. Нужно иссекать поражённый кариозным дефектом дентин и пломбировать получившуюся полость пломбировочным материалом. Все манипуляции в современной стоматологии проводятся под местным обезболиванием, анестезией.

3. Кариес цемента поражает цемент корня. Как правило, полость находится под десной, поэтому жалобы могут отсутствовать. Может проявляться болезненность при чистке зубов, кратковременные боли от сладкого и холодного. Лечение этой формы кариеса бывает затруднено из-за локализации полости. Иногда бывает нужно хирургическое иссечение десны, чтобы полноценно запломбировать кариозный дефект. Самый лучший пломбировочный материал для лечения кариеса цемента – стеклоиномерный цемент. Он гидрофилен и выделяет фтор после пломбирования. Композитные материалы, как правило, в условиях, где повышенная влажность, держатся хуже.
4. Другой кариес зубов. Сюда относят так называемый кариес депульпированного зуба. Зубы, у которых запломбированы каналы, называются девитальными или депульпированными. Они не могут реагировать на химические или термические раздражители. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на скол зуба или скол пломбы.

Конечно, можно восстановить депульпированный зуб пломбировочным материалом, но самый лучший вариант, когда вместо пломбы делается керамическая вкладка или коронка. Если тканей зуба осталось достаточно после лечения каналов, то возможно восстановление керамической вкладкой. Что это такое и почему она лучше пломбы? Дело в том, что зуб становится очень хрупким, когда из него удаляют сосудисто-нервный пучок (пульпу), он воспринимает гораздо большую жевательную нагрузку и может сломаться. Вкладка сохраняет стенки зуба, препятствуя сколам. Кроме этого, она не даёт усадки как пломбировочные материалы, ведь она сделана из прессованной керамики, и со временем не меняется в цвете. Фактически это та же пломба, но сделанная в лаборатории из более прочного материала, чем композит.

5. Кариес зубов неуточнённый. К этой форме относят вторичный или рецидивирующий кариес. То есть в зубах, которые раньше лечили, снова появляются новые полости или продолжается процесс прямо под пломбой. В этом случае пациенты жалуются на кратковременные боли от сладкого, холодного. Врач при осмотре видит негерметичную пломбу или новую кариозную полость. Лечение будет заключаться в удалении старой пломбы, иссечении инфицированного дентина и пломбировании кариозного дефекта.

В современной классификации кариеса отсутствует понятие «глубокий кариес». Дело в том, что по данным современных исследований такого диагноза нет. Даже при распространении процесса в пределах дентина происходит незначительное инфицирование пульпы (сосудисто-нервного пучка, питающего зуб). Как правило, процесс этот обратимый, т.е. пульпа справляется с микробным агентом, не давая развиться воспалению. Когда кариес поражает более глубокие слои дентина, которые прилежат к пульпе, можно говорить уже о пульпите – воспалении пульпы зуба. Процесс этот может быть обратимым и необратимым. Когда сосудисто-нервный пучок может дать полноценный иммунный ответ и остановить процесс распространения микробной инвазии, пульпа остаётся жизнеспособной, а зуб витальным. Но если микрофлора достаточно агрессивная или иммунный ответ пульпы слабый, процесс распространяется вглубь, появляются самопроизвольные боли в зубе из-за отёка тканей, и зуб приходится депульпировать – убирать пульпу и пломбировать каналы. Поэтому тактика ведения пациентов с начальным пульпитом такова: иссекаются инфицированные ткани зуба, проводится антисептическая обработка кариозной полости и на дно укладывается кальцийсодержащая паста. Зуб закрывается временной пломбой на три месяца. Именно за это время при обратимом пульпите произойдёт восстановление вторичного заместительного дентина, и зуб можно будет запломбировать без дальнейших неблагоприятных последствий. Если же пульпит будет необратимый, за это время он даст о себе знать болевыми ощущениями. В этом случае будет проведено эндодонтическое лечение.

Пломбировочные материалы, используемые при лечении кариеса

Мы уже упоминали о различных материалах, которыми пломбируют зубы при лечении кариеса.

1. Стеклоиономерные цементы. Это современные пломбировочные материалы с гетерогенной структурой, в состав которых входит наполнитель – алюмосиликатное стекло и полимерная матрица – полиакриловая кислота.

Кроме этого, стеклоиономерные цементы могут выделять фтор после затвердевания примерно в течение года. В процессе полимеризации эти материалы поглощают воду из ротовой полости, что приводит к небольшому увеличению их объёма и компенсации усадки. Недостаток стеклоиономерных цементов в том, что они не выдерживают большую жевательную нагрузку, недостаточно эстетичны. Поэтому их используют в основном в молочных зубах, при пломбировании кариеса в пришеечных областях, где нет жевательной нагрузки.

2. Композитные материалы. Огромная группа пломбировочных материалов. Они бывают химического отверждения, светового отверждения, двойного и даже тройного отверждения. Каждая из этих групп ещё подразделяется на несколько подгрупп. В современной стоматологии чаще всего используют фотополимеры, материалы, которые отверждаются за счёт света. Это очень удобно – можно работать долго, формируя все анатомические особенности зуба, вносить материал порциями, что невозможно при работе с композитами химического отверждения. Современные фотополимеры очень эстетичны, хорошо полируются и дают так называемый «сухой блеск», который свойственен только живым тканям зуба. Трудно назвать «самый лучший» пломбировочный материал, о котором зачастую спрашивают пациенты. Скорее, это приоритет доктора. У каждого стоматолога есть «свой» материал, который он чувствует, с которым легче работать.

3. Амальгама. Самый прочный пломбировочный материал. И самый неоднозначный. Потому что баталии о вредности этих пломб ведутся и по сей день. Как известно, амальгама – это сплав серебра и ртути. Поэтому исследователи и задаются вопросом: а не попадает ли ртуть внутрь организма из пломб? Было проведено множество исследований на эту тему. Есть данные, что следы ртути всё-таки находят в различных органах и тканях людей, имеющих амальгамовые пломбы. Но следы эти незначительны. Несмотря на это, не рекомендуется использовать этот материал у беременных женщин, да и вообще, у женщин детородного возраста. Кроме этого, пломбы из амальгамы окрашивают зуб в серый цвет, для использования в кабинете нужно специальное оборудование. Поэтому, взвесив все плюсы и минусы этих прочных пломб, современные стоматологи всё реже и реже их используют.

Заключение

Итак, учитывая все факторы развития кариеса, можно с уверенностью сказать, что с самым распространённым заболеванием человечества можно бороться. Для этого необходимо соблюдать идеальную гигиену, чтобы не образовывался налёт на зубах. Ограничить углеводы, есть побольше продуктов, которые укрепляют организм: овощи, фрукты, зелень, злаки, орехи, рыбу, мясо. И обязательно посещать своего стоматолога каждые полгода, ведь только специалист может увидеть начинающиеся проблемы, которые вам ещё не видны.

Светлана Корнева, Врач-стоматолог 19 статей на сайте

Главный врач стоматологии "Алидент" г. Москва (16 лет отработала стоматологом в МСЧ МВД , 8 лет главным врачом стоматологической клиники "Смайл" г. Ижевск).

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(2 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...