Содержание статьи
Гийом Дюпюитрен – знаменитый хирург. Он внёс значительный вклад в развитие мировой хирургии. Профессор хирургии Парижского медицинского факультета, личный хирург короля Людовика XVIII, член Национальной медицинской академии и Парижской академии наук.
Профессор Дюпюитрен одним из первых описал вправление застарелых вывихов, абсцесс клетчатки малого таза. Переломы нижних отделов берцовой и лучевой костей названы его именем. Техниками, разработанными Дюпюитреном, пользуются до сих пор во всём мире. Им был разработан хирургический инструмент для раздавливания шпоры при наружном кишечном свище, безбраншевый эластичный зажим для кишки.
Директор Императорского клинического института Склифосовский Николай Васильевич писал: «Великий хирург Франции, хирург, решившийся впервые вонзить нож в мозг живому человеку для извлечения из него гноя, это лучший представитель медицинских знаний своего времени…»
Но большинство пациентов и даже врачей не знают о многих его достижениях. О том каким великим хирургом и человеком он был. У всех на слуху только контрактура Дюпюитрена.
Ладонный апоневроз
Ладонный апоневроз — это сложная анатомическая структура соединительной ткани, формирующаяся из различных компонентов. В её образовании участвуют волокна сухожилий мышц предплечья и собственно кисти, подкожная фасция. Апоневроз соединён с каждым пальцем кисти отдельным соединительнотканным тяжом. Эта структура способствует и движению, и защите кисти человека.
Ладонный апоневроз формирует поперечный свод кисти, предохраняет структуры кисти от сдавления и смещения при выполнении хватательной функции кисти. Способствует венозному оттоку, а также отведению лимфы.
Ладонный фасциит
Ладонный фасциит – это воспаление ладонных соединительнотканных элементов кисти. Причин очень много: травма, перенапряжение, инфекционные заболевания. Элементарная острая респираторно-вирусная инфекция может вызвать воспаление связочного аппарата кисти. Не говоря уже о хронических инфекциях. Таких как тонзиллит, бронхит и многих других.
Лечение несложное. В первую очередь это покой. Консервативное лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты: Аркоксиа, Целебрекс, Диклофенак, Мовалис, Найз. С каждым годом фармакологический рынок пополняется новыми препаратами. Как дженериками, так и оригинальными. В зависимости от ситуации потребуется лечить и основное заболевание. К лечению также добавляют физиотерапию.
Контрактура Дюпюитрена
Чаще всего заболеванием страдают мужчины старше 60 лет. До 45%. Причём кроме контрактуры Дюпюитрена имеет место артрит на фоне ревматизма или подагры. Практически всегда имеется сопутствующее заболевание.
Данных о распространённости заболевания очень много, и это зависит от страны проживания. Заболеваемость варьирует от 1,6% до 19,2%. Например, в специализированном отделении хирургии кисти НИИ скорой помощи им Н. В. Склифосовского в Москве проводится множество операций на кисти. Из них 20% составляют операции по поводу контрактуры Дюпюитрена.
Этиология
Причины заболевания до сих пор изучают. Ладонный фасциит остаётся лишь одним из фактором риска. Большое количество исследователей склоняется к аутоиммунной природе заболевания, наследственной предрасположенности.
Травма лишь приводит к нарушению местного кровообращения и иннервации, что и влечёт потом перерождение соединительной ткани. Но среди пациентов есть и много тех, у кого не было травм вообще, и физическим нагрузкам они не подвергались.
Распространение получила нейрогенная теория. Согласно ей, контрактура может развиться после поражения локтевого и срединного нерва. Это бывает также после травмы, при поражении межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника.
Один из учёных заметил повышение в крови уровня С-myc онкогена, ответственного за развитие фибросаркомы (злокачественная опухоль соединительной ткани). Дальше этот факт не получил развитие в теориях возникновения контрактуры.
Патогенез
Механизм запускают различные медиаторы воспаления и продукты обмена веществ, которые выделяются из клеток крови, при недостатке кислорода и других метаболических и механических повреждениях.
При гистологическом исследовании выявлено в узелках огромное количество фибробластов, повышенное содержание коллагена III, недостаток коллагена I.
Общую схему развития контрактуры Дюпюитрена описали в 1992 году исследователи Нотбом, Мослер, Бодо.
Процесс начинается с изменений состояния сосудов. Образование кислородных радикалов стимулирует пролиферацию фибробластов. В зоне скопления фибробластов формируются узелки. Изменяется соотношение видов коллагена. Позднее волокна коллагена укладываются линейно, образуются фиброзные тяжи. Они распространяются не только в пределах апоневроза, но и переходят на пальцы.
Клиническая картина
Заболевание начинается с быстрой утомляемости кистей, слабости. Неопределённые болевые ощущения. Иррадиация бывает и в локоть, и в плечо. Чувство онемения и похолодания пальцев.
По времени прогрессирования заболевания выделяют 3 формы: первичная (10 и более лет), вторичная (3 – 5 лет), смешанная (меньше 3 лет).
После субъективных симптомов начинают появляться узелки под кожей плотной консистенции. «Шишки на ладонях». Они с течением времени начинают разрастаться, захватывают пучки апоневроза. Это приводит к укорочению соединительнотканных волокон. Начинается ограничение движения. Невозможно полностью разогнуть пальцы.
Классификация
Степень деформации складывается из суммы градусов углов в суставах пальцев:
- 1-я степень – при наличии симптомов отсутствует контрактура пальцев;
- 2-я степень – контрактура пальцев от 0 до 450;
- 3-я степень – контрактура пальцев от 450 до 900;
- 4-я степень – контрактура пальцев до 900 до 1350;
- 5-я степень – контрактура пальцев больше 1350.
Из-за неясной этиологии и патогенеза невозможно патогенетическое лечение. По сути, все современные методы являются лишь симптоматическим лечением. Остаётся высокий риск рецидива, невозможно предупредить заболевание. Не существует профилактики.
Лечение
Основным методом лечения остаётся операция. Она заключается в иссечении патологической ткани. Методик огромное количество. Тактика лечения по мнению разных исследователей иногда абсолютно противоположная. Некоторые дожидаются полного перерождения ткани и только после этого оперируют. Другие предпочитают удалять патологическую ткань сразу же.
Вторые обосновывают раннюю операцию последствиями контрактуры. Если долго оттягивать операцию, начинается атрофия мышц и анкилоз суставов.
До момента формирования деформации кисти использую консервативную терапию. Это позволяет отдалить начало контрактуры и ограничиться субъективными симптомами.
Множество исследователей используют глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты с положительным эффектом. Хорошо себя зарекомендовали ферменты. Их также используют и при лечении гипертрофических и келоидных рубцов.
Хорошо себя зарекомендовали папаин, колхицин, коллагеназа, лидаза. В Российской федерации распространение получил фермент лидаза. Применяют и инъекции в виде мазей, а также с физиотерапией.
Например, гель Ферменкол является комплексом коллагеназ. Препарат выделяют из гепатопанкреаса краба. Турковский И.И., Парамонов Б.А., Антонов С.Ф. провели работу, в которой доказали 4-кратное превосходство данного комплекса коллагеноз над лидазой в своей научной работе. «Сравнительная оценка глубины гидролиза коллагена и гиалуроновой кислоты в системе in vitro препаратами коллагеназы и гиалуронидазы.» БЭБиМ № 7 — Москва, РАМН, 2008.
Ферменкол имеет наибольшую активность вместе с физиотерапией, особенно при лечении подкожных процессов.
Парафинотерапия – метод теплового лечения парафином. Это процедура уменьшает воспаление, снимает боль. Оказывает расслабляющий и антиспастический эффект. Способствует лучшему проникновению коллагенолитических протеаз в рубцовую ткань.
Эффективным методом введения коллагенолитических ферментов являются электрофорез и ульрафонофорез. Под воздействием электрического тока и ультразвука повышается проникающая способность тканей пропускать ферменты и глубоко расположенные участки рубцовой ткани. Ускоряется растворение патологического коллагена.
Конкретный метод и длительность лечения подбирают лечащий врач и физиотерапевт.
При неэффективности консервативной терапии, запущенности процесса проводят оперативное лечение.
Операции, которые проводят при контрактуре Дюпюитрена, делятся на 2 группы: паллиативные (апоневротомия или фасциотомия) и радикальные (апоневрэктомия или фасциэктомия).
Апоневротомия – это рассечение тяжей деформированного ладонного апоневроза без удаления, но при этом устраняется контрактура. Впервые такой метод предложил хирург Купер, за 10 лет до Дюпюитрена.
В 1987 году Лангенберг проанализировал послеоперационный период пациентов. Оказалось, что рецидив происходит в 75%. Хотя со временем стали использовать различные модификации апоневротомии, что снизило количество рецидивов. Эти методики особо полезны для пациентов с противопоказаниями к радикальным операциям.
Апоневрэктомия бывает частичная и тотальная. Выбор метода зависит от клинического случая.
Тотальное иссечение апоневроза к тому же приводит к нарушению функции кисти. Реабилитация занимает до 12 месяце и больше.
Частичная апоневрэктомия подразумевает удаление только поражённого участка апоневроза. Большинство хирургов применяет именно этот способ. Операция легче переносится пациентами, меньше срок реабилитации, меньше осложнений. Но рецидив больше, чем при тотальном удалении. До 30%.
Основные принципы хирургического лечения: операция на раннем этапе развития заболевания, Z-образные разрезы или поперечный хирургической доступ для лучшего косметического эффекта, иссечение апоневроза частичное, закрытие дефектов кожи местными тканями, послеоперационное введение пациентов и реабилитация.
В послеоперационном периоде руку иммобилизуют до снятия швов. Лангета фиксирует пальцы в разогнутом положении.
Под кожу вводится игла. Постепенными движениями рассекают рубцовые тяжи апоневроза. Это делают на всех уровнях ладони и пальцев. Этот метод применяют для пациентов, которые отказываются от классических методов лечения. Эффективность на раннем послеоперационном периоде удовлетворительная. Восстанавливается подвижность практически сразу после процедуры. Рассечение проводят амбулаторно, госпитализация не требуется.
Но пациент должен быть проинформирован о том, что полное выздоровление весьма сомнительно. Рецидивы до 65%. К тому же при выраженном рубцовом процессе игла просто не сможет рассечь тяжи. И всё равно придётся делать классическую операцию.
В тяжёлых случаях имеет место изменение суставов и костей кисти. В таких случаях показано применение дистракционного аппарата. Дистракцию (растяжение) проводят в несколько этапов по 2 – 3 мм в сутки. Лечение до 2 месяцев. После снятия аппарата продолжается обычное послеоперационное лечение и реабилитация.
Послеоперационные осложнения достаточно редкие. Бояться вмешательств не стоит. Современные методики операций и послеоперационные методы лечения позволяют избежать большинства осложнений. Чаще всего наблюдают лишь отёк послеоперационной раны и боли в месте операции. Это лечится быстро.
Реабилитация
Как и любое заболевание, болезнь Дюпюитрена требует послеоперационной реабилитации. Ведь хирургическое лечение – это только начало долго пути восстановления и предупреждения рецидивов.
Реабилитация подразумевает целый комплекс лечебных мероприятий. К ним относится психотерапия, санаторно-курортное лечение, медикаментозное лечение, физиотерапия, лечебная физическая культура и массаж, рефлексотерапия, диетология, трудотерапия.
Большое количество специалистов участвует в процессе восстановления. Врач реабилитолог контролирует весь восстановительный этап лечения. Лечащий врач координирует работу остальных специалистов. Также здесь задействованы такие профессионалы, как эрготерапевт (специалист по социальной и бытовой реабилитации), врач физиотерапевт, социальный работник, диетолог, психолог, инструктор по лечебной физкультуре, врач общей практики, массажист, рефлексотерапевт, психиатр.
Решимость пациента тут будет играть решающую роль. Ведь реабилитация может потребовать много времени. К тому же активность нужно поддерживать всю жизнь.
При уходе за пациентом надо обращать внимание не только на физическую активность, но и эмоциональное состояние. Заболевание может вызвать страх, тревогу, депрессию. Поэтому необходим психологический комфорт.
Очень важно восстановить навыки самообслуживания, это начинается с первого же дня после операции.
К сожалению, в России система реабилитация плохо организована. Малая часть пациентов доходит до реабилитационных центров. В таких случаях приходится лечиться в частных центрах.
В первые дни практикуют гипотермию. Со 2 – 3-го дня временно снимают лангету и выполняют пассивные движения по 5 – 10 минут.
Хорошо себя зарекомендовали методики физиотерапии с использованием ферментов коллагеназ. Эти методы описаны выше в консервативном лечении.
Заключение. Профилактика.
Профилактики, к сожалению, нет. Самое главное, не запускать заболевание, не доводить до формирования обширных рубцов. Ведь, чем раньше начать лечение, тем выше его эффективность и ниже риск рецидива. Не стесняйтесь обращаться к врачам. Лучше перестраховаться, чем потом делать операцию и продолжительное время восстанавливаться.
Если же заболевание настигло вас, пройдите немедленно лечение. Есть шанс, что консервативной терапии достаточно. Целеустремлённость и желание быть здоровым может перебороть любое заболевание.
Так, пациентка М, страдает контрактурой Дюпюитрена много лет. Но функция кисти не нарушена. Данный случай меня сильно заинтересовал. Оказалось, что она занимается скалолазанием, и каждая физическая нагрузка приводила к саморазрыву тяжей. Руки после таких нагрузок отекают, что нередко требует восстановительного лечения.
В итоге она приходила ко мне на приём для лечения отёков, последствий разрыва сухожилий. В первую очередь требовалось купировать острую воспалительную реакцию после травмы. Для начала я использовал кинезиотейпы. Они облегчают боль, улучшают микроциркуляцию. После снятия отёка пациентка прошла полный курс консервативного лечения, включающую физиотерапию, лечебную физическую культуру, массаж.
Вот уже несколько лет она периодически приходит ко мне на приём и показывает свою здоровую руку. Она по-прежнему занимается любимым делом без ограничений.
Это возможно благодаря её своевременному обращению к врачу, регулярному наблюдению и периодическим курсам консервативной терапии при необходимости.
Существует много таких отделений по всей стране. Вот некоторые из них: ГБУЗ города Москвы «городская клиническая больница №4» г. «Центральная клиническая больница» РАН, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский Центр Травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» МЗ РФ, ФГБУ «3 центральный военный клинический госпиталь им А.А. Вишневского» МО РФ.
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
(3 оценок, среднее: 4,33 из 5)
Загрузка...