Недоношенные дети, как помочь торопыжке?

Необходимо строго отличать подход к детям, которые родились раньше предполагаемого срока. Вполне очевидно, что процессы адаптации и особенности организма в целом значительно различаются у детей, родившихся до 28-й недели гестации, и, к примеру, недоношенных, внутриутробная жизнь которых составила 32 недели и более, и уж тем более отличаются по сравнению со здоровым доношенным ребёнком. Очень важно учитывать ограниченные возможности такого малыша переносить очень узкий диапазон изменений со стороны окружающей среды и вовремя уметь предупреждать их повреждающее действие на него.

С другой стороны, нам необходимо чётко понимать конкретное происхождение той или иной особенности организма недоношенного ребёнка. Суть состоит в том, что с учётом его незрелости это может быть физиологическим проявлением, а не патологическим, как мы привыкли его считать. Данные особенности напрямую зависят от гестационного срока и его возраста после рождения. Некоторые состояния недоношенный малыш при оптимальном его выхаживании способен благополучно самостоятельно адаптировать к внеутробной жизни, а лишние и некорректные вмешательства могут только усугубить их течение.

Определение понятия

Итак, преждевременными называются роды, которые произошли до окончания полных 37 недель беременности. Соответственно, ребёнок, родившийся до этого срока, считается недоношенным.

Гестационный возраст ребёнка (срок беременности в неделях) принято условно отсчитывать, начиная с первого дня последней менструации. Под термином «постконцептуальный возраст» подразумевается общий возраст недоношенного малыша в неделях от начала последней менструации у матери. Так, например, семимесячный ребёнок, который родился на сроке 27 недель беременности, будет иметь постконцептуальный возраст 34 недели.

На данное время все недоношенные дети в зависимости от массы тела при рождении делятся на три группы:

• 2500 – 1500 г. – дети с низкой массой тела (НМТ);
• 1500 – 1000 г. – дети с очень низкой массой тела (ОНМТ);
• меньше 1000 г. – дети с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).

Основными же медицинскими критериями живорождённости являются следующие:

• гестационный срок 22 недели и более;
• вес ребёнка при рождении от 500 г. (при многоплодных родах допускается и менее);
• длина тела 25 см и больше (в том случае, если масса тела неизвестна).

Кроме всего вышеперечисленного у ребёнка должны присутствовать признаки живорождения: пульсация пуповины, произвольные движения, дыхание и сердцебиение.

Причины преждевременных родов

Наиболее вероятный фактор риска возникновения родов раньше срока у беременной женщины – это наличие у неё предыдущих преждевременных родов. Более четверти из них происходят исключительно по медицинским показаниям, причиной тому может быть страдание плода или тяжёлое состояние матери.

В других случаях, как правило, конкретную причину преждевременного появления ребёнка на свет определить бывает достаточно сложно, так как факторы, влияющие на течение и исход беременности, оказывают своё действие в комплексе. Их можно условно разделить на пять основных групп.

1. Социально-экономические факторы:

• профессиональная вредность (причиной может стать работа будущей мамы на вредном производстве, с химическими реактивами или солями тяжёлых металлов, с компьютерами и т.д.);
• отношение самой женщины к беременности (в случаях, когда она нежеланная, особенно у тех, кто не состоит в браке, преждевременные роды наблюдаются чаще примерно в два раза);
• уровень образования у родителей (стоить отметить, что чем ниже он как у матери, так и у отца, тем более высока вероятность рождения у них ребёнка раньше срока);
• употребление беременной алкоголя или наркотиков зачастую приводит к рождению недоношенного малыша;
• курение мамы является очевидным фактором риска рождения ребёнка, имеющего низкую массу тела. У таких женщин наиболее типичными и частыми осложнениями беременности считаются предлежание или преждевременная отслойка плаценты, а также разрыв плодного пузыря, которые провоцируют невынашивание. А интенсивное курение будущего отца сильно снижает вероятность зачатия и так же может явиться причиной рождения малыша с очень низкой массой тела.

2. Социально-биологические факторы:

• предшествующие данной беременности аборты;
• возраст женщины (первородящие младше семнадцати или старше 30 лет) или отца ребёнка (моложе семнадцати лет);
• недостаточное и даже «дефицитное» питание будущей матери;
• бактериальное носительство и субклиническая инфекция (которая не проявляется симптоматически) родовых путей может быть причиной преждевременных родов.

3. Клинические факторы:

• какие-либо экстрагенитальные (не гинекологические) заболевания у матери (особенно при их обострениях во время беременности);
• хронические болезни мочеполовой системы;
• хирургические вмешательства в период беременности;
• антифосфолипидный синдром у матери (аутоиммунное состояние, при котором отмечается повышенная свёртываемость крови, является причиной 30 – 40 процентов случаев привычного невынашивания);
• гестозы длительностью более четырёх недель;
• физические или психологические травмы;
• другие патологические состояния во время гестации.

4. ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) довольно часто становится причиной рождения недоношенных детей.
5. Многоплодная беременность примерно в половине случаев заканчивается преждевременными родами.

Внешние признаки недоношенного новорождённого ребёнка

• у недоношенного ребёнка наблюдается непропорциональное телосложение, которое выражается в относительно больших размерах головы и туловища, коротких конечностях и шее, а также низко расположенном пупке; это наблюдается потому, что темп роста верхних и нижних конечностей ускоряется во второй половине беременности;
• обильная смазка и распространённое лануго (мелкие пушковые волоски) на спине, плечах, лбе, бедрах и ягодицах;
• выраженная гиперемия (красная окраска кожи; она наиболее часто отмечается у детей с очень низкой массой тела при рождении);
• мягкие ушные раковины вследствие незрелости хрящевой ткани;
• малый родничок и черепные швы всегда открыты;
• мозговой череп преобладает над лицевым;
• пустая мошонка у мальчиков (у детей сроком до 28 недель яички, как правило, ещё не опущены и располагаются в паховых каналах или в брюшной полости);
• половая щель у девочек зияет (недоразвитие больших половых губ, при котором они в свою очередь не прикрывают малые);
• слабая исчерченность складок ладоней и стоп (так называемые «лаковые» кисти и стопы);
• недоразвитые ногти на руках (они покрывают ногтевое ложе, но зачастую не доходят и до кончиков пальцев, потому что последнего они достигают лишь в период с 28-й по 35-ю неделю, а на сроке более 35 недель уже выступают за края пальцев);
• недоразвитые грудные железы (отсутствует проявление полового криза, то есть физиологическое нагрубание молочных желез, у детей до 35 – 36 недель).

По результатам внешнего осмотра новорождённого ребёнка врач-неонатолог может сделать заключение о выраженности у него недоношенности (гестационном возрасте) на основании совокупности присутствующих у него критериев.

Для глубоконедоношенных детей в дополнение к вышеизложенному характерна также общая слабость, снижение или полное отсутствие мышечного тонуса и рефлексов, склонность к приступам апноэ (спонтанной остановке дыхания). Такие малыши постоянно спят и даже во время проведения осмотра зачастую лежат с закрытыми глазами. У них пока ещё отсутствует чувство голода. Крик слабый, тихий и наблюдается в основном при раздражении (например, во время проведения различных медицинских манипуляций или инъекций). К тому же сосательный рефлекс также слабо выражен или вообще отсутствует.

Классификация недоношенности

В зависимости от гестационного срока в неделях, массы тела и длины условно можно выделить четыре степени недоношенности новорождённых:

• I степень – роды происходят на сроке гестации 36 – 37 недель; масса тела ребёнка при рождении составляет 2001 – 2500 г, длина – 41 – 45 см;
• II степень – роды в 32 – 35 недель гестации; масса тела составляет 1500 – 2001 г, длина – 36 – 40 см;
• III степень – роды на сроке 28 – 31 недели; масса тела 1001 – 1500 г, длина – 30 – 35 см;
• IV степень – родоразрешение ранее 28 недель; масса тела менее 1000 г, а длина – меньше 30 см (к таким детям применяют термин «недоношенные с экстремально низкой массой тела при рождении»).

В чём особенности ухода за недоношенным ребёнком?

Условия выхаживания их, безусловно, имеют влияние на уровень выживаемости, но они наиболее значимы и для качества жизни выживших недоношенных детей. Даже самые незначительные изменения в окружающей среде могут приводить к очень глубоким повреждениям новорождённого, как временным, так и постоянно развивающимся.

Тепловой режим

Стоит очень внимательно относиться к окружающей температуре при выхаживании недоношенного ребёнка, особенно с очень низкой или экстремально низкой массой тела, начиная с самого его рождения. Хорошо известно, что так называемый холодовой стресс может привести к изменениям физиологических процессов, что, в свою очередь, повышает риск заболеваний и значительно затрудняет процесс выздоровления.

Уже находясь в родильном зале, недоношенный ребёнок непосредственно после рождения должен быть бережно обсушен тёплой пелёнкой и сразу после этого помещён в кювез (инкубатор). Что касается детей, рождённых на сроке гестации до 28 недель, то они помещаются в полиэтиленовый мешок или теплосберегающую плёнку, обсушивается при этом только голова, что не мешает проведению необходимых реанимационных мероприятий.

Поддержание нужной температуры во время выхаживания недоношенного осуществляется при помощи различных методов:

• согревание лучистым теплом при помощи специальных ламп накаливания;
• инкубаторы с воздушным или накожным контролем (контроль температуры с помощью датчиков);
• обогрев палаты;
• матрасики с подогревом;
• предварительно обогретое бельё.

После выписки ребёнка температура воздуха дома должна составлять не меньше 23 – 24 градусов, а непосредственно вокруг его тела – примерно 28 градусов. При необходимости возможно использование грелок. Наиболее подходящая влажность воздуха 70%. Такой температурный режим важно поддерживать примерно на протяжении первого месяца.

Одежда

Должна быть исключительно из натуральных материалов, с кнопками-застёжками, чтобы при необходимости можно было без труда использовать какие-либо медицинские приборы и в случае необходимости закреплять их на теле малыша.

Средства по уходу

Они обязательно должны быть гипоаллергенны и подбираться непосредственно в зависимости от той или иной степени недоношенности малыша. Кожные покровы такого ребёнка очень нежные и чувствительные. Во время нахождения в отделении недоношенных и патологии новорождённых и даже после выписки уже дома ему понадобятся специальные памперсы для недоношенных детей. Они бывают «нулевого» размера (до одного килограмма), а также от 1 до 3 кг.

Купание

Не должны допускаться резкие скачки температуры. Для того чтобы этого избежать, малыша можно завернуть в тонкую тёплую пелёнку, в ней же поместить его в ванночку, а затем развернуть её и помыть ребёнка. При этом окружающая температура воздуха в ванной комнате должна быть не менее 25 градусов, а самой воды – не меньше 36 – 37 градусов. После купания младенца надо завернуть в тёплое полотенце. Будет гораздо лучше, если оба родителя будут купать ребёнка.

Прогулки

Недоношенного ребёнка необходимо оберегать от выраженных скачков температуры и переохлаждения. Если он родился летом и его масса тела больше 2 кг, то выходить гулять можно практически сразу. Для начала прогулки должны длиться максимум минут пятнадцать, на улице температура воздуха должна быть не ниже 25 градусов. Если же малыш родился осенью или весной, то гулять разрешено уже в полтора месяца, или когда он будет весить 2,5 кг. В том случае, если ребёнок появился на свет зимой, тогда первый выход на улицу разрешается при максимальной температуре воздуха -10 градусов и массе тела больше 3 кг.

Массаж и лечебная физкультура

Они необходимы всем недоношенным детям. Желательно, если все процедуры будут делать специалисты. Они нормализуют становление костно-мышечной системы, улучшают пищеварение и метаболизм. При их помощи ребёнок в нужный срок поползёт, сядет, встанет и пойдёт.

Кормление недоношенных детей

Грудное вскармливание – это лучшее, что может быть для недоношенных детей. Маме необходимо, как можно дольше кормить ребёнка грудью. Таким малышам тяжело сосать грудь, именно поэтому его надо докармливать сцеженным грудным молоком или же смесью.

В наше время для недоношенных детей имеются в продаже специальные смеси. Если грудное вскармливание по каким-то обстоятельствам невозможно, тогда придётся кормить ребёнка ими, но перед их покупкой нужно обязательно проконсультироваться со специалистом.

В первый месяц жизни нужно кормить малыша от 10 до 20 раз в сутки, довольно небольшими порциями. Когда он прибавит в весе со второго месяца, количество кормлений достаточно будет уменьшить до восьми раз в день.

По прошествии полугода, начиная с седьмого месяца жизни, питание недоношенного ребёнка должно быть разнообразным, в это время нужно вводить прикорм. Делать этого раньше нельзя, так как пищеварительная система ещё не готова переваривать какую-либо пищу, за исключением грудного молока или смеси. Но и затягивать с введением прикорма тоже нельзя: малышу необходимы минералы и витамины. Начинать следует с каш, затем последовательно вводить овощи, позже мясо и свежие соки, а в самую последнюю очередь –  кисломолочные продукты. Сахар и сладкие фрукты пока ни в коем случае давать не следует.

Рождение недоношенного ребёнка в семье – это, конечно же, стресс для родителей. Но важно помнить о том, что современная медицина далеко шагнула вперёд, поэтому сейчас возможно выхаживание детей, которые рождаются даже сроком до 28 недель гестации.

Анатомические и физиологические особенности

На функционирование органов и систем преждевременно родившегося ребёнка влияет, в первую очередь, степень его недоношенности, то есть, чем меньше он находится в утробе матери, тем в большей степени все его органы не успевают сформировываться до состояния, которое позволит быстрее адаптироваться к внеутробной жизни.

У этих недоношенных детей дыхание более частое, чем у доношенных, по причине слишком узких верхних дыхательных путей, наиболее податливой грудной клетки и более высоко расположенной диафрагмы. В то же время лёгкие такого ребёнка недостаточно зрелые, что объясняет частое возникновение пневмоний и приступов остановки дыхания.

В результате преждевременного появления на свет младенца его система кровообращения может быть сформирована не полностью. Результатом этого являются различные патологии сердечно-сосудистой системы, которые ухудшают общее состояние малыша. А так как стенки сосудов более проницаемые и ломкие, у ребёнка довольно часто возникают кровоизлияния.

Даже при глубокой недоношенности головной мозг достаточно сформирован, но при этом проводящие пути развиваются лишь на последних сроках беременности, поэтому у детей, рождённых раньше времени, плохо проводятся нервные импульсы к тканям. Если у ребёнка поражена нервная система, то у него будут ослаблены двигательная активность и мышечный тонус. Также у него могут быть снижены рефлексы или вовсе отсутствовать, достаточно часто отмечается тремор (быстрые мелкоразмашистые движения) подбородка и конечностей.

Механизмы, которые регулируют выработку и потерю тепла, у недоношенного ребёнка развиты плохо. Такие детки теряют тепло значительно быстрее, а производится оно в их организме с большим трудом. Кроме этого, по причине недоразвитых потовых желез дети могут достаточно быстро и легко перегреваться.

Пищеварительная система недоношенного младенца тоже работает хуже, чем у родившегося в срок. Это в первую очередь объясняется недостаточной выработкой желудочного сока и необходимых ферментов, а также нарушенной кишечной микрофлорой. Помимо того, у желудочно-кишечного тракта страдает моторная функция вследствие ухудшения проведения нервных импульсов, что в свою очередь приводит к замедленному продвижению пищи по кишечнику.

После родов в костях недоношенных детей продолжаются процессы минерализации, что может являться причиной назначения кальция малышам дополнительно. У них повышается склонность к развитию рахита или дисплазии тазобедренных суставов.

Из-за незрелости функций почек у недоношенного ребёнка быстро начинают появляться отеки или признаки обезвоживания, если уход за ним будет недостаточно адекватным.

Эндокринная система при недоношенности тоже работает неполноценно, в результате чего в недостаточном количестве выделяются гормоны и быстро истощаются железы.

Последствия и жизнеспособность

Выживаемость преждевременно рождённых детей в первую очередь зависит от срока беременности и причин, которые спровоцировали такие роды. В то время, как малыши, которые появились на свет в 23 недели гестации, выживают только в 20 – 40% случаев, дети со сроком 24 – 26 недель – примерно в 50-70% случаев, а процент выживаемости недоношенных, гестационный срок которых составил более 27 недель – выше 90.

Дети, которые родились раньше предполагаемого срока, достаточно быстро набирают массу тела и растут в длину довольно интенсивно. Многие из них догоняют своих здоровых доношенных сверстников по всем этим показателям приблизительно к 1 – 2 годам, но при этом есть и те малыши, между которыми разница со сверстниками сглаживается только примерно к пятилетнему возрасту.

При недоношенности у детей более часто и быстро развивается анемия. А также повышен риск появления гнойных инфекций кишечника, костей, мозговых оболочек или развития сепсиса. В более старшем возрасте у них чаще встречаются патологии нервной системы, проблемы со слухом или зрением, частые острые респираторные заболевания и проблемы с половыми органами.

Для всех детей, рождённых в результате преждевременных родов, наиболее важен контакт с матерью. На протяжении последних лет современными врачами-неонатологами активно используется и рекомендуется метод кенгуру. Он предполагает тесное общение ребёнка с матерью по принципу «кожа к коже». Малыша выкладывают раздетым на обнажённую грудь мамы и сверху накрывают пелёнками и тёплым одеялом. Такая процедура осуществляется до нескольких раз в день примерно на протяжении часа. А все остальное время ребёнок находится в кувезе, и температура поддерживается при помощи других подогревающих приспособлений.

Мама по возможности должна находиться с ребёнком как можно больше времени. Малыш должен слышать её голос, чувствовать прикосновения и запах. Необходимо говорить с младенцем как можно чаще – во время его кормления, смены подгузника, массажа или купания. Слыша материнский голос и чувствуя её, ребёнок понимает, что мама рядом, и что он в безопасности. Это помогает ему накопить все свои силы для наиболее скорой поправки.

Однако любая степень недоношенности оказывает негативное влияние на дальнейшее развитие ребёнка, то есть малыш, рождённый на 25 неделе, имеет более высокие шансы стать инвалидом, чем недоношенный со сроком гестации 35 недель. Не смотря на это, абсолютно у всех детей, родившихся раньше срока, во много раз повышен риск младенческой смертности в период первого года жизни, а также чрезвычайно высок риск перинатальной смертности. Вследствие этого по всему миру каждый год умирает приблизительно 500 000 недоношенных младенцев, что составляет около 10 % от всех смертей в периоде новорожденности. В современных странах с развитой медициной такие дети становятся причиной 25 % от всех смертей.

Кроме того, несмотря на то, что начиная с 22-й недели гестации, шансы выжить у ребёнка значительно повышаются и достигают примерно 80 % к 25-й неделе, дети, родившиеся на седьмом месяце беременности, развиваются нормально, без каких-либо отклонений и заболеваний, крайне редко. Если последствия всё-таки проходят, то не ранее подросткового возраста.

Учёные подробно наблюдали за детьми до шести лет, рождёнными между 22-й и 25-й неделями, и было выявлено, что 46 % из них имеют инвалидность средней и тяжёлой степени, а именно эти дети страдают детским церебральным параличом (ДЦП), проблемами со слухом и зрением и отстают в умственном развитии от своих ровесников. Другие же 34 % имеют инвалидность лёгкой степени, а у остальных 20 % она и вовсе не была установлена. У большей части таких недоношенных деток отмечаются повреждения мозга той или иной степени тяжести, а отдалённые последствия недоношенности могут проявить себя даже через годы после рождения. В результате длительных исследований было выявлено, что ребёнок, родившийся от преждевременных родов, имеет повышенный риск иметь умственную отсталость, ДЦП, а также расстройства психологического и психического развития, нарушения слуха, зрения, поведения и эмоций и даже эпилепсию.

У недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении наблюдается диспропорция частей туловища (мозговой череп у них преобладает над лицевым, наличие мягких ушных раковин, роднички у них очень долго не зарастают). Кроме того, у таких детей отмечается  проблема с развитием подкожно-жировой клетчатки, в результате чего они достаточно быстро замерзают или перегреваются. Также недоношенные малыши страдают от недоразвития лёгких из-за недостаточности гормона сурфактанта при рождении и неполноценной работы печени, которая может проявляться ядерной желтухой. Помимо того, эти дети подвержены более высокому риску инфицирования.

Тесты на IQ указывают на то, что 41 % детей, которые родились на седьмом месяце беременности, по сравнению с их здоровыми сверстниками, имеют худшие показатели и проблемы с обучением. Однако дети, преждевременно появившиеся на свет, практически также часто без каких-либо трудностей поступают в средние и даже высшие учебные заведения, как их здоровые сверстники.

Также ранние преждевременные роды довольно негативно влияют на переходный возраст у ребёнка и повышают шанс подростковой депрессии, потому что у таких детей замедляются процессы формирования лобной доли головного мозга, отвечающей за кратковременную память, зрение, мотивацию и удовлетворение. Такие люди, которые родились экстремально недоношенными, как правило, на протяжении всей жизни требуют помощи физиотерапевтов и логопедов. Уже будучи достаточно взрослыми людьми, они могут страдать из-за генитального инфантилизма, то есть каких-либо нарушений и недоразвития половых органов; у женщин отмечаются нарушения менструального цикла и имеются проблемы с зачатием.

Диспансеризация недоношенных детей

После выписки домой недоношенные дети нуждаются в непрерывном и тщательном наблюдении врача-педиатра в течение всего первого года их жизни. Осмотры и необходимые измерения в первый месяц проводятся еженедельно, в первом полугодии – один раз в две недели, а во втором полугодии – один раз в месяц. В первый месяц жизни такие дети должны быть обязательно осмотрены детским неврологом, хирургом, ортопедом, кардиологом и офтальмологом. В возрасте одного года им необходима консультация детского психиатра и логопеда.

С двухнедельного возраста недоношенным детям нужна профилактика рахита и железодефицитной анемии. Все профилактические прививки им выполняются согласно индивидуальному графику. В первый год их жизни рекомендованы повторные курсы гимнастики, детского массажа, а также оздоровительных и закаливающих процедур.

Заключение

Не следует искать виновных в том, что ребёнок родился раньше предполагаемого срока, лучше стоит сосредоточиться на его проблемах и помогать ему приспособиться к новой жизни.

Будет отличной идеей делать фото и вести дневник жизни малыша.

Обязательно расспрашивайте врача обо всех интересующих вас моментах, просите разъяснять непонятные термины и объяснять, какие диагнозы поставлены ребёнку, потому что это поможет вам организовать правильный режим и уход за растущим малышом после выписки.

Мария Казакова, Врач-неонатолог 52 статей на сайте

По окончании университета прошла интернатуру по направлению «Неонатология» в СамГМУ. После завершения профессиональной подготовки, и по настоящее время, работаю врачом-неонатологом в ГУЗ Городская клиническая больница №1 (Перинатальный центр) г. Ульяновск.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(3 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...