Взгляд профессионального врача на проблему рахита в современной педиатрии

Также на картинах датских художников XV – XVI вв можно увидеть детей с характерными для рахита признаками. Более подробно рахит был описан в 1751 году. В начале ХХ века рахит успешно лечили рыбьим жиром. И только в 1919 году выяснилось, что отличным методом лечения являются ультрафиолетовые лучи.

Эпидемиология рахита

Рахит распространён повсеместно. Он встречается не только в северных странах, где ощущается явный недостаток солнечных дней в году, но и в тёплых южных странах. В России заболеваемость рахитом по последним данным Минздрасоцразвития РФ превышает 50%. Наиболее высокая «нехватка» витамина D отмечается в городах Сибири, Дальнего Востока (63,5% в г. Новосибирске, 47% в г. Владивостоке), значительно лучше обстоят дела у жителей Москвы (всего 7% от общего числа жителей) и Екатеринбурга (4%).

Какова роль витамина D в обменных процессах в организме?

Витамин D по большей части образуется в коже под воздействием лучей ультрафиолета, с пищей попадает не более 10%. Благодаря витамину D осуществляются следующие функции:

• перенос кальция через стенку кишечника;
• реабсорбция ионов фосфора и кальция в почечных канальцах;
• минерализация кости;
• участие в обмене трикарбоновых кислот, что необходимо для высвобождения энергии в организме.

Патогенез или механизмы развития рахита

Механизмы возникновения рахита очень сложны и до конца не изучены. Первоочередная роль в механизмах возникновения рахита принадлежит недостатку витамина Д. Его дефицит может возникать в результате нарушения всасывания либо в результате недостаточной активности ферментов, участвующих в его метаболизме. Гиповитаминоз Д вызывает нарушения обмена кальция и фосфора, что приводит к снижению окислительных процессов в костной ткани, происходит изменение обмена веществ внутри клеток, нарушается процесс формирования обызвествления костной ткани. Вследствие данных процессов повышается активность ряда ферментов и гормонов, которые в дальнейшем служат маркёрами для диагностики рахита. В связи с пониженным уровнем кальция повышается выделение паратиреоидного гормона, что, в свою очередь, приводит к тому, что из костей начинается “вымываться” кальций, а также снижается реабсорбция (обратное всасывания) фосфора в канальцах почек. Поскольку нарушаются процессы окисления, развивается ацидоз (изменение кислотно-щелочного состояния крови со сдвигом в кислую сторону), что обусловливает неврологическую симптоматику. В зоне роста кости формируется неполноценная костная ткань.

Классификация

Различают первичный и вторичный рахит. При первичной форме заболевания снижено поступление витамина D в организм либо нарушен его синтез. При вторичной форме заболевания дефицит витамина D вызван другими патологическими процессами в организме. К примеру, нарушением всасывания, ферментопатиями, парентеральным питанием (когда питание вводится в организм внутривенно, в обход органов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта)). Отдельного внимания заслуживает и так называемый печёночный рахит, когда вследствие нарушения секреции желчи снижается всасывание жирорастворимых витаминов, одним их которых и является витамин D.

В зависимости от нарушения типа обменного процесса

• кальципенический рахит. При данном виде нарушения минерального обмена происходит избыточное выведение кальция из костей, большие потери с мочой. В сыворотке крови уровень кальция снижается. Преобладают процессы “размягчения” костной ткани;
• фосфопенический рахит. В данном случае снижено количество фосфора в организме, его выведение с мочой повышено. Более выражены процессы избыточного разрастания кости;
• рахит без выраженных изменений концентраций кальция и фосфора в крови. Содержание кальция и фосфора в крови в пределах нормы, повышенного выделения данных элементов с мочой не наблюдается. Заболевание вызвано какими-то другими обменными процессами.

По отношению к витамину D

• витамин D-зависимый;
• витамин D-устойчивый (резистентный) – рахит при таких заболеваниях как почечный тубулярный ацидоз, синдром де Фанкони, гипофосфатазия, фосфат-диабет. В данном случае рахит вызван потерей ионов фосфора или кальция из организма и обменными нарушениями, назначением витамина D данный тип рахит лечится хуже.

Степени тяжести рахита

1. Лёгкая. Симптоматика слабо выражена, со стороны костной системы, как правило, изменения только костей черепа, грудной клетки. Мышечный тонус снижен несильно. Остаточных явлений после не отмечается.
2. Средняя степень тяжести. Отмечается нарушение в работе всего организма и изменение со стороны многих систем. Уже имеют место выраженные деформации грудной клетки и черепа, конечностей, возможно увеличение в размерах печени и селезёнки, заметное снижение мышечного тонуса. Присоединяются признаки поражения ЦНС (центральной нервной системы): возможна задержка психомоторного развития (ребёнок позже начинает ходить, садиться, держать головку, стоять), а также нарушение поведения, сна, снижение аппетита.
3. Тяжёлая степень. К счастью, достаточно редкая находка в наше время. В процесс вовлекаются органы центральной нервной системы: ребёнок утрачивает приобретённые ранее навыки, становится вялым и заторможенным, снижается аппетит, нарушен сон. Выраженные изменения происходят и практически во всех костях скелета: черепа, грудной клетки, таза, позвоночника, изменения в верхних и нижних конечностях по типу “причудливых” деформаций. Сильно снижается мышечный тонус, увеличивается печень и селезёнка, нарушения возникают в работе практически всех органов и систем, развивается анемия.

Факторы риска развития рахита у детей

Со стороны матери

• возраст матери менее 17 лет и более 25 лет;
• патологическое течение беременности;
• недостаточно сбалансированное питание во время беременности и грудного вскармливания, сниженное потребление белка, фосфора, кальция, витаминов D, В1, В2, В6;
• отсутствие двигательной активности в течение беременности, недостаточное пребывание на солнце;
• вредные привычки у мамы.

Со стороны ребёнка

• недоношенность;
• рождение в осенне-весенне-зимний период;
• «крупный плод», то есть большой вес ребёнка при рождении (более 4 килограмм). Таким детям требуется больше витамина D, чем сверстникам;
• чрезмерная прибавка в весе в первые 3 месяца жизни;
• ранний переход на искусственное вскармливание;
• преимущественное потребление вегетарианских прикормов, недостаточное получение животного белка;
• неправильный уход за ребёнком (слишком тугое пеленание, мало времени на свежем воздухе);
• заболевания со стороны других органов и систем, в особенности – нарушение обмена веществ (цистинурия, тирозинемия), синтез активных метаболитов витамина D;
• синдром мальабсорбции (то есть нарушение процесса всасывания питательных веществ в кишечнике) и мальдигестии (недостаточность пищеварения);
• приём препаратов, обладающих противосудорожной активностью. В таком случае возникает дефицит кальция и нарушается метаболизм витамина D в печени.

Клиническая картина рахита

В клинической картине можно чётко отследить периоды развития заболевания.

Начальный период

Он начинается, как правило, в возрасте трёх-четырёх месяцев. В некоторых случаях в один-полтора месяца (в таком случае могут быть крайне неспецифичные симптомы, не обращающие на себя внимание родителей). Длится он 2 – 4 недели. В данном периоде на первое место выступают проявления со стороны нервной, а точнее, вегетативной нервной системы: ребёнок может быть капризным, раздражительным, возможна повышенная чувствительность к громким звукам. Может быть снижен аппетит, запоры. Со стороны костной и мышечной системы характера податливость родничка и стреловидного шва, мышечная гипотония (снижение мышечного тонуса). А также имеет место повышенная потливость – пот приобретает особенный для рахита кислый резкий запах. Излишняя потливость может сопровождаться зудом, что способно привести к тому, что ребёнок слишком часто трётся волосистой частью головы о подушку, и возможно свойственное именно рахиту облысение затылка.

Период разгара

В данный период наиболее выражены изменения в костной системе. Выявляются все виды поражения костей, такие как остеомаляция (“размягчение” кости) и наоборот, избыточный остеогенез (образование костной ткани) с формированием рахитический “чёток”, пальпируемых на рёбрах, “браслеток” на запястьях, а также лобных и теменных бугров, формируются костные деформации. Могут увеличиваться печень и селезёнка, возможно также развитие анемии у ребёнка, отставание в физическом и умственном развитии;

Период реконвалесценции (выздоровления)

Постепенно сходят на нет клинические проявления рахита. Исчезает неврологическая симптоматика, останавливается образование новых костных деформаций. К сожалению, успевшие развиться ранее деформации и мышечная слабость проходят медленно. Биохимические маркеры постепенно приходят в норму.

Период остаточных явлений

Наблюдается у детей старше 2 – 3 лет. В данном периоде сохраняются деформации костей в качестве последствий перенесённого ранее рахита.

Течение заболевания

1. Острое течение. Быстрое нарастание симптомов с преобладанием процессов деминерализации костной ткани над остеогенезом. В основном возникает у часто болеющих детей, недоношенных, детей грудного возраста с избыточной массой тела.
2. Подострое течение. Более характерно для детей, не получавших в достаточном количестве витамин D в первом полугодии. Более характерно образование “избытков” костной ткани с вышеописанными “чётками”, “браслетками”, “нитями жемчуга”.
3. Рецидивирующее течение. При данном течении заболевания происходит чередование периодов улучшения состояния с периодами активного рахита. Обострения вызваны, как правило, присоединением других заболеваний, нарушением питания, прекращением лечения рахита.

Диагностика рахита

Для постановки диагноза крайне важны будут анамнестические данные для исключения факторов риска развития рахита, описанных выше.

Осмотр малыша

Не меньшее значение имеют и клинические данные. Доктор обратит внимание на особенности костного аппарата: имеется ли деформация грудной клетки по типу килевидной, “куриной груди”, “груди сапожника”. Данное изменение возникает в связи с размягчением и податливостью рёбер при рахите. Из-за выраженных лобных бугров у ребёнка формируется выдающийся “олимпийский” лоб. Могут выступать также и теменные бугры. Возможна также деформация таза. Отдельно следует сказать о связанных с разрастанием костной ткани изменениях: рёберные “чётки” (утолщения, образующиеся в месте перехода хрящевой части ребра в костную), “браслетки” (утолщения костей предплечий и голеней), “нити жемчуга” (утолщения костной ткани в области фаланг пальцев). Немаловажное значение будет иметь и то, закрыт ли родничок у ребёнка, так как для рахита свойственно его позднее закрытие, информация о том, с какого возраста начали прорезываться зубы, и с какой скоростью (при рахите возможно запаздывание, а также дефекты эмали, кариес). В результате снижения мышечного тонуса могут формироваться деформации нижних конечностей: О-образная или по-другому варусная, или же Х-образная (вальгусная). Из-за гипокальцеимии (недостаточного уровня кальция в крови) возможно развитие судорог. Может иметь место стридор – свистящее, шумное дыхание.

Другие симптомы, обусловленные мышечной гипотонией:

• симптом “складного ножа”, ребёнок не может держать туловище в вертикальном положении из-за выраженной мышечной слабости, и он как бы “складывается”, чем и обусловлено название;
• “лягушачий живот” из-за дряблости мышц;
• дряблые плечи, так как ребёнок не может удержать спину.

Лабораторная диагностика

Какие изменения в анализах возможны при рахите?

Для диагностики рахита исследуют кровь и мочу. Определяется уровень щелочной фосфатазы (фермент, регулирующий процесс костеобразования), кальция, фосфора в плазме крови, определяют также белок, лимонную кислоту и другие показатели.

При рахите в период разгара возможно снижение количества фосфора и кальция в сыворотке крови, повышение уровня щелочной фосфатазы, снижение количества лимонной кислоты.

Немаловажное значение имеет и общий анализ крови. По изменению уровня гемоглобина можно судить о наличии анемии, а также о степени её тяжести.

Исследуется также уровень паратгормона, так как этот гормон имеет огромное значение в обмене кальция и фосфора в организме. При рахите он будет повышен. Более специфичными для исследования рахита показателями являются кальцидиол, кальцитриол – они будут снижены.

При исследовании мочи обращают внимание на выделение фосфора и кальция. При рахите возможно повышенное выделение данных элементов с мочой.

Не меньшее значение имеет и рентгенологическая диагностика, УЗИ.

Профилактика рахита

Во время беременности

Неспецифическая профилактика рахита заключается в том, что необходимо соблюдать режим дня, а именно – будущей маме стоит достаточное время проводить на свежем воздухе, сбалансировано питаться. В особенности важны продукты с высоким содержанием кальция. Что включает в себя рацион беременной женщины? Это не менее 170 г мяса, 70 г рыбы, 50 г творога, 15 г сыра и не менее полулитра молока в день или других кисломолочных продуктов.

После рождения

Неспецифическая профилактика подразумевает под собой сбалансированное рациональное питание. Лучшее питание для ребёнка первых дней жизни – грудное молоко. Если ребёнок находится на искусственном вскармливании, то рекомендованы исключительно адаптированные молочные смеси, содержащие в нужной дозировке витамин D и лактозу. При введении прикорма рекомендовано использовать овощи с высоким содержанием фосфора и кальция, такие как капуста, тыква, морковь, кабачок, петрушка, укроп, шпинат. При введении зернового прикорма нужно начинать с овсяной, гречневой каш и далее вводить смешанные каши. Помимо питания крайне важно также соблюдать режим: проводить достаточное время на свежем воздухе, при этом прямого воздействия солнечных лучей на нежную кожу ребёнка лучше избегать. Рекомендуются также воздушные ванны, массаж, ежедневное купание.

Недоношенные дети, находящиеся на грудном вскармливании, должны также дополнительно получать специальные фортификаторы грудного молока (специальные обогатители), содержащие кальций и фосфор.

Какие могут быть противопоказания для проведения профилактических мероприятий? Дети, имеющие такие заболевания, как идиопатическая кальциурия, гипофосфатезия, краниостеноз и микроцефалия, не должны получать витамин D в профилактических дозах.

Лечение рахита

Терапия рахита подразумевает под собой как медикаментозные, так и немедикаментозные мероприятия

Режим

Все младенцы и дети раннего возраста должны не менее 2 – 3 часов в день проводить на прогулке, на свежем воздухе, важно соблюдение периодов сна и бодрствования на протяжении дня;

Питание

Для младенцев наиболее оптимальным является грудное вскармливание, так как кальций и фосфор содержатся в нем в нужных пропорциях. Однако если ребёнок, больной рахитом, находится на искусственном вскармливании, то это должны быть только адаптированные молочные смеси, в профилактической дозе содержащие витамин D (из расчёта 400 МЕ). Важно вовремя вводить прикорм. Для ребёнка, страдающего рахитом, наиболее оптимальные сроки это: с 4 – 5 месяцев ввести овощное пюре, с 5 – 6 месяцев каша на овощном пюре или каша с добавлением фруктов, овощей, в 6 – 6,5 месяцев рационально будет ввести уже мясной фарш;

Лечебная физкультура и массаж

Медикаментозная терапия

В основном в лечении используются лекарства на основе холекальциферола (витамина D3), он синтезируется на основе животных продуктов. Возможно также получение и эргокальциферола (витамин D2), выделяемого с помощью дрожжей. Эргокальциферол значительно менее распространён в нашей стране, в отличие от холекальциферола, который помимо вышеназванных лекарственных средств входит и в комплексный состав таких витаминов, как Кальций-Д3 , Компливит и других препаратов.

Минимальная суточная доза потребления витамина D (1 мкг = 40 МЕ)

Поскольку при рахите речь идёт о значительном недостатке витамина D, то он принимается в дозах, значительно превышающих минимальные суточные: 2000 – 5000 МЕ курсами от 35 до 40 дней. Однако дозирование должно строжайшим образом контролироваться лечащим врачом, так как гипервитаминоз D представляет собой ещё более опасное состояние. После окончания лечения приём витамина D продолжается в профилактических дозах.

Дополнительная медикаментозная поддержка

Так как в связи со снижением содержания уровня кальция в плазме крови усиливается выработка паратиреоидного гормона паращитовидными железами, для коррекции данного состояния назначаются также препараты кальция, плюс для снижения вегетативных проявлений данного состояния назначаются лекарственные средства, содержащие калий и магний (Панангин, Аспаркам). Для улучшения всасывания фосфора и кальция в кишечнике возможно назначение цитратной смеси.

Прогноз

При нетяжёлых формах заболевания (1-я степень тяжести, начальный период) при условии своевременно начатого лечения прогноз благоприятный. При рахите 2 – 3-й степени прогноз относительно благоприятный: возможно в дальнейшем развитие плоскостопия, сужение тазового кольца, кариеса, деформации тазовых костей, близорукости.

К какому врачу обращаться?

Профилактикой и лечением рахита занимается врач-педиатр. В случае развития тяжёлых деформаций со стороны костного аппарата рекомендовано обращение к ортопеду. Для коррекции метаболических нарушений возможна консультация врача-эндокринолога. В случае если недостаток витамина D вызван нарушениями в работе ЖКТ, лечением ребёнка будет заниматься гастроэнтеролог. В связи с развитием анемии при рахите целесообразно обратиться к гематологу для подбора терапии данного состояния. В некоторых случаях (при деформациях челюсти, кариесе) показано лечение у стоматолога.

Заключение

Рахит – распространённое среди маленьких детей заболевание. Как правило, болеют дети от 3 месяцев до 3 лет. Одним из факторов риска является недоношенность. Рахит возникает вследствие нехватки витамина D и нарушения фосфорно-кальциевого обмена, что приводит к поражению костного аппарата. Выделяют следующие степени тяжести рахита: лёгкую, среднюю, тяжёлую. Характерна следующая периодика: начальный период, далее период разгара, период реконвалесценции и период остаточных явлений. Основными симптомами рахита являются изменения со стороны нервной системы (изменение сна, беспокойство, другие признаки изменённого поведения), снижение мышечного тонуса, нарушение формирования костей, представляющие собой остеомаляцию и избыточный остеогенез, что внешне представляет собой характерные именно для рахита лобные бугры, рёберные “чётки”, “браслетки”. Мышечный гипотонус приводит к варусным и вальгусным деформациям нижних конечностей.

Лабораторная диагностика включается в себя биохимический анализ крови, общий анализ крови. К инструментальным методам исследования относят рентгенографию, УЗИ.

Лечение включает в себя назначение приёма витамина D внутрь (в составе масляных, водных растворов или же, возможно, в таблетированной форме), а также коррекция режима и диеты. Важно как можно дольше продолжать грудное вскармливание. Если это невозможно, то разрешены только специальные адаптированные смеси.

Однако основная задача врача-педиатра и родителей – предотвращение рахита. Поэтому важнее всего профилактика, в связи с чем на первом году жизни рекомендовано принимать витамин D в профилактических дозах. Это никак не повредит малышу, но будет лучшей превентивной мерой в борьбе с этим заболеванием.

Наталия Гусева, Врач-педиатр 6 статей на сайте

В настоящее время являюсь ординатором на базе НМИЦ Здоровья Детей Минздрава РФ по направлению «Педиатрия».

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(6 оценок, среднее: 4,50 из 5)

Загрузка...