Как бороться с такой проблемой, как аденомиоз, и есть ли шансы забеременеть при данной патологии?

В 1972 г. C. C. Bird и соавт. предложили определение аденомиоза, действующее по сей день, согласно которому аденомиоз – это доброкачественная инвазия эндометрия в миометрий, которая ведёт к диффузному увеличению матки, а микроскопически проявляет себя наличием эктопически расположенных желёз и стромы эндометрия, окружённых гипертрофическим и гиперпластическим миометрием.

Характерные признаки аденомиоза матки – это нарушение границы между базальным слоем эндометрия и миометрием и наличие эндометриоидных желёз и стромы, контактирующих с миометрием, и как следствие, гиперплазия гладкомышечных клеток. Эктопический эндометрий схож с несекреторным базальным слоем эндометрия.

Теории происхождения

Были предложены 4 теории:

1. Аденомиоз развивается в результате инвагинации эндометрия в миометрий. Это может произойти из-за предшествующей травмы, которая «ослабила» миометрий. Также это может случиться по причине аберрантного (неправильного, измененного) иммунного ответа в поврежденной ткани. Как было замечено, некоторые антитела, продуцируемые T- и B-лимфоцитами, могут стимулировать образование цитокинов и тем самым разрушать границу между слоями эндометрия и миометрия.

2. Аденомиоз развивается из остатков мюллеровых протоков. Эта теория поддерживается результатами исследований, которые показали, что эутопический (базальный слой) и эктопический (перенесённый из матки в толщину миометрия) эндометрий по-разному реагируют на гормональные изменения. Экспрессия факторов роста и цитокинов также различается в ткани аденомиоза и в эутопическом эндометрии. Это означает, что оба типа тканей могут иметь неодинаковые биологические характеристики, которые объясняются различием в их происхождении.

3. Аденомиоз образуется в результате внедрения базального слоя в лимфатическую систему миометрия. Эта гипотеза поддерживается случайными находками эндометриальной ткани в лимфатических сосудах в глубоких отделах миометрия. Изолированные узелки стромальных клеток без эндометриальных желёз, обнаруженные по ходу кровеносных или лимфатических сосудов, могут означать, что строма может стать «новой почвой» для пролиферативных желёз эндометрия.

4. Аденомиоз развивается из стволовых клеток костного мозга. Тот факт, что регенерацию эндометрия можно вызвать стволовыми клетками костного мозга, поддерживает теорию о том, что аденомиоз может возникнуть из стволовых клеток.

Факторы риска

Некоторые данные указывают на наследственную предрасположенность. Исследования предполагают, что почти все случаи аденомиоза возникают у повторнородящих женщин, и, следовательно, большое количество родов в анамнезе относят к факторам риска. В настоящее время аденомиоз считается следствием нарушений в организме женщин, которые относительно старше по возрасту от (35 до 50 лет), уже выполнивших свою репродуктивную функцию.

Стадии и степени заболевания

В нашей стране традиционно используется клинико-анатомическая классификация эндометриоза матки (Адамян Л. В., 1992, 1998), выделяют четыре стадии распространения патологического процесса.

• стадия I – очаги аденомиоза располагаются только в подслизистом слое;
• стадия II – поражение  мышечного слоя;
• стадия III –поражение всего мышечного слоя, с переходом на серозные покровы матки;
• стадия IV – помимо тела матки в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина и близлежащие органы.

В 2006 г. Vercellini et al. была предложена система, которая позволяет классифицировать степени аденомиоза в зависимости от наличия очагов (от базального слоя эндометрия и миометрия, на расстоянии >2,5 мм), глубины проникновения в миометрий (A), распространённости (B) и конфигурации очага (C).

(А) Глубина проникновения:

• легкая степень – поражение внутренней трети миометрия;
• средняя степень – поражение 2/3 миометрия;
• тяжелая степень – поражение более 2/3 миометрия.

(B) Распространённость:

• 1-я степень: 1 – 3 очага;
• 2-я степень: 4 – 10 очагов;
• 3-я степень: >10 очагов.

(C) Конфигурация очага:

• диффузный аденомиоз: инвазия гетеротопий в миометрий наблюдается в виде диффузного проникновения очагов ткани аденомиоза в миометрий. Диффузный аденомиоз считается наиболее распространённой из двух форм аденомиоза (приблизительно в 66% из 100% случаев);
• очаговый аденомиоз: эта форма аденомиоза также называется «узловой аденомиоз» или «аденомиома». Он встречается не так часто, как диффузный аденомиоз. При этой форме часто наблюдается чётко контурированная инфильтрация миометрия.

Клиническая картина

Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов аденомиоза, его диагностика затруднена. Первым этапом обследования, когда можно заподозрить диагноз «аденомиоз» является доскональное  изучение анамнеза и клинической картины заболевания.

Самая частая жалоба у пациенток с аденомиозом – боль в нижних отделах живота, пояснице, интенсивность которой нарастает перед менструацией. При прогрессировании патологического процесса теряется связь между болью и менструацией, первая становится относительно постоянной. Очень часто данное заболевание сопровождается нарушениями менструального цикла. У большинства пациенток с аденомиозом отмечают длительные, обильные менструации и перименструальные кровянистые выделения. Что может приводить к развитию вторичной железодефицитной анемии. Чёткая корреляция между выраженностью симптомов и степенью распространения заболевания наблюдается не всегда.
Таким образом, при аденомиозе присутствуют многие клинические признаки, характерные для дисфункционального маточного кровотечения, миомы матки, гиперпластических процессов, что требует исключения этих заболеваний, либо подтверждения их сочетаний, так как это может кардинально влиять на выбор тактики ведения больной.

Несочетанную форму аденомиоза выявляют не более чем у половины пациенток; в большинстве случаев (до 80%) он коморбиден (т.е. сопутствует) другой тазовой патологии. Наиболее часто аденомиоз сочетается с миомой матки (35 – 55%), наружным эндометриозом – до 24% случаев.

Аденомиоз и бесплодие

Бесплодие признано возможным проявлением аденомиоза частично по причине того, что всё большее число женщин предпочитают откладывать свою первую беременность до возраста, когда им около 40 или даже более. Это делает аденомиоз клинически более значимым в контексте нарушений репродуктивной функции. Исторически аденомиоз считался болезнью многорожавших, а не женщин с бесплодием.

Однако при обследовании женщин, страдающих бесплодием, у них часто обнаруживается аденомиоз. В частности, отмечено, что аденомиоз может отрицательно влиять на результаты экстракорпорального оплодотворения.

Факторы, возможно, снижающие фертильность при аденомиозе:

• снижение транспортной функции матки в отношении спермы, возможно по причине деструкции нормальной структуры миометрия;
• патологическая сократимость миометрия при аденомиозе также может служить фактором, влияющим на снижение частоты имплантации эмбриона;
• эндометриальная среда у женщин с аденомиозом отличается от таковой у фертильных женщин с патологическим иммунным ответом, который, возможно, запускает механизмы, препятствующие имплантации.

Для уточнения влияния аденомиоза на репродуктивную функцию необходимы дальнейшие исследования. Используя преимущества современных методов обследования, стало возможным определить наиболее эффективные способы лечения женщин с бесплодием и признаками аденомиоза и повысить их шансы на беременность. Эффективность различных вариантов лечения должна оцениваться не только с позиций облегчения симптомов, но также и восстановления фертильности.

Аденомиоз и миома

Узловую форму аденомиоза сложно отличить от миомы матки. Главное отличие данной формы аденомиоза от миоматозных узлов состоит в том, что краевые границы очага эндометриоза нечёткие, а при миоме – контуры чёткие и ровные, так как имеется капсула. Наибольшие трудности возникают при сочетании аденомиоза с множественными миоматозными узлами, растущими вглубь миометрия (интерстициально).

Инструментальная диагностика

На протяжении более века первичным инструментом диагностики лечения считалась гистерэктомия (гинекологическая операция, при которой удаляется матка женщины). Благодаря прогрессу в медицинских технологиях в настоящее время имеется гораздо больше альтернатив для диагностики, что крайне важно для больных, желающих сохранить или восстановить детородную функцию. В конце 1970-х годов применялось ультразвуковое серошкальное сканирование, а в середине восьмидесятых появились УЗИ и МРТ, затем спиральная КТ и трёхмерное УЗИ.

УЗИ

Данный метод относится к доступным, недорогим и достаточно высокоинформативным среди неинвазивной диагностики. Ультразвуковое исследование часто оказывается первым шагом в процессе диагностирования аденомиоза. Преимуществом является то, что УЗИ менее дорогостоящий и времязатратный метод. Проблема заключается в том, что результативность применения этого метода исследования зависит от компетентности специалиста, который его выполняет, и бывает трудно воспроизвести результат.

Трёхмерное трансвагинальное УЗИ обеспечивает расширенный обзор матки и позволяет идентифицировать границу между эндометрием и миометрием в области задней стенки и дна матки, благодаря чему результаты оказываются относительно более точными, чем при обычном двухмерном исследовании.

Самые частые эхопризнаки аденомиоза следующие:

• шарообразная форма матки;
• неравномерное увеличение матки;
• увеличение переднезаднего размера матки;
• нечёткая граница между эндометрием и миометрием;
• субэндометриальные эхогенная линейная исчерченность или гипоэхогенные утолщения;
• неравномерная эхоструктура миометрия;
• кисты миометрия.

Наиболее специфическим УЗ-признаком считается наличие субэндометриальной исчерченности (95,5%), что имеет высокую позитивную прогностическую значимость (80,0%).

Узловая форма аденомиоза сонографически значительно отличается от диффузной формы. Характерно наличие в миометрии чаще одного или нескольких эхопозитивных очагов различных размеров неправильной глыбчатой или округлой формы однородной структуры и высокой эхогенной плотности. Также часто обнаруживают анэхогенные с мелкодисперсной взвесью включения либо полости. Если узел расположен субмукозно т.е. располагается под слизистой миометрия, то деформирует полость матки.

В целом, УЗИ в настоящее время служит ценным методом диагностики заболевания, несмотря на определённые сложности и субъективизм при интерпретации результатов.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография обладает высокими возможностями в диагностике заболевания, но высокая стоимость, труднодоступность и значительные временные затраты не позволяют использовать этот метод в целях скрининга. С другой стороны, при применении МРТ больше согласованности в заключениях различных исследователей, чем при трансвагинальном УЗИ.

Для диагностики аденомиоза с помощью МРТ выделены 3 критерия:

• толщина эутопического эндометрия >12 мм;
• коэффициент максимальной толщины базального слоя по отношению к толщине миометрия >40%;
• разница между максимальной и минимальной толщиной базального слоя >5 мм.

Первые два критерия оспариваются, так как они недостаточно точны по причине их зависимости от гормонального статуса и менструального цикла. В этом отношении третий критерий считается более надёжным.

Биопсия

Биопсия зон, подозрительных в отношении аденомиоза, даёт ценный материал для гистологического подтверждения диагноза. Были разработаны методы прицельной или мультифокальной биопсии, которые применяются во время трансвагинального УЗИ, гистероскопии и лапароскопии, но не стали рутинной процедурой. Чувствительность при лапароскопической биопсии миометрия составляет 98%, специфичность – 100%; прогностическая ценность в отношении положительных результатов – 100%, а отрицательных – 80%. Чем большее количество биопсийного материала (отщипов) получено в рамках одной процедуры, тем точнее диагноз.

Вопросы лечения

Лечение аденомиоза не менее сложно, чем его диагностика. Метод и стратегия терапии – очень дискуссионный и неоднозначный вопрос. Долгие годы главным методом лечения аденомиоза был оперативный. Гистерэктомия сейчас рассматривается как метод выбора у женщин нерепродуктивного возраста. Большее применение находит комбинированная терапия.

Задачи лечения аденомиоза состоят в следующем:

• удаление анатомического субстрата;
• уменьшение интенсивности боли;
• сохранение и восстановление репродуктивной функции;
• предотвращение прогресса и рецидивов заболевания;

Медикаментозная терапия

Эмпирическая медикаментозная терапия возможна при аденомиозе. Любые методы медикаментозной терапии рекомендуется использовать в течение 3 мес. при отсутствии к ним противопоказаний и побочных эффектов, затем производят оценку эффективности, и решается вопрос о продолжении терапии, замены препарата либо выполняется оперативное лечение.

1. Аналгетическая терапия. Схема данного лечения: курсами от 3 до 6 месяцев, в течение 5 дней каждый месяц приём препаратов, применение сильнейшего агента при острой боли, а при хронической, напротив, – начало лечения с наиболее мягкого препарата. Наиболее эффективными являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Предпочтительно кратковременное лечение боли, связанной с аденомиозом, в ходе ожидания купирования симптомов после назначения целенаправленных методов медикаментозного или хирургического лечения.

2. Гормональная терапия. Гормональная терапия занимает ведущее место среди методов лечения, которые используются для адекватного купирования симптомов, сохранения нормальной половой жизни, улучшения работоспособности, социальной активности и качества жизни женщин в целом. Для гормональной терапии аденомиоза используются различные группы препаратов, механизм действия которых заключается в подавлении функции яичников и в первую очередь – в снижении продукции эстрогенов, что должно приводить к инволюции эндометриоидных гетеротопий. Несмотря на высокую эффективность некоторых лекарственных средств, любые гормональные препараты вызывают только временную регрессию гетеротопий, и в большинстве случаев после прекращения терапии через некоторое время симптомы возобновляются.

3. КОК (комбинированные оральные контрацептивы, содержащие два вида гормонов — эстрогены и прогестины). Преимуществами КОК служат минимальные побочные эффекты, возможность длительного приёма, невысокая стоимость. КОК не имеют зарегистрированных показаний для лечения данного заболевания и фактически применяются off-label (использование лекарственных средств по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению).

4. Прогестагены. Монотерапию прогестагенами можно рассматривать в качестве терапии первой линии. Лечение осуществляется в непрерывном режиме и в дозах, при приёме которых  развивается аменорея. Это позволяет устранить болевой синдром, предотвратить прогрессирование заболевания, обеспечить регресс имеющихся очагов. В настоящее время применяют пероральные прогестагены: медроксипрогестерон, мегестерола ацетат℘, норэтистерона ацетат℘, дидрогестерон, диеногест, а также парентеральные формы прогестагенов. Рекомендуемые дозы для лечения эндометриоза не отвечают современным требованиям, предъявляемым к препаратам (максимальный эффект при минимальной дозе). В наиболее приемлемой дозе используют диеногест и левоноргестрел.

Наиболее частый побочный эффект непрерывного приёма прогестагенов – кровотечения прорыва, вероятность возникновения которых снижается по мере увеличения продолжительности лечения. При возникновении гипоэстрогенных эффектов за редким исключением не требуется отменять препарат, однако появляется необходимость в дополнительном назначении так называемой терапии «прикрытия» (add-back), желательно натуральными эстрогенами в комбинации с прогестагенами в качестве заместительной гормональной терапии. Комбинация аГнРГ с add-back-терапией даёт возможность применять их в течение более чем 6 мес., что необходимо при аденомиозе, в том числе после органосохраняющих операций по поводу этого заболевания.

Общие рекомендации гормональной терапии можно сформулировать следующим образом:

• в качестве первого этапа лечения при аденомиозе являются КОК и монотерапия пероральными прогестагенами (диеногест), применяемыми в непрерывном режиме;
• терапией второй линии являются: аГнРГ или ЛНГ-ВМС (внутриматочная спираль, содержащая гормон левоноргестрел);
• для более длительного использования монотерапии аГнРГ (более 6 мес), использовать в комбинацию с add-back-гормонотерапией.

Хирургическое лечение

В зависимости от возраста женщины, её пожеланий в отношении реализации репродуктивной функции, степени распространения аденомиоза может быть принято решение о хирургическом лечении. Показаниями к нему следует считать отсутствие эффекта от гормональной терапии.

1. Гистерэктомия. Гистерэктомия служит операцией выбора у больных, не желающих иметь беременности. Оптимальный доступ – лапароскопический или влагалищный с лапароскопической ассистенцией. Лапароскопия как основной или вспомогательный доступ обязательна, так как позволяет уточнить характер и провести коррекцию возможной сопутствующей патологии, в частности наружного эндометриоза.

2. Удаление узлов аденомиоза и резекция. Возможно удаление очагов аденомиоза, если установлено их расположение. Эффективность этого вмешательства составляет 50%, частота рецидивов примерно такая же. Это обусловлено тем, что зачастую трудно распознать очаги аденомиоза в миометрии, а границы между больной и здоровой тканью бывает нелегко определить. Кроме того, в результате лапароскопического удаления очагов/узлов остаются рубцы на матке. Возможно резектоскопическое удаление субмукозных узлов аденомиоза, деформирующих полость матки, хотя это технически сложно и сопровождается достаточно высоким риском интраоперационного кровотечения.

3. Абляция, или резекция эндометрия. Данный метод лечения считается эффективным при выраженных маточных кровотечениях. Он может применяться для уничтожения поверхностных очагов аденомиоза, но воздействие на более глубокие очаги ограничено. Если все очаги не будут удалены, наиболее вероятно, что симптомы возобновятся после лечения. При узловой форме эффективность этого метода сомнительна.

4. Эмболизации маточных артерий. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению или отказе от него возможно проведение эмболизации маточных артерий или фокусированная ультразвуковая абляция под контролем МРТ. Этот метод лечения может быть эффективным как при очаговом, так и при диффузном аденомиозе, и эффективно устраняет симптомы меноррагии и дисменореи. Недостаток данного метода лечения – высокая стоимость и длительность процедуры.

Средства народной медицины занимают прочное место в лечении гинекологических заболеваний. Данный метод лечения может дополнять основной, либо применяться в комбинации. Но заниматься самолечением опасно для здоровья и необходимо проконсультироваться с гинекологом!!!

Профилактика

Регулярное посещение врача, гинекологический осмотр и сдача всех необходимых анализов – самая главная мера профилактики.

При аденомиозе противопоказано:

• грязелечение;
• баня, сауна;
• нахождение под прямыми солнечными лучами т.к. при длительном нахождении под солнцем происходит выработка эстрогенов, что в свою очередь приводит к прогрессированию заболевания;
• массаж поясницы и крестца.

Заключение

Аденомиоз, как и любое другое заболевание, необходимо своевременно и грамотно лечить, иначе могут развиться осложнения, опасные для жизни.

Валентина Липова, Врач акушер-гинеколог 2 статей на сайте

Окончила Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского. Работаю в Георгиевской районной больнице по специализации акушерство и гинекология.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(9 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...