6 факторов, способствующих появлению грибка ногтей на ногах

Факторы, способствующие поражению ногтей грибком

1. Повышенное потоотделение (гипергидроз).
2. Сосудистая недостаточность. Нарушение структуры и тонуса вен, особенно вен нижних конечностей (характерно для онихомикоза ногтей ног).
3. Возраст. Встречаемость заболевания у человека увеличивается с возрастом. У 15 – 20% населения патология возникает в 40 – 60 лет.
4. Заболевания внутренних органов. Нарушение нервной, эндокринной (наиболее часто онихомикоз возникает у лиц с сахарным диабетом) или иммунной (иммуносупрессия, в частности ВИЧ – инфекция) систем.
5. Большая масса ногтя, которая состоит из толстой ногтевой пластинки и находящегося под ней содержимого, может вызывать дискомфорт при ношении обуви.
6. Травматизация. Постоянная травматизация ногтя или получение травмы и отсутствие грамотной обработки.

Распространённость заболевания

Онихомикоз – самое распространённое заболевание ногтей, которое является причиной 50% всех случаев ониходистрофии (разрушение ногтевой пластинки). Оно поражает до 14% населения, причём возрастает как распространённость заболевания у пожилых людей, так и общая заболеваемость. Растёт также частота случаев онихомикоза у детей и подростков, на долю онихомикоза приходится 20% дерматофитных инфекций у детей.

Заболевание ногтей обычно начинается с дерматофитии стоп, прежде чем распространиться на ногтевое ложе, где его эрадикация затруднена. Этот участок служит резервуаром для локальных рецидивов или распространения инфекции на другие участки. До 40% пациентов с онихомикозом на пальцах стоп имеют сочетанные кожные инфекции, чаще всего дерматофитию стоп (около 30%).

Возбудитель онихомикоза

В большинстве случаев онихомикоз вызывается дерматофитами, причём T. rubrum и T. interdigitale являются возбудителями инфекции в 90% всех случаев. T. tonsurans и E. Floccosum также документально зарегистрированы в качестве этиологических агентов.

Дрожжевые и недерматофитные плесневые организмы, такие как Acremonium, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis и Scytalidium является источником онихомикоза пальцев стоп примерно в 10% случаев. Интересно отметить, что виды Candida являются возбудителями в 30% случаев онихомикоза пальцев кисти, в то время как недерматофитные плесневые грибы в поражённых ногтях пальцев кисти не обнаруживаются.

Патогенез

Дерматофиты располагают широким набором ферментов, которые, действуя как факторы вирулентности, обеспечивают адгезию патогена к ногтям. Первым этапом инфекции является сцепление с кератином. Вследствие дальнейшего разложения кератина и каскадного выделения медиаторов развивается воспалительная реакция.

Этапы патогенеза грибковой инфекции выглядят следующим образом.

Адгезия

Грибы преодолевают несколько линий защиты хозяина, прежде чем гифы начнут выживать в кератинизированных тканях. Первым является успешная адгезия артроконидий к поверхности кератинизированных тканей. К ранним неспецифическим линиям защиты хозяина относятся жирные кислоты кожного сала, а также конкурентная бактериальная колонизация.

Инвазия

Травматизация и мацерация – благоприятная среда для проникновения грибов. Инвазия прорастающих элементов гриба завершается выделением различных протеаз и липаз, в общем, различных продуктов, которые служат питательными веществами для грибов.

Реакция хозяина

Грибы сталкиваются с множеством защитных барьеров в организме хозяина, такие как воспалительные медиаторы, жирные кислоты, клеточный иммунитет. Первым и важным барьером являются кератиноциты, с которыми встречаются внедряющиеся грибковые элементы. Роль кератиноцитов: пролиферация (для усиления слущивания роговых чешуек), секреция антимикробных пептидов, противовоспалительных цитокинов. Как только глубже проникает гриб, все более новые неспецифические механизмы включаются для защиты.

Выраженность воспалительной реакции хозяина зависит от иммунного статуса, а также от ареала естественного обитания участвующих в инвазии дерматофитов. Следующим уровнем защиты является реакция гиперчувствительности замедленного типа, которая вызвана клеточно-опосредованным иммунитетом.

Воспалительная реакция, связанная с этой гиперчувствительностью, ассоциируется с клиническим разрушением, в то время как дефект в клеточно-опосредованном иммунитете может привести к хронической и рецидивирующей грибковой инфекции.

Клиническая картина и симптомы поражения ногтей на ногах и руках

Существуют четыре характерные клинические формы инфекции. Данные формы могут быть изолированные или включать в себя несколько клинических форм.

Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз

Является самой распространённой формой онихомикоза и может вызываться любым из перечисленных выше возбудителей. Он начинается с инвазии патогена в роговом слое гипонихия и дистального ногтевого ложа, в результате чего возникает белёсое или коричневато-жёлтое помутнение дистального конца ногтя. Затем инфекция распространяется проксимально вверх по ногтевому ложу до вентральной части ногтевой пластинки.

Гиперпролиферация или нарушенная дифференцировка в ногтевом ложе в результате ответа на инфекцию вызывает подногтевой гиперкератоз, в то время как прогрессирующая инвазия в ногтевую пластину приводит к усилению дистрофии ногтя.

Проксимальный подногтевой онихомикоз

Возникает в результате инфицирования проксимального ногтевого валика в основном организмами T. rubrum и T. megninii. Клиника: помутнение проксимальной части ногтя с белым или бежевым оттенком. Это помутнение постепенно увеличивается и захватывает весь ноготь, приводя в итоге к лейконихии, проксимальному онихолизису и/или разрушению всего ногтя.

Белый поверхностный онихомикоз

Возникает вследствие прямой инвазии в дорсальную ногтевую пластину и проявляется белыми или тускло-жёлтыми, чётко ограниченными пятнышками на поверхности ногтя на пальцах стопы. Возбудителем обычно является T. interdigitale и T. mentargophytes, хотя недерматофитные плесени, такие как Aspergillus, Fusarium и Scopulariopsis также относятся к известным патогенам этой формы. Виды Candida могут внедряться в гипонихий эпителия и в итоге поражать ноготь по всей толщине ногтевой пластинки.

Кандидозный онихомикоз

Поражение ногтевой пластинки, вызванное Candida albicans, наблюдается исключительно при хроническом слизисто-кожном кандидозе (редкое заболевание). Обычно поражаются все ногти на пальцах рук. Ногтевая пластинка утолщается и приобретает различные оттенки жёлто-коричневого цвета.

Диагностика онихомикоза

Хотя онихомикоз является причиной 50% случаев дистрофии ногтей, целесообразно получить лабораторное подтверждение диагноза, прежде чем начать принимать токсические системные противогрибковые препараты.

Исследование подногтевых масс с КОН, культуральный анализ материала ногтевой пластинки и подногтевых масс на декстрозном агаре Сабуро (с противомикробными добавками и без них) и окрашивание PAS-методом обрезков ногтя являются наиболее информативными способами.

Исследование с КОН

Является стандартным исследованием при подозрении на онихомикоз. Однако достаточно часто выдаёт отрицательный результат даже при высоком индексе клинического подозрения, а культуральный анализ материала ногтей, в котором были обнаружены гифы при исследовании с КОН, нередко отрицательный.

Культуральный анализ

Данный лабораторный тест определяет вид гриба и устанавливает наличие дерматофитов (организмов, реагирующих на действие противогрибковых лекарств).

Для того чтобы отличить патоген от контаминантов, предлагаются следующие рекомендации:

• если дерматофит изолирован в культуре, он считается патогеном;
• недерматофитные плесневые или дрожжевые организмы, изолированные в культуре, релевантны только если при исследовании под микроскопом наблюдаются гифы, споры или дрожжевые клетки и выявляется повторный активный рост недерматофитного плесневого патогена без изоляции.

Культуральный анализ, PAS – метод окрашивания обрезков ногтя наиболее чувствительный и не требует ожидания результата в течение нескольких недель.

Патогистологическое исследование

При патогистологическом исследовании гифы располагаются между слоями ногтевой пластинки, параллельно к поверхности. В эпидермисе могут наблюдаться спонгиоз и очаговый паракератоз, а также воспалительная реакция.

При поверхностном белом онихомикозе микроорганизмы находятся поверхностно, на тыльной стороне ногтя, демонстрируя картину своих уникальных «перфорирующих органов» и модифицированных элементов гиф, называемых «обкусанными листьями». При кандидозном онихомикозе наблюдается инвазия псевдогиф. Гистологическое исследование онихомикоза происходит со специальными красителями.

Дифференциальный диагноз онихомикоза

Методы лечения грибка ногтей

Лечение грибка ногтей зависит от тяжести поражения ногтей, наличия сочетанной дерматофитии стоп, а также от эффективности и потенциальных побочных действий режима терапии. Если поражение ногтей минимально, рациональным решением будет локализовать терапию. При сочетании с дерматофитией стоп, особенно на фоне сахарного диабета, обязательно необходимо назначение терапии.

Местные противогрибковые препараты

Пациентам с поражением дистального участка ногтя или с противопоказаниями для системной терапии, рекомендуется проводить местную терапию. Однако надо помнить, что лишь местная терапия противогрибковыми средствами недостаточно эффективна.

Циклопирокс

Все большую популярность набирает лак циклопирокс 8%, который наносится ежедневно в течение 49 недель, микологическое излечение достигается у около 40% больных, а очищение ногтя (клиническое излечение) в 5% случаев лёгкого или умеренного онихомикоза, вызванного дерматофитами.

Несмотря на гораздо более низкую эффективность по сравнению с системными противогрибковыми препаратами, местное применение циклопирокса позволяет избежать риска межлекарственных взаимодействий.

Аморолфин

Аморолфин 5% – ещё один препарат, специально разработанный в виде лака для ногтей, применяется 2 раза в неделю. Это представитель нового класса противогрибковых препаратов, производных морфолина, активных против дрожжей, дерматофитов и плесеней, вызывающих онихомомикоз.

Аморолфин может иметь более высокие показатели микологического излечения по сравнению с лаком циклопирокса; однако необходимы контролируемые исследования для определения статистической значимой разницы.

Противогрибковые препараты для приёма внутрь

Системный противогрибковый препарат необходим в случае онихомикоза с поражением области матрикса, или если желателен более короткий курс лечения, или более высокий шанс очищения и излечения. При выборе противогрибкового препарата следует учитывать в первую очередь этиология возбудителя, потенциальные побочные эффекты и риск лекарственных взаимодействий у каждого конкретного пациента.

Тербинафин

Данный препарат обладает фунгистатическим и фунгицидным действием против дерматофитов, Aspergillus, менее эффективен против Scopulariopsis. Тербинафин не рекомендуется в случае кандидозного онихомикоза, поскольку демонстрирует вариабельную эффективность против видов Candida.

Курс тербинафина в стандартной дозе в течение 6 недель эффективен для большинства инъекций ногтей на пальцах кисти, в то время как минимум 12-недельный курс необходим в случае инъекции ногтей на пальцах стоп. Большинство побочных действий связано с нарушениями работы пищеварительной системы, в том числе диарея, тошнота, вкусовые изменения и повышение уровня ферментов печени.

Данные указывают, что 3-месячный непрерывный режим приёма тербинафина является в настоящее время наиболее эффективной системной терапией онихомикоза ногтей на пальцах стоп. Степень клинического излечения в различных исследованиях составляет примерно 50%, хотя у пациентов старше 65 лет показатели терапии выше.

Итраконазол

Обладает фунгистатическим действием против дерматофитов, а также недерматофитных плесневых и дрожжевых организмов. К безопасным и эффективным схемам относится пульс-дозировка итраконазола ежедневно в течение одной недели в месяц или непрерывная дозировка ежедневно, причём обе схемы требуют двух месяцев или двух циклов терапии в случае поражения ногтей на пальцах кисти и, как минимум, три месяца или три пульс-терапии при поражении ногтей на пальцах стопы.

У детей итраконазол дозируется индивидуально в зависимости от веса.  Хотя спектр действия итраконазола более широкий, чем тербинафина, исследования показали значительно более низкий процент излечения при приёме итраконазола по сравнению с тербинафином и более высокий уровень рецидивов.

Флуконазол

Действует фунгистатически против дерматофитов, некоторых недерматофитных плесневых грибков и видов Candida. Обычно данное лекарство принимают один раз в неделю в течение 3 – 12 месяцев.

Гризеофульвин

Не считается больше стандартной терапией онихомикозов ввиду длительного курса лечения, потенциальных побочных эффектов, межлекарственных взаимодействий и сравнительно невысоких показателей излечения.

Схемы комбинированной терапии могут дать более высокий процент очищения, чем системная или местная терапия по отдельности. Приём внутрь тербинафина в комбинации с нанесением лака аморолфин приводит к клиническому излечению и отрицательному результату микологического анализа примерно у 60% пациентов по сравнению с 45% пациентов, получивших только системный тербинафин. Однако ещё одно исследование не показало дополнительного преимущества при комбинации системного тербинафина с раствором циклопирокса.

Другие препараты

Фунгицидная активность, показанная in vitro для тимола, камфоры, ментола и масла Eucalyptus citriodora указывает на потенциал дополнительных терапевтических стратегий в лечении онихомикозов. Спиртовой раствор тимола может применяться в виде капель на ногтевую пластинку и гипонихий. Применение для ногтей местных препаратов с тимолом приводит к излечению в единичных случаях.

Хирургическое лечение

Финальные варианты лечения резистентных к терапии случаев включают хирургическое удаление ногтя препаратами мочевины. Чтобы удалить побольше крошащихся масс поражённого ногтя, используются специальные кусачки.

Народные методы в борьбе с грибком ногтей

Несмотря на большое количество различных народных рецептов для удаления грибка на ногтях, дерматологи не советуют выбирать данный вариант терапии и начинать с «домашней постановки диагноза». Грамотнее начинать терапию с местных препаратов, которые прошли клинические испытания и доказали свою эффективность.

Течение и прогноз

Плохими прогностическими признаками являются боль, которая появилась из-за утолщения ногтевой пластинки, присоединение вторичной бактериальной инфекции, сахарный диабет. Наиболее благоприятно для уменьшения вероятности рецидивов является комбинирование методов лечения. Терапия онихомикоза – долгий и не всегда приводящий к полному выздоровлению путь. Однако не стоит забывать, что эффект от системной терапии составляет до 80%.

Профилактика

Профилактика включает ряд мероприятий, благодаря которым можно существенно снизить процент заражения онихомикозом и уменьшить вероятность рецидива.

1. Дезинфекция предметов личного и общего пользования.
2. Систематическая дезинфекция обуви.
3. Обработка стоп, кистей, складок (при благоприятных условиях – излюбленная локализация) местными противогрибковыми средствами с рекомендациями дерматолога.
4. При подтверждении диагноза онихомикоза необходимо посещать врача для контроля каждые 6 недель и по окончании системной терапии.
5. При возможности при каждом визите к врачу следует выполнить санацию ногтевых пластинок.

Заключение

Онихомикоз (грибок ногтей на руках и ногах) – инфекция, вызванная различными грибками. Данное заболевание поражает ногтевую пластинку на пальцах рук или ног. При установлении диагноза осматривают всю кожу и ногти, а также исключают другие заболевания, которые имитируют онихомикоз. Если имеются сомнения в постановке диагноза, его необходимо подтвердить либо выделением культуры (наиболее предпочтительно), либо гистологическим исследованием обрезков ногтей с последующим окрашиванием.

Терапия включает хирургическое удаление, местные и общие лекарственные препараты. Лечение онихомикоза – долгий процесс, который может затянуться на несколько лет, поэтому ждать выздоровления «от одной таблетки» не следует. При подозрении на грибок ногтя обратитесь к специалисту для подтверждения диагноза и назначения индивидуального плана лечения.

Литература

1. Дерматология: атлас/Т. Фицпатрик [др]; под. общ.ред Т. Фицпатрика.- Нью – Йорк, 2007.
2. Дерматология Фицпатрика в клинической практике: В 3 т./Л. А. Голдсмит, С. И. Кац, Б. А. Джилкрест и др.; перевод с англ.; общая редакция Н. Н. Потекаева – Издательство Панфилова, 2018.
3. Болезни кожи. Диагностика и лечение. Атлас и руководство: пер. с нем./ К. Борк, В. Бройнингер. – М.: Мед. лит., 2015. – 304 стр.

Валентина Огиевич, Терапия, дерматовенерология 32 статей на сайте

Прошла субординатуру по направлению «Терапия», имею ряд публикаций по дерматовенерологии.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...