УСТАМИ ВРАЧЕЙ — это медицинский интернет-проект, исключительной особенностью которого является то, что обо всех известных заболеваниях и состояниях организма человека рассказывают профессионалы своего дела.

6 распространённых факторов риска развития меланомы

Меланома – злокачественная опухоль, которая развивается из меланоцитов. Патология включает различные формы, которые отличаются клинической картиной и методом лечения. В настоящее время существует большое количество диагностических методик, которые позволяют выявить меланому на самых ранних стадиях развития. Это позволит как можно раньше начать лечение и как можно больше увеличить продолжительность жизни, возможно - полностью вылечить данную патологию.

Меланома
Фото: http://zdorovaya-life.ru/zdorove/melanoma.html

Содержание статьи

Как часто диагностируется меланома? Эпидемиология

Меланома – заболевание, частота которого значительно увеличивается за последнее десятилетие во всём мире. По статистическим данным, которые предоставляет США, за 80 лет риск развития у детей меланомы вырос в 2000 %. Меланома является основной причиной смерти от рака. При увеличении возраста вероятность возникновения заболевания резко возрастает.

Меланома — самый распространённый вид злокачественных заболеваний у взрослых в возрасте до 30 лет в США.

У жителей Европы, для которых характерны светлая кожа, волосы и глаза. отмечаются самые высокие показатели заболеваемости.

Факторы риска развития меланомы

Ультрафиолетовое облучение

Генетические данные и действие окружающей среды являются основными компонентами в развитии меланомы. Действие УФО света, особенно на людей со светлым типом кожи – главный провоцирующий фактор. Особенно высокие дозы УФО опасны в детском и подростковом периоде. Существуют данные о взаимосвязи развития меланомы у мигрирующих людей в более интенсивные солнечные страны. Также для данных эмигрантов характерно возникновения меланомы на участках, которые наиболее были подвержены солнечному облучению.

Существуют исследования, которые говорят об увеличении вероятности возникновения меланомы у людей, которые облучались в солярии, а также при сочетании псоралена с ПУВА-терапией. Вероятность возникновения повышается при получении высоких и длительных доз искусственного облучения. Наиболее неблагоприятный возраст для соляриев – менее 35 лет, особенно горизонтальных вариант.

Солнечные ожоги с образованием пузырей

Многие исследования утверждают, что наиболее опасно для запускания механизма развития меланомы получение солнечных ожогов с пузырями.

Считается, что развитие меланомы зависит от анатомических областей, которые максимально подвержены ультрафиолетовому облучению. Поэтому для мужчин характерны такие области, как туловище, особенно спина, а для женщин — ноги, особенно голени. Появление меланомы у пожилых людей говорит о хронической инсоляции, которая является триггером для заболевания.

Светлый тип кожи

Светлая кожа, особенно открытые участки, отсутствие загара при получении высоких доз облучения (актуально при 10 дневном отдыхе в южной стране, а проживание в умеренном климате), светлый, особенно рыжий, цвет волос, наличие большого количества веснушек – это всё является фактором риска для развития меланомы.

Светлый тип кожи
Фото: https://www.flickr.com/photos/eroc/3814880913/

Наличие невусов

Считается, что количество и качество невусов может провоцировать развитие рака кожи. Качество невусов – наличие атипичного образования (цвет, размер, форма, локализация). Группа риска – наличие 100 образований у взрослого и 50 у детей.

Пациенты с крупным невусом или множеством мелких невусов на спине, задней поверхности ног, подвержены развитию меланомы центральной нервной системы.

Наличие невусов на теле увеличивает риск развитие меланомы в 10-12 раз. Крупные невусы (диаметр более 20 мм) у детей до 10 лет увеличивают риск возникновения меланомы, поэтому их рекомендуют удалять. Мелкие невусы при трансформации, в отличие от крупных, выявляются рано. Профилактическое удаление мелких и средних невусов при отсутствии жалоб не рекомендуется.

Семейный анамнез

При наличии меланомы у родственника первой линии риск развития увеличивается в два раза. Семейный анамнез включает общие факторы, передающиеся по наследству: фенотип кожи, наличие невусов, подверженность кожи к облучению.

Генетика

Существует ряд генов, которые участвуют в канцерогенезе. Наиболее характерные для развития меланомы – мутации в р16 или МС1R, микрофтальмин, рецептор тирозинкиназы и меланокортина-1.

Гены пигментной ксеродермы и ген подверженности развитию рака молочной железы также усиливают мутагенез и развитие меланомы.

Стадии развития меланомы

Как выглядит меланома? Зависит от фазы или этапа развития. Считается, что на каждом этапе клетки приобретают новую скорость роста, что приводит к «клональной экспансии». На первом этапе образуются доброкачественные мелоцитарные невусы, которые перерождаются в атипичные невусы (для них характерно: быстрый рост, изменение цвета, асимметрия формы и другие признаки).

Стадии развития меланома
Фото: http://36gp.by/chto-eto-takoe-melanoma/

Далее происходит не только пролиферация клеток меланомы, но и проникновение (инвазия) их в небольшом количестве в дерму (второй этап). Благодаря этим процессам клетки приобретают преимущества в росте. На третьем этапе меланома не способна ещё давать метастазы. Фазой вертикального роста (четвёртый этап) клетки агрессивно и быстро делятся, образую скопления. На этом этапе клетки приобретают способность не опознаваться иммунной системой. Последним этапом, пятым, является метастатическая меланома.

Основной путь развития меланомы с доказанной эффективностью — действие ультрафиолета с наличием отягощающих факторов. Существует два варианта запускания каскада развития меланомы: воздействие солнечного света в детском возрасте (либо эпизодическое воздействие во взрослом возрасте) или достижение определённой пороговой дозы солнечного света с дальнейшим повреждением генетического аппарата меланоцитов.

Клиническая картина меланомы в зависимости от классификации

Поверхносто-распространяющаяся меланома (ПРМ)

Данная разновидность меланомы является наиболее часто регистрируемой, из всех случаев составляет более 60%. Чаще всего поверхностно-распространяющийся тип диагностируется у лиц пожилого возраста, на наиболее подверженных солнечному облучению участках кожи. У мужчин чаще локализуется на спине, у женщин – на ногах, особенно голени.

Как выглядит ПРМ? Пигментация имеет неправильную форму, неравномерна, нет чётких границ. Иногда на месте существующего невуса определяются очаги затемнения. Цвет пигментации: коричневый, чёрный, серый, розово-красный, серо-белый.

Диапазон клинической картины для ПРМ огромный. Классическая картина: асимметрия образования, неправильные края, крупный диаметр и утолщение в центре, пятнистое распределение цвета. Не исключается комбинации розового с оттенками голубого и белого, а также с чёрными и коричневыми участками по периферии. Иногда встречается без пигментная ПРМ, окружённая розово-красным ободком.

Узловая меланома

Второй по частоте встречаемости является узловая меланома. Для неё характерен быстрый или даже молниеносный рост (от нескольких месяцев до нескольких недель). При узловой меланоме отсутствует явная фаза радиального роста, развивается она не на фоне существующего невуса, а на неизменённых кожных покровах. Наиболее частые цвета — синий, чёрный, красный, в редких случаях без пигмента, возвышается над кожей. Недавно возникшая узловая меланома имеет симметричную форму, однородного цвета, гомогенной окраски.

Узловая меланома
Фото: http://36gp.by/chto-eto-takoe-melanoma/

Злокачественное лентиго (лентиго-меланома)

Данный вид характеризуется пролонгированной фазой радиального роста. В основном болеют люди пожилого возраста, в молодом возрасте встречается крайне редко. Частая локализация – лицо, шея. Считается, что эта опухоль развивается вследствие хронического повреждения кожи ультрафиолетовым облучением.

Злокачественное лентиго представлено в виде пятна коричневого цвета (похоже на веснушку с неправильными очертаниями), растёт медленно и незначительно изменяется в диаметре. Чаще всего локализуется на открытых участках кожи.

Акральная лентигиозная меланома

Особый вид меланомы, связано это с особенностью распространения у различного населения. Чаще всего болеет негроидная раса, на втором месте – азиаты. Средний возраст начала заболевания – 60 лет. Наиболее частая локализация – стопа, ладонь, подногтевая область. Цвет акральной лентигиозной меланомы может варьировать от коричнево-чёрного до красного, при этом одновременно могут присутствовать разные цвета, очертания чаще неправильные.

Диагноз выставляют поздно, т. к. вначале трудно дифференцировать с подошвенной бородавкой и гематомой. При возникновении данной формы на ногтях, они изменяются в цвете (коричневые или чёрные), возникают полосы на ногтевой пластинке.

Считается, что появление акральной лентигиозной меланомы не связано с воздействием ультрафиолета.

Редкие варианты меланом

  • Десмопластическая меланома. Часто возникает вместе с лентиго–меланомой. Возраст возникновения – 50–60 лет, излюбленные участки – голова и шея, цвет – беспигментный. Для данной опухоли характерно периневральное распространение со свойствами скрытого развития и трудностью диагностики.
  • Меланома на слизистых оболочках. Чаще всего поражаются слизистые: конъюнктивальная, интраназальная, синусы, полость рта, вульвы, аноректальная область. Опухоль выявляется с запозданием и представляет собой пигментированные очаги неправильной формы.
Одними из первых и важных диагностических критериев, которые появляются в начале заболевания, являются кровотечение и появление опухолевидного образования.
  • Невоидная меланома. Редкая форма меланомы, гистологически напоминает доброкачественное образование, что, к сожалению, часто приводит к постановке неверного диагноза. Клинически определяется узелком или папулой диаметром до 10 мм, коричневого цвета, чаще всего поражает взрослых пациентов.
  • Меланома Шпица. Название дано из-за клинического и гистологического сходства на невус Шпиц. Дифференцировка заболевания очень трудная, клинически определяются крупные очаги с глубокой инвазией.

Меланома и беременность

Меланома является второй по частоте встречаемости опухолью у женщин детородного возраста, нередко выявляется у беременных. Сама беременность не повышает риск развития меланомы. О различиях по стадиям, локализации, толщине, поражениях лимфатических узлов у беременных и небеременных не сообщалось.

Также проводится хирургическая операция с биопсией дренирующих лимфатических узлов. Однако не рекомендуются химиотерапевтические и иммунологические препараты.

Диагностика

Раннее выявление – это ключ к корректировке прогноза при меланоме. Несмотря на типичную клинику, не существует единственного признака, подтверждающего диагноз.

Диагностика
Фото: http://www.dermweb.com/molemelanoma/melanomaimage19a-large.html

Правило ABCD

Известное правило или акроним ABCD стало важным и полезным инструментом для выявления меланомы с 1985 года. Очаги с данной характеристикой предположительно являются меланомой.

А – асимметрияОдна половина не похожа на другую.
B – границыНеправильные, неровные, нечёткие.
C – цветРазличные цвета и оттенки.
D – диаметрБолее 5 мм.

Симптом «гадкого утёнка»

Пигментированное образование отличается от других пигментных высыпаний у одного пациента. Считается, что невусы у одного человека по строению похожи.

Анамнез

Изменение цвета и увеличение размера – наиболее частые, ранние признаки, которые отмечают пациенты и которые являются основными ранними диагностическими критериями. Кроме вышеописанных критериев, ранними являются кровотечение, изъязвление, болезненность.

Физикальное обследование

Данную процедуру необходимо проводить при оптимальном освящении, осматривая все кожные покровы.

Дерматоскопия

Простая и неинвазивная методика, при которой используется жидкость (наносится на образование). После проводится обследование при помощи ручной линзы или специализированого прибора.

Цифровая дерматоскопия

Новым и удобным методом является цифровая эпилюминесцентная микроскопия. Благодаря возможности просматривать фотографии в динамике и выявлять изменения, диагностика приобретает более точный характер.

Гистология

Подтверждающим диагноз методом является патогистология материала. Гистологический диагноз меланомы выставляется на основании характеристики тканей (гистология) и клеток (цитология). Цитология включает атипию клетки (ядра, объёма, цвета, симметричности). Меланома включает асимметрию, нечёткие границы, большой размер. Различные типы меланом имеют свои гистологические особенности.

Гистология
Фото: https://www.flickr.com/photos/146824358@N03/27025226037/

Признаки, описываемые при гистологии.

Область расположения
Подтип по гистологическому строению
Толщина
Инвазия
Фаза роста
Наличие или отсутствие изъязвления
Регресс
Распространение по сосудам
Инфильтрация
Состояние краёв
Наличие невуса

Иммуногистохимия

Используется, когда образование слабо дифференцируется, при небольшом количестве пигмента либо при отсутствии меланина, при трудности постановки диагноза.

Дифференциальная диагностика различных видом меланом

Дифференциальный диагноз поверхностно-распространяющейся меланомы

Наиболее частоВероятные
Атипичный невусБазально-клеточная карцинома
Простой невус
Себорейный кератоз

Дифференциальная диагностика узловой меланомы

Пигментная формаБеспигментная
Простой невусБазально-клеточная карцинома
Голубой невусГемангиома
Пигментный невус ШпицПиогенная гранулёма
Пигментная базально-клеточная карциномаКарцинома из клеток Меркеля

Дифференциальная диагностика узловой меланомы

Наиболее частоВероятные
Солнечное лентигоПоверхностная пигментная базально-клеточная карцинома
Пигментированный актинический кератоз
Плоский себорейный кератоз

Дифференциальная диагностика акральной лентигиозной меланомы

Наиболее частоВероятные
Подошвенная бородавкаПродольная меланонихия
ГематомаОнихомикоз
Ладонно-подошвенный невусПиогенная гранулёма

Диагностика

Общий и биохимический анализ крови

Результаты лабораторного исследования могут выявить признаки скрининга. При наличии метастазов в печени изменён показатель ЛДГ.

Диагностика
Фото: https://pixabay.com/photos/the-syringe-glove-medical-blood-1291129/

Биопсия

При наличии подозрения на меланому рекомендуют эксцизионную биопсию с узким отступом. Инцизионная биопсия применяется только на крупных образованиях. Удаляется всё образование, но если очаг имеет большие размеры или расположен на чувствительных участках, биопсию проводят до гиподермы. Грамотно проводить биопсию в наиболее тёмных и толстых областях.

Важно знать, что не всегда визуально подозрительный участок является самым утолщённым. Пока нет информации, в которой говорится, что инцизионная биопсия негативно влияет на выживаемость и способствует распространению заболевания.

Тонкоигольная аспирация

Используется тогда, когда узел расположен в той же области, что и первичная опухоль. Достаточно часто данную процедуру трудно произвести либо результаты неубедительны, тогда предлагают диагностическую эксцизионную биопсию.

Диагностические методы

РГ (рентгенография органов грудной клетки), УЗИ (ультразвуковое исследование), МРТ (магнитно-резонансная томография), ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), КТ (компьютерная томография) – наиболее часто используемые неинвазивные методы, которые используются для выявления метастазов. Однако чувствительность их гораздо ниже, чем при гистологическом исследовании.

Комплексное лечение меланомы

Хирургическое лечение

Классический способ удаления – широкое иссечение или радикальная резекция. Основной целью является снижение риска рецидива с дальнейшей гистологией краёв раны и подтверждением отсутствия там опухолевого роста. При особых локализациях (пальцы, уши, влагалище, анус) хирургическая операция проводится с учётом физиологических особенностей, но основной целью все же остаётся удаление опухоли, второй – реконструктивная пластика.

Во избежание местного рецидива, который уменьшает время жизни, необходимо соблюдать отступы, принятые для удаления меланомы.
Рубец или образование после биопсии (исключение меланома лентиго)5 – 10 мм
Меланома толщиной менее 1 мм10 мм
Меланома толщиной 1 – 2 мм10 – 20 мм
Меланома толщиной более 20 ммБолее 20 мм
В конечном счёте, каждый пациент индивидуально обследуется и после этого выбирается актуальный способ хирургического лечения с учётом области поражения, возможности заражения краёв раны, наличием прогностических факторов.
Хирургическое лечение лентиго-меланомы отличается. Это связано со строением: наличием по периферии очага онкологических клеток (стандартные хирургические рекомендации не эффективны).

Существует ряд исследований, в которых указываются различные данные. В одном из исследований рекомендуют отступ 8 – 15 мм, в другом – 11 – 26 мм. Существуют авторы, которые сообщают, что меланомы размером менее 15 мм необходимо удалять с отступом 11,5 мм, тогда как меланому размером более 15 мм – отступ 2,5 см.

В связи с этим существуют различные виды операций, которые включают гистологическое иссечение: стандартное иссечение + стандартное вертикальное изготовление срезов, поэтапное иссечение + вертикальные разрезы, микрографическая хирургия + горизонтальные срезы и другие.

Лечение при регионарных метастазах

Полное иссечение лимфатических узлов в области поражения

Это производится в связи с быстрым распространением по лимфатическим сосудам опухоли и возникновением метастазов.

Элективное иссечение лимфатических узлов

Это удаление лимфатичеких узлов, в котором находится первичный очаг. При этом не пальпируются лимфатические узлы или отсутствуют клинические признаки наличия метастазов.

Адъювантная терапия

Это дополнительное лечение, которое проводится у пациентов после хирургического удаления опухоли и/или при высоком риске рецидива. Единственный общепринятым препаратом является интерферон – альфа 2b. Препарат неэффективен в низких дозах, поэтому сразу же пациент получает высокие дозы внутривенно в течение четырёх недель.

В дальнейшем снижается на поддерживающую дозировку: вводится подкожно 3 раза в неделю, в течение одного года. Интерферон – альфа 2b имеет ряд побочных эффектов: общая слабость, снижение массы тела, боль в мышцах, повышение температуры тела, тошнота и рвота, головные боли, депрессивные расстройства, нарушение функции печени.

При назначении данного препарата необходимо оценивать потенциальные положительные и отрицательные эффекты для каждого пациента индивидуально.
Адъювантная терапия
Фото: https://pixabay.com/photos/syringe-needle-disposable-syringe-1573024/
Существуют антимеланомные вакцины, которые пытаются стимулировать иммунитет, но, к сожалению, существенных успехов пока такие вакцины не достигли.

Изолированная перфузия конечностей (ИПК)

При существовании множественных очагов и нецелесообразности хирургического иссечения до «чистых» краёв раны, используется изолированная перфузия конечностей. Она включает в себя более локальное введение химиотерапевтического препарата со снижением общих побочных эффектов. Преимуществами метода также является местно-регионарный контроль. Из препаратов чаще всего используется мелфалан. Основной негативный эффект – повреждение тканей. При наличии сопутствующей патологии и пациентам пожилого возраста данная процедура не назначается.

Лечение при отдалённых метастазах

Цель лечения при отдалённых метастазах – облегчение симптомов и увеличение продолжительности жизни. Иногда проводится хирургическое иссечение стабильных метастазов внутренних органов, иногда – иссечение кожи, отдельных лимфатических узлов. Иногда операция необходима для устранения обструкции, особенно актуально для желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей.

Химиотерапия и иммунотерапия

Лучевая терапия малоэффективна при меланоме, однако иногда её рекомендуют при наличии метастазов в головном мозге.

Препарат DTIC является единственным разрешённым препаратом для системной терапии. Частота улучшения небольшая (до 20%), побочные эффекты – рвота и тошнота. Иногда используются следующие препараты: темозоломид, интерлейкин-2 (является единственным иммунологическим препаратом с подтверждённым эффектом), однако стоит помнить о различных побочных эффектах. Всё чаще сейчас используется комбинированная химиотерапия.

Прогноз

Для определения прогноза и тактики лечения у пациента используется разделение меланомы на стадии. Классическая классификация включает в себя распространённость или толщину опухоли (Т), наличие метастазов в лимфатические узлы (N), наличие отдалённых метастазов (М). Чаще для определения прогноза используют классификацию, которая включает 4 стадии (первая стадия — 0). По мере увеличения стадии прогностические показатели ухудшаются.

0 (начальная стадия)Местные изменённые клетки, без прорастания.
1-2Локальное образование.
3Регионарное заболевание, без метастазов.
4Наличие отдалённых метастазов.
Прогноз
Фото: https://pixabay.com/photos/medical-equipment-medicine-lab-4099432/

Клинические прогностические факторы.

ВозрастПри увеличении возраста увеличивается показатель смертности от меланомы.
ПолВыживаемость у женщин выше, чем у мужчин.
Анатомическое расположениеХудшие «прогностические зоны»: верхняя часть шеи, голова, грудная клетка.
Состояние регионарных и отдалённых лимфатических узлов являются одним из важнейших прогностических критериев.

Прогноз заболевания в зависимости от стадии таков.

  • Меланома 1 и 2 стадии. Показатель выживаемости достаточно высокий (более 90%) при опухоли менее 1 мм. Существует высокая вероятность рецидива, особенно в первые 5 лет. Рецидив сначала возникает местно, после определяются метастазы.
  • Меланома 3 стадии. Выживаемость в первые пять лет очень различна (от 30 до 80 %). Прогноз значительно ухудшается при выставлении подтверждённого гистологического диагноза поражения лимфатических узлов.
  • Меланома 4 стадии. Данная стадия говорит о метастазировании в различные органы. Средняя выживаемость при наличии метастазов в лёгкие, печень, мозг, кости составляет около 8 месяцев, реже отмечаются длительные ремиссии.
  • Меланома без известного первичного очага. Диагноз подтверждается с помощью гистологии в лимфатическом узле, чаще всего подмышечном. Средняя выживаемость очень низкая – около 6 месяцев.

Профилактика

  • Всем пациентам рекомендуется максимальная защита от солнечных лучей и солнечных ожогов (особенно детям и подросткам), использование солнцезащитных кремов, ношение длинной одежды.
  • Ранняя профилактика включает осмотр кожи специалистом, сбор анамнеза, при необходимости – проведение дополнительных исследований.
  • Пациентам с меланомой необходимо ежемесячное самообследование кожи, лимфатических узлов, проходить с периодичностью диагностические осмотры внутренних органов, а также знать клинические симптомы атипичной меланомы.

Заключение

Меланома кожи – название заболевания, которое пугает каждого пациента. Современная диагностика выявляет патологию на ранних этапах развития, что является благоприятным обстоятельством для полного излечения заболевания. Несмотря на высокую злокачественность патологии, в наших руках есть возможность снизить риск возникновения.

Литература

  1. Дерматология: атлас/Т. Фицпатрик [др]; под. общ. ред Т. Фицпатрика. — Нью — Йорк, 2007.
  2. Дерматология Фицпатрика в клинической практике: В 3 т./Л. А. Голдсмит, С. И. Кац, Б. А. Джилкрест и др.; перевод с англ.; общая редакция Н. Н. Потекаева — Издательство Панфилова, 2018.
  3. Болезни кожи. Диагностика и лечение. Атлас и руководство: пер. с нем./К. Борк, В. Бройнингер. – М.: Мед. лит., 2015.
Валентина Огиевич
Валентина Огиевич, Терапия, дерматовенерология 32 статей на сайте
Прошла субординатуру по направлению «Терапия», имею ряд публикаций по дерматовенерологии.
Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
Вам будет интересно
К этой статье пока нет комментариев. Сделайте это первым!

Напишите Ваш комментарий