Врач-стоматолог о гранулёме как результате нелеченных заболеваний полости рта и хронизации воспаления

Строение периодонта и его роль в зубочелюстной системе

Как известно, зуб в костной ткани фиксируется не жёстко, а достаточно мобильно. Обеспечивается это периодонтом, волоконная структура которого расположена между костной альвеолой и цементом корня зуба. Поддерживающий и амортизирующий аппарат зуба состоит из трёх элементов:

• зубная альвеола (кость);
• периодонт;
• цемент корня зуба.

От цемента к стенке альвеолы идёт множество пучков коллагеновых волокон. Между ними, в промежутках, находится прослойка рыхлой соединительной ткани, содержащей клеточные элементы: остеобласты, гистиоциты, остеокласты, фибробласты, макрофаги, сосуды и нервы. За счёт них происходит питание зуба, а также они выполняют защитную функцию.

Волокна периодонта начинаются у дна десневого кармана от цемента корня зуба и веерообразно расходятся снаружи в соединительную ткань десны.

В многокорневых зубах волокна периодонта расположены менее косо, располагаются сверху вниз в местах разделения корня, и от одного корня к другому перекрещиваются друг с другом. Когда отсутствует зуб-антагонист, пучки волокон направляются горизонтально. Периодонт зубов, которые не функционирует, более рыхлый. Воспалительный процесс в этих тканях называется периодонтит.

Классификация и причины периодонтитов

Существует несколько классификаций воспаления периодонта.

Периодонтит по МКБ 10

Наиболее актуальной и часто используемой является классификация по Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (МКБ 10):

• К.04.4. Острый апикальный периодонтит пульпарного про­исхождения;
• К.04.5. Хронический апикальный периодонтит;
• К.04.6. Периапикальный абсцесс со свищем;
• К.04.7. Периапикальный абсцесс без свища;
• К.04.8. Корневая киста.

О причинах и путях распространения воспаления

Самая частая причина периодонтита – инфек­ция, когда микроорганизмы попадают в периодонт. Обычно это смешанная анаэробная и аэробная микрофлора: стрептококки, стафилококки, вейлонеллы, спирохеты. Продукты распада пульпы вместе с мик­роорганизмами и их токсинами попадают в периодонт через канал корня зуба, а также возможно проникновение инфекции через десневой карман. Реже инфицирование происходит гематогенным или лимфогенным путём, это бывает при иммуносупрессивных состояниях.

Способы контаминации периодонта могут быть различными:

• одонтогенный – из кариозного очага и корневого канала;
• неодонтогенный – в результате распространения воспаления из окружающих тканей при гайморите, периости­те, остеомиелите, пародонтите.

Травматический периодонтит

Травматический периодонтит может развиться при зна­чительной однократной травме (попадание твёрдых включений в пище, ушиб, удар) либо менее сильной, но хронической травме (завышенная пломба, некачественная коронка или вкладка, которые мешают артикуляции, вредные привычки). При небрежной работе эндодонтическими инстру­ментами, повторной пломбировке корневого канала, введении штифтов в канал тоже возможно травмирование периодонта.

Когда травма острая, периодонтит развивается с ос­трыми явлениями достаточно быстро. Когда травма хроническая, изменения в периодонте происходят длительно, в течение нескольких месяцев. Сначала периодонт компенсирует перегрузку. Затем адаптационные механизмы ослабевают, и в периодонте возникает хронический воспалительный процесс.

Токсический периодонтит

Токсический периодонтит возникает при по­падании в ткани периодонта раздражающих препаратов, таких как: фенол, мышьяко­вистая кислота, формалин. Либо причиной может стать местная иммунологическая реакция в ответ на выведение за верхушку корня зуба антисептиков, антибиотиков, эвгенола, йода, которые используются для лечения корневых каналов.

У детей основной причиной периодонтита является распространение микроорганизмов и их токсинов из воспалённой пульпы. К этому приводят:

• нелеченые зубы, поражённые кариесом;
• неправильно и несвоевременно леченые острые и хро­нические пульпиты.

Большое значение имеет также уровень резистентности организма ребёнка и анатомические особенности строения периодонта в различные периоды его жизни. Поскольку у детей периодонт пред­ставлен рыхлой соединительной тканью, содержит большое кровеносных сосудов и клеточных элементов, это обусловливает его высокую реактивность, в ответ на воздействие неблагоприятных факторов.

Острый серозный периодонтит

Острый серозный периодонтит развивается при периодонтитах неинфекционного про­исхождения. Для него характерно выраженное расширение, повышение проницаемости сосудов и отёк окружающих тка­ней. Серозный экссудат, который продуцируется при этом, содержит большое количество белка: иммуноглобулины, альбумины, ферменты и небольшое количество лейкоцитов. Серозный периодонтит длится до двух суток. Если адекватное лечение отсутствует в этот период, серозный экссудат становится гнойным и периодонтит переходит в следующую стадию.

Гнойный периодонтит

При гнойном воспалении в экссудате находится большое количество микроорганизмов, которые выделяют экзо- и эндотоксины, присутствуют нейтрофилы, происходит накопление макрофагов, лимфоцитов. Высвобождаются клеточные и гуморальные медиаторы воспаления, происходит их активация. Воспалительная реакция среды становится кислой. И протеолитические ферменты, которые выделяются из разрушенных лимфоцитов, становятся активными. Происходит разрушение коллагеновых волокон периодонта этими ферментами, что уменьшает его прочность и приводит к па­тологической подвижности зуба. Корме уничтожения микроорганизмов при гнойном процессе, в функцию лейкоцитов входит ограничение процесса, его локализация и предотвращение распространения инфекции.

Хронический фиброзный периодонтит

Хронический фиброзный периодонтит, как правило, является исходом ранее леченого пульпита или возникает из-за функциональной перегрузки при потере большого количества зубов и значительном снижении жевательной эффективности. Хронизация процесса в периодонте является результатом недостаточного местного иммунитета при остром воспалении. Причины недостаточности местных защитных реакций различны:

• длительное нахождение инфекции в периодонте. Это может быть при невозможности полного удаления всей пульпы из-за сложной анатомии корневого канала;
• особенности строения и кровоснабжения тканей периодонта. Соединительнотканные и костные структуры механически препятствуют хорошему притоку крови к области воспаления. Развивающийся отёк сосудов, сдавливление их экс­судатом ещё больше нарушает кровоснабжение и ухудшает неспецифический иммунитет;
• недостаточность иммунной системы из-за тяжёлой сопутствующей патологии, например, тяжёлых инфекционных заболеваний, сахарного диабета, и др., хронические гипоксические состояния: сердечная или дыхательная недостаточность.

В процессе хронического воспаления в периодонте разрастается грануляционная ткань, содержащая большое количество лейкоцитов, макрофагов, фибробластов и капилля­ров. По мере созревания грануляционной ткани образуется соединительнотканная капсула по периферии очага воспаления. Именно так организм включает механизм ограничения повреждающего фактора – инфекцию и токсины от своей внутренней среды. Но в то же время этот барьер создаёт защиту инфекции от воздействия иммунных клеток. Это приводит к уменьшению численности макрофагов и замедлению миграции моноцитов в очаге воспаления. Снижается очищение от продуктов распада. Происходит формирование неполноценной грануляционной ткани. Поэтому хронический периодонтит протекает с периодами ремиссии и обострения достаточно длительное время. Теперь становится понятным, каким образом появляется гранулёма на корне зуба.

Клиническая картина гранулёмы зуба

Мы выяснили, что такое гранулёма, и как она образуется. Поэтому понятно, что каких-то специфических симптомов этого состояния нет. Иногда хронический воспалительный процесс в периодонте протекает бессимптомно довольно продолжительное время.

Субъективные ощущения пациента

При обострении появляются жалобы на:

• боли при накусывании на причинный зуб;
• могут быть боли от горячего, при появлении гнойного экссудата;
• боли могут носить постоянный ноющий характер.

Объективные признаки наличия проблемы (при осмотре)

При осмотре в полости рта зуб может никак не отличаться от здоровых зубов. При перкусии будет отдаваться болью. Главным диагностическим моментом будет являться рентгеновский снимок. На снимке можно увидеть очаг деструкции костной ткани с чёткими контурами, который расположен либо на верхушке корня зуба, либо между корнями. Размер очага радиолюценции будет различным в зависимости от длительности протекания процесса. При очень больших затемнениях и вовлечении соседних зубов можно говорить о кистозном процессе.

Лечение гранулёмы

Поскольку гранулёма — это результат хронического пролиферативного процесса, то и лечение будет направлено не на саму гранулёму, а на борьбу с очагом этого воспаления.

Причинами очага воспаления, как отмечали ранее, являются плохо пролеченные корневые каналы. Поэтому ликвидация инфекции в каналах – основной принцип борьбы с этим. Современные методики очищения и обтурации корневых каналов позволяют успешно решать эти проблемы. После адекватного эндодонтического лечения делается контрольный снимок зуба через шесть-девять месяцев. Во многих случаях результат – уменьшение очага деструкции, а потом и полное его исчезновение, что говорит о заживлении и устранении воспалительного процесса в периодонте.

Если по каким-либо причинам не удаётся добиться полного очищения каналов и хорошего их заполнения, процесс в периодонте не ликвидируется. Бывает, что очаг деструкции, наоборот, увеличивается. Тогда приходится прибегать к удалению больного зуба. А затем замещать его имплантатом или ортопедической конструкцией.

Заключение

Из всего вышесказанного понятно, что нет диагноза «гранулёма». Но чтобы она не образовалась, как результат хронического пролиферативного воспаления в периодонте, нужно обязательно лечить все зубы, поражённые кариесом. Выполнять все рекомендации своего стоматолога. Приходить на профосмотр каждые полгода, особенно если у вас есть какие-то общесоматические заболевания.

Светлана Корнева, Врач-стоматолог 19 статей на сайте

Главный врач стоматологии "Алидент" г. Москва (16 лет отработала стоматологом в МСЧ МВД , 8 лет главным врачом стоматологической клиники "Смайл" г. Ижевск).

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...