УСТАМИ ВРАЧЕЙ — это медицинский интернет-проект, исключительной особенностью которого является то, что обо всех известных заболеваниях и состояниях организма человека рассказывают профессионалы своего дела.

Недержание мочи, или энурез у детей. О причинах, методах лечения и важности психологической помощи расскажет врач-педиатр

Энурез или недержание мочи днем и/или ночью - довольно распространённое у детей заболевание, его лечением занимаются доктора многих специальностей: нефрологи, педиатры, урологи, неврологи.

Энурез у детей

Распространённость недержания мочи у детей

Распостраненность

По данным разных авторов энурез встречается у 2,2% до 20% среди детей до 7 лет. Он причиняет большой дискомфорт как ребёнку, так и его родителям. Чем старше ребёнок, тем, как правило, меньше «мокрых» ночей в неделю. К сожалению, процент спонтанного выздоровления невысок (15 — 17% от общего числа заболевших), плюс ко всему имеется тенденция к рецидивному течению, поэтому вопрос о лечении данного заболевания имеет большое значение и требует слаженного подхода к ребёнку со стороны как медицинского персонала, так и родителей.

Со скольки лет можно говорить о наличии проблемы у ребёнка?

Общепринятой нижней границей, когда эпизоды недержания мочи могут свидетельствовать о наличии патологии, является возраст 4,5 — 5 лет. По данным Международного общества по проблемам недержания мочи у детей, энурез – непроизвольные мочеиспускания во время ночного сна у детей старше (!) пяти лет и взрослых. Таким образом, не стоит бить тревогу раньше четырёх лет, если у малыша имеют место «мокрые» ночи.

Классификация энуреза

  • моносимптомный энурез – энурез, при котором нет данных за нарушение функции нижних мочевыводящих путей;
  • немоносимптомный энурез – энурез в сочетание с признаками поражения нижних мочевыводящих путей.

По причине появления:

  1. Первичный (врождённый) – энурез, причиной которого является, в первую очередь, наследственность. Как правило, болеют дети 4 — 7 лет. Его отличием является то, что у ребёнка не сформирован навык контролируемого мочеиспускания. Период контроля не более чем на 3 — 6 месяцев.
  2. Вторичный (приобретённый) – недержание мочи по ночам обусловлено какой-либо другой причиной. Встречается в основном у детей старше 7 лет.

Причины развития энуреза и патогенез

Причины развития энуреза и патогенез

К сожалению, причины развития данного заболевания до конца не выяснены. Но существует ряд гипотез:

1. Задержка созревания центральной нервной системы. Данная гипотеза является наиболее популярной: незрелость центральной нервной системы приводит к тому, что нарушается регуляция функций различных систем организма, в том числе и ответственной за процесс мочеиспускания. Данные изменения могут возникнуть вследствие поражения головного мозга, вызванного нехваткой кислорода или травмой при патологическом течении беременности, родов или при инфекции, поражающей центральную нервную систему. Считается, что одним из проявлений данного состояния может быть дисфункция мочевого пузыря. В таком случае она носит название «нейрогенная», то есть обусловленная не пороком развития мочевыводящей системы, а нарушением в работе нервной системы организма. Для понимания сути развития процесса следует знать стадии формирования функции контроля мочеиспускания.

  • инфантильный мочевой пузырь: в первые месяцы жизни ребёнка. Мочеиспускание происходит полностью рефлекторно, то есть без осознанного контроля;
  • незрелый мочевой пузырь: данная стадия  затрагивает 1 — 2-й года жизни малыша, когда формируются связи с корой головного мозга, и ребёнок учится контролировать процесс мочеиспускания;
  • зрелый мочевой пузырь. К 3 – 4-м годам увеличивается объём мочевого пузыря, появляется умение сокращать сфинктер и мышцы тазового дна – процесс опорожнения мочевого пузыря становится полностью управляемым.

2. Нарушения сна. Часто у детей с энурезом отмечается нарушение сна, а именно фазы пробуждения, в связи с чем ребёнок не может проснуться для похода в туалет. Таким образом, у ребёнка имеет место чересчур «глубокий сон». Данная гипотеза подтверждается наблюдениями родителей и исследованиями по оценкам объективных порогов возбуждения.

3. Нарушение ритма выделения антидиуретического гормона (АДГ или вазопрессин) и ночная полиурия (избыточное образование мочи в ночное время суток).
У многих детей с энурезом отмечается диспропорция между ночным и дневным мочеобразованием в сторону ночного времени суток. Это можно объяснить снижением ночной продукции вазопрессина.

А также необходимо отметить, что иногда дети не удерживают мочу во время ночного сна попросту по причине избыточного потребления жидкости в вечернее время. С прекращением «выпаивания» исчезают признаки энуреза.

4. Гиперрефлекторный мочевой пузырь. Также причиной недержания может быть не переполнение мочевого пузыря, а чрезмерная активность сфинктера мочевого пузыря по ночам. Подтверждением этого может являться тот факт, что у одного и того же ребёнка часто сочетаются энурез и ургентное недержание мочи (то есть периодическое неконтролируемое мочеиспускание на фоне внезапно возникшего позыва). При гиперрефлекторном мочевом пузыре ребёнок мочится часто, малыми порциями, может не удерживать мочу во время кашля, смеха.

5. Генетическая предрасположенность. По результатам последних исследований известен ген, отвечающий за развитие первичного энуреза. Он располагается в длинном плече тринадцатой хромосомы. Известно, что если оба родителя страдали энурезом, то вероятность рождения ребёнка с данным заболеванием составляет 77 %. В случае, если болел только один родитель — 43%, а если ни один из них, то 15%.

6. Инфекция мочевыводящих путей также в дальнейшем может привести к развитию энуреза, поэтому крайне важно своевременное и корректное лечение данной патологии.

7. Аномальное строение мочеполовой системы — редкая, но также возможная причина энуреза у ребёнка.

8. Воздействие социально-психологических факторов. В ситуациях, неблагополучных для психологического состояния ребёнка (к примеру, развод родителей, плохие отношения со сверстниками), психика может сработать таким образом, что ребёнок перестанет полностью контролировать процесс мочеиспускания. Но стоит отметить, что скорее не психологические травмы приводят к энурезу, а энурез является почвой для формирования психопатологических паттернов поведения, являясь источником комплексов и неуверенности в себе.

На данный момент наиболее часто встречающимися типами энуреза являются следующие:

  • энурез, вызванный недостатком антидиуретического гормона по ночам и ночной полиурией. Такой тип энуреза хорошо отвечает за заместительную гормональную терапию;
  • энурез, обусловленный гиперактивностью мочевого пузыря. В данном случае ответ на заместительную терапию снижен, часто отмечаются проявления поражения нижних мочевыводящих путей.

Диагностика недержания мочи у детей

Диагностика

Теперь, когда выяснены предполагаемые причины появления энуреза, в частности, наиболее часто встречающиеся из них, следует разобраться в способах диагностики. Как ставит диагноз врач, и как могут заподозрить родители, что ребёнок болен?

Критерии наличия энуреза

  • возраст ребёнка не менее пяти лет;
  • недержание мочи во время сна или в одежде происходит с частотой не реже двух раз в месяц в возрасте до семи лет, и не реже раза в месяц в возрасте семь лет и старше;
  • энурез не вызван аномалией развития мочевых путей, следствием эпилептического приступа, наличием неврологического или психиатрического заболевания;
  • данное состояние продолжается не менее трёх месяцев.
Подозревая у ребёнка энурез, доктор будет стараться подробнейшим образом выяснить анамнез. Крайне важно установить, когда появились первые симптомы, что могло им предшествовать: психологическая травма, переохлаждение, какое-либо острое заболевание.

Имеет значение:

  • наследственность: был ли у родителей энурез;
  • семейный анамнез: насколько ребёнку пытались привить навыки социальной опрятности, условия жизни;
  • перенесённые ранее заболевания и травмы (сотрясения и ушибы головного мозга, операции на органах центральной нервной системы, нейроинфекции);
  • любые другие заболевания в первые три года жизни, когда только-только формируется навык контроля за процессом мочеиспускания;
  • сон ребёнка. Возможно, имеют место другие феномены сна, такие как снохождение, сноговорение, скрип зубами, важно, насколько спокойно спит ребёнок;
  • аллергологический анамнез. Лекарственная и пищевая аллергия, бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит могут провоцировать повышенную возбудимость мочевого пузыря;
  • приём лекарственных препаратов. Недержание мочи может быть вызвано побочным действием ряда медикаментов (к примеру, некоторых антиконвульсантов и транвилизаторов);
  • запоры или, наоборот, недержание кала у ребёнка. Они могут способствовать инфекции мочевыводящих путей, вызывать нестабильность мочевого пузыря.

Во время опроса доктор может попытаться подробно выяснить акушерский анамнез, то есть, как проходила беременность, могло ли что-то осложнить её течение, какими были роды и прочие моменты.

Для определения количества мочеиспусканий в сутки, соотношения дневного и ночного диуреза, выдаётся специальный дневник мочеиспусканий или ритм микций (микция, т.е. мочеиспускание). В нём необходимо будет записывать время мочеиспускания, объём мочи, объём выпитой перед этим жидкости.

Дневник ведётся в течение минимум двух суток, заполнение начинается сразу же после утреннего подъёма. В зависимости от врача и организации могут быть дополнительные графы: к примеру, что делал ребёнок во время мочеиспускания, был ли нестерпимый позыв и другие.

Во время физикального обследования врач будет обращать внимание на общую оценку физического развития ребёнка, возможно, проведёт осмотр наружных половых органов, постарается оценить состояние желёз внутренней секреции. Если вы обратились к педиатру, то возможно он направит вас к неврологу, так как крайне важно определить неврологический статус ребёнка.

Инструментальная диагностика

  1. Цистография – метод исследования мочевого пузыря, при котором его предварительно наполняют контрастным веществом (жидким или газообразным). Так можно определить его форму, размеры, особенности расположения. С помощью этого метода можно выявить анатомические аномалии развития, заподозрить пузырно-мочеточниковый рефлюкс (заброс мочи из мочевого пузыря обратно в мочеточники).
  2. Урофлуометрия – метод графической регистрации, позволяющий определить скорость потока мочи непосредственно во время мочеиспускания.
  3. УЗИ органов брюшной полости, мочеполовой системы.
  4. Электроэнцефалография (ЭЭГ) – метод регистрации электрической активности головного мозга.
  5. Электромиография (ЭМГ) – метод графический регистрации электрической активности функции мышц, при котором можно оценить состояние мышц тазового дна, мочевого пузыря, сфинктера уретры.
  6. Компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография головного мозга для исключения органического поражения, возможно повлёкшего за собой энурез. Возможно также применение аналогичных методов диагностики для визуализации состояния позвоночного столба и спинного мозга.

Лабораторная диагностика

  1. Общий анализ крови. Возможно обнаружение признаков наличия инфекции в организме, других патологических состояний.
  2. Биохимический анализ крови. Для оценки состояния почечной функции, также возможно обнаружение патологии со стороны других органов и систем.
  3. Общий анализ мочи. Контроль состояния почечной функцией, по количеству лейкоцитов в поле зрения и бактерий можно судить о наличии инфекции мочевыводящих путей.
  4. Сбор анализа мочи по Зимницкому. Для оценки концентрационной функции почек.
  5. Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Если имеют место признаки воспаления со стороны мочевых путей, необходимо выяснить, какой именно возбудитель «вызвал» его, какие антибиотики точно подействует на него – эти данные необходимы для скорейшей элиминации патогена.

Лечение энуреза

Препаратом первой линии для лечения энуреза является десмопрессин (Адиуретин, Минирин, Натива, Вазомирин, Эмосинт, Антиква Рапид и другие). Это синтетический аналог антидиуретического гормона, о функции которого говорилось выше. Для 1/3 заболевших детей данный препарат приводит к долгосрочной ремиссии, у трети детей наблюдается лишь частичный ответ, ещё для трети детей десмопрессин неэффективен.

Механизм действия препарата заключается в следующем: он снижает продукцию мочи. Что касается побочных явлений, то их практически нет, и препарат можно спокойно принимать в течение многих месяцев и даже лет. На фоне повышенного потребления жидкости возможно снижение содержания натрия в плазме крови, поэтому важно не превышать объёмы выпитой воды во время приёма лекарства.

Препаратами второй линии являются вещества группы холинолитиков. Эти препараты взаимодействуют со специальными ацетилхолиновыми рецепторами в нашем организме, блокируя их, снижая активность мочевого пузыря. К ним относится толтеродин (Уротол, Детрузитол), оксибутинин (Дриптан).

Применяется препарат группы антидепрессантов имипрамин (Мелипрамин). Данное лечение используется строго в терапии устойчивого энуреза, поскольку очень выражены побочные эффекты в виде изменения настроения, и крайне опасна для здоровья передозировка.

В качестве дополнительной медикаментозной поддержки используются следующие группы лекарственных средств: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), нейрометаболиты (препараты гопантеновой кислоты: Пантогам, Пантокальцин), витамины В15,В6,В2,В1,А,Е, особенно в составе комплекса, к примеру, Нейромультивит.

Поведенческая терапия. Особого внимания заслуживает так называемая аларм-терапия (от английского слова «alarm» — будильник). Особенно данный метод подходит для детей, у которых слишком глубокий ночной  сон, и они не чувствуют позывов на мочеиспускание. Смысл этого способа в следующем: как только капля мочи попадает на специальный детектор влаги «мочевого будильника», раздаётся громкий акустический сигнал, вынуждающий ребёнка проснуться. Для данной терапии крайне важно, чтобы лечение было непрерывным без праздников и выходных минимум до четырнадцати «сухих» ночей. Этот метод весьма эффективен, и положительный ответ по разным данным составляет от 50 до 80%. Но столь хорошие результаты возможны только у хорошо информированных и высоко мотивированных родителей. При негативном отношении к дискомфорту, вызванному данным лечением, положительного эффекта не будет.

Очень важна психологическая поддержка со стороны родителей. Нельзя ругать и наказывать ребёнка за «мокрые» ночи! Ребёнок не виноват в том, что заболел. Более того, столь негативной реакцией вы лишь усугубляете состояние чада, добавляя новый психотравмирующий фактор.

Важна поддержка, и нужно как можно чаще говорить ребёнку, что он не один с такой проблемой, ведь это крайне распространённое явление. Обязательно давайте понять, что вы верите в ребёнка, и вы всегда с ним. Обязательно хвалите за каждую «сухую» ночь! Это будет формировать положительную обратную связь, а также способствовать закреплению уже полученного результата.

Заключение

Заключение

Энурез – довольно распространённая в наше время проблема, требующая комплексного подхода как в диагностике, так и в лечении. Основными причинами развития недержания мочи являются гиперактивный мочевой пузырь и слишком крепкий сон ребёнка при избыточном образовании мочи по ночам. Наиболее часто применяемыми методами лечения является медикаментозная терапия препаратами десмопрессина и холинолитиками, а также аларм-терапия. Важно всячески поддерживать ребёнка, оберегая от связанных с данным состоянием комплексов.

Наталия Гусева
В настоящее время являюсь ординатором на базе НМИЦ Здоровья Детей Минздрава РФ по направлению «Педиатрия».
Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (2 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
К этой статье пока нет комментариев. Сделайте это первым!

Напишите Ваш комментарий