УСТАМИ ВРАЧЕЙ — это медицинский интернет-проект, исключительной особенностью которого является то, что обо всех известных заболеваниях и состояниях организма человека рассказывают профессионалы своего дела.

Врач-терапевт о печёночной недостаточности: от причин до показаний к трансплантации печени

Что такое печёночная недостаточность? Печёночная недостаточность (гепатоцеллюлярная недостаточность) - патологическое состояние, включающее развитие комплекса симптомов, возникающих на фоне нарушения функций печени вследствие повреждения её паренхимы.

Печёночная недостаточность

Сложно переоценить значимость печени, которая выполняет огромное количество важнейших функций в организме:

  • обезвреживает яды, токсины, аллергены;
  • участвует в синтезе энергетических веществ;
  • обеспечивает формирование белков, гормонов, холестерина, липидов, жёлчных кислот и многого другого;
  • запасает витамины, макро- и микроэлементы;
  • продуцирует жёлчь;
  • депонирует большой объём крови и так далее.

Этиология возникновения печёночной недостаточности

Причины развития острой гепатоцеллюлярной недостаточности

Острое поражение печени возникает в результате воздействия следующих факторов:

  • инфекции (вирусы гепатита, герпеса, цитомегаловирус);
  • паразиты (эхинококки, лямблии);
  • лекарства (парацетамол и другие нестероидные противовоспалительные средства, цитостатические, противотуберкулёзные, противоопухолевые препараты, антибиотики и другие);
  • токсины (альдегиды, фенолы, мышьяк, ядовитые грибы, особенно бледная поганка, мухомор);
  • алкоголь;
  • иммунная аутоагрессия (аутоиммунный гепатит);
  • нарушения кровообращения (заболевания сердечно-сосудистой системы, а также синдром Бадди — Киари);
  • осложнение течения беременности (HELLP — синдром, разрыв печени вследствие развития преэклампсии, острый жировой гепатоз беременных).

Причины развития хронической гепатоцеллюлярной недостаточности

Этиология возникновения печёночной недостаточности

Хронические болезни печени, провоцирующие развитие печёночной недостаточности:

  • цирроз;
  • хронический гепатит (вирусный, аутоиммунный, алкогольный, лекарственный и другие);
  • наследственные печёночные заболевания, например, болезнь Вильсона — Коновалова.

Злокачественные новообразования печени:

  • гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобластома, холангиокарцинома и другие;
  • метастатическое поражение опухоли другой локализации.
Некоторые патологические состояния, например, аутоиммунный и алкогольный гепатиты, синдром Бадди — Киари, могут приводить к печёночной недостаточности как в результате острого поражения печени, так и в исходе длительно протекающего хронического процесса.

Классификация печёночной недостаточности

По характеру течения:

  • острая (молниеносная, фульминантная);
  • подострая;
  • хроническая.

По причине возникновения:

  • эндогенная;
  • экзогенная;
  • смешанная.

Симптомы печёночной недостаточности

Симптомы печеночной недостаточности

Какие синдромы наблюдаются при печёночной недостаточности

Печёночно-клеточная недостаточность включает в себя развитие следующих основных синдромов:

СиндромКлинические проявления
Желтушный
  • окрашивание кожного покрова, видимых слизистых оболочек и склер глазных яблок в яркий жёлтый цвет с красноватым оттенком;
  • кожный зуд;
  • может быть обесцвечивание кала и изменение цвета мочи на более тёмный.
Геморрагический
  • склонность к кровотечениям (чаще всего желудочно-кишечным, маточным, носовым), длительно не останавливающимся;
  • появление кровоизлияний в тканях даже при незначительных травмах.
Отёчно-асцитический
  • накопление асцитической жидкости в брюшной полости;
  • диффузный отёк тканей, преимущественно в области лица, верхних и нижних конечностей.
Болевой
  • тупые, распирающие боли в области правого (при спленомегалии и левого) подреберья.
Диспепсический
  • тошнота, рвота;
  • горечь, сухость во рту;
  • снижение или отсутствие аппетита;
  • дискомфорт в области живота;
  • «урчание», «плеск» в животе;
  • повышенное газообразование;
  • неустойчивый стул (возможно чередование запоров и диареи).
Лихорадочный

 

  • периодически наблюдается повышение температуры тела.
Суставной
  • болевые ощущения в различных группах суставов.
Появление «малых печёночных знаков» (редко возникает один из признаков, чаще типично сочетание нескольких)
  • гинекомастия, гипотрофия яичек;
  • пальмарная эритема;
  • телеагиоэктазии;
  • ксантелазмы;
  • «малиновый» язык;
  • нарушения менструального цикла.

Когда развивается печёночная энцефалопатия?

Печёночная энцефалопатия проявляется возникновением следующих расстройств:

НарушенияКлинические проявления
Психические
  • нарушения сна;
  • апатия, утомляемость, снижение работоспособности;
  • агрессивность и раздражительность;
  • дезориентация пациента;
  • нарушение сознания (различной выраженности, вплоть до комы на последней стадии печёночной энцефалопатии).
Нервно-мышечные
  • появление патологических рефлексов и угнетение физиологических;
  • слабость в мышцах, замедление действий;
  • «хлопающий» тремор, дрожание головы, конечностей;
  • расстройства чувствительности;
  • судорожный синдром.

Осложнения гепатоцеллюлярной недостаточности

Развитие осложнений на фоне течения печёночной недостаточности — далеко не редкое явление. Чаще других возникают:

Осложнения

  • кровотечения (преимущественно в желудочно-кишечном тракте, но встречаются маточные, носовые, из послеоперационных ран и так далее);
  • острое повреждение почек;
  • поражение центральной нервной системы (отёк мозга, печёночная кома);
  • возникновение инфекционных процессов, вплоть до генерализации (развития сепсиса).

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Для установки диагноза используются следующие способы диагностики:

Диагностика

Метод исследованияВозможные патологические изменения
Общий анализ крови
  • уменьшение количества тромбоцитов;
  • снижение гемоглобина, количества эритроцитов;
  • ускорение оседания эритроцитов;
  • увеличение количества лейкоцитов.
Биохимический анализ крови
  • увеличение содержания печёночных трансаминаз, билирубина, мочевины, креатинина, лактатдегидрогеназы;
  • уменьшение уровня альбумина, общего белка, холестерина, глюкозы, калия, натрия, магния.
Коагулограмма
  • часто регистрируется ухудшение всех показателей факторов свёртывания крови.
Выявление признаков вирусных гепатитов
  • при гепатите А обнаруживаются: IgM анти-HAV, IgG анти-HAV;
  • при гепатите Е обнаруживаются: IgM анти-HEV, IgG анти-HEV;
  • при гепатите В обнаруживаются: HBsAg, HBeAg, HBcAg, анти-НВс, IgM анти-НВс, анти-НВе, анти-HBs, HBV-DNA
  • при гепатите D обнаруживаются: IgM анти-HDV, IgG анти-HDV, HDAg, HDV-RNA;
  • при гепатите С обнаруживаются: анти-HCV IgG, анти-HCV core IgM, анти-HCV core IgG, анти-HCV NS, HCV-RNA;
  • при гепатите G обнаруживаются: HGV-RNA.
Выявление признаков аутоиммунного гепатита
  • обнаружение аутоантител: АNА, SMA, анти-LKM-1, анти-LC1, анти-LC3.
Выявление признаков токсического гепатита
  • обнаруживается высокий уровень токсического вещества в крови и моче (например, парацетамола).
Определение уровней ферритина, меди, церулоплазмина крови
  • повышенный уровень ферритина может свидетельствовать о наличии гемохроматоза;
  • увеличение содержания меди и снижение уровня церулоплазмина в крови встречаются при болезни Вильсона — Коновалова.
Определение уровня меди в моче
  • обнаружение высокого уровня меди в моче свидетельствует о болезни Вильсона — Коновалова.
Проба кала на скрытую кровь
  • положительная реакция Грегерсена говорит о попадании крови в пищеварительный тракт (при циррозе печени часто встречается кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода).
Анализ асцитической жидкости
  • самый значимый признак, оцениваемый при печёночной недостаточности — наличие инфекции (вероятность спонтанного бактериального перитонита), о чём свидетельствуют бактерии и большое количество лейкоцитов, обнаруженных в асцитической жидкости.
Ультразвуковое исследование печени, селезёнки, поджелудочной железы
  • признаки цирроза, опухолей, гепатита и так далее;
  • увеличение печени и селезёнки (гепатомегалия и спленомегалия).
Доплерография сосудов печени
  • нарушения кровотока в печёночных венах и артериях, наличие тромбов или патологии сосудов (например, мальформации).
Фиброгастродуоденоскопия
Фиброэластометрия
  • выявление фиброза различных степеней (наличие большого количества соединительной ткани вместо нормальной печёночной свидетельствует о циррозе печени).
Биопсия печени
  • выявление злокачественных новообразований, цирроза и многих других патологий печени.
Выполнение тестирования
  • выявление психологических и когнитивных нарушений.
Электроэнцефалография
  • закономерные патологические изменения при развитии печёночной энцефалопатии.
При необходимости врач может назначить и другие методы исследования.

Особенности течения печёночной недостаточности различной этиологии

Особенности течения печёночной недостаточности

Причина развития печёночной недостаточностиОтличительные черты течения патологии
Аутоиммунный гепатит
  • при обследовании выявляются антитела, повышенный уровень глобулинов;
  • характерно подострое течение заболевания.
Отравление парацетамолом
  • низкий или нормальный уровень билирубина;
  • чрезвычайно высокое содержание трансаминаз;
  • стремительное развитие;
  • часто приводит к почечному повреждению и ацидозу.
Отравление другими гепатотоксичными препаратами
  • характерно подострое течение;
  • клиническая картина может имитировать проявления цирроза.
Болезнь Вильсона — Коновалова
  • заболеванию чаще подвержены молодые люди;
  • наличие гемолитической анемии;
  • высокий уровень билирубина в крови;
  • повышение содержания меди в моче;
  • обнаружение колец Кайзера — Флейшера.
Острое расстройство кровообращения (ишемические повреждения печени)
  • высокий уровень трансаминаз;
  • повышение содержания креатинина, лактатдегидрогеназы;
  • в анамнезе больного есть данные о патологии  лёгких или сердечно-сосудистой системы.
Злокачественное новообразование печени
  • выявление опухоли при обследовании;
  • значительное увеличение печени;
  • выявление маркёров опухоли.
Отравление ядовитыми грибами
  • присутствует факт употребления в пищу грибов;
  • наличие выраженных признаков нарушения работы органов желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея, боли в животе) после приёма в пищу грибов;
  • характерно острое повреждение почек.
Синдром Бадда — Киари
  • увеличение печени в размере, асцит;
  • выраженные боли в животе;
  • выявление нарушения кровообращения в венах печени при проведении исследований.

Особенности течения печёночной недостаточности

Схема лечения печёночной недостаточности

  1. Мероприятия, направленные на лечение патологического состояния или заболевания, ставшего причиной печёночной недостаточности.
  2. Немедикаментозная терапия.
  3. Лечение с использованием лекарственных препаратов.
  4. Меры, направленные на предупреждение осложнений печёночной недостаточности.
  5. Решение вопроса об использовании хирургических методов лечения.

Немедикаментозная терапия

Больные с признаками печёночной недостаточности госпитализируются для лечения и обследования в условиях стационара. При развитии тяжёлых осложнений пациенты направляются в отделение интенсивной терапии, где помимо лечения получают круглосуточное наблюдение (у таких больных ведётся почасовой контроль артериального давления, пульса, частоты дыхания, диуреза и насыщения артериальной крови кислородом).

Немедикаментозная терапия

Пациентам с печёночной недостаточностью рекомендован постельный режим и ограничение физической активности.

Питание больных с печёной недостаточностью имеет ряд особенностей:

  • среднее количество калорий в суточном рационе — 1500 (причём на долю углеводов должно приходиться в среднем 300 кКал в сутки);
  • при условии отсутствия печёночной комы разрешается употребление белковой пищи (в расчёте 1,0 — 1,5 грамма на килограмм веса, но не более 70 грамм в сутки);
  • предпочтение отдаётся белкам растительного происхождения;
  • при появлении признаков печёночной комы (или угрозе её развития) белковые продукты исключаются из рациона.

Лекарственная терапия

Лекарственные средства используются для лечения как печёночной недостаточности, так и развившихся осложнений и основного заболевания.

Лечение

ПрепаратыОказываемый эффект
Лактулоза (Дюфалак), лактилол
  • уменьшают образование аммиака в кишечнике, способствуют его скорейшему выведению из организма;
  • усиливают рост нормальной микрофлоры кишечника, подавляют размножение патогенных микроорганизмов.
Антибактериальные средства (Ципролет, Рифамицин, Неомицин, Ванкомицин, Метронидазол)
  • предотвращают образование аммиака в кишечнике путём уничтожения патогенной микрофлоры.
L-орнитин-L-аспартат (Гепа — мерц)
  • снижает содержание аммиака;
  • обладает гепатопротективным действием.
Гепасол-А, гепатамин, аминостерил
  • обеспечивают организм необходимыми аминокислотами, которые, в свою очередь, участвуют в различных обменных процессах.
Дезинтоксикационные средства (растворы Рингера, глюкозы, реополиглюкин и другие)
  • выводят опасные токсические соединения из организма;
  • восстанавливают водно-электролитное равновесие;
  • некоторые являются источником энергии (раствор глюкозы).
Энтеросорбенты (Полисорб, Неосмектин, Энтеросгель)
  • используются при отравлении грибами, парацетамолом и так далее, в качестве препаратов, связывающих и выводящих яды и токсины из организма;
  • подавляют рост патогенной микрофлоры в кишечнике.
Ацетилцистеин (АЦЦ)
  • антидот при отравлении парацетамолом.
Препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсодез, Урсофальк)
  • снимают кожный зуд.
Противовирусные средства (Тенофовир, Ламивудин)
  • используются для лечения вирусных гепатитов.
Препараты расторопши (Гепабене, Карсил форте)
  • оказывают положительное (гепатопротективное) действие при отравлениях грибами, алкоголем и другими ядовитыми и токсическими веществами.
Глюкокортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон, Метилпреднизолон)
  • оказывают положительный эффект при лечении аутоиммунного гепатита.
Анексат, Гептрал, Липоевая кислота
  • уменьшают тормозные процессы в центральной нервной системе.
Маннитол
  • купирует признаки отёка мозга.
Витамин К
  • корректирует нарушения свёртываемости крови, а также используется при кровотечениях (из варикозно расширенных вен пищевода, прямой кишки и так далее).
Лечение
В каждом конкретном случае терапия подбирается индивидуально с учётом этиологии и клинической картины заболевания, а также наличия сопутствующих состояний и болезней.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение

  1. Трансплантация печени. К выполнению пересадки органа прибегают в случаях молниеносной (фульминантной) печёночной недостаточности, при наличии тяжёлой печёночной энцефалопатии, цирроза печени, расстройствах обменных процессов и так далее. Оценивается возраст больного, наличие сопутствующих патологий, способность пожизненно следовать рекомендациям врача по приёму лекарственных препаратов и немедикаментозному лечению, психическое здоровье пациента (в том числе, зависимость от приёма наркотических веществ).
  2. Переливание свежезамороженной плазмы. Применяется при кровотечениях или при проведении инвазивных вмешательств.
  3. Переливание тромбоцитарной массы. Используется при проведении инвазивных процедур в случае значительного снижения уровня тромбоцитов (в результате спленомегалии на фоне печёночной недостаточности).

Заключение

Прогноз течения печёночной недостаточности во многом определяется этиологией возникновения. Положительный исход при хроническом повреждении печёночной ткани наблюдается в среднем у 80% больных, тогда как при остром обширном поражении — всего у 20% (самая большая выживаемость — у пациентов в возрасте между 10 и 40 годами).

Терапия печёночной недостаточности всегда должна осуществляться врачом, самостоятельные попытки лечения всегда приводят к неблагоприятному исходу.

Виктория Постоева
По окончании университета я обучалась в интернатуре по направлению "Терапия", а далее приступила к работе в должности врач-терапевта ГБУЗ АО «Верхнетоемская ЦРБ», где продолжаю работать по настоящее время.
Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (6 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
Вам будет интересно
К этой статье пока нет комментариев. Сделайте это первым!

Напишите Ваш комментарий