УСТАМИ ВРАЧЕЙ — это медицинский интернет-проект, исключительной особенностью которого является то, что обо всех известных заболеваниях и состояниях организма человека рассказывают профессионалы своего дела.

Коагулограмма — что это за анализ, цели его назначения и интерпретация результатов, всё это в статье врача клинической лабораторной диагностики

Коагулограмма – лабораторный анализ показателей системы гемостаза, позволяющий сделать заключение о свёртывающей и противосвёртывающей способности крови, оценить риск развития кровотечения или тромбоза, сделать корректировку проводимой терапии.

Красные кровяные тельца

Показания для анализа

Показания для анализа

Обязательно это исследование проводится перед операцией, у беременных, после перенесённого инфаркта или инсульта. Коагулограмма назначается при патологии сосудов, печени, кровоточивости, назначении лекарственных препаратов, подозрении на аутоиммунное заболевание.

Физиология гемостаза

Гемостаз – сложная система, обеспечивающая поддержание состояния крови на оптимальном уровне, путём взаимодействия различных белков, активации и подавления ферментативных реакций. Одной из главных функций гемостаза является остановка кровотечения. При повреждении мелких сосудов активируется сосудисто-тромбоцитарное звено. Нарушение целостности стенки капилляра приводит к его спазму, который может поддерживаться, например, адреналином.

При касании тромбоцитов стенки повреждённого сосуда (эндотелия) происходит их активация. Они меняют свою форму, усиливается синтез таких веществ, как простагландинов, тромбоксана, инициируется актиномиозиновая система. Наличие рецепторов на поверхности тромбоцитов способствует прилипанию к белку стенок сосудов – коллагену. На помощь приходит много кровяных пластинок, в результате в месте повреждения из секреторных гранул выделяется много активных веществ.

По итогу формируется тромбоцитарная пробка, предотвращающая кровотечение из мелких сосудов.

Второе звено гемостаза – коагуляционное, оно обеспечивает свёртывание крови в крупных сосудах, где не справляется сосудисто-тромбоцитарный. Оно протекает в несколько этапов.

1. Образование протромбина. Это может происходить 2 способами: внешний и внутренний механизм. По итогу оба пути приводят к образованию активированного Х фактора:

  • внешний путь — начинается процесс с тканевого фактора, количество которого может увеличиваться при значительном повреждении клеток. Далее он с помощью ионов кальция связывается с белком проконвертином, образуя в итоге теназный комплекс, используемый как активатор IX и X факторов;
  • внутренний путь – при повреждении стенки сосуда происходит активация XII фактора под действием плазменного прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. Это приводит к превращению XI в его активную форму. Он продолжает каскад реакции, активируя фактор Кристмаса, затем вместе с антигемофильным глобулином образует внутренний теназный комплекс.

2. Образование тромбина. Активированный фактор Стюарта — Прауэр, связанный с V и ионами кальция, образует протромбиновый комплекс, способствующий тромбинообразованию. На это превращение уходит 2 – 5 секунд.

3. Образование фибрина. В результате действия тромбина от фибриногена отщепляются по 2 фибринопептида А и В. Образуются растворимые мономеры фибрина, которые соединяются между собой и образуют полимер. Фибрин-стабилизирующий фактор способствует укреплению связей. В итоге образуется нерастворимый полимер фибрина. Кровь становится желеобразной и за счёт присоединения форменных элементов крови (эритроцитов) приобретает красный оттенок.

В процессе формирования тромба участвуют факторы свёртывания крови, указанные в таблице 1. Их принято обозначать римскими цифрами, расположены они по времени обнаружения.

Таблица 1. Факторы свёртывания крови.

Номер фактораНазвание
IФибриноген
IIПротромбин
IIIТканевой тромбопластин (тканевой фактор)
IVИоны кальция
VПроакцелерин
VIАкцелерин
VIIПроконвертин
VIIIАнтигемофильный глобулин А
IXПлазменный тромбопластиновый, фактор Кристмаса
XФактор Стюарта – Прауэр
XIАнтигемофильный глобулин С, фактор Розенталя
XIIФактор Хагемана
XIIIФибриназа, фибрин-стабилизирующий фактор
Без номераФактор фон Виллебранда,

Фактор Флетчера – плазменный прекалликреин,

Фактор Фитцджеральда – высокомолекулярный кининоген.

Для синтеза некоторых факторов свёртывания необходим витамин К. Поэтому его недостаточность может приводить к повышенному риску кровотечения.

Подготовка к анализу

Подготовка к анализу

Подготовка к коагулограмме имеет ряд важных особенностей, стоит отнестись к ним серьёзно.

Как и любой анализ крови, исследование гемостаза необходимо проводить натощак, за несколько дней избегать стресса, употребления алкоголя, интенсивных физических нагрузок. Важно оповестить врача о принимаемых лекарственных средствах, так как они в значительной мере могут повлиять на агрегацию (склеивание) тромбоцитов.

Обратите внимание, что кровь собирается в другую пробирку, отличающуюся по цвету крышки от общего анализа или биохимии. Главное отличие состоит в веществе, нанесённом на стенки – антикоагулянте. Нельзя использовать вакунтейнеры (ёмкость для сбора крови) с ЭДТА (этилендиаминтетраацетат) и гепарином из-за искажения результатов исследования. В большинстве случаев для анализа коагулограммы используется цитрат.

Важным является объём крови в вакунтейнере: добирается он до метки, так как количество антикоагулянта рассчитано оптимально. Не разрешается длительно наложенный жгут (больше 1 минуты) перед забором крови, так как это приводит к активации систем гемостаза, и результаты уже будут не достоверными. Полученные первые миллилитры крови не используют для анализа, так как там могут оставаться следы тканевого тромбопластина. Кровь должна наполнять пробирки самотёком. Те времена, когда забор крови осуществляли шприцем, уже прошли. Нельзя трясти пробирку с кровью, так как это вызовет гемолиз, произойдёт активация тромбоцитов и выход факторов свёртывающей системы.

Показатели коагулограммы

Показатели коагулограммы

Время свёртывания

Длительность кровотечения определяют по времени его остановки после того как был нанесён порез, например, скарификатором – предмет, для укола пальца при взятии капиллярной крови.

Нормальное время свёртывания капиллярной крови до 5 минут, венозной до 10. Увеличение длительность кровотечения наблюдается при недостаточном уровне тромбоцитов (норма – 180 – 320 * 10 9/л), гемофилии, низком количестве витамина С, поражении печени.

Время свёртывания крови по Ли-Уайту

Время свёртывания крови – временной промежуток, в течение которого образуется сгусток в стеклянной пробирке.

Кровь наливают в пробирку, сразу же засекая время, и спустя 2 минуты проверяют образование сгустка наклоном её, и так каждый 30 секунд. Фиксируют время, когда кровь перестала переливаться.

Норма – 6 – 11 минут. Повышение говорит о недостаточном процессе свёртывания крови – гипокоагуляция. Быстрое сворачивание крови может быть результатом неправильного взятия или увеличенным количеством тромбоцитов.

Каолиновое время

При добавлении к плазме каолина определяют время свёртывания крови по образованию сгустка, наклоняя пробирку. Анализ проводится в температурных условиях максимально близких к человеческим – на водяной бане, где температура достигает 37 градусов.

Норма – 65 – 90 секунд. Если сгусток образуется больше 1,5 минут, это говорит о гипокоагуляции. Менее 65 секунд возможно при нарушении техники постановки анализа или же при недостатке антикоагулянтов в организме.

Агрегация тромбоцитов

Тромбоциты

Когда количество тромбоцитов в норме, нарушения в процессе свёртывания могут быть вызваны их неактивным состоянием. Процесс склеивания кровяных пластинок происходит под действием специальных веществ – индукторов, например, тромбоксан А2, АДФ, коллаген, адреналин, серотонин, ристоцетин.

Исследование проводится агрегатометром, с разными способами фиксации конгломератов тромбоцитов: лазерный, импедансный, люминесцентный. По изменению оптической плотности плазмы строится график – агрегатограмма, по которой определяется степень, скорость и время агрегации.

Время склеивания тромбоцитов при добавлении АДФ или коллагена составляет 10 – 15 секунд, ристоцетином – 5 – 10 секунд. Нарушение функции клеток приводит к увеличению времени агрегации. Бывают такие случаи — тромбастения Гланцмана, болезнь Виллебранда, при которых агрегация отсутствует.

АЧТВ

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – показатель, характеризующий внутренний путь свёртывания крови. В норме АЧТВ равно 20 – 45 секунд.  Снижение времени не имеет важного диагностического значения. Удлинение говорит о нарушении работы внутреннего пути и соответственно факторов, участвующих в нём. Избыток цитрата, наличие гепарина могут также влиять на результаты анализа. Для снижения влияния факторов среды используют индекс АЧТВ, который рассчитывается как:

Индекс АЧТВ = АЧТВ пациента/АЧТВ здорового. В норме этот показатель равен 0,8 – 1,2.

Протромбиновое время

Протромбиновое время

Протромбиновое время (ПВ) – показатель, оценивающий работу внешнего пути гемостаза. В плазму, прогретую до 37 градусов, вносят тромбопластин, ионы кальция и засекают время образования сгустка.

Существуют 2 вида оценки результатов теста:

  1. По Квику – по калибровочному графику соотносят полученное время и процентное содержание протромбина по Квику. Он отражает активность факторов протромбинового комплекса по сравнению с плазмой здорового человека.
  2. По Оврену – помимо тромбопластина, хлорида кальция добавляют адсорбированную бычью плазму, где содержатся фибриноген и V фактор.

В норме протромбиновое время равно 10 – 20 секунд. Протромбин по Квику – 60 – 130%.

Для снижения влияния факторов на анализ используется показатель протромбиновое отношение:

протромбиновое отношение = протромбиновое время пациента/протромбиновое время здорового. В норме протромбиновое отношение равно 0,85 – 1,2.

Протромбиновый индекс (ПТИ) – показатель, также характеризующий тромбинообразование.

ПТИ = время свёртывания нормальной плазмы/время свёртывания плазмы пациента.

Если добавляемый тромбопластин не стандартизован, то нельзя сравнить результаты ПВ, ПО, ПТИ, протромбина по Квику у пациента, полученные в разное время.

Поэтому был принят стандартизованный показатель – международное нормализованное отношение (МНО). Оно высчитывается следующим образом:

МНО = протромбиновое отношение МИЧ , где МИЧ (международный индекс чувствительности) – число, указанное на аттестованных реагентах.

МНО используют для контроля лечения непрямыми антикоагулянтами. И его уровень зависит от цели назначения препаратов.

Увеличение протомбинового времени (отношения), МНО или снижение протромбина по Квику связанно со снижением факторов внешнего пути свёртывания, при заболеваниях печени, дефиците витамина К, приёме лекарственных средств. Низкие показатели МНО, протромбинового времени (отношения) могут быть при нарушении техники взятия крови.

При наличии кровотечений у пациента АЧТВ и протромбиновое время помогут определить нарушение какого фактора могло возникнуть (таблица 2).

Таблица 2. Диагностика нарушений по результатам тестов АЧТВ и ПВ.

АЧТВПВ (ПО)Патология
УдлинениеНормаДефицит VIII,IХ,ХI факторов
НормаУдлинениеДефицит VII фактора, нехватка витамина К
УдлинениеУдлинениеДефицит фибриногена, протромбина, Х и V факторов.
НормаНормаТромбоцитопения, болезнь Виллебранда

Тромбиновое время

Тромбиновое время (ТВ) показывает скорость образования фибринового сгустка при добавлении тромбина. В норме этот показатель равен 14 – 17 секунд. Увеличение времени происходит при наличии в крови гепарина или продуктов расщепления фибрина, препятствующие слиянию мономеров.

Фибриноген

Фибриноген – белок сыворотки крови, отвечающий за образование сгустка. В норме его концентрация равна 1,8 – 4 г/л, у детей – 1,2 – 3 г/л.

Стоит различать между собой понятия: кровь, сыворотка и плазма. Кровь без форменных элементов – сыворотка. Сыворотка без фибриногена – плазма.

Повышение уровня фибриногена может быть вызвано патологией почек, злокачественными новообразованиями, учитывая, что он ещё является белком острой фазы, то при воспалительных процессах также увеличивается. У женщин фибриноген увеличивается при беременности, приёме эстрогенов. Длительно повышенный уровень может привести к развитию тромбоза.

Снижается фибриноген при поражении печени, приёме фибринолитиков, повышенном использовании его в образовании сгустков (шок, ДВС).

Факторы

Характеристика часто определяемых факторов представлена в таблице 3.

Таблица 3. Характеристика некоторых факторов свёртывания крови.

ФакторНормаМесто синтезаПовышениеСнижение
VIII50 – 150 %,

0,5 – 1,5 МЕ/мл

Печень, селезёнка, эндотелий, лейкоцитыВоспаление, беременность, сахарный диабет.

> 175% — тромбофилия

Гемофилия А,  сопровождается кровотечениями и кровоизлияниями
50 – 150 %,

0,5 – 1,5 МЕ/мл

Печень, зависит от витамина КПочечная недостаточность, приём эстрогенных препаратов.

> 200% — тромбофилия

 

Гемофилия В, поражение печени, сопровождается кровотечениями
Х50 – 150 %ПеченьДефицит витамина К, приём антикоагулянтов непрямого действия.
Для определения причины исследуют АЧТВ и ПВ.
VII50 – 200%,

300 – 800 нг/
мл

ПеченьПри беременности, приёме эстрогенов, может сопровождаться увеличением риска сердечно-сосудистых заболеванийГепатиты, дефицит витамина К, приём непрямых антикоагулянтов
V50 – 150 %ПеченьБеременность, воспалительные реакцииТяжёлое поражение печени
ХIII60 – 150 %ПеченьУ рожениц, приём глюкокортикоидов, после операцииУ детей до 1 месяца, лейкоз, гепатит, цирроз, лимфома, болезнь Шенлейн-Геноха

Фактор фон Виллебранда

Фактор фон Виллебранда, синтезируемый в клетках эндотелия и мегакариоцитах, связывается с VIII, также помогает тромбоцитам приклеиться к сосудистой стенке.

Определение фактора происходит методом турбидиметрии, иммуноэлектрофореза или иммуноферментным. В норме концентрация зависит от способа анализа, реактивов и устанавливается индивидуально в каждой лаборатории.

Уровень фактора повышается при беременности, стрессе, физических нагрузках, инфекционных заболеваниях.

Концентрация фактора фон Виллебранда у лиц с I группой крови ниже, чем у других. Это имеет значение в диагностике болезни Виллебранда.

Антикоагулянты

Антикоагулянты

Баланс гемостаза поддерживается противосвёртыващей системой. В неё входят вещества – антикоагулянты, предотвращающие образование тромбов.

Выделяют:

  • первичные антикоагулянты – постоянно находятся в крови, взаимодействуют только с активированными факторами свёртывания (α2-макроглобулин, α1-антитрипсин);
  • вторичные антикоагулянты – образуются при разрушении белков и фибрина.

Характеристика основных антикоагулянтов представлена в таблице 4.

Таблица 4. Антикоагулянты.

АнтикоагулянтНормаХарактеристикаПовышенСнижен
Антитромбин III70 – 130 %Первичный, синтезируется в печени.БеременностьВрождённая недостаточность, поражение печени, приём эстрогенов, увеличивается риск развития тромбозов
Протеин С70 – 140 %Первичный, синтезируется в печени необходим витамин К, тромбомодулин ускоряет его действиеБеременность, патология почекПри лечении варфарином, тромбозах, тромбоэмболиях
Протеин S65 – 140 %, 0,67 – 1,25 Ед/млПервичный, помощник протеину С для выключения активированных V и VIII факторов, необходим витамин К для синтеза в печениВоспаление, беременность, поражение печени, дефиците витамина К, приём варфарина

Также к антикоагулянтам относят:

  • фибрин — вторичный, переводит тромбин в неактивное состояние;
  • продукты деградации фибриногена и фибрина — вторичные, не дают тромбину активировать фибриноген.

Показатели системы фибринолиза

Показатели системы фибринолиза

Фибринолиз – процесс разрушения фибрина под действием ряда веществ. Расщеплению фибринового сгустка обеспечивает плазмин, который образуется из плазминогена под действием тканевого активатора. Активатором может быть урокиназа, стрептокиназа и другие.

Имеются регуляторы действия плазмина, например, ингибиторы плазминогена. Они препятствуют разложению фибрина.

Показатели указаны в таблице 5.

Таблица 5. Показатели фибринолиза.

ПоказательНормаХарактеристикаПовышениеСнижение
Плазминоген75 – 135 %Синтезируется в печени и почках, превращается в плазмин, расщепляющий фибриновый сгустокВоспаление, беременностьТромбозы инфаркт миокарда, поражение печени и почек
Тканевой активатор плазминогена10 нг/млАктивирует плазминоген, синтезируется эндотелиемПосле стресса и физических нагрузок, заболевание печениТромбоз, злокачественные новообразования

 

Ингибитор активатора плазминогена2 – 40 нг/млСинтезируется эндотелием,Тромбозы, воспаление, болезни печени, приём глюкокортикоидов, при беременности
Длительное увеличение ингибитора активатора плазминогена при остром инфаркте миокарда является признаком нарушения функции эндотелия.

Д-димер

При расщеплении плазмином фибрина образуется продукт – Д-димер. В норме он равен 110 – 300 нг/мл. Повышение значения встречается при тромбозах, инфаркте миокарда, беременности. Является специфическим показателем при тромбоэмболии лёгочной артерии.

РФМК

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) образуются при взаимодействии мономеров фибрина и продуктов фибринолиза. Концентрация РФМК определяет скорость образования хлопьев по добавлению в плазму фенантролина, засекая их время появления. В норме 70 – 120 секунд они не образуются. Если же хлопья образовались за это время, это говорит о высокой концентрации мономеров фибрина, что возможно при тромбофилиях, тромбозах.

Данный тест ввиду своей субъективности можно применять как ориентировочный, а для конкретизации состояния свёртывающей системы проводить исследование других показателей.

Нарушения системы гемостаза

Заболевания, вызванные нарушением свёртывания крови, называются коагулопатиями. Причиной развития кровотечения может быть низкий уровень тромбоцитов – тромбоцитопения. При этом увеличивается время кровотечения.

Изменение функциональной активности тромбоцитов – тромбастения может имеет наследственный характер (тромбастения Гланцмана), проявляется кровотечениями из носа, нарушается агрегация кровяных пластинок.

К нарушениям в работе системы гемостаза может привести вазопатия – патология сосудов, с вовлечением иммунной системы и отложением комплексов антиген-антитело. При этом количество тромбоцитов в норме, могут выявляться РФМК.

Ранее уже упоминались гемофилии – заболевания, характеризующиеся дефицитом одного из факторов свёртывания крови. Имеются разные степени протекания, от лёгкой до тяжёлой, проявляющиеся синяками, кровоизлияниями в суставы или внутренние органы.

Тромбозы – заболевания, характеризующиеся повышенной свёртываемостью крови (гиперкоагуляция), что ведёт к увеличению количества тромбов в организме.

Заключение

Система гемостаза поддерживает кровь в балансе между кровотечением и тромбозом. Её работа зависит от множества факторов, которые врач может отследить по коагулограмме. Анализ поможет скорректировать назначенную терапию, оценить риск возникновения тромбов или кровотечений, в особенности у беременных женщин.

Наталья Даниленко
Наталья Даниленко, Врач клинической лабораторной диагностики 42 статей на сайте
Выпускница факультета медико-профилактического дела и медицинской биохимии, отделения медицинской биохимии СГМУ (бывш. АГМА). Специальность по диплому - врач-биохимик (врач клинической лабораторной диагностики).
Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (2 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
К этой статье пока нет комментариев. Сделайте это первым!

Напишите Ваш комментарий