Содержание статьи
Основные механизмы развития муковисцидоза
Основной механизм, который играет роль в развитии болезни (муковисцидоза) связан с мутацией (изменением) гена (участок ДНК, отвечающий за какую-либо функцию или строение структуры). В данном случае это ген МВТР (муковисцидозный трансмембранный регулятор), который отвечает за функцию специального белка.
Белок, который, является изменённым (дефектным) вследствие мутации гена МВТР, отвечает за транспорт ионов хлора в организме. Сам по себе белок представляет канал, по которому проходят ионы хлора, но из–за того, что он сформирован неправильно (ещё во внутриутробном периоде), транспорт молекул хлора затрудняется, что влечёт за собой остальные нарушения.
Например, из–за разности потенциалов с одной и с другой сторон клетки (по разным сторонам клеточной мембраны) ионы натрия тоже вовлекаются в процесс, что рушит в принципе всю остальную систему ионного транспорта (насоса).
Что страдает в первую очередь при муковисцидозе? Это:
- лёгкие;
- поджелудочная железа;
- печень;
- кишечник;
- половые железы (у мужчин).
Причины
Муковисцидоз – наследственное заболевание, то есть этой болезнью нельзя заразиться или заболеть во взрослом возрасте. Заболевание основано на генной мутации, то есть при зачатии будущий ребёнок уже несёт информацию об этом заболевании, точнее сказать, уже болен им.
Для того чтобы произошла такая мутация, оба родителя и папа и мама должны быть носителями гена. Носители гена – клинически здоровы, не имеют каких-либо симптомов заболевания.
Мутации в гене могут быть различного характера (их более 1200 видов), отсюда и различие в клинических проявлениях у разных пациентов.
В основном выделяют несколько видов (обширных групп):
- развитие заболевания (муковисцидоз, кистозный фиброз);
- нарушения, связанные с мутацией в гене (клинически проявляются в зрелом возрасте, либо незначимые нарушения, которые не вызывают сильного дискомфорта);
- без клинических проявлений (носители);
- незначимые мутации (не требуют медикаментозного вмешательства и, как правило, не выявляются).
Классификация муковисцидоза
Классификация муковисцидоза основана как раз–таки на том, что ген может иметь различные формы мутации и, соответственно, разные формы и клинические проявления. В основном при заболевании на первом месте стоит поражение органов дыхания, а затем всего остального.
Форма болезни (имеется в виду орган, который более поражён патологическим процессом):
- смешанная форма (лёгочно–кишечная);
- лёгочная форма;
- кишечная форма.
Также выделяют процесс по стадиям (стадия ремиссии и активная стадия), по активности болезнь может быть малой, средней или высокой.
Клинические проявления в зависимости от формы муковисцидоза
Муковисцидоз – заболевание, которое влияет на многие органы и системы. Клиника при кистозном фиброзе (муковисцидозе) может быть разнообразной. Основные органы, которые вовлекаются в патологический процесс (лёгкие, кишечник, поджелудочная железа, печень, половые железы у мужчин и т.д.) поражаются по единому типу (из-за дефекта хлорного канала) но проявления в различных органах, естественно, не похожи друг на друга.
Само название заболевания – муковисцидоз подразумевает собой (переводится) нарушение со стороны экзокринных желез, нарушение секреции.
Лёгочные проявления
Бронхолёгочная система стоит на первом месте по поражению данным заболеванием. Начнём с того, что бронхиальное древо (бронхи) выстлано специальной тканью – эпителием, на котором имеется железистый компонент (клетки, которые выделяют секрет). У здорового человека в норме этот секрет прозрачный и жидкий, служит для очищения лёгочной системы, может менять свои характеристики при различных заболеваниях (например, при инфекционном поражении может приобретать гнойный характер), но после выздоровления он обязательно вернётся к прежним характеристикам, к норме.
У пациентов с муковисцидозом секрет становится густым и плотным, что препятствует его полной эвакуации (удалению). Густая слизь, можно сказать, «забивает» бронхи, сначала малого калибра, затем и большие. В связи с этим происходит следующее:
- постоянный воспалительный процесс в бронхиальном древе;
- рост микрофлоры (бактерий) в условиях застоя густой слизи (секрета);
- формирование бронхоэктазов (расширение стенки бронха и выпячивание её);
- ателектазы (участок «безвоздушного» лёгкого);
- гипоксия (нехватка кислорода организму);
- лёгочная гипертензия (повышение давления в лёгочных сосудах);
- лёгочное сердце (нарушение и застой по малому кругу кровообращения).
Поджелудочная железа
Поджелудочная железа может поражаться ещё во время внутриутробного (до рождения) развития. В случае с поджелудочной железой та же история. Секрет (слизь) становится густым и вязким, он забивает протоки железы и не даёт поступать ферментам, входящим в состав секрета в кишечник. На что влияет:
- уплотнение (фиброз) поджелудочной железы;
- образование кист (округлые полости);
- хронический панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
- развитие сахарного диабета (из-за деструкции специальных клеток (В – клетки), вырабатывающих инсулин).
Поражение во внутриутробном периоде наблюдается не у всех больных муковисцидозом, что также связано с различием в генных мутациях о которых говорилось выше. Муковисцидоз у взрослых с поражением поджелудочной железы может протекать как хронический панкреатит при условии, описанном выше. Муковисцидоз у детей влечёт задержку физического развития, если поражение поджелудочной железы началось в период внутриутробной жизни.
Кишечник
Нарушения в кишечнике связаны также с вязким и густым секретом, который образуется из-за неправильного соотношения ионных компонентов (натрия, хлора и т.д.). Изменения затрагивают тонкий отдел кишечника. Слизь закупоривает тонкий кишечник, что может привести к расширению стенки и в дальнейшем даже к её разрыву! Это приводит к развитию перитонита – острой хирургической патологии (выход гнойного содержимого в брюшную полость).
Печень
У младенцев выявляют такое проявление, как неонатальная желтуха. В принципе такое может быть у здоровых детей (это нередкое проявление у новорождённых). Но в случае с муковисцидозом большую роль играет концентрированная желчь (содержащая большой объём пигментов, которые и приводят к желтухе), которая выделяется постоянно и соответственно, желтуха приобретает постоянных характер и не исчезает как у здоровых детей через три – пять дней.
В печени наблюдаются явления фиброза (изменение ткани, уплотнение её и перерождение).
Нарушение детородной функции
У лиц мужского пола часто отсутствует семенной канатик, либо он недоразвит, либо он обтурирован (перекрыт). Это ведёт к развитию азоспермии (отсутствие сперматозоидов в эякуляте). Соответственно, в большинстве случаев мужчины-носители гена муковисцидоза бесплодны практически (в 97%).
Диагностика заболевания
Заболевание проявляется еще на первом году жизни, бывает, что и во внутриутробном периоде. Манифестация болезни во взрослом возрасте встречается, но очень редко.
Клинические данные
Проявления муковисцидоза бывают разные у различных возрастных групп:
- новорождённые дети (мекониальный илеус или обструкция тонкого кишечника меконием (первородный кал), желтуха новорождённых, возможное развитие перитонита);
- дети первого года жизни (ребёнка мучает кашель, сначала он редкий, но затем приобретает нарастающий характер, стул из-за недостаточности поджелудочной железы и неправильного распределения ионов хлора и натрия в кишечнике приобретает мажущий характер (плохо отмывается с пелёнок, горшка), отличается неприятным («зловонным») запахом, у таких детей часты инфекционные лёгочные процессы, возможно учащённое дыхание, задержка физического развития (плохо набирают вес даже при нормальном и избыточном питании), авитаминоз (не хватает витаминов группы А, В, Е), что проявляется кожными высыпаниями, истериками, плохим сном, изменением цвета кожного покрова, ломкость ногтей, волос и т.д.).
- дети дошкольного возраста (у детей данного возраста наиболее часто наблюдается такое проявление, как выпадение прямой кишки (это происходит из-за постоянного кашля, слабости физического развития, недостатка питательных веществ и витаминов, которые влияют на мышечный тонус сфинктеров));
- школьники (выявление заболевания в школьном возрасте связано с более «мягкими» мутациями в гене, отвечающем за заболевание, у таких детей обращают внимание частые осложнённые лёгочные инфекции, также дети жалуются на запоры, возможно отставание от своих сверстников в физическом плане);
- подростки и взрослые (выявление заболевание именно в зрелом возрасте большая редкость, но и такое бывает, вообще в более взрослом возрасте присутствуют все выше перечисленные симптомы, плюс ко всему выявляется сахарный диабет, цирроз печени (уже на поздних стадиях), гнойные заболевания лёгких (абсцессы)).
Осмотр и лабораторная диагностика муковисцидоза
Всё перечисленное выше относится к жалобам, которые может предъявлять пациент или родители ребёнка, страдающего патологией (муковисцидозом). Также врач должен провести осмотр пациента. Осмотр не всегда позволяет получить какие-либо существенные данные в диагностике.
При осмотре выявляется отставание в физическом развитии (у детей), изменение формы грудной клетки, пальцы в форме «барабанных палочек» и «часовых стёкол». Могут назначаться такие исследования, как биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенограмма грудной клетки, УЗИ внутренних органов, исследование функции внешнего дыхания и т.д.
Более часто для диагностики используется потовой тест, он основан на том, что выявляет повышенное содержание хлоридов в поте у больных. Также существует тест РНП (разность назальных потенциалов), который является более точным, чем потовой, но ввиду своей дороговизны он проводится не везде и не во всех медицинских центрах. В России такой тест проводят только в больших городах (Москва, Санкт-Петербург).
Тест на выявление в крови иммуннореактивного трипсина (ИРТ) проводится только младенцам, у больных муковисцидозом уровень ИРТ превышает норму в 10 раз.
Пренатальная диагностика
Пренатальная диагностика (дородовая диагностика) ребёнка, находящегося ещё в утробе матери, очень важна, особенно в семьях, где уже имеются случаи заболевания муковисцидозом (кистозным фиброзом). Для исследования делается забор околоплодных вод либо ворсин хориона, которые несут информацию о наличии дефекта (мутации).
Такой анализ можно проводить с девятой недели беременности. Метод основан на ДНК-тестировании, то есть любая полученная клетка, которая несёт в себе информацию («извлечение» ДНК), может быть использована для диагностики муковисцидоза.
Также существует биохимический анализ, основанный на выявлении ферментов поджелудочной железы в амниотической жидкости, но на данный момент используется не часто, так как даёт ложноположительные результаты.
Генетические исследования
У родителей, являющихся носителями данного гена, возможность родить ребёнка с таким заболеванием примерно 25%. В настоящее время существуют различные медицинские центры, где ещё до зачатия ребёнка можно выявить риск наследственных заболеваний. Для этого оба родителя сдают генетический анализ, и врач-генетик, изучая всю картину, даёт своё заключение.
Для более точного генетически-молекулярного анализа могут исследоваться несколько поколений. Дети, которым есть возможность провести молекулярно-генетический анализ, получают лечение намного раньше в случае выявления заболевания.
Также существует возможность так называемой преинплантационной диагностики. Когда оплодотворённые яйцеклетки проверяют на мутации ещё «в пробирке». Суть метода в том, что женщине подсаживают полностью здоровый эмбрион.
Дифференциальная диагностика муковисцидоза
Дифференциальную диагностику муковисцидоза проводят, как правило, с теми заболеваниями, которые могут давать положительные результаты при проведении потовой пробы:
- адреногенитальный синдром – заболевание, при котором происходит усиленная секреция гормонов корой надпочечников;
- ВИЧ-инфекция;
- гипотиреоз – недостаточность щитовидной железы;
- дефицит глюкозо-6-фосфатазы – наследственное заболевание, при котором наблюдается врождённое отсутствие данного фермента;
- синдром Клайнфельтера – наследственное заболевание;
- синдром Мориака – тяжёлое осложнение у пациентов (детей) с сахарным диабетом первого типа;
- целиакия – заболевание, характеризующиеся невозможностью переваривания некоторых продуктов питания (веществ);
- мукополисахаридозы – наследственные группы болезней, метаболические заболевания соединительной ткани и др.
В основном перечисленные выше заболевания относятся к наследственным (врождённым) болезням, этим и объясняется необходимость проведения дифференциальной диагностики среди них.
Лечебная тактика
Лечебная тактика больных муковисцидозом направлена на начало раннего лечения, то есть сразу после установления диагноза, так как постоянное наблюдение за пациентом с патологией улучшение качества жизни.
Ежедневная (каждый день!) терапия больных муковисцидозом включает:
- ингаляции и таблетки должны применяться каждый день, даже в периоды, когда кашель и дискомфорт отсутствуют. Препараты для ингаляций назначаются врачом – у разных пациентов различная дозировка и группы препаратов (Дорназа альфа, гипертонический раствор с гиалуроновой кислотой, тиолы, стимуляторы выработки лёгочного сурфактанта, бронхолитики, антибактериальные препараты (зависит от конкретного возбудителя, назначаются при инфекционном поражении), противогрибковые препараты (по показаниям));
- туалет носовых ходов является профилактикой инфекционных осложнений (гайморит), нос промывают растворами морской соли, физиологическим раствором и др.;
- кинезитерапия – метод физиотерапии, это специальные дыхательные упражнения, которые помогают улучшить дренажные свойства, то есть обеспечить отток мокроты, для каждого пациента составляется своя программа такой терапии специалистом в этой области, который и будет обучать больного муковисцидозом особым приёмам;
- клопфмассаж – массаж грудной клетки, который осуществляется путём постукивания, похлопывания по грудной клетке, цель – удаление мокроты из бронхов;
- диета для таких пациентов особенная! Калорийность пищи должна быть больше на 100 – 200%, чем у здорового человека, так как при муковисцидозе пища плохо усваивается, отсюда и частое отставание в физическом развитии. Питание должно быть полноценным, богато витаминами и белком. Во время приёма пищи применяются панкреатические (поджелудочной железы) ферменты (например, липаза – рассчитывается на массу тела);
- витаминотерапия;
- препараты, назначаемые при поражениях печени (урсодезоксихолевая кислота, гептрал и др.);
- при развитии сахарного диабета применяется инсулинотерапия.
Лечение в стационарных условиях происходят при обострениях, наличии осложнений, которые не могут быть скорректированы в амбулаторных условиях.
Время не стоит на месте и ведётся разработка генных препаратов. По задумке препараты должны воздействовать на лёгочную систему и на сами хлорные каналы путём корректировки «неправильного» гена. На сегодняшний день зарегистрированных и разрешённых препаратов не имеется, но со временем планируется всё-таки получить желаемое генное лекарство. Это во многом улучшит жизненный прогноз при муковисцидозе.
Вероятные осложнения муковисцидоза
Осложнения при муковисцидозе постоянно сопровождают пациентов. Инфекционные осложнения наиболее часто поражают таких пациентов (пневмонии, гнойные заболевания лёгких и т.д.). У 80% имеется недостаточность поджелудочной железы и, как следствие, развитие инсулинозависимого сахарного диабета.
Поражение печени также сопровождает таких пациентов. Легочное сердце и лёгочная гипертензия развиваются со временем. У детей до года и раннего возраста возможно развитие непроходимости кишечника и инвагинаций кишки.
Прогноз заболевания
Прогноз при муковисцидозе неутешительный, высока вероятность летального исхода. Наибольший процент смертности регистрируется среди детей раннего возраста, особенно до года. В России продолжительность жизни у пациентов с данным заболеванием 20 – 30 лет. В Европейских странах этот показатель выше на 10 – 15 лет.
Все эти значения усреднённые, т.е. они абсолютно не значат, что человек с таким диагнозом проживёт строго 30 лет, показатель может варьировать как в одну, так и в другую сторону.
Заключение
Хоть диагноз муковисцидоз не является утешительным, всё-таки существует множество различных методов для облегчения жизни пациента и лечения осложнений болезни. Самое главное, что день такого пациента должен начинаться с определённых мероприятий (приём препаратов, ингаляции, массаж, гимнастика и т.д.), а его здоровье должно быть под постоянным наблюдением врача.
Так как заболевание наследственное, болезнь сопровождает своего носителя с самого рождения, поэтому в этом случае всё зависит от родителей, которые должны с особой заботой и чуткостью относиться к такому ребёнку!
Заболевание муковисцидозом – не приговор! Среди известных актёров, спортсменов и композиторов были и есть люди, страдающие такой патологией. Поэтому не стоит замыкаться в себе. Главное – установить определённые правила в своей жизни, которые помогут Вам чувствовать себя лучше и вести нормальный образ жизни!
Будущим родителям, особенно в семьях, в которых были случаи заболевания муковисцидозом, советую готовиться к беременности ещё до её наступления!
Литература
- Муковисцидоз. Современные достижения и проблемы. Методические рекомендации. Н. И. Капранов, Шабалова Л. А., Каширская Н. Ю., Воронкова А. Ю., Блистинова З. А., Лубская Т. В., Осипова И. А., Капранов А. Н.
- Клинические рекомендации: Кистозный фиброз (муковисцидоз): микробиологическая диагностика хронической респираторной инфекции.
- А. В. Орлов, О. И. Симонова, Е. А. Рославцева, Д. И. Шадрин, Муковисцидоз (клиническая картина, диагностика, лечение, реабилитация, диспансеризация).
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
(5 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...