Содержание статьи
Введение и исторические факты о перитоните
Перитонит описывали люди, жившие ещё до нашей эры. Существует немало исторически подтверждённых фактов, что лекари и «хирурги» древнего Египта, Греции, Персии, Китая, Индии воспринимали и трактовали этот процесс как заболевание кишок, и даже делали попытки излечить его как консервативно, так и хирургическим путём.
Древнегреческий врач Гиппократ в одной из сотен своих работ подробно описал все стадии клинической картины перитонита. Сегодня в медицине существует так называемое «лицо Гиппократа» — запавшие глаза и щёки, заострение черт лица, бледная или цианотичная кожа, покрытая потом.
Первые удачные попытки профилактики и хирургического лечения перитонита были осуществлены только в 19-м веке (российскими, польскими и американскими хирургами).
Открытие и массовое распространение антибиотиков в 1928-м г. — наиболее значимый вклад в лечении бактериальных воспалительных заболеваний, в том числе и перитонита.
Общие сведения о заболевании
Перитонит — воспаление брюшины (серозной оболочки, которая покрывает органы и стенки брюшной полости). Современная медицина трактует эту нозологию как тяжёлое осложнение различных воспалительных заболеваний, травматических и токсических повреждений органов брюшной полости (в редких случаях — других анатомических областей), затрагивающее брюшину, глубокие слои жировой клетчатки, органы брюшной полости и забрюшинного пространства с постепенным проникновением микроорганизмов в кровеносную систему и генерализацией инфекции.
Этиология
Наиболее частые причины развития перитонита:
- Аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфорация отростка) — 30 – 40%.
- Прободная язва желудка или 12-перстной кишки — 10 – 15%.
- Холецистит, панкреатит с осложнениями в виде кровотечений, выпотов в брюшную полость — 5 – 12%.
- Гнойные инфекции женских внутренних половых органов — 5 – 7 %
- Другие воспалительные заболевания органов брюшной полости и послеоперационные перитониты.
Микроорганизмы, вызывающие перитонит:
- кишечная палочка;
- золотистый стафилококк;
- синегнойная палочка;
- протей;
- клебсиеллы;
- фузобактерии;
- гонококки;
- туберкулёзная палочка;
- гемолитические стрептококки.
Патогенез и патоморфология
Инфекционный агент попадает из ограниченного воспалительного очага на поверхность брюшины. Экзотоксины бактерий немедленно вызывают локальное воспаление, нарастает отёк, приток крови к органам брюшной полости увеличивается. Токсины и медиаторы воспаления оказывают прямое цитопатическое действие на стенки капилляров, венул, артериол, повреждая их. Жидкая часть крови выходит из сосудистого русла в брюшную полость.
Бактерицидные вещества, содержащиеся в этой жидкости, губительно действуют на флору. Из повреждённых и мёртвых бактерий высвобождаются эндотоксины, что ещё больше усугубляет воспалительную реакцию. Брюшина быстро покрывается серозно-фибринозным налётом.
Ещё одним важным элементом в патогенезе перитонита выступает парез и паралич кишечника, и, как следствие, — его тотальная непроходимость. Нарушение отхождения продуктов обмена из кишечника, массивный приток артериальной крови, повышение проницаемости капилляров создают условия для проникновения токсических веществ и инфекции в кровеносную систему.
Следующим звеном в развитии перитонита является нарушение всех видов обмена (углеводного, жирового, белкового, водно-солевого, энергетического и т.д.). Токсические вещества, образующиеся в процессе неполноценного обмена, приводят к функциональным и структурным повреждениям внутренних органов, вегетативной нервной системы, головного мозга.
Значительная потеря жидкости, солей и белка, перераспределение крови в сосудах брюшной полости (феномен пустых сосудов), а также бактериемия (септический шок) провоцируют нарастание полиорганной недостаточности. На этой стадии летальность превышает 80 – 90 %. Смерть наступает от общей гипоксии организма, недостаточной функции сердца, почек, печени, необратимых повреждений головного мозга.
Классификация перитонита
По механизму возникновения:
- Первичный — проникновение флоры гематогенно и лимфогенно (редкий вариант).
- Вторичный — обусловлен попаданием инфекционного агента из повреждённого воспалённого органа (перфорация желудка, аппендикса, разрыв кишечника, открытая травма передней брюшной стенки и т.д.).
- Третичный — постоперационный (менее 2% случаев).
По клиническому течению:
- Острый (наиболее частая форма).
- Подострый.
- Хронический рецидивирующий.
По этиологическому фактору:
- Вызван флорой из желудочно-кишечного тракта (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные бактерии).
- Вызван флорой, не имеющей отношения к желудочно-кишечному тракту (гонококк, пневмококк).
- Асептический — возникает при попадании в брюшную полость мочи, желчи, секрета эндокринных желёз (редкая форма).
По типу воспалительного экссудата:
- серозный;
- фибринозный;
- фибринозно-гнойный;
- гнойный;
- геморрагический;
- гнилостный.
По распространённости процесса:
- Локальный — одна анатомическая область (обычно представляет собой абсцесс —гнойное воспаление, ограниченное соединительнотканной капсулой).
- Разлитой (диффузный) — 2 – 3 анатомические области.
- Общий — поражена вся брюшина.
Клиническая картина
Принято выделять 3 стадии развития перитонита:
- Реактивная — длится от нескольких часов до суток. Начинается с появления боли в животе (интенсивность болевого синдрома всегда зависит от причины перитонита). На стадии локального перитонита человек может точно указать локализацию боли. Температура тела может быть нормальной или слегка повышенной (37 – 37.5°С). Учащается дыхание, увеличивается число сердечных сокращений, больной выглядит тревожным, усиливается потоотделение. В половине случаев наблюдается рвота, иногда многократная. Сознание в эту фазу всегда сохранено, типичным симптомом начинающегося воспаления в брюшной полости, в том числе перитонита, является вынужденное положение человека на боку с приведёнными к груди конечностями. Живот при пальпации болезненный, присутствует реакция напряжения мышц живота (симптом Щёткина-Блюмберга).
- Токсическая — длится до 72 часов. Состояние больного тяжёлое. Экссудация жидкости в брюшную полость вызывает постоянную жажду, слабость. Кожный покров и видимые слизистые бледные, черты лица заостряются, западают глаза (лицо Гиппократа). Нос, губы, уши, стопы — бледные или синюшные, холодные. Появляется многократная рвота тёмными массами со зловонным запахом, сухость во рту. Учащение пульса до 140 ударов в минуту, тоны сердца и пульс ослабляются, снижается артериальное давление. Наиболее выражена симптоматика со стороны живота. Мышцы передней брюшной стенки в постоянном напряжении, пальпация крайне болезненна. Определяются положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Маккензи и другие. Почечная недостаточность проявляется значительным снижением мочевыделения (олигурия). Сознание больного чаще подавлено, угнетено, иногда интоксикация может вызвать бредовый приступ.
- Терминальная — длится до 5 суток. Если оказать неотложную хирургическую помощь на этой стадии, шансы пациента выжить составляют около 15 – 20 %. Состояние крайней степени тяжести, сознание спутано, эйфория, полная дезориентация во времени и пространстве. Кожа желтушная или бледная. Возможен так называемый симптом «мнимого благополучия» — полное исчезновение боли в животе на некоторое время. Параллельно нарастающая полиорганная недостаточность проявляется анурией (отсутствием выделения мочи), синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и ишемия тканей, сменяющаяся внутренними кровотечениями), нарушением дыхания, падением артериального давления. Пальпация живота не болезненна, при аускультации симптом «гробовой тишины» — полное отсутствие перистальтического шума в брюшной полости. Терминальная стадия чаще всего оканчивается выраженной полиорганной недостаточностью и смертью.
Диагностика
Лабораторная диагностика перитонита
Общий анализ крови — обнаруживаются признаки гнойной интоксикации: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилёз. Биохимический анализ крови — повышение уровня билирубина, креатинина, белков острой фазы воспаления, фибриногена В.
Клинические признаки
- Прогрессирующее ухудшение общего состояния.
- Абдоминальная боль.
- Бледность, цианоз кожи.
- Тахикардия (свыше 120 уд/мин).
- Снижение мочевыделения.
- Напряжение мышц живота.
- Положительные перитонеальные симптомы:
Симптом Щёткина-Блюмберга — глубокая пальпация области живота с резким отдёргиванием руки пальпирующего вызывает сильнейшую боль у пациента (во всём мире данный приём является наиболее используемым и важным в диагностике перитонита).
Симптом Менделя — при перкуссии (постукивании) пальцами по передней брюшной стенке возникает сильная боль (симптом раздражения брюшины, наиболее характерный для перитонита при прободной язве).
Френикус симптом — при надавливании пальцем в область между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы появляется боль (это связано с ветвями диафрагмального нерва, которые раздражаются в брюшной полости при воспалительных процессах).
Инструментальные методы исследования
Чаще всего клинические критерии и лабораторные данные позволяют верифицировать диагноз перитонит и немедленно приступить к лечению. Однако в некоторых сомнительных случаях используют инструментальные методы диагностики.
УЗИ, компьютерная томография — визуализируется свободная жидкость в брюшной полости, ослабление или отсутствие перистальтики кишечника, расширение петель кишок, признаки морфологических повреждений печени, почек, поджелудочной железы и т.д.
Диагностическая релапароскопия — путём прокола брюшной стенки и введения металлической полой трубки, внутри которой проходит видеокамера, на экране визуализируется непосредственное состояние органов брюшной полости. Признаками перитонита будут выступать: гиперемия брюшины, кишечника, наличие жидкости (в том числе гемморагической, гнойной), видимые абсцессы, спайки (спайки при перитоните образуются крайне быстро, т.к. брюшина хорошо кровоснабжается и происходит массивный выброс белков в брюшную полость).
Дифференциальная диагностика перитонита
Дифференциальная диагностика перитонита наиболее важная в реактивную фазу, когда оперативное лечение будет максимально эффективно.
Заболевания, схожие по клинической картине с перитонитом:
- Острый аппендицит.
- Прободная язва желудка.
- Острый панкреатит.
- Острая кишечная непроходимость.
- Апоплексия яичника.
- Другие воспалительные заболевания органов брюшной полости.
Критерии, позволяющие отдифференцировать перитонит от других патологий:
- быстро прогрессирующее ухудшение общего состояния;
- выраженная тахикардия, тахипноэ — увеличение числа дыханий в минуту (признаки генерализованной интоксикации);
- олигурия, анурия (признаки почечной недостаточности);
- выраженный симптом Щёткина-Блюмберга (при локализованных воспалениях типа аппендицита, панкреатита и других этот симптом чаще всего слабоположительный или отсутствует);
- распространение боли по всем областям живота с течением времени;
- лабораторные и инструментальные подтверждения диагноза.
Осложнения перитонита
Межкишечные, кишечно-органные спайки — соединительнотканные тяжи, образующиеся в пролиферативную фазу воспаления. Спайки могут нарушать проходимость полых органов, функционирование паренхиматозных органов, вызывать хроническую и острую ишемию тканей.
Одиночные и множественные абсцессы — гнойные очаги воспаления с капсулой (чаще всего под печенью, диафрагмой, между петлями кишок, в Дугласовом пространстве, боковых фланках брюшной полости).
Острый тромбоз воротной вены печени — частое осложнение перитонита. Сопровождается желтухой, интоксикационным синдромом, умеренной болезненностью в правом подреберье. Прогноз неблагоприятный даже при неотложной помощи.
Септический шок — наиболее грозное осложнение. Шок вызывается попаданием значительного количества бактерий и их токсинов в кровоток из очага воспаления. Резко нарушается кровообращение всех жизненно важных органов, затем в условиях ишемии ткани начинают гибнуть, появляются симптомы полиорганной недостаточности. Летальность при таком состоянии свыше 90 – 95%.
Лечение перитонита
Предоперационная подготовка:
- внутривенное введение антибиотиков за час до операции (цефуроксим, ампициллин);
- внутривенное введение дезинтоксикационных растворов (раствор Рингера, глюкоза 5%, NaCl 0,9%, реосорбилакт);
- установка желудочного зонда для питания;
- катетеризация мочевого пузыря;
- обработка живота спиртовым раствором йода.
Оперативное вмешательство:
- производится лапаротомия (продольный разрез посередине живота) для наиболее широкого доступа ко всем областям брюшной полости;
- первичный гнойный очаг (если он присутствует) удаляется радикальным способом;
- многократно промывается брюшная полость антисептическими растворами;
- устанавливаются дренажные трубки;
- рана ушивается, накладывается стерильная повязка.
Послеоперационный период:
- Антибиотикотерапия (Метронидозол, Ципрофлоксацин).
- Анальгетики «по требованию» (1 сутки — наркотические анальгетики, 2 – 3 сутки – ненаркотические анальгетики).
- Стимуляция кишечной перистальтики (Прозерин, Сорбилакт, Метоклопрамид).
- Переход на энтеральное (физиологическое, через рот) питание на 4-е сутки.
Профилактика перитонита
- Своевременное обращение пациента к хирургу и адекватное оперативное лечение.
- Использование антисептических растворов во время оперативных вмешательств.
- Максимально радикальное удаление гнойных очагов инфекции.
- Диагностика дополнительных возможных источников инфекции в организме.
- Соблюдение всех правил постоперацинного режима.
- Динамическое наблюдение за больным после оперативного вмешательства.
Заключение
- Перитонит остаётся актуальной проблемой хирургии во всём мире, несмотря на достижения в антибактериальной терапии и технических возможностях современных систем поддержания жизненных функций.
- Перитонит — это не только локальное воспаление брюшины, а общий тяжёлый патологический процесс.
- Наиболее значимыми методами в диагностике перитонита остаются: физикальный осмотр больного, общий и биохимический анализы крови, диагностическая релапароскопия.
- Крайне важно не допустить перитонит у постоперационного больного, т.к. лечение не всегда заканчивается благополучно.
- Перитонит — абсолютное показание к безотлагательному хирургическому вмешательству.