Содержание статьи
Возбудитель брюшного тифа
Брюшной тиф вызывает грамположительная бактерия Salmonella Typhi (S. Typhi). Очень похожее, но часто менее тяжелое заболевание вызывается S. Paratyphi A и реже – S. Paratyphi B и S. Paratyphi C. Соотношение заболеваемости, вызванной S. Typhi, к заболеванию, вызванному S. Paratyphi, составляет около 10 к 1, хотя доля инфекций, вызванных S. Paratyphi A, увеличивается в некоторых частях мира по неясным причинам.
Эта грамотрицательная кишечная палочка принадлежит к семейству энтеробактерий. Это подвижный факультативный анаэроб (может существовать при доступе кислорода), который восприимчив к различным антибиотикам. В настоящее время выделено 107 штаммов этого организма, у многих их них существует резистентность к большинству антибиотиков, что значительно усложняет процесс лечения.
Исторические факты
Брюшной тиф затронул большое количество людей и был причиной смертей в течение многих лет.
Патоген, ответственный за болезнь, не был установлен до конца 19-го века, а первая эффективная вакцинация была введена примерно через год после обнаружения. Это оказало заметное влияние на заболеваемость брюшным тифом, особенно среди очень восприимчивых групп населения, таких как военнослужащие.
Ранняя история
Трудно определить причину чумы и инфекционных заболеваний в ранней истории, хотя некоторые предположения обычно допускаются.
Некоторые историки полагают, что брюшной тиф был причиной распространившейся чумы в Афинах в 430 г. до н. э., которая оказалась смертельной для одной трети населения, включая лидера того времени, Перикла. Его преемник, Фукидид, также заразился болезнью, хотя она не оказалась для него смертельной.
Некоторые историки считают, что Джеймстаун, английская колония в Вирджинии, вымер в результате брюшного тифа. Лихорадка оказалась смертельной для более чем 6000 поселенцев в период с 1607 по 1624 год и, возможно, была причиной уничтожения всей колонии.
История Мэри Мэллон («Тифозная Мэри»)
Мэри Мэллон – наиболее широко известный носитель брюшного тифа. Она была первым человеком в Соединенных Штатах, который был идентифицирован как носитель возбудителя, ответственного за болезнь, без каких-либо симптомов, связанных с этим заболеванием.
Она работала поваром и за всю свою карьеру заразила 51 человека, из которых 3 случая закончились смертельным исходом. Её дважды изолировали для карантина, один раз в 1907 году и снова в 1915 году. Во второй раз её не освободили, и она умерла в изоляции в возрасте 69 лет.
История профилактических мер и разработки вакцин
Уильям Бадд, английским врач, был ответственным за лечение вспышки брюшного тифа в 1838 году, когда он отметил, что яд, как он тогда назвал, присутствовал в выделениях инфицированных и мог передаваться здоровым людям через загрязнённую воду. Осознав эту связь, он предложил изолировать экскременты, чтобы контролировать будущие вспышки.
Карл Джозеф Эберт первым описал бациллу, которая предположительно вызывала брюшной тиф в 1880 году. Четыре года спустя Георг Гаффки подтвердил эту связь.
Первая эффективная вакцина против брюшного тифа была разработана Алмротом Эдвардом Райтом и была введена для использования в армии в 1896 году. Это значительно улучшило здоровье солдат на войне. Эта вакцина получила дальнейшее распространение в течение следующих лет в Лондоне.
На протяжении 20-го века заболеваемость брюшным тифом неуклонно снижалась, что было связано с введением прививок и улучшением санитарно-гигиенических условий. В частности, хлорирование питьевой воды оказало значительное влияние на количество людей, затронутых этой болезнью.
Как бактерия вызывает болезнь?
В течение недели до месяца после поглощения Salmonella typhi, она проникает в кишечник, размножается и распространяется в кровотоке. Бактерии могут затем распространиться в селезенку и печень, где они размножаются еще больше, снова попадая в кровоток, вызывая заболевание и распространяясь в желчный пузырь и обратно в кишечник, где происходит серьезное повреждение кишечника.
Считается, что симптомы брюшного тифа вызваны иммунным ответом на огромное количество липополисахарида, который является токсичным компонентом поверхности бактерии. Иммунная система высвобождает белки, цитокины; они активируют сильный воспалительный ответ против бактерий. Как только бактерии попадают в кровоток, иммунный ответ распространяется на все ткани и органы по всему телу и может привести к летальному исходу без лечения антибиотиками.
Каким путем возбудитель брюшного тифа попадает в организм?
Брюшной тиф чаще всего распространяется из-за плохой гигиены. Когда кто-то вступает в непосредственный контакт, употребляя воду или продукты, заражённые Salmonella typhi, велика вероятность развития болезни.
Существует несколько путей распространения бактерии.
- Люди, которых затронул брюшной тиф, не всегда осознают, что они являются носителями. При таком сценарии они могут легко загрязнять воду или пищу рядом с ними, распространяя микробы при прикосновении, чихании и кашле.
- Salmonella typhi также встречается в большом количестве в фекалиях человека. Когда экскременты контактируют с водой или находятся вблизи неё, есть высокая вероятность загрязнения. Мухи и другие насекомые могут действовать как переносчики и распространять бактерии с фекалий на воду. Когда этот источник воды вступает в контакт с пищей, может произойти инфицирование человека. Salmonella typhi может выживать в течение нескольких дней в воде.
- Почти 3-5 % людей, поражённых брюшным тифом, становятся носителями, не зная, что штаммы бактерий все еще присутствуют в их организме. У некоторых могут возникнуть лёгкие симптомы болезни, которые исчезнут через несколько недель. Другие могут стать долгосрочными переносчиками бактерий и представляют потенциальную опасность для здоровья, даже не осознавая этого. Такие люди могут привести к новым вспышкам брюшного тифа.
Симптомы, характерные для брюшного тифа
Симптомы брюшного тифа могут появиться внезапно или постепенно в течение нескольких недель.
Симптомы классического брюшного тифа
Заболевание проявляется спустя 7-14 дней после попадания бактерии в организм. График колебаний температуры тела имеет ступенчатый характер и характеризуется повышением в течение каждого дня и падением к следующему утру. Пики и падения постепенно увеличиваются с течением времени.
Первая неделя болезни
В течение первой недели болезни развиваются проявления со стороны желудочно-кишечного тракта. К ним относятся диффузная (генирализованная) боль в животе и чувствительность и, в некоторых случаях, сильная колющая боль в правом верхнем квадранте. Моноцитарная инфильтрация (просачивание) приводит к сужению просвета кишечника. Возникает запор. Иногда у человека развивается сухой кашель, тупая головная боль в лобной части, бредовое состояние и растущее недомогание.
Примерно в конце первой недели болезни пик лихорадки составляет 39-40 C. У больного появляются усечённые бледные розовые пятна шириной 1-4 см и меньше 5; они обычно исчезают в течение 2-5 дней.
Вторая неделя болезни
В течение второй недели болезни признаки и симптомы, перечисленные выше, прогрессируют. Живот становится раздутым, и мягкая спленомегалия (увеличение селезёнки) является распространенным явлением. Может развиться относительная брадикардия и дикротический пульс (двойной удар, второй удар слабее первого).
Третья неделя болезни
На третьей неделе лихорадка всё еще сохраняется. У пациента прогрессирует интоксикация и происходит значительная потеря веса. Конъюнктива (слизистая оболочка глаза) инфицирована. Наблюдается сильное вздутие живота. У некоторых пострадавших возможна диарея с жёлто-зеленым, жидким стулом.
У человека может возникнуть тифоподобное состояние, которое характеризуется апатией, растерянностью и даже психозом. Некротические групповые лимфотические фолликулы в кишечнике могут вызвать перфорацию (разрыв) и перитонит (воспаление в брюшине). Это осложнение часто не обнаруживается и может маскироваться кортикостероидами. В этот момент чрезмерная токсемия (отравление организма), миокардит (воспаление миокарда – мышечной оболочки сердца) или кишечное кровотечение могут привести к смерти.
Четвёртая неделя
Если человек с не леченным брюшным тифом доживает до четвертой недели, лихорадка и вздутие живота постепенно исчезают, психическое состояние приходит в норму в течение нескольких дней. Кишечные и неврологические осложнения все еще могут возникать у выживших не леченных пациентов. Некоторые выжившие становятся бессимптомными носителями Salmonella typhi и могут передавать бактерии другим бесконечно долго.
Стадия выздоровления
Если соответствующее лечение начато в течение первых нескольких дней болезни, симптомы начинает исчезать примерно через 2 дня, и состояние пациента заметно улучшается в течение 4-5 дней. Любая задержка в лечении увеличивает вероятность осложнений и время восстановления.
Вариативные проявления брюшного тифа
Клиническое течение у конкретного человека с брюшным тифом может отличаться от приведенного выше описания классического заболевания. Время появления симптомов и реакции хозяина может варьировать в зависимости от географического региона, расовых факторов и заражающего бактериального штамма.
Ступенчатообразный график колебания температуры тела, который когда-то был отличительным признаком брюшного тифа, теперь встречается лишь в 12% случаев. Сегодня у большинства пострадавших лихорадка имеет устойчивое коварное течение.
У маленьких детей, людей со СПИДом и одной трети иммунокомпетентных взрослых, у которых развивается брюшной тиф, появляется диарея, а не запор.
Атипичные проявления брюшного тифа включают изолированную сильную головную боль, как при менингите, острую долевую пневмонию, изолированные артралгии, симптомы со стороны мочеиспускательного канала, сильную желтуху или только лихорадку.
Лабораторные методы, применяемые для обнаружения сальмонеллы
В эндемичных районах брюшной тиф может имитировать многие распространенные лихорадочные заболевания без специфических признаков. У детей с мультисистемными особенностями и без специфических признаков ранние стадии брюшного тифа можно спутать с альтернативными состояниями, такими как острый гастроэнтерит, бронхит и бронхопневмония.
Впоследствии дифференциальный диагноз включает:
- малярию;
- сепсис с другими бактериальными возбудителями;
- инфекции, вызванные внутриклеточными микроорганизмами:
- туберкулез;
- бруцеллёз;
- туляремия;
- лептоспироз;
- риккетсиозные заболевания;
- вирусные инфекции:
- лихорадка Денге;
- острый гепатит;
- инфекционный мононуклеоз.
Бакпосев
Стандартным критерием для диагностики брюшного тифа уже давно является культуральная диагностика.
Данный метод предполагает размножение микроорганизмов в питательной среде. Любая ткань или жидкость организма может быть оценена в лаборатории с использованием методов культивирования для выявления и идентификации инфекционных процессов. Посев аспирата костного мозга чувствителен на 90%, по крайней мере, до 5 дней после начала применения антибиотиков. Однако эта техника чрезвычайно болезненна, что может перевесить ее пользу.
Кровь, кишечные выделения (рвота или аспират из двенадцатиперстной кишки), а также результаты посева стула положительны на S. typhi примерно у 85-90% пациентов с брюшным тифом в течение первой недели после начала заболевания.
Многократные посевы крови (> 3) дают чувствительность 73% -97%. Большой объем (10-30 мл) посевов крови и сгустков может увеличить вероятность обнаружения.
Идентификация организма обычно занимает 48-72 часа с момента взятия материала.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
ПЦР-тесты могут выявлять и идентифицировать патогенные организмы у пациентов, особенно те, которые трудно культивировать.
ПЦР использовалась для диагностики брюшного тифа с переменным успехом. В настоящее время данный метод может обеспечивать хорошую чувствительность и специфичность. Однако для клинического диагноза брюшного тифа ПЦР широко не используется.
Специфические серологические тесты
Анализы, которые идентифицируют антитела или антигены сальмонеллы, подтверждают диагноз брюшного тифа, но эти результаты должны быть подтверждены посевом или данными ДНК.
Лечение брюшного тифа
Если у пациента появляются необъяснимые симптомы в течение 60 дней после возвращения из эндемичной зоны или после употребления пищи, приготовленной носителем S. typhi, следует начинать эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра действия немедленно. Не нужно откладывать лечение из-за проведения подтверждающих анализов, поскольку быстрая терапия резко снижает риск осложнений и смертельных исходов. Антибиотикотерапия должна быть откорректирована, как только появится больше информации.
Терапия антибиотиками
Полное излечивание от брюшного тифа зависит от степени чувствительности бактерии к антибиотикам. В настоящее время устойчивость S. typhi к антибиотикам повышается. Когда бактерии устойчивы к антибиотикам, они не погибают и их рост не останавливается. Чтобы добиться эффекта от препаратов, необходимо идентифицировать тип сальмонеллы и определить его чувствительность.
Хлорамфеникол
Эффективен против грамотрицательных и грамположительных бактерий. С момента своего появления в 1948 году доказал свою удивительную эффективность при брюшном тифе во всем мире. Он до сих пор широко используется для чувствительных штаммов.
В 1960-х годах начали появляться штаммы S. typhi, устойчивые к хлорамфениколу, которые впоследствии получили широкое распространение во многих эндемичных странах, что подчеркивает необходимость альтернативных средств.
Амоксициллин
Обладает бактерицидной активностью против восприимчивых бактерий. Он такой же эффективный, как и хлорамфеникол.
Ципрофлоксацин
Тормозит бактериальный синтез ДНК и, следовательно, рост. После исчезновения признаков и симптомов необходимо продолжать лечение не менее 2 дней (обычно 7-14 дней). Доказано, что он очень эффективен при брюшном тифе. Падение температуры происходит через 3-5 дней.
Другие антибиотики этой же группы (офлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин) также обычно эффективны. Фторхинолоны действенны против мультирезистентных штаммов и обладают внутриклеточной антибактериальной активностью.
Цефотаксим
Останавливает синтез клеточной стенки бактерий, что подавляет рост бактерий. Цефалоспорин третьего поколения с грамотрицательным спектром. Более низкая эффективность против грамположительных организмов. Превосходная активность против S. typhi и других сальмонелл.
Азитромицин
Лечит лёгкие и умеренные микробные инфекции. Эффективен для лечения неосложнённого брюшного тифа у детей 4-17 лет.
Применение стероидов
Дополнительное лечение дексаметазоном рекомендовано для тяжелобольных пациентов с шоком, бредовым состоянием, ступором или комой. Кортикостероиды следует назначать только под строгим контролем, потому что их использование может маскировать признаки осложнений брюшной полости.
Осложнения брюшного тифа
У многих пациентов обнаруживается нарушение функции печени. Клинически значимый гепатит, желтуха и холецистит относительно редки, но они могут быть связаны с более высокой частотой неблагоприятного исхода.
Кишечные кровотечения (<1%) и перфорация (0,5-1%) нечасто встречаются у детей. Перфорации кишечника может предшествовать заметное усиление болей в животе (обычно в правом нижнем квадранте), болезненности, рвоты. Кишечная перфорация и перитонит могут сопровождаться внезапным повышением частоты пульса, гипотонией, выраженной болезненностью живота и последующей брюшной ригидностью.
Редкие осложнения включают токсический миокардит. Возможны неврологические осложнения:
- бредовое состояние;
- психоз;
- повышенное внутричерепное давление;
- глухота;
- синдром Гийена-Барре.
Другие зарегистрированные осложнения включают:
- некроз костного мозга;
- ДВС-синдром;
- гемолитико-уремический синдром;
- пиелонефрит;
- нефротический синдром;
- менингит;
- эндокардит;
- паротит;
- орхит (воспаление яичка);
- гнойный лимфаденит.
Прогноз
Прогноз зависит от скорости диагностики и введения соответствующей антибактериальной терапии. Другими факторами являются:
- возраст;
- общее состояние здоровья;
- питание;
- причинный штамм Salmonella;
- появление осложнений.
Младенцы и дети с нарушением питания, и пациенты, инфицированные штаммами с множественной лекарственной устойчивостью, подвержены более высокому риску развития неблагоприятных исходов.
Несмотря на соответствующую терапию, у 2-4% инфицированных может возникнуть рецидив после первоначального клинического ответа на лечение. Лица, у которых обнаруживается S. Typhi в течение ≥3 месяцев после заражения, считаются хроническими носителями. Риск стать носителем низок у детей (<2% для всех инфицированных детей) и увеличивается с возрастом.
Профилактика. Карантин
Брюшной тиф распространён во многих частях мира, но не в промышленно развитых регионах.
Вакцинация против брюшного тифа рекомендуется, если планируется путешествие в те районы мира, где это заболевание часто встречается.
Тщательный выбор еды и напитков во время поездок также важен, потому что вакцины против брюшного тифа не работают на 100%. Отказ от рискованной пищи также поможет защитить от других болезней, включая диарею путешественников, холеру, дизентерию и гепатит А.
К областям высокого риска относятся:
- индийский субконтинент;
- Африка;
- восточная и юго-восточная Азия;
- Карибы;
- центральная и южная Америка.
Соблюдение некоторых рекомендаций позволит снизить риск заражения S. typhi.
- Пить только бутилированную или кипячёную воду. Газированная вода в бутылках безопаснее, чем негазированная.
- Употреблять напитки безо льда, если только лед не сделан из бутилированной или кипяченой воды. Избегать употребления фруктового мороженого и ароматизированного льда, которые могли быть сделаны из загрязнённой воды.
- Употреблять горячую тщательно приготовленную пищу.
- Избегать употребления сырых овощей и фруктов, которые нельзя очистить. Салат может оставаться заражённым даже после мытья.
- При употреблении сырых фруктов или овощей, которые можно очистить, следует делать это самостоятельно (начала вымыть руки с мылом).
- Избегайте продуктов и напитков от уличных торговцев.
Для предотвращения заражения других пациенты должны:
- пройти полный курс лечения;
- стараться не готовить пищу для других во время контагиозного периода;
- часто тщательно мыть руки водой как минимум в течение 30 секунд.
Госпитализированные пациенты должны быть изолированы во время острой фазы инфекции. Фекалии и моча безопасно утилизируются.
Диспансеризация
После выписки пациенты должны обследоваться на предмет рецидива или осложнений в течение 3 месяцев после начала лечения.
У 5 – 10% пациентов, получавших антибиотики, происходит рецидив брюшного тифа после первоначального выздоровления. Рецидивы обычно развиваются примерно через 1 неделю после прекращения терапии. В этих случаях результаты посева крови снова оказываются положительными, и могут снова появиться высокие сывороточные уровни антител и розовые пятна.
Предыдущая инфекция не дает иммунитета. При любом подозрении на рецидив следует исключить заражение другим штаммом.
Тиф и брюшной тиф
В течение сотен лет тиф и брюшной тиф поражали мир. От этих двух заболеваний страдают миллионы людей каждый год, в том числе путешественники. Но многие люди не знают разницы между этими болезнями, носящими похожие названия. Эта путаница часто создает проблемы для путешественников, которые готовятся к отъезду.
Что такое тиф?
Тиф – это болезнь, которая переносится блохами, от нее ежегодно страдают тысячи людей. Он часто встречается в более холодных горных районах Африки, Южной Америки и Азии. Как и брюшной тиф, он наиболее распространён в районах с перенаселённостью и плохими санитарными условиями.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) не имеет вакцины против тифа в своем реестре. Однако ВОЗ отмечает, что риск для путешественников низкий. Однако у работников гуманитарной помощи повышена вероятность развития этой болезни.
Разница между тифом и брюшным тифом
Несмотря на довольно схожие названия, брюшной тиф и тиф имеют мало общего. Симптомы – это одно из главных сходств, из-за которого многие так долго думали, что это одно и то же заболевание.
Сравнительная характеристика тифа и брюшного тифа
| Заболевание | Симптомы | Распространение | Лечение | Профилактика |
| Тиф | Боль в животе, сыпь, высокая температура, кашель, головная боль, боль в суставах и мышцах, тошнота, озноб, спутанность сознания и низкое кровяное давление | Переносится блохами | Антибактериальная терапия и может потребоваться внутривенное вливание жидкостей | Профилактика тифа является более сложной задачей, требующей применения инсектицидов. |
| Брюшной тиф | Абдоминальная гиперчувствительность, кровавый стул, озноб, спутанность сознания, бред, носовые кровотечения и усталость. | Передается через пищу | Восполнение жидкости и электролитов, а также определённые антибиотики | Вакцинация и избегание загрязненных источников пищи и воды |
Заключение
Все путешественники, посещающие эндемичные районы, подвержены потенциальному риску заражения S. typhi , хотя риск, как правило, низкий в туристических и деловых центрах, где высоки стандарты проживания, санитарии и гигиены питания. Вакцинация против брюшного тифа должна предлагаться путешественникам, направляющимся в места, где существует высокий риск заболевания.
Источники
- Учебник Педиатрия по Нельсону.
- Учебник Детские Болезни под ред. Р. Р. Кильдияровой.
- https://emedicine.medscape.com/article/231135-clinical#b1
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...