«Горячие головы»: 9 возможных осложнений менингита и 3 тактики лечения опасного заболевания

Что такое менингит?

Менингит (meningitis, от греч. meningea – это оболочка мозга, а –itis – это латинское окончание, обозначающее воспаление) – представляет собой воспалительный процесс, вызванный инфекционным агентом (бактерия, грибок, вирус, простейшее), который поражает оболочки спинного и головного мозга.

И спинной, и головной мозг покрыт тремя видами оболочек:

• твёрдая;
• паутинная;
• мягкая.

В зависимости от того, какая из них поражена, выделяют:

• пахименингит, вовлекающий в процесс dura mater (твёрдую мозговую оболочку);
• лептоменингит, затрагивающий мягкую и арахноидальную (паутинную) оболочку.

На практике чаще всего воспаление затрагивает мягкую мозговую оболочку, что и именуют менингитом. Эта патология может возникать как отдельное заболевание, а может носить вторичный характер и развиваться на фоне другого инфекционного процесса в организме.

История изучения заболевания

Менингит был известен уже в Древней Греции. Первые упоминания о сходной патологии встречаются в трудах Гиппократа. Но полное описание заболевания, включающее подробное толкование симптомов, было сделано только в конце XIX века.

В 1768 г. шотландский врач Р. Витт сообщил о случае менингита у больного туберкулёзом, хотя взаимосвязь воспаления мозговых оболочек с микобактерией туберкулёза была установлена только в XIX веке.

История насчитывает несколько масштабных эпидемий менингита: в 1805 г. в Женеве, в последующие несколько лет волна заболевания прокатилась по всей Европе и Америке, первая крупная вспышка заболевания в Африке была зарегистрирована в 1840 г., затем в 1905 – 1908 гг. в Нигерии и Гане.

Антон Вайксельбаум, австрийский микробиолог, в 1887 г. обнаружил менингококк и связал развитие менингита с этой бактерией. В ХХ веке была выявлена связь заболевания с вирусами гриппа, аденовирусами, а также микоплазмами. В 1934 г. Армстронг и Лилли занимались исследованием возбудителя лимфоцитарного хориоменингита, доказав что им является вирус. С. Н. Давиденков в 1953 г. описал случаи двухволнового менингита вызванного вирусом клещевого энцефалита.

Наиболее значимыми для формирования современной клинической картины заболевания были открытия:

• Х. Стронга, студента медицинского университета, который в 1810 г. первым описал ригидность (напряжение) затылочных мышц, как ведущий симптом менингита;
• В. М. Кернига, российского доктора медицины, в 1882 – 1884 гг. зафиксировавшего такой симптом воспалительного процесса в мозговых оболочках, как контрактура коленных суставов;
• В. М. Бехтерева, в 1899г. описавшего скуловой феномен;
• Юзефа Брудзинского, который в течение следующих нескольких лет добавил ещё три симптома к клинической картине менингита.

В 1881 – 1883 гг. немецкий доктор Г. Квинке предложил один из основных методов диагностики менингита, который до сих пор не утратил своей актуальности. Это люмбальная, или спинномозговая пункция. Он же доказал эффективность эндолюмбального введения препаратов в лечении этой патологии.

В 1906 г. С. Флекснером, путём иммунизации лошадей, была выведена первая вакцина к возбудителям менингита. До этого открытия смертность от заболевания составляла до 90%. Наряду с этим вакцинация против гемофильной палочки под конец ХХ века, также привела к значительному снижению заболеваемости.

Каков патогенез и основные причины менингита?

Пути возникновения менингита зависят от возбудителя инфекционного процесса и механизма его передачи. Наиболее распространённые из них при первичных формах менингита это:

• воздушно-капельный (инфекционный агент передается во время кашля, чихания, разговора с мельчайшими каплями слюны);
• фекально-оральный (возбудитель сохраняется на немытых овощах, фруктах, при несоблюдении правил личной гигиены на руках).

Проникновение инфекции в оболочки мозга возможно:

• гематогенным путём, то есть с током крови (характерно для менингококка, лептоспироза);
• лимфогенным путём, соответственно, возбудитель попадает в оболочки по лимфатическим сосудам;
• контактным путём (оболочки инфицируются при открытых черепно-мозговых или спинномозговых травмах либо происходит распространение воспалительного процесса вследствие дефекта костной ткани при отитах, абсцессах и т.п.);
• периневрально (инфекция достигает оболочек по спинномозговым или черепным нервам).

Инкубационный период при менингитах напрямую зависит от свойств возбудителя инфекции. Чаще всего это от 2 до 5 дней. Но при особо патогенных штаммах он может составлять и несколько часов.

Факторами восприимчивости к менингитам любой этиологии являются: наследственность, длительность контакта с источником инфекции, наличие специфического иммунитета, состояние здоровья к моменту развития болезни. Практически у всех, кто переболел менингитом, формируется стойкий иммунитет, особенно при менингококковом инфекционном процессе. Поэтому возникновение повторных случаев заболевания должно настораживать врача.

Это может говорить об иммунодефицитных состояниях, нарушениях в системе комплемента, присутствии в организме скрытых очагов инфекции (остеомиелит, хронические вялотекущие синуситы и т.п.), трещинах костей черепа.

Любой воспалительный  процесс состоит из пяти компонентов: отёк, покраснение (гиперемия), боль, повышение температуры, нарушение функции. При менингитах всё это происходит в условиях ограниченного пространства черепной коробки. Поэтому симптомы развиваются очень быстро и часто ярко выражены.

Основную роль в патогенезе заболевания играют следующие нарушения:

• под воздействием токсических продуктов метаболизма инфекционного возбудителя возникает повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера;
• развивается гиперпродукция ликвора, что приводит к внутричерепной гипертензии;
• нарушается микроциркуляция в головном мозге и его оболочках, что приводит к их отёку;
• вследствие отёка нарушается ликвородинамика, ещё больше повышается внутричерепное давление;
• возникает спазм мелких капилляров, ведущий к гипоксии клеток головного мозга и в итоге его отёку и набуханию.

Когда инфекционный процесс затрагивает непосредственно ткань мозга, клинически это проявляется развитием очаговой неврологической симптоматики. В таком случае говорят уже о менингоэнцефалите.

Смерть при менингитах зачастую является следствием дислокации стволовых структур с вклинением продолговатого мозга в затылочное отверстие. Это происходит из-за молниеносно нарастающих явлений отёка мозговой ткани. Процесс дислокации сопровождается нарушением дыхания и сердцебиения, так как в продолговатом мозге располагаются важнейшие дыхательный и сосудодвигательный центры.

Современная классификация

Менингиты принято классифицировать в первую очередь по характеру воспалительного процесса. Выделяют:

• гнойный менингит – характеризуется повышенным количеством нейтрофилов в ликворе и провоцируется бактериями (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка и т.д.);
• серозный менингит – проявляется увеличенным числом лимфоцитов в спинномозговой жидкости и чаще всего вызывается вирусами (энтеровирусами, вирусом гриппа и т.д.), исключение составляет туберкулёзный, сифилитический менингит.

По механизму развития менингиты подразделяются на:

• первичные, которые развиваются в качестве самостоятельной нозологической единицы (менингококковый, энтеровирусный);
• вторичные, являющиеся следствием распространения другого инфекционного процесса в организме, когда возбудитель проникает через гематоэнцефалический барьер в оболочки мозга (пневмококковый менингит при пневмониях, гриппозный менингит, стафилококковый менингит при синуситах и т.п.).

Очень важной является этиологическая классификация менингитов. В зависимости от возбудителя они бывают:

• бактериальные: менингококковый, пневмококковый, стафилококковый и т.д.;
• вирусные, вызванные энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, вирусом эпидемического паротита или краснухи, вирусом гриппа и др.;
• грибковые (чаще всего спровоцированные грибком рода Candida);
• протозойные, причиной которых являются простейшие (токсоплазма, амёба);
• смешанные, спровоцированные несколькими возбудителями.

В зависимости от локализации воспалительного процесса менингит классифицируют на:

• базальный – при котором воспаление находится на основании мозга;
• конвекситальный – инфекционный процесс сосредоточен на поверхности больших полушарий;
• спинальный – процесс затрагивает оболочки спинного мозга;
• тотальный – соответственно распространяется на оболочки и спинного, и головного мозга.

По темпу развития различают:

• молниеносный (фульминантный) менингит, симптомы которого развиваются в течение нескольких часов. При этом типе течения менингита очень высокая летальность, так как явления отёка вещества головного мозга нарастают меньше, чем за сутки;
• острый менингит – проявления болезни возникают в течение 1 – 2 дней после инфицирования;
• подострый менингит (вялотекущий) – развивается около недели;
• хронический менингит, при котором симптоматика сохраняется без лечения более месяца. При этой форме также выделяют прогрессирующий (симптомы менингита удерживается длительное время без видимых улучшений) и рецидивирующий тип (обострения сменяются периодами ремиссий) течения болезни.

В зависимости от тяжести клинических проявлений заболевания выделяют:

• менингит лёгкой степени тяжести;
• менингит средней степени тяжести;
• тяжёлый и крайне тяжёлый менингит.

По наличию осложнений выделяют: осложнённое течение менингита и неосложнённое.

Общие симптомы менингита

Проявления менингита обычно сильно зависят от возбудителя заболевания. Но существует ряд синдромов и симптомов, которые присутствуют при менингите любой этиологии просто в разной степени выраженности.

Заболевание обычно начинается остро (к примеру, менингококковый, герпетический менингит) или, что бывает намного реже, постепенно (яркий пример – туберкулёзный, кандидозный менингит). Итак, клиническую картину любого менингита формируют следующие синдромы:

• общемозговой (включает в себя головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, нарушение сознания любой степени);
• общеинфекционный или интоксикационный (об этом синдроме говорят при наличии повышенной температуры тела, ознобе или чувстве жара, ломоте, выраженной общей слабости, воспалительных изменений в крови);
• менингеальный (заключается в ригидности затылочных мышц, присутствии специфических симптомов таких, как симптом Кернига, Брудзинского, Бехтерева и др.);
• ликворный (проявляется изменениями состава спинномозговой жидкости: белково-клеточной диссоциацией, изменением уровня глюкозы и т.д.).

Необходимо помнить, что менингеальный синдром не является признаком только менингита. Этот симптомокомплекс может сопровождать массу неврологических патологий, в результате которых развивается раздражение мозговых оболочек (абсцесс мозга, энцефалит, геморрагический инсульт, черепно-мозговые травмы, объёмные образования головного мозга, васкулиты и т.д.).

Типичным началом менингита считается появление общеинфекционных симптомов: лихорадка (порой температура тела достигает 41 °С), общая слабость, боль в мышцах во всем теле. А также симптомов, характерных для конкретного инфекционного процесса. К примеру, появление геморрагической сыпи при менингококковом менингите; диспепсические проявления (рвота, тошнота, диарея, боль в животе) при энтеровирусных инфекциях и т.д.

Из общемозговой симптоматики на первый план выходит головная боль. Вначале она диффузная, интенсивность боли нарастает очень быстро. По мере увеличения внутричерепного давления меняется характер головной боли – она становится распирающей, сопровождается тошнотой и многократной рвотой.

У некоторых пациентов происходит нарушение сознания, которое проявляется либо его угнетением разной степени выраженности (оглушение, сопор, кома), либо делирием.

Менингеальный синдром проявляется в трёх видах оболочечных симптомов:

• общее повышение чувствительности (гиперестезия), включающее и органы чувств. Эта группа симптомов возникает, как следствие снижения порога чувствительности к раздражителям разного рода, и проявляется усиленной реакцией на них. Пациент в это время не переносит прикосновения, шум, яркий свет, запахи и т.п.;
• реактивные болевые знаки представлены следующими специфическими феноменами: скуловой симптом Бехтерева – при перкуссии по скуловой дуге возникает болевая гримаса на лице; симптом Менделя – возникновение острой боли при надавливании на переднюю стенку внешнего слухового прохода изнутри; симптом Керера – болезненность при пальпации точек выхода тройничного нерва (надглазничные, подглазничные и подбородочные точки) и др.;
• развитие тонического напряжения в мышцах один из главных признаков менингеального синдрома, появление которого связано с защитным рефлексом, который препятствует перерастягиванию спинномозговых корешков (нервов), с увеличением влияния пирамидной системы, а также с раздражением вегетативных центров регуляции мышечного тонуса.

Самым ярким проявлением этой группы симптомов  является ригидность (чрезмерное напряжение) затылочных мышц. При этом пациент не может привести подбородок к груди. Обычно выраженность этого симптома коррелирует с тяжестью состояния пациента: чем тяжелее течение менингита, тем больше расстояние между подбородком и грудной клеткой.

В некоторых случаях, особенно у детей, возникает и напряжение длинных мышц спины, приводящее к возникновению патологической позы – спина выгнута, голова запрокинута, ноги согнуты в коленях, иногда прижаты к животу. Такое положение больного называют менингеальной позой (позой легавой собаки, позой «взведённого курка»).

Симптом Кернига наблюдается в 2/3 случаев менингита. У детей раннего возраста (до 4 мес.) он является физиологическим, то есть вариантом нормы. Выражается этот симптом в препятствии пассивному разгибанию ноги в коленном суставе из-за напряжения задней группы мышц бедра. Проверяется он следующим образом: пациент лежит на спине, доктор сгибает ему ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставе, а потом пытается её разогнуть.

Ещё одним специфическим менингеальным симптомом является верхний, средний и нижний рефлекс Брудзинского. Для выявления этой триады признаков выполняют следующие действия: пациенту, лежащему лицом вверх, пытаются прижать подбородок к груди – при этом ноги больного непроизвольно сгибаются в тазобедренном и коленном суставах (верхний симптом); средний проверяют, нажав на область лобка – ноги также пассивно сгибаются; а нижний проявляется сгибанием второй ноги при проверке симптома Кернига.

У детей существуют дополнительные признаки менингита, о которых стоит помнить взрослым:

• монотонный плач;
• беспокойство либо чрезмерная сонливость;
• напряжение и выбухание большого родничка, вследствие развития внутричерепной гипертензии;
• при перкуссии (постукивании) по костям черепа ребёнка возникает звук треснувшего кувшина;
• симптом Лесажа – заключается в непроизвольном прижимании согнутых в коленном и тазобедренном суставе ножек у ребёнка, которого приподняли в вертикальное положение.

Выраженность менингеальных знаков зависит от многих факторов: этиологии менингита, типа течения, преморбидного (до развития болезни) состояния здоровья пациента. Они могут быть слабо выражены или практически отсутствовать у детей, пожилых людей, в случае фульминантного течения болезни.

По мере развития заболевания могут присоединяться анизорефлексия, (симметричные рефлексы выражены неодинаково), пирамидная патология (парезы,  глазодвигательные нарушения), нарушается функция черепных нервов, мозжечка. Появление этих симптомов говорит о распространении воспалительного процесса на ткань головного мозга.

Основные принципы диагностики

Чаще всего диагностика менингита не представляет сложностей. Даже в случае атипично протекающего заболевания и стёртой клинической картины, современные методы обследования способствуют достоверному подтверждению диагноза менингит.

При воспалительном процессе в оболочках головного мозга любой этиологии применяется следующий алгоритм:

• сбор анамнеза жизни и болезни. Врача заинтересуют перенесённые недавно заболевания, был ли контакт с инфекционными больными в последние несколько дней, не переохлаждались ли вы, с каких симптомов началось заболевание, как быстро они прогрессировали и т.д.;
• неврологический осмотр – в большинстве случаев по присутствующим менингеальным знакам и отсутствию очаговой симптоматики доктор может установить предварительный диагноз;
• клинический анализ крови и мочи – определяются воспалительные изменения, присущие инфекционному процессу (увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы в периферической крови и т.п.);
• серологическая диагностика – заключается в определении антител в крови пациента, вырабатывающихся как ответ на антигены инфекционного возбудителя, которого таким образом идентифицируют. Это необходимо для корректного назначения этиологической терапии;
• ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция) – позволяет выявить ДНК или РНК возбудителя в биологических жидкостях (кровь, ликвор, мокрота и т.п.);
• бактериологическое и бактериоскопическое исследование крови, ликвора, гноя, мокроты, отделяемого из носа и т.п.;
• анализ ликвора – заключается в биохимическом, цитологическом исследовании цереброспинальной жидкости. Забор материала проводится путём люмбальной пункции: вводится игла в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. При менингитах ликвор вытекает под давлением, изменяется его окраска. Так в случае вирусной этиологии заболевания он прозрачный или опалесцентный (переливается на свету), при гнойной – цвет варьируется от молочно белого до насыщенно жёлто-зелёного. Также возникает плеоцитоз (увеличение числа клеток) и изменяется качественный состав цереброспинальной жидкости. При гнойном менингите увеличивается число нейтрофилов, достигая иногда нескольких тысяч в 1 мкл, а при серозном – плеоцитоз лимфоцитарный. С увеличением числа клеток, увеличивается и содержание белка в ликворе, но незначительно. Такое состояние называется клеточно-белковая диссоциация. По этим двум показателям судят о динамике заболевания, эффективности проводимой терапии. Полученный ликвор подвергают бактериологическому и бактериоскопическому анализу, а также биохимическому (определяют уровень глюкозы, белка, хлоридов и т.п.). Большое значение для дифференциальной диагностики имеет уровень глюкозы: при гнойном, туберкулёзном и грибковом менингите он снижается, а при вирусном остаётся интактным;
• рентген черепа (краниография) и придаточных пазух носа – позволяет выявить трещины костей черепа, признаки синуситов, которые могли послужить причиной распространения инфекции на мозговые оболочки;
• электроэнцефалограмма – метод регистрации электрических импульсов мозга, который позволяет исключить развитие очагового поражения головного мозга при менингите и уточнить генез эпиприступов, также выявляет диффузное снижение активности нейронов;
• эхоэнцефалоскопия – УЗ-метод, благодаря которому можно увидеть признаки внутричерепной гипертензии при менингитах;
• КТ или МРТ-головного мозга – эти методы позволяют оценить состояние мозговых оболочек, ликворопроводящих путей и желудочков мозга, костей черепа, придаточных пазух носа и т.д. При менингите оболочки визуализируются с признаками воспаления, также будет наблюдаться отёк вещества головного мозга, признаки гидроцефалии: расширение желудочков. Если возникает менингоэнцефалит, то обнаруживается очаговое поражение паренхимы мозга;
• консультация окулиста – исследование глазного дна: застойные явления в области диска зрительного нерва часто свидетельствует о распространении воспалительного процесса на ткань мозга, развитии абсцессов.

Гнойный менингит: особенности клиники и диагностики

Гнойный менингит обычно протекает более тяжело, чем серозный. Намного чаще после него возникают осложнения. Этот тип менингита может быть следствием распространения инфекции из очага гематогенным или контактным путём. Наиболее частым возбудителем первичного гнойного менингита является менингококк (Neisseria meningitides), а причиной развития вторичного гнойного менингита становятся пневмококк, гемофильная палочка и стафилококк.

Это заболевание развивается остро, крайнее редко симптоматика нарастает в течение недели-двух. Первыми признаками становятся общемозговые нарушения, спровоцированные нарастающей внутричерепной гипертензией. При гнойном менингите очень часто развиваются очаговые неврологические симптомы, которые возникают из-за вовлечения в процесс черепных и спинномозговых нервов, иногда вещества мозга.

В 40 – 45% случаев течение гнойного менингита осложняется развитием эпиприступов, которые возникают на фоне инсультов, абсцессов, выраженной лихорадки, интоксикации.

Самый опасный менингококковый менингит

Этот вид менингита наблюдается чаще всего у детей (75 – 80%) случаев. Источником инфекции всегда является человек либо с генерализованной формой заболевания, либо страдающий менингококковым назофарингитом, либо носитель менингококка. Заболевание передаётся воздушно-капельным путём. Вспышки менингококкового менингита приходятся на зимне-весенний период.

Инкубационный период этого заболевания длится 2 – 5 дней. Начинается процесс с развития менингококкового назофарингита, симптомы которого ничем не отличаются от такового при обычной ОРВИ (субфебрильная температура тела, боль в горле, ломота в теле, гиперемия задней стенки глотки и т.д.).

При неблагоприятных условиях развивается менингококковый менингит, который манифестирует с резкого повышения температуры тела до 40°С, озноба, сильнейшей разлитой головной боли, которая сопровождается многократной рвотой. Этой рвоте не предшествует чувство тошноты, она не связана с приёмом пищи и не приносит облегчения пациенту.

Затем присоединяется общая гиперестезия, непереносимость громких звуков (гиперакузия), яркого света (фотофобия). Принимаемые в этот период анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства оказываются малоэффективными. Собственно менингеальный синдром появляется на 2-е сутки заболевания (иногда к концу первых суток). Часто возникает нарушение и спутанность сознания. Возникают глазодвигательные нарушения (косоглазие, опущение века,  двоение в глазах и т.д.) из-за повреждения III и IV пары черепных нервов. На 2 – 6-е сутки заболевания могут появиться герпетические высыпания на губах.

При попадании менингококка в кровь возможно развитие менингококцемии. Заболевание может начаться с назофарингита, а может возникнуть и самостоятельно. Манифестирует внезапным повышением температуры тела до 39 – 40°С, ознобом, сильной головной болью, рвотой, болью в мышцах и суставах. К концу первых суток возникает геморрагическая сыпь.

Если сыпь наблюдается уже в первые часы от начала заболевания, то она может иметь вид светло-розовых пятен и её списывают на аллергическую реакцию от препаратов. Затем на их месте возникают геморрагии. Излюбленное место локализации сыпи это боковая поверхность туловища, рук, ног. Со временем она темнеет, сливается, полностью охватывая кисти, стопы. В этот период возможно развитие некроза поражённых участков тела. Часто течение менингококцемии осложняют кровотечения (маточные, кишечные).

Наиболее опасными осложнениями менингококкового менингита и менингококцемии являются отёк вещества мозга и развитие инфекционно-токсического шока. Выздоровление обычно сопровождается формированием стойких остаточных явлений (гидроцефалия, нарушение умственного развития и т.д.).

При проведении люмбальной пункции ликвор вытекает под большим давлением, он белого или жёлтого цвета. Анализ спинномозговой жидкости показывает увеличенное содержание нейтрофилов, повышенный уровень белка и уменьшение количества глюкозы. В крови наблюдается резкий сдвиг влево лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ.

Вторичные гнойные менингиты

Пневмококковый менингит развивается в основном у пациентов старше 30 – 35 лет, страдающих пневмониями, синуситами и имеющих ослабленный иммунитет вследствие анемий, хронического алкоголизма, удаления селезёнки, сахарного диабета и т.д. Часто пневмококк становится причиной воспаления мозговых оболочек на фоне переломов и трещин костей основания черепа.

Этот вид менингита чаще других сопровождается нарушением сознания (вплоть до комы), эпиприступами, а также может  рецидивировать.

Менингит, спровоцированный гемофильной палочкой, обычно развивается у детей младшего возраста (до 5 – 6 лет) на фоне инфекционного процесса во внутреннем ухе, ларингита, бронхита. У взрослых он возникает при иммунодефицитных состояниях (СПИД, алкоголизм, сахарный диабет и др.).

Стафилококковый менингит также является крайне опасным и неблагоприятным прогностически – летальность составляет от 25 до 60%. Этот тип менингита развивается чаще всего у детей первых месяцев жизни (8 – 9%) на фоне перинатальных патологий (недоношенность, родовые травмы и т.д.).

Для стафилококкового менингита характерны следующие особенности:

• быстро нарастает угнетение сознания, возникают судорожные припадки и очаговая неврологическая симптоматика в виде парезов и параличей, как результат поражения вещества мозга;
• частым осложнением является развитие септицемии, которая скрывает симптомы менингита;
• формируются множественные абсцессы головного мозга и, как следствие, блок ликворных путей;
• течение заболевания затяжное, часто рецидивирующее с развитием стойких остаточных явлений;
• в периферической крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (до юных форм и миелоцитов), увеличение СОЭ;
• ликвор мутный, серого цвета с зеленоватым оттенком, характерно значительное повышение уровня белка на фоне умеренного нейтрофильного плеоцитоза, низкая концентрация глюкозы.

Серозный менингит

Причинами серозного менингита обычно служат вирусы, некоторые виды бактерий (бледная трепонема, микобактерия туберкулёза) и грибков. Для него характерны: лимфоцитарный плеоцитоз и нормальная концентрация глюкозы в ликворе, подострое начало, часто доброкачественное течение с самопроизвольным излечиванием.

Ранними признаками заболевания до появления менингеального симптомокомплекса служат повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр (до 38°С), ломота в теле, сонливость, боль при движении глазными яблоками, фотофобия, тошнота, рвота, боль в животе и диарея. Затем присоединяются менингеальные знаки, нарушение сознания, эпиприступы, возможно развитие очаговой симптоматики.

Самыми распространёнными возбудителями серозных менингитов являются:

• энтеровирусы (60 – 70%) – чаще всего заболевают дети в весенне-летний период, менингит сопровождается сыпью на коже, герпетическими высыпаниями, конъюнктивитом;
• вирус лимфоцитарного хириоменингита – источником инфекции являются грызуны, пик заболеваемости приходится на позднюю осень и зиму. Типичные симптомы менингита сопровождаются пневмонией, паротитом, орхитом;
• вирус простого герпеса – герпетический менингит обычно возникает на фоне значительного снижения иммунитета;
• вирус клещевого энцефалита – протекает с очаговым поражением вещества головного мозга, разносчики инфекции клещи;
• вирус эпидемического паротита – пациенты мужского пола страдают менингитом этой этиологии в 3 – 3,5 раза чаще, заболевание может сопровождаться орхитом, оофоритом, паротитом.

Туберкулёзный менингит

Туберкулёзный менингит вызывается микобактерией туберкулёза, которая чаще всего достигает оболочек мозга гематогенным путём, реже контактным из первичного очага. Начало заболевания обычно подострое. На фоне менингеальных знаков развиваются поражения черепных нервов (глазодвигательного и лицевого) и инфаркты мозга. Из-за значительного увеличения концентрации белка в ликворе возникает гидроцефалия. Также особенностью туберкулёзного менингита, позволяющей отличить его от вирусного, является снижение уровня глюкозы в спинномозговой жидкости.

Если лечение начато своевременно, то полное выздоровление пациентов без формирования остаточных явлений наблюдается в 90% случаев. Когда же верный диагноз запаздывает более чем на две недели, следует ожидать развития рецидивов и осложнений менингита (гидроцефалии, симптоматической эпилепсии, нарушений работы гипофиза).

Осложнения менингита

Очень часто своевременная диагностика и лечение  менингита запаздывают: начальные симптомы заболевания приписываются банальной простуде или пищевому отравлению. При этом возникают грубые структурные изменения в оболочках, а иногда и в ткани мозга, которые после полного выздоровления практически не исчезают.

Это приводит к развитию осложнений (последствий) менингита таких, как:

• частые головные боли, которые плохо поддаются коррекции и усиливаются при смене погоды;
• пирамидная недостаточность (парезы, параличи, глазодвигательные нарушения);
• формирование наружной или внутренней гидроцефалии;
• возникновение абсцессов;
• эпилептические приступы (развитие симптоматической эпилепсии);
• потеря слуха на одно или оба уха;
• нарушения в интеллектуально-мнестической сфере, у детей это проявляется задержкой психического развития;
• дисфункция вегетативной нервной системы (скачки артериального давления, нарушение тонуса сосудов и т.п.) и эндокринной системы (чаще всего связана с нарушением выработки гормонов гипофизом);
• повреждение черепных нервов (невропатия лицевого нерва, невралгия тройничного нерва и др.).

Лечение менингита: этиологическое, патогенетическое и симптоматическое

Пациенты с подозрением на менингит сразу же госпитализируются в боксированную палату инфекционного отделения, до установления этиологии заболевания. Важными лечебными мероприятиями является соблюдение постельного режима до полной санации ликвора и употребление в пищу легкоусваиваемых продуктов питания.

После идентификации возбудителя заболевания пациент может быть переведен в неврологическое отделение для дальнейшего лечения. Изоляция пациента необходима для исключения менингококковой природы заболевания и длится обычно сутки. В случаях крайне тяжёлого течения менингита больной должен некоторое время находиться в отделении реанимации.

При гнойном воспалительном процессе антибиотики назначаются сразу же после взятия на анализ ликвора и крови пациента. До получения результатов бактериологического и бактериоскопического исследований проводится эмпирическая терапия, то есть антибиотик выбирают из соображений его лучшего проникновения через гематоэнцефалический барьер и воздействия на тот тип возбудителя, который наиболее вероятно вызвал менингит в данном конкретном случае.

К примеру, у взрослых с нормальным иммунным статусом чаще всего возбудителем заболевания является менингококк, пневмококк или стрептококк – в таком случае назначаются пенициллин, ампициллин либо цефалоспорины III поколения (цефтриаксон). Если заболевает ребёнок в возрасте от 2 месяцев до 6 лет, то вероятным возбудителем являются гемофильная палочка, менингококк, пневмококк – поэтому терапия проводится цефалоспоринами III поколения (цефотаксим) либо комбинацией ампициллина и левомицетина.

Когда становятся известны результаты бактериологического исследования, антибиотик может быть заменён с учётом чувствительности к нему возбудителя инфекции. Препараты вводятся внутривенно или внутримышечно (при условии лёгкого течения менингита). Эндолюмбальное введение оправдано при необходимости назначения антибиотиков плохо проникающих через гематоэнцефалический барьер.

Антибиотики назначаются в основном на 10 дней. Перед отменой  препаратов проводится контроль санации спинномозговой жидкости – отмена антибактериальной терапии возможна при цитозе менее 100 клеток в 1 мкл (из них 75% лимфоциты).

Этиологическое лечение серозных менингитов заключается в назначении:

• тилорона – синтетический индуктор выработки интерферонов, обладающий также непосредственным противовирусным действием;
• рекомбинантного интерферона;
• ацикловира – при герпетическом менингите и менингите спровоцированном вирусом Эпштейна-Барр;
• человеческого иммуноглобулина – вводится внутривенно при тяжёлом и крайне тяжёлом течении вирусных менингитов.

Если не удаётся сразу же исключить бактериальную природу менингита, то проводится эмпирическая антибактериальная терапия.

Туберкулёзный менингит требует назначения особой комбинации препаратов: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид и Этамбутол либо стрептомицин, которые применяются на протяжении минимум 2 месяцев.

При грибковых менингитах этиологически обоснованным является назначение противогрибковых средств (Амфотерицин В, Амфолип В, Флуконазол, Дифлюкан).

Симптоматическое и патогенетическое лечение обычно не зависит от вида возбудителя, вызвавшего менингит, и направлено на:

• ликвидацию внутричерепной гипертензии;
• устранение отёка вещества головного мозга;
• борьбу с воспалительными процессами в оболочках мозга;
• улучшение микроциркуляции;
• нормализацию метаболизма клеток мозга;
• защиту нейронов от действия токсинов, вырабатываемых возбудителем.

С этой целью применяются следующие группы препаратов:

• анальгетики (парацетамол, анальгин, пенталгин) и нестероидные противовоспалительные средства (Дексалгин, Кеторол, Кетонал) – применяются для уменьшения головной боли и воспалительных реакций;
• противорвотные средства (Мотилиум, Метоклопрамид, Церукал) – назначаются при неукротимой рвоте;
• дезинтоксикационная терапия (Гемодез, Реополиглюкин, Реамберин)– состоит в инфузии растворов, которые способствуют выведению продуктов метаболизма, токсинов, образующихся вследствие жизнедеятельности инфекционных возбудителей;
• дегидратационная терапия – заключается в применении петлевых (Фуросемид, Торасемид, Гидрохлортиазид) и осмотических диуретиков (маннит). Эти препараты необходимы для коррекции внутричерепной гипертензии и предупреждения развития отёка вещества головного мозга. В случае назначения диуретиков необходимо контролировать электролитный состав крови и при необходимости корригировать его путём инфузии изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера с добавлением калия и кальция и т.д.
• седативные средства (транквилизаторы: Клоназепам, Диазепам; нейролептики: Аминазин) – применяются в случае развития психомоторного возбуждения и бессонницы у пациентов;
• антиконвульсанты (Карбамазепин, Финлепсин) и транквилизаторы бензодиазепинового ряда (Диазепам, Клоназепам, Реланиум) – применяются при развитии судорожного синдрома;
• кортикостероиды (Дексаметазон, Гидрокортизон) – применяются в случае гнойных менингитов для уменьшения отёка, внутричерепной гипертензии и явлений воспаления. Эти препараты способствуют снижению риска развития осложнений менингитов. Назначаются они обычно с первых дней лечения курсом на четыре дня. Исключение составляют случаи, когда подозревается грибковая или туберкулёзная этиология заболевания – тогда кортикостероиды противопоказаны. Применение этих препаратов более 5 дней значительно ухудшает проницаемость гематоэнцефалического барьера;

• ингибиторы протонной помпы (Омез, Омепразол) и блокаторы Н2-рецепторов (Ранитидин, Фамотидин) – применяются для уменьшения секреции соляной кислоты в желудке, в качестве гастропротективной терапии, они препятствуют образованию стрессовых язв и язв, спровоцированных действием кортикостероидов, анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств;
• сосудистые препараты (Цитофлавин, никотиновая кислота, Винпоцетин) – способствуют улучшению микроциркуляции и, соответственно, доставке препаратов в очаг инфекции;
• нейрометаболиты (Кортексин, Церебролизин, Актовегин, Церебролизат) и ноотропы (Пирацетам, Луцетам, Пикамилон, Тиоцетам) – применяют по окончании острого периода заболевания для улучшения питания и более полноценного восстановления клеток мозга;
• нейропротекторы (Цераксон, Фармаксон, Нейроксон, Глиатилин, Глеацер, холина альфосцерат, Церепро, Церетон, Ноохолин) – защищают клетки мозга от гипоксии, улучшают метаболизм нейронов и способствуют восстановлению повреждённых клеток;
• витаминотерапия (Комбилипен, Нейровитан, Нейрорубин, МагнеВ6, Мильгамма) – самыми важными витаминами для нервной системы являются витамины группы В, а именно В1 (тиамин), В6 (пиридоксин), В12 (цианокобаламин). Они способствуют процессам ремиелинизации, то есть восстанавливают оболочку нейронов, защищают их от гипоксии и влияния токсинов;
• антиоксиданты (Мексипридол, Мексиприм, Мексикор, Нейрокс) – защищают нейроны от негативного влияния свободных радикалов, а также в случае вирусных менингитов усиливают активность моноцитов, ухудшают прикрепление вируса к мембране клеток, что способствует более быстрому выздоровлению;
• препараты магния (раствор сульфата магния, МагнеВ6, Магнелис В6) – обладают противоотёчным и нейропротективным действием, назначаются как в острый период заболевания, так и во время реабилитации.

При выраженной внутричерепной гипертензии иногда прибегают к проведению люмбальной пункции с целью выведения 5 – 7 мл ликвора для облегчения состояния больного.

Продолжительность нетрудоспособности при менингитах составляет от 2 – 3 недель (при серозном менингите с лёгким течением) до полугода (при гнойном менингите с осложнённым течением). Если заболевание переходит в хроническую форму, то пациента направляют на медико-социальную экспертизу для решения вопроса о наличии группы инвалидности.

Возможна ли профилактика менингита?

Профилактика менингита делится на специфическую и неспецифическую. Первая заключается в вакцинации, то есть уменьшает риск заболевания определёнными инфекциями. Неспецифическая профилактика – это общие меры, направленные на укрепление иммунитета пациента.

Специфическая профилактика разработана для следующих инфекционных заболеваний:

• ветряная оспа;
• корь, краснуха, эпидемический паротит – эта вакцина вводится детям по достижении 1 года;
• гемофильная инфекция В типа – детей начинают прививать с трёхмесячного возраста;
• пневмококковая инфекция – вакцинируют в основном детей, пожилых и людей с ослабленным иммунитетом;
• менингококковая инфекция – является самой опасной, это основная причина летальных исходов при менингите. К сожалению, эта менингококковая вакцина на просторах СНГ не входит в календарь обязательных прививок, и вакцинация проводится только по эпидпоказаниям (поездка в страну, где существуют вспышки заболевания; военнообязанный контингент и т.д.). В России используют отечественную полисахаридную вакцину для выработки иммунитета к серотипам А и С или импортную вакцину «Менактра» (к серотипам A, C, W, Y). Но в последнее время возникают единичные случаи менингококковой инфекции серотипа В, вакцина (Bexsero) к которому зарегистрирована только в странах Западной Европы и в США. То есть для того, чтобы вакцинироваться, необходимо отправляться за границу.

Неспецифическая профилактика включает мероприятия и рекомендации, которые каждый может выполнять самостоятельно. А именно:

• соблюдение правил личной гигиены;
• ограничение употребления спиртных напитков, отказ от табакокурения;
• укрепление иммунитета (закаливание, употребление витаминных комплексов в зимне-весенний период);
• умеренные физические нагрузки (зарядка, плавание, фитнесс и т.п.);
• полноценный здоровый сон (не менее 6 часов);
• прогулки на свежем воздухе, проветривание помещений;
• своевременная влажная уборка в жилье (не реже 2 раз в неделю);
• соблюдение диеты, богатой витаминами, минералами, уменьшение количества «быстрых» углеводов, жиров в рационе;
• рациональный режим труда и отдыха;
• необходимо избегать длительных стрессов;
• не рекомендуется находиться в местах скопления людей в периоды эпидемий гриппа;
• важно следить за состоянием своего здоровья и не допускать возникновения хронических очагов инфекции (хронический гайморит, бронхит и т.п.);
• нельзя самовольно принимать или отменять некоторые группы препаратов (антибиотики, кортикостероиды).

Заключение

Заболеть менингитом может абсолютно любой человек, вне зависимости от пола и возраста. И совсем необязательно для этого ходить без головного убора в холодное время года. Но соблюдение простых профилактических мер и поддержание здорового образа жизни, сведёт риск развития этой патологии нервной системы к минимуму.

Кристина Корниенко, Врач-невролог 37 статей на сайте

Окончила Луганский государственный медицинский университет (Украина) по специальности лечебное дело. Во время интернатуры по неврологии защитила магистерскую на тему: "КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПОСТРАДАВШИХ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО -МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ". На данный момент работаю в Луганской городской многопрофильной больнице №4, отделение неврологии.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(4 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...