Обзор самых частых причин развития брадикардии и способов их лечения

Строение проводящей системы сердца

Сердце обладает функцией автоматизма, т. е. оно способно самостоятельно вырабатывать импульсы при отсутствии внешних раздражителей. При этом основным водителем ритма, пейсмейкером, генератором импульсов, является синусовый (СА) узел, находящийся в месте впадения верхней полой вены в правое предсердие. Далее по проводящим трактам предсердий импульс достигает предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного, AВ) узла. От атриовентрикулярного узла в межжелудочковой перегородке проходят два проводящих пучка – правая и левая ножки пучка Гиса. Левая ножка имеет две ветви – переднюю и заднюю. Пройдя эндокард, ножки Гиса образуют в миокарде желудочков терминальный отдел проводящей системы сердца – волокна Пуркинье.

В норме синусовый узел способен генерировать импульсы с частотой 60 – 90 ударов в минуту. Такой ритм называется синусовым.

Брадикардия у спортсменов

Ввиду постоянных нагрузок, сердечная мышца, как и другие поперечнополосатые (скелетные) мышцы организма, адаптируется к тренировкам путём равномерной гипертрофии, увеличения объёма миокарда. Кроме того, происходит улучшение капиллярного кровоснабжения самого сердца. Во время физической нагрузки улучшение кровоснабжение периферических тканей происходит за счёт увеличения ударного объёма, количества крови, выбрасываемого сердцем за одно сокращение, а не за счёт увеличения частоты сердечных сокращений. Нельзя отрицать влияние парасимпатической нервной системы, которая также способствует урежению сердечного ритма. Таким образом, брадикардия у спортсменов является физиологическим явлением.

В последнее время участились случаи смерти спортсменов во время соревнований. Проведённые исследования показывают их связь с фатальными желудочковыми тахиаритмиями (taсhy – быстрый), вызванными различными заболеваниями (гипертрофическая/дилатационная кардиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка, аномалии коронарных артерий).

Повышение тонуса блуждающего нерва

Наличие синусовой брадикардии может быть связано с влиянием блуждающего нерва. В большей степени такого вида брадикардия является кратковременной и в основном проявляется у людей юношеского возраста. В её основе лежит эмоциональное перенапряжение (сдача экзаменов, взятие крови из пальца), что приводит к развитию вазовагольного обморока. Суть данного явления заключается в избыточном депонировании крови в венах нижних конечностей. Результатом этого является снижение венозного возврата к сердцу, снижение артериального давления, развитие рефлекторной брадикардии, снижение кровоснабжения головного мозга и кратковременная потеря сознания.

Причиной брадикардии при повышении тонуса парасимпатической нервной системы может быть повышенная чувствительность каротидного синуса. Каротидный синус – рефлексогенная область с хемо- и барорецепторами. Находится в месте разделения общей сонной артерии на наружную и внутреннюю. При массаже данной зоны (при повышенной чувствительности, например, банальное раздражение тугим воротником) происходит раздражение этих рецепторов с последующим рефлекторным расширением сосудов, падением артериального давления и замедлением частоты сердечных сокращений.

При соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, ранее известной как вегето-сосудистая дистония, с преобладанием симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы по типу гипотонии также может наблюдаться синусовая брадикардия.

Влияние лекарственных препаратов

Приём некоторых лекарственных препаратов может вызвать синусовую брадикардию как в результате своего прямого воздействия, так и в качестве проявления побочных эффектов. К таким лекарственным средствам относятся β-адреноблокаторы, антиаритмические препараты, некоторые гипотензивные средства (клонидин), препараты лития, диметилсульфоксид, фентанил, толуол, резерпин.

Нарушение функции синусового узла

Причиной нарушения функции синусового узла может быть как непосредственное повреждение его структуры (ишемия, инфаркт миокарда, гемохроматоз, ревматоидный артрит), так и опосредованное путём влияния лекарственных средств, нарушение водно-электролитного баланса, при гипотиреозе, гипогликемии, гипоксии (синдром обструктивного апноэ), повышение внутричерепного давления.

Наиболее часто поражение синусового узла возникает в результате развития атеросклероза и, как следствие, ишемической болезни сердца. Развивается хроническая ишемия, с возможным отмиранием клеток синусового узла. Кроме того, при изъязвлении атеросклеротических бляшек и тромбозах артерий, питающих синусовый узел (правая коронарная артерия или левая коронарная артерия) развивается инфаркт миокарда и повреждение структур основного водителя ритма.

При инфаркте миокарда развитие синусовой брадикардии наиболее часто наблюдается при его нижней локализации.

Синдром слабости синусового узла

Причин развития данного синдрома может быть множество. По мнению учёных, основными являются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, дистрофические изменения в миокарде. При развитии в детском возрасте причина остаётся неясной. Характерна брадикардия, СА-, АВ-блокады, синдром тахикардии-брадикардии. Может так произойти, что во время очередного удара сердца синусовый узел станет неспособным возбудить предсердия, при этом сердце замирает. Этот промежуток времени может быть различным по продолжительности. Если эта остановка длится более 3 сек., человек теряет сознание. Необходимо срочное проведение сердечно-лёгочной реанимации, госпитализация в стационар. Основным методом лечения данного заболевания является имплантация электрокардиостимулятора.

Основными причинами развития брадикардии являются поражения проводящей системы с развитием блокад сердца: синоатриальных блокад (СА-блокад) – нарушение передачи импульса от синусового узла предсердиям; внутрипредсердные блокады; атриовентрикулярные (АВ-блокады) – изменения в проведении возбуждения с предсердий на желудочки; внутрижелудочковые блокады.

Миокардиты, перикардиты

Самыми распространёнными вариантами патологий с поражением сердца и нарушением проведения импульса, являются миокардиты и перикардиты различной этиологии (вирусы, бактерии, грибки, паразиты, системные заболевания, заболевания, связанные с нарушением различных видов обмена).

Миокардит представляет собой воспаление мышечной ткани сердца. Перикардит – воспаление перикарда – оболочки, в которой находится сердце в грудной клетке. Основная клиническая симптоматика сводится к появлению чувства усталости, слабости, одышки, боли за грудиной особенно при физической нагрузке. При прогрессировании процесса сердце становится не в состоянии обеспечить потребности организма, что приводит к развитию сердечной недостаточности. В свою очередь сердечная недостаточность приводит к развитию тахикардии и различных аритмий, однако при прогрессировании процесса с затрагиванием основных водителей ритма развиваются внутрисердечные блокады с таким клиническим проявлением, как брадикардия.

Заболевания, связанные с нарушением обменных процессов

При заболеваниях, связанных с нарушениями обмена (амилоидоз, гемохроматоз), происходит накопление промежуточных продуктов метаболизма в различных структурах.

Амилоидоз – заболевание, связанное с патологическим накоплением в различных органах особого вещества амилоида. Чаще всего поражаются почки, что приводит к развитию почечной недостаточности. Отложение вещества в структурах сердца приводит к развитию блокад. Подобный механизм имеет заболевание, связанное с нарушением обмена железа (гемохроматоз). Наибольшее его накопление происходит в печени. При прогрессировании заболевания происходит накопление железа в других органах (поджелудочная железа, сердце).

Ревматические и системные заболевания соединительной ткани

При ревматических и системных заболеваниях соединительной ткани возможно развитие брадикардии. Так, при ревматоидном артрите, кроме суставного синдрома, развиваются висцеральные поражения. Поражение сердца проявляется формированием миокардита, перикардита, эндокардита с формированием пороков сердца, аортита. При развитии сердечной недостаточности без повреждения проводящей системы сердца наблюдается тахикардия, но при развитии блокад различной локализации – стойкая брадикардия.

Подобные изменения наблюдаются при системной красной волчанке, склеродермии.

Инфекционные заболевания

При инфекционных заболеваниях также может развиваться поражение проводящей системы сердца.

Дифтерия. Дифтерийная палочка выделяет токсин, который в большей степени действует на сердечно-сосудистую, нервную систему, надпочечники, почки и селезёнку. Воздействие на сердце реализуется как непосредственно на сам миокард с развитием дифтерийного миокардита, так и опосредованно на иннервационный аппарат сердца, сосуды эндокарда. Проводится специфическое лечение противодифтерийной сывороткой, дополняется лечение антибактериальными препаратами (эритромицин).

Болезнь Лайма. Заболевание передаётся с укусом заражённого клеща. Клинически проявляется общей интоксикацией, поражением кожи (мигрирующая эритема), опорно-двигательного аппарата (артралгии, миалгии), нервной системы (менингиты, невриты), сердца (АВ-блокады, миоперикардиты), лимфатической системы (лимфаденопатия, спленомегалия), глаз (конъюнктивит) и других органов. Лечение проводится антибиотиками из групп тетрациклинов, макролидов, пенициллинов и цефалоспоринов ΙΙΙ поколения.

Болезнь Шагаса. Передаётся клопами, существует только на американском континенте. Характеризуется повышением температуры, отёком в области проникновения возбудителя, эритемой, отёком нижних конечностей, поражением сердца (АВ-блокады) и желудочно-кишечного тракта. Лечение нифуртимоксом, бензнидазолом.

Токсоплазмоз. Заражение инфекцией происходит при контакте с заражённым животным (кошкой), поедании термически плохо обработанного мяса. Клинические проявления разнообразны: от общего недомогания, боли в мышцах и повышении температуры до поражения головного мозга по типу менингоэнцефалита, глаз, миокардита, увеличения печени. Лечение проводится пириметамином.

Сифилис. Корме поражения урогенитального тракта, кожи, слизистых оболочек, поражается нервная система и внутренние органы (менингит, невриты, миокардит, пневмония, гепатит, нефрит). Для лечения используются препараты пенициллинового ряда, при аллергии на пенициллины используют доксициклин, тетрациклин, эритромицин.

Наследственные заболевания

Существует ряд наследственных патологий, поражающих проводящую систему сердца.

Болезнь Ленегра, Лева. При болезни Ленегра происходит непосредственное повреждение проводящей системы сердца без поражения собственно миокарда путём развития гиалиноза и интерстициального фиброза. При этом развивается блокада правой и/или левой ножек пучка Гиса с последующим формированием полной АВ-блокады. При болезни Лева чаще всего подвергаются склеродегенеративным изменениям фиброзные кольца митрального клапана, клапана аорты, верхняя часть межжелудочковой перегородки.

Клиника данных заболеваний обусловлена развитием АВ-блокады. Единственным методом лечения является имплантация постоянного электрокардиостимулятора.

Болезнь Фабри. Наследственное заболевание, сцепленное с полом, связанное с недостаточностью фермента α-гликозидазы, в результате чего происходит накопление нейтральных гликосфинголипидов в различных тканях. В основном страдают мужчины. Клинически это проявляется образованием ангиокератом, помутнением роговицы, парестезиями конечностей, развитием ишемической болезни сердца и мозга, повреждением почек, возможным отложением данных веществ в структурах синусового узла либо опосредованное его повреждение, ввиду развития ишемии. Ведущим симптомом при данной патологии является повреждение почек, следовательно, единственным методом лечения, способным продлить человеку жизнь, является трансплантация почек. На сегодняшний день разрабатывается альтернативный способ лечения – пересадка костного мозга.

Синдром Кернса-Сейра. Этот синдром возникает в результате мутации ДНК специализированных клеточных структур – митохондрий. Митохондрии обеспечивают энергетический обмен в клетке. В результате их повреждения происходит поражение наиболее энергозависимых структур и органов (головной мозг, поперечнополосатые мышцы, в т. ч. миокард, сетчатка глаза). Характерно поражение глазодвигательных нервов, что приводит к отсутствию подвижности глаза или при неполном параличе отклонении его в здоровую сторону с сохранением или без реакции зрачка на свет. Также возникает птоз века, поражение проводящей системы сердца с развитием АВ-блокад, синдрома слабости синусового узла, кардиомиопатия, поражение головного мозга с формированием признаков энцефалопатии, эндокринопатии. Тактикой лечения является применение различных препаратов, способных поддержать энергообеспечение клетки (цитохром С, тиамин, аскорбиновая кислота).

Ещё одной группой наследственных заболеваний, характеризующихся поражением сердца, являются нервно-мышечные заболевания. Например, миотоническая мышечная дистрофия: характеризуется заменой структур миокарда и, собственно, проводящей системы сердца соединительной тканью. Сюда же относятся мышечные дистрофии Беккера, Дюшена.

Эндокринопатии

Эндокринные заболевания (гипотиреоз) могут быть причиной брадикардии. Состояние гипотиреоза характеризуется снижением выработки щитовидной железой тиреоидных гормонов, как следствие, нарушением процессов энергообразования в организме, различных видов обмена, изменениями в электролитном составе крови. Все эти изменения в совокупности ведут к поражению внутренних органов, развитию миокардиодистрофии и у большей части пациентов возникновению стойкой брадикардии. В данной ситуации необходимо срочно обратиться к эндокринологу, т. к. компенсация состояния при этой патологии возможна лишь при грамотном назначении необходимых доз тиреоидных гормонов.

Водно-электролитный баланс

Изменение концентрации минеральных веществ, в частности, снижение содержания калия, может стать причиной развития брадикардии. В норме калий участвует в сокращении сердечной мышцы. Его снижение замедляет работу сердца, а увеличение, наоборот, ускоряет.

Гипотермия

Гипотермия может стать причиной угнетения основных функций жизнедеятельности. Гипотермией считается состояние, когда происходит снижение температуры тела ниже 35⁰ С. На сегодняшний день переохлаждение наиболее часто встречается у людей, злоупотребляющих спиртными напитками. В начальном периоде организм пытается компенсаторно сохранить тепло – развивается тахикардия. По мере снижения температуры тела (ниже 32 ⁰С) компенсаторные возможности иссякают, развиваются нарушения сознания различной степени, брадикардия, угнетение рефлексов. Первая помощь заключается в согревании человека, переносе в тёплое помещение, укрывании одеялами, питье горячего чая. При состоянии тяжелой степени необходима госпитализация в стационар.

Синдром обструктивного апноэ сна

Все более часто встречаемой проблемой становится синдром обструктивного апноэ сна. Суть его заключается в нарушении дыхания во время сна, обструкции дыхательных путей, развитии брадикардии во время приступа, частых пробуждениях, компенсаторной тахикардии после восстановления дыхания. Данная проблема требует специального лечения, необходимо срочно обратиться к врачу.

Диагностика брадикардии

Основными методами диагностики, позволяющими выявить различные блокады сердца, синусовую брадикардию и сочетание всевозможных разновидностей аритмий, являются электрокардиограмма и холтеровское мониторирование. Объём других обследований определяется основной патологией.

Лечение брадикардии

Тактика в выборе лечения будет зависеть от основной причины, вызвавшей брадикардию.

В случае резкого ухудшения состояния, в первую очередь, необходимо обратиться к врачу или вызвать скорую медицинскую помощь. В свою очередь, только брадикардия без каких-либо клинических проявлений специального лечения не требует.

Основными препаратами, используемыми для купирования приступов брадиаритмий с выраженной клиникой, являются:

• раствор атропина сульфата внутривенно или подкожно;
• изопротеренол в растворе глюкозы внутривенно капельно;
• допамин в растворе глюкозы внутривенно капельно;
• адреналин в растворе глюкозы внутривенно капельно;
• временная или постоянная электрокардиостимуляция.

Некоторые варианты брадикардий могут привести к остановке сердца с последующей остановкой дыхания и потерей сознания. В таких случаях в первую очередь необходимо проверить наличие пульса и дыхания. При их отсутствии нужно срочно вызвать скорую помощь и начать проведение сердечно-лёгочной реанимации.

В свою очередь, такие приступы с остановкой сердца и потерей сознания являются опасными для здоровья и требуют установки постоянного электрокардиостимулятора. Не стоит забывать о лечении основного заболевания, т.к. купирование лишь симптомов не решит проблему целиком.

Заболевания, в основе которых лежат кардиологические причины, требуют индивидуального подхода с использованием препаратов различной направленности. Только кардиолог, зная о взаимодействии препаратов и их побочных эффектах, может правильно подобрать терапию. Лечение системных заболеваний должно обязательно включать назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, метотрексата, цитостатиков и других лекарств в различных комбинациях. Необходима постоянная корректировка доз медикаментов, чтобы не допустить обострения заболевания.

При инфекционных заболеваниях обязательна терапия антибактериальными или противовирусными препаратами.

Эндокринопатии требуют немедленного восстановления недостающего звена гуморального обмена.

Профилактика брадикардии

Так как основными причинами, приводящими к развитию брадикардии, являются сердечные патологии, то основными профилактическими мероприятиями являются:

• отказ от курения;
• отказ от употребления алкоголя;
• соблюдение диеты с ограничением избыточного употребления жирной пищи;
• поддержание идеальной массы тела;
• прогулки на свежем воздухе, аэробные нагрузки.

Заключение

ПОМНИТЕ! Брадикардия является лишь симптомом основного заболевания и лишь верхушкой айсберга.

Не стоит заниматься самолечением. Только врач может правильно с учётом ваших индивидуальных особенностей поставить диагноз и подобрать вам лечение. Ведь, чем раньше начнётся лечение, тем больше шансов на полное восстановление функций организма человека.

Валентина Огиевич, Терапия, дерматовенерология 32 статей на сайте

Прошла субординатуру по направлению «Терапия», имею ряд публикаций по дерматовенерологии.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(4 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...