15 признаков, которые говорят о развитии облитерирующего эндартериита

Что собой представляет облитерирующий эндартериит? Распространённость заболевания

Облитерирующий тромбангиит, воспалительная васкулопатия, также известная как болезнь Бюргера, характеризуется развитием воспалительного эндартериита, что приводит к преобладанию протромботической активности свёртывающей системы крови и формированию в последующем явлений сосудистой окклюзии. Воспалительный процесс начинается во внутренней оболочке артерий.

В США и странах Европы за последнее десятилетие отмечается снижение заболеваемости облитерирующим тромбангиитом. Это обусловлено, во-первых, эффективной антиникотиновой пропагандой и снижением распространённости курения, и, во-вторых, формулировкой более чётких и строгих критериев заболевания. В 1947 году распространённость облитерирующего тромбангиита составляла 104 случая на 100 тыс. населения. К настоящему времени этот показатель снизился до 12,6-20 случаев на 100 тыс. населения.

Наибольшая распространённость облитерирующего тромбангиита наблюдается в возрастной группе 20-45 лет; не отмечено случаев заболевания в педиатрической и геронтологической практике. Среди заболевших преобладают мужчины (соотношение мужчин и женщин 3:1), тем не менее, отмечается рост заболеваемости у женщин, что связывают с ростом пристрастия к курению в данной когорте популяции.

Наблюдается относительно меньшая распространённость облитерирующего тромбангиита среди коренных жителей Северной Европы, в то время как у уроженцев Индии, Кореи и Японии, а также в еврейской популяции (как у израильтян, так и у евреев-ашкинази) отмечена наибольшая заболеваемость.

Какие факторы приводят к развитию эндартериита?

Экзогенные

Курение сигарет является основным фактором развития и прогрессирования заболевания, причём это относится ко всем видам употребления никотина, включая его заменители (жевательная резинка, пластыри, ингаляторы).

Эндогенные

В ряде исследований показана роль иммунологического фактора в развитии сосудистой дисфункции и формировании воспалительного тромбоза.

В частности, у таких пациентов определялась повышенная чувствительность к вводимому внутрикожно экстракту табака, повышенная активность системы клеточного иммунитета в отношении определённых типов коллагена (компонента нормальной соединительной ткани), повышенный уровень сывороточных антител к клеткам сосудистой выстилки и нарушение механизмов эндотелий-зависимой релаксации периферической компоненты сосудистого русла.

Классификация облитерирующего эндартериита

В настоящее время принята классификация заболевания, основанная на характере его течения.

В соответствии с ним выделяют следующие формы болезни:

• острое злокачественное генерализованное течение;
• подострое волнообразное течение;
• хроническое прогрессирующее течение.

Какими симптомами проявляется облитерирующий эндартериит

Трудности достоверной диагностики облитерирующего тромбангиита привели к выделению множества его диагностических признаков. И в 1990 г. были сформулированы следующие критерии, наличие которых позволяет с высокой степенью достоверности подтвердить наличие заболевания.

1. Возраст пациента моложе 45 лет.
2. Факт регулярного употребления табака (в любых видах) в настоящее время или в недавнем прошлом.
3. Наличие признаков дистальной ишемии конечностей (перемежающаяся хромота, боли в покое, трофические язвы или гангрена), подтверждённой неинвазивными методами исследования состояния сосудов (допплерография).
4. Исключение аутоиммунных заболеваний, гиперкоагуляционных состояний, сахарного диабета по результатам лабораторных исследований.
5. Исключение проксимального источника атероэмболии по результатам эхокардиографии и артериографии.
6. Стабильные патологические находки при артериографии как при наличии, так и при отсутствии клинических проявлений.

Частой находкой при болезни Бюргера является феномен «перемежающейся хромоты». Следует отметить, что в данном случае понятие «хромота» не относится исключительно к характерному изменению походки. Термин «claudicatio intermittens» (дословное греческое название) при облитерирующем тромбангиите обозначает появление ишемических болей и мышечной слабости в конечностях (стопы, голени, предплечья, плечи) на фоне физической нагрузки той или иной степени интенсивности, уменьшающиеся или проходящие вовсе в покое.

Вызваны эти симптомы неспособностью поражённых артерий обеспечить адекватную доставку кислорода кровоснабжаемым ими мышцам на фоне повышенной потребности в нем в результате физической нагрузки.

Этот же патофизиологический механизм лежит в основе часто наблюдаемого при болезни Бюргера феномена Рейно, проявляющегося в появлении болей, парестезий и синюшности кожного покрова пальцев при холодовом воздействии или эмоциональных реакциях тревоги и беспокойства.

Данные объективного исследования

При объективном исследовании обычно определяется «сосискообразная» деформация пальцев поражённых конечностей с наличием болезненных язв или гангрены, при этом характерной особенностью данного процесса является отсутствие локального повышения температуры кожного покрова поражённых участков, характерного для большинства воспалительных процессов такой глубины поражения (подкожный и костный панариций, пандактилит).

Поверхностный тромбофлебит (часто мигрирующий) выявляется более чем у половины пациентов с облитерирующим тромбангиитом. При тяжёлых формах заболевания характерны жалобы на парестезии (онемение, зуд, покалывание, жжение) в пальцах поражённых конечностей, при этом характерным признаком является отсутствие пульсации дистальных участков артерии при сохранении её на проксимальном участке.

В 1996 году была предложена балльная шкала оценки вероятности наличия или отсутствия облитерирующего тромбангиита у каждого конкретного пациента с целью индивидуализации диагностического процесса. Каждому признаку этой шкалы присвоено определённое количество баллов, которые суммируются в процессе выявления этих признаков у конкретного пациента.

Итоговая сумма баллов является интегральным показателем, сравнение которого с нормированными (табличными) цифрами позволяет оценить вероятность наличия заболевания. Удобство такой шкалы состоит в возможности разработки унифицированных опросников и алгоритмов диагностических процедур (лабораторных и инструментальных), позволяющих свести к минимуму риск диагностической неудачи или ошибки.

В число таких признаков включены следующие симптомы.

1. Поражение дистальных отделов конечностей (пальцы рук, кисти, предплечья, пальцы ног, стопы, голени).
2. Дебют заболевания в возрасте младше 45 лет.
3. Употребление табака.
4. Исключение атеросклеротического поражения сосудов или проксимальных источников эмболии (например, при выявлении тромбов в полостях левых отделов сердца).
5. Отсутствие гиперкоагуляционного состояния.
6. Отсутствие заболеваний, манифестирующих в том числе артериитом (например, системной склеродермии, гигантоклеточного артериита).
7. Классические артериографические находки.
8. Поражение дигитальных артерий кистей и/или стоп.
9. Сегментарный характер поражения (наличие непоражённых сегментов).
10. Наличие «штопорообразных» коллатералей.
11. Отсутствие атеросклеротических изменений.
12. Классические гистопатологические находки.
13. Наличие воспалительного клеточного инфильтрата в окклюзирующем артерию тромбе.
14. Неповреждённая внутренняя эластическая пластинка поражённых артерий.
15. Вовлечение в патологический процесс окружающего венозного русла.

Диагностика состояния

Не существует ни одного специфического лабораторного критерия подтверждения или исключения диагноза облитерирующего тромбангиита.

Артериографические находки могут обнаруживаться как в сосудах поражённых конечностей, так и при отсутствии клинических изменений в ней.

Эхокардиография и компьютерно-томографическая ангиография у пациентов с подозрением на болезнь Бюргера позволяют исключить проксимальный источник тромбоэмболии или атероэмболии как причину дистальной окклюзии.

Таким образом, первостепенной задачей в диагностическом процессе при облитерирующем тромбангиите является исключение других заболеваний (дифференциальная диагностика), при которых возможна похожая или идентичная клиническая картина (системные васкулиты, сахарный диабет и др.).

Поэтому в лабораторной диагностике, помимо рутинных общеклинических и биохимических анализов, выполняются исследования острофазовых показателей (С-реактивный протеин, прокальцитонин), показателей метаболического профиля (гликемия, гликозилированный гемоглобин, С-пептид), специфических антител (антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антицентромерные антитела, показатели системы комплемента, антифосфолипидные антитела, антитела к Scl-70).

Ярким артериографическим признаком облитерирующего тромбангиита является сегментарное окклюзионное поражение артерий мелкого и среднего калибра (например, дигитальных, ладонных, подошвенных, большеберцовых, малоберцовых, лучевых и локтевых артерий) с формированием характерных небольших коллатеральных сосудов вокруг области окклюзии, известных как штопорообразные коллатерали.

Они представляют собой расширенные vasa vasorum («сосуды сосудов») окклюзированных артерий, не способные обеспечить кровоснабжение участков дистальнее окклюзии вследствие более высокого сосудистого сопротивления току крови, чем в нормальной сосудистой сети.

Гистологическое исследование

В острую стадию заболевания основной гистологической находкой являются сегментарные окклюзирующие тромбы с интенсивной клеточной инфильтрацией и отсутствием признаков воспаления или с минимальной их выраженностью в стенке поражённых артерий. Часто наблюдается вторичное поражение окружающего венозного русла и нервных сплетений. При микроскопическом исследовании определяются воспалительные конгломераты полиморфноядерных лейкоцитов с формированием микроабсцессов и многоядерных гигантских клеток.

В подострую стадию сформировавшиеся тромбы подвергаются организации (уплотнение и рассасывание), однако часто процесс восстановления проходимости сосуда затягивается.

Хроническая стадия облитерирующего тромбангиита характеризуется формированием «зрелого» тромба и сосудистым фиброзом.

Основным гистологическим отличием облитерирующего тромбангиита от атеросклеротического поражения сосудов конечностей является сохранение при болезни Бюргера нормальной структуры сосудистой стенки, чего никогда не наблюдается при атеросклерозе и системных васкулитах.

Принципы лечения облитерирующего эндартериита

• Существуют данные о некотором положительном влиянии на течение заболевания определённых фармакологических препаратов, однако в целом даже они не показывают достаточной эффективности.
• Хирургическая реваскуляризация обычно неосуществима в связи с отсутствием конечной точки приложения её.
• Эндоваскулярные подходы к устранению окклюзионных поражений являются перспективными и многообещающими.
• Какие-либо ограничения по диете не требуются, диетотерапия не показывает значимого влияния на течение заболевания.
• Физические упражнения аэробного характера должны быть рекомендованы в том объёме, который позволяют симптомы заболевания.

Хирургическое лечение

Хирургическая реваскуляризация при болезни Бюргера редко осуществима по причине диффузного сегментарного поражения артерий и вовлечения в патологический процесс артерий среднего и мелкого калибра.

Вспомогательными хирургическими методами, позволяющими добиться улучшения артериального кровотока в ишемизированной зоне, являются следующие процедуры.

1. Симпатэктомия.
2. Внутриартериальная инфузия резерпина.
3. Имплантация спинномозгового электростимулятора.

Многообещающим и показавшим первые положительные результаты является метод имплантации аутологичных стволовых клеток в зоны критической ишемии конечностей.

Основные группы лекарственных препаратов для консервативного лечения

Внутривенное введение Илопроста (аналога простагландина) позволяет несколько уменьшить клинические проявления заболевания, ускорить заживление трофических язв, снизить риск ампутации конечности.

Тромболитики несколько улучшают клиническое течение заболевания, однако не имеют преимуществ в долгосрочном прогнозе.

Нестероидные противовоспалительные препараты и наркотические анальгетики применяются для купирования или уменьшения выраженности ишемических болей.

Антибиотики (с учётом чувствительности выделенной из поражённых тканей микрофлоры) используются при лечении инфекционных осложнений трофических язв.

Нетрадиционная медицина. Насколько актуальна и эффективна?

К сожалению, в терапии облитерирующего эндартериита средства нетрадиционной медицины не имеют какого-либо положительного влияния на течение заболевания, а попытка обращения к ним в качестве альтернативы официальной медицине может лишь усугубить состояние пациента вследствие необоснованной отсрочки своевременного хирургического вмешательства.

Однако такие методы, как рефлексотерапия и рациональная психотерапия, безусловно, должны использоваться в комплексной терапии никотиновой зависимости.

Из немедикаментозных методов гипербарическая оксигенотерапия позволяет облегчить симптомы заболевания и может использоваться в качестве вспомогательной меры при отсутствии возможности хирургической реваскуляризации.

Обучение пациентов

Каждому пациенту, страдающему облитерирующим тромбангиитом, при каждом посещении врача необходимо рекомендовать и разъяснять способы полного воздержания от употребления никотина во всех его формах (включая жевательный табак, никотиновые пластыри и жевательные резинки, никотиновые ингаляторы и проч.)., а также избегания пассивного курения.

Осложнения облитерирующего эндартериита

К числу осложнений облитерирующего тромбангиита относятся следующие патологии.

1. Трофические язвы.
2. Гангрена.
3. Инфицирование кожи и мягких тканей поражённых областей.
4. Необходимость ампутации конечности.
5. К редким осложнениям относятся окклюзии коронарных, почечных, селезёночных или мезентериальных артерий.

Прогноз

Облитерирующий тромбангиит крайне редко является причиной смерти пациентов. По данным Американского Центра по контролю и профилактике заболеваний с 1999 по 2007 годы было зарегистрировано 117 смертельных случаев заболевания.

Абсолютный отказ от курения кардинально изменяет прогноз болезни: так, 94% больных, прекративших курение, избежали ампутации конечности, а если патологический процесс ещё не привёл к критической ишемии конечности, этот показатель достигал 100%. В противоположность этому, у продолжавших курить 8-летний показатель частоты оперативного вмешательства с ампутацией поражённой конечности составил 43%.

Профилактика

Единственным эффективным средством первичной профилактики является полный отказ от табакокурения.

Направлениями вторичной профилактики, доказавшими свою эффективность, являются такие мероприятия.

1. Подбор удобной обуви для профилактики микротравм и переохлаждения стоп.
2. Ранняя активная терапия любых повреждений конечностей (ссадины, потёртости) для профилактики их инфекционных осложнений.
3. Избегание переохлаждения.
4. Исключение приёма медикаментов с вазоконстрикторным действием.

Заключение

Эффективная профилактика, а также комплексная терапия облитерирующего тромбангиита позволяют предотвратить развитие и прогрессирование заболевания. И ключ к успеху данной стратегии – во взаимодействии врача и пациента, причём последний играет едва ли не решающую роль в устранении главного фактора болезни (курения).

Список литературы

1. Espinoza L. R. Buerger’s disease: thromboangiitis obliterans 100 years after the initial description//The American journal of the medical sciences. – 2009. – Т. 337. – №. 4. – С. 285-286.
2. Fazeli B., Moghadam M. D., Niroumand S. How to treat a patient with thromboangiitis obliterans: a systematic review //Annals of vascular surgery. – 2018. – Т. 49. – С. 219-228.
3. Graziani L. et al. Clinical outcome after extended endovascular recanalization in Buerger’s disease in 20 consecutive cases//Annals of vascular surgery. – 2012. – Т. 26. – №. – С. 387-395.
4. Kawarada O. et al. Endovascular therapy outcomes and intravascular ultrasound findings in thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease)//Journal of Endovascular Therapy. – 2017. – Т. 24. – №. – С. 504-515.
5. Kim D. H. et al. Immediate and late outcomes of endovascular therapy for lower extremity arteries in Buerger disease//Journal of vascular surgery. – 2018. – Т. 67. – №. – С. 1769-1777.
6. Małecki R., Zdrojowy K., Adamiec R. Thromboangiitis obliterans in the 21st century—a new face of disease//Atherosclerosis. – 2009. – Т. 206. – №. 2. – С. 328-334.
7. Melillo E. et al. Noninvasive transcutaneous monitoring in long-term follow-up of patients with thromboangiitis obliterans treated with intravenous iloprost //Angiology. – 2015. – Т. 66. – №. – С. 531-538.
8. Modaghegh M. H. S., Hafezi S. Endovascular Treatment of Thromboangiitis Obliterans (Buerger’s Disease)//Vascular and endovascular surgery. – 2018. – Т. 52. – №. 2. – С. 124-130.
9. Saito S. et al. Autologous bone marrow transplantation and hyperbaric oxygen therapy for patients with thromboangiitis obliterans//Angiology. – 2007. – Т. 58. – №. – С. 429-434.

Александр Прохоров, Врач-терапевт, врач-пульмонолог 4 статей на сайте

I graduated from the Saratov Military Medical Institute in 2000. I worked as a doctor in different institutions. I finished clinical internship in 2012 and was appointed head of the pulmonary department of the central hospital. After successfully completing the adjunctive in 2018, I continued working at the branch of the Military Medical Academy. В настоящее время работаю в филиале Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (г. Москва). До этого - врач-специалист отдельного медицинского батальона, начмед гарнизонной поликлиники, начальник кардиологического отделения базового госпиталя, начальник пульмонологического отделения центрального госпиталя.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...