О том, что такое тромбофлебит и какие на сегодня существуют методы его профилактики и лечения

История: впервые предложено определение «тромбофлебит» в 1938 году для обозначения тромбообразования в воспалённой вене. Однако, Диоскорид ещё 1600 лет назад наблюдал подвздошно-бедренный тромбофлебит у родильниц, а в 1784 году врач из Манчестера описал механизм развития тромбофлебита. Основная клиническая картина была описана английским врачом в 1668 году. Главные принципы лечения были применены в 19-м веке (удаление, перевязка, сдавление вен) и усовершенствуются до сегодняшнего дня.

Этиология тромбофлебита

Процессы, способствующие появлению тромбофлебита, можно объединить в группы

1. Инфекционные процессы (грипп, ангина, тиф, пневмония, остеомиелит, флегмоны).
2. Аллергические факторы (наиболее распространённые – применение лекарственных средств, которые вводятся внутривенно, особенно антибиотики).
3. Травмы (повреждения вен, полученные при ушибах, переломах костей, ожогах, операциях, родах).
4. Злокачественные новообразования (опухоли желудочно-кишечного тракта, лёгких, предстательной железы, поджелудочной железы).

Патогенез тромбофлебита (образование тромба в воспалённой стенке сосуда) трудный.

Факторы, приводящие к образованию тромба: изменение скорости крови, нарушение целостности стенки, изменение  физиологических и химических свойств крови – сгущение крови (гиперкоагуляция).

Разновидности заболевания

1. По локализации:

• тромбофлебит нижних конечностей (поверхностных вен, глубоких вен);
• тромбофлебит верхних конечностей (поверхностных вен, глубоких вен);
• мигрирующие тромбофлебиты.

1. По характеру клинического течения:

• острые;
• хронические.

1. По имеющимся осложнениям:

• гнойные тромбофлебиты;
• гангренозные тромбофлебиты.

Острый тромбофлебит поверхностных вен

Вне зависимости от локализации, общими симптомами тромбоза или тромбофлебита являются:

• болезненность в поражённой конечности;
• высокая температура (озноб, бессилие, иногда боль в мышцах);
• покраснение конечности;
• отёк кожи в поражённой конечности (объём конечности практически не изменён);
• увеличенные лимфатические узлы (паховые, подмышечные);
• объём двигательной активности в суставах не изменён, но болезненный из-за наличия воспаления в подкожной клетчатке (тромбированная вена вовлекает в процесс окружающие ткани).

Острый тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей встречается нечасто и обычно является следствием медицинских манипуляций: внутривенные инъекции, катетеризации, длительные инфузии лекарственных средств.

Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей является основным и самым частым осложнением варикоза вен ног (35 – 50%), но может встречаться и изолированно.

Признаки варикоза вен ног:

• тянущая боль в проекции больной вены;
• гиперемия всего тела (покраснение);
• иногда по ходу поражённых вен – покраснение кожи;
• отёк голени, лодыжки;
• увеличенные паховые лимфатические узлы.

Предрасположены для возникновения варикоза вены голени и бедра, значительно реже – вены паховой области.

Признаки воспаления варикозно нерасширенных вен:

• в большей степени характерно изменение общего состояния;
• субфебрилитет (температура тела около 37°С);
• по ходу поражённых вен – покраснение кожи;
• болезненность мышц голени.

Острый тромбофлебит глубоких вен

Тромбоз нижних конечностей симптомами схож с острым тромбофлебитом глубоких вен.

Вне зависимости от локализации общими признаками данного тромбофлебита являются:

• отёк;
• боль в месте расположения глубоких вен;
• выбухание на коже подкожных вен;
• гиперемия (покраснение) в поражённом сегменте конечности.

Острый тромбофлебит глубоких вен верхних конечностей встречается достаточно редко. Стоит обратить внимание на тромбофлебит подключичной вены (болезнь Педжета – Шреттера).

Жалобы и клиника:

• боль в руке;
• бледность кожи в области кисти, предплечья;
• отёк настолько обширен, что распространяется на грудную клетку, не образует ямок при надавливании;
• ослабление пульса на лучевой артерии;
• если лечение не происходит, то возникает хронизация заболевания.

Острый тромбофлебит или тромбоз глубоких вен нижних конечностей представлен в таблице.

Хронический тромбофлебит

Острый тромбофлебит плавно переходит в хронический вариант вследствие некомплексного и вовремя не начатого лечения.  Предрасполагающими факторами является изменение физических и химических свойств крови – сгущение крови (гиперкоагуляция), постоянная травматизация стенки сосуда, наличие инфекционных заболеваний (грипп, сыпной тиф), опухоли, операции. Частой причиной перехода острого тромбофлебита в хроническую форму является длительная катетеризация и внутривенные инъекции.

Признаки:

• боль в поражённой вене при пальпации;
• гиперемия (повышение температуры тела);
• отёчная конечность;
• поражённая вена плотная на ощупь;
• онемение и покалывание в конечности.

Диагностика и лечение не отличается и соответствует тромбофлебиту глубоких вен.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика тромбофлебита проводится с многими заболеваниями, основные представлены в таблице.

Лечение

Лечение тромбофлебита нижних конечностей и верхних конечностей представлено ниже и имеет своё различие для поверхностных и глубоких вен.

Для тромбофлебита поверхностных вен

• медикаментозное лечение;

• местное применение гепариновой мази, нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, бутадион, ортофен);
• эластические бинты на конечности;
• хирургическое лечение показано: начало развитие тромбоза меньше недели, удовлетворительное состояние пациента и незначительные воспалительные изменения кожи.

Для тромбофлебита глубоких вен

Принципы лечения:

1. Прекращение прогрессирования тромбообразования.
2. Профилактика развития тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).
3. Уменьшение отёчности конечности.
4. Восстановление проходимости вен.
5. Предупреждение повторного тромбоза.
6. Обязательная госпитализация, постельный режим, конечности находятся в возвышенном положении (можно подложить валик, подушку и т.д.).
7. Антикоагулянтная терапия: для большинства больных методом выбора является гепарин (первое введение: одноразовое болюсное внутривенное, второе введение: многоразовое капельное внутривенное). Возможно использование нефракционированного гепарина (НФГ) – внутримышечно или подкожно. Подбор дозы НФГ осуществляется по лабораторному показателю –  активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Нормой АЧТВ является 24 – 35 секунд.

Режим дозирования нефракционированного гепарина (НФГ) в зависимости от АЧТВ

Из-за ряда существенных недостатков в клинической практике преимущество у низкомолекулярных гепаринов, которые обладают хорошим терапевтическим эффектом и просты в применении. Наиболее используемые: клексан, фрагмин, фраксипарин, которые вводятся 1 раз в сутки.

Реже применяется рекомбинантный дрожжевой гирудин – Лепирудин (Рефлюдан). Показания: пониженный уровень тромбоцитов. Контроль адекватной терапии – АЧТВ.

При лечении гепарином на 5 – 7 день добавляют непрямой антикоагулянт (варфарин), продолжать минимально 90 дней под контролем протромбинового индекса, МНО исследуют каждые 2 недели. После стабилизации показателей количество гепарина снижают: уменьшая дозы и увеличивая интервал между приёмами.

Тромболитическая терапия (стрептокиназа, целиаза, урокиназа) эффективна у больных, если срок заболевания не превышает 5 – 6 дней. В начале заболевания они могут вызывать растворение свежих тромбов, а в более поздних стадиях – способствуют фрагментации тромба и возникновению осложнений. Особо опасной является тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА).

1. Стрептокиназа – продукт жизнедеятельности бета-стрептококка, основами механизма действия является растворение тромба (первое внутривенное введение проводят непрерывно в течение 2 – 5 часов).
2. Целиаза – отечественный препарат, более сложный в применении (первое внутривенное введение проводят непрерывно в течение 18 – 24 часов).
3. Урокиназа – выделен из клеток почек, вводится один раз внутривенно.

• возможно применение комбинированного препарата, обладающего тромболитическим и антикоагулянтным эффектом – тромболитин. Это комбинированный препарат из трипсина и гепарина;
• препараты, улучшающие вязкость, текучесть крови (реологические свойства) – низкомолекулярные декстраны, трентал;
• для повышения тонуса вен используются флеботоники: детралекс, нормовен, гинкор форт, эндотелон, троксерутин;
• препараты, обладающие противовоспалительным эффектом, уменьшают боль и воспаление, восстанавливают тонус вен, нормализуют кровоток – противовоспалительные нестероидные препараты (дротаверин, никошпан); курс терапии не более 2 недель;
• сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота, теоникол);
• паранефральные и периартериальные новокаиновые блокады проводятся в день начала заболевания, а затем по назначению врача.
• восстанавливающим тонус сосудов эффектом обладают ангиопротекторы растительного происхождения (эскузан, эсфлазид, анавенол, веноплант);
• антибиотикотерапия показана в случае возникновения гнойных очагов, при сахарном диабете, воспалительных очагах.

Для скорейшей нормализации кровообращения в конечности, а также с профилактической целью (предупреждение развития постромбофлебического синдрома) обязательно ношение компрессионного белья (одевается утром, не вставая с постели, при этом нога некоторое время должна находиться в возвышенном положении) либо бинтование конечности. Выполняется в течение не менее 6 месяцев.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при тромбофлебите не нашло широкого применения. Ограниченный подход к операционной помощи объясняется трудностью, а порой и невозможностью  удаления тромба из некоторых глубоких вен.

Показания к оперативному лечению:

1. При восходящем тромбофлебите (распространение тромбофлебита на большую подкожную вену до средней трети бедра), так как опасен переход тромбофлебита в бедренную вену.
2. Синей флегмазии.
3. Угрозе развития ТЭЛА.
4. При неэффективности медикаментозного лечения.
5. При септическом восходящем тромбофлебите.
6. При угрозе развития гангрены конечности.

Хирургическое лечение противопоказано:

1. Болезни сердца с явлением декомпенсации.
2. Инфаркт миокарда.
3. Нагноительные процессы в лёгких (абсцесс).
4. Заболевания кожи (экзема, пиодермия).
5. Артериальная гипертензия 2 – 3-й степени.

Основными вариантами операций для лечения тромбофлебита нижних конечностей являются: удаление тромба (тромбэктомия), уменьшение размеров нижней полой вены методом прошивания, перевязка вены ниже тромба (пликация).

Тромбэктомия выполняется:

• тромбофлебит хорошо доступных при оперативном вмешательстве вен (подколенная, бедренная, подвздошная, плечевая, подмышечная, подключичная;
• отсутствие плотного прикрепления тромба к внутренней оболочке вены;
• при раннем диагностировании заболевания (максимальный срок – 1 неделя).

Тромбэктомия противопоказана:

• при тяжёлых состояниях;
• возраст пациента старше 70 (условное противопоказание, решается медицинским консилиумом);
• при уже леченых тромбозах;
• длительность заболевания больше 10 дней;
• тромбофлебит вен голени;
• наличие противопоказаний употребления гепарина в различных формах в послеоперационном периоде.

Восстановление кровотока после тромбоэктомии наблюдается у 53 – 74% оперированных. К повторному тромбообразованию может привести повреждение внутренней оболочки вен, невозможность полного удаления тромба, повышенная вязкость крови.

Пликация (уменьшение размеров) нижней полой вены проводится в большей степени для профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии, при повторных тромбах на фоне консервативного лечения.

Основа методики: формирование «фильтров», сохраняющих главный кровоток, но препятствующих продвижению крупных частиц, в том числе тромбов. Фильтром служит сетка, пружина (расправляется в вене и принимает щелевидную форму).

Перевязка вены выше тромба показана при тромбофлебите вен голени, в случае невозможности проведения тромбэктомии.

У пациентов с тромбофлебитом вен верхних конечностей объём хирургического вмешательства несколько отличается от общеразработанного. Помимо удаления тромба, удаляют причину травматизации вены: часть мышцы, добавочное ребро, пересекают связку.

О некоторых нюансах диагностики

Диагностика острого тромбофлебита поверхностных вен нетрудна: основывается на клинике, одним из основных инструментальных исследований является дуплексное сканирование (определение границ тромба, состояние поверхностных и глубоких вен).

Диагностика острого тромбофлебита глубоких вен основывается на клинике заболевания.

Основной метод, который включает в себя простоту и безопасность, является ультразвуковое исследование (для определения вида кровотока используют ультразвуковое дуплексное сканирование).

Что мы можем исследовать? Просвет всех больших и малых вен, его изменение, наличие деформаций, состояние стенок (особенно для нас важна внутренняя стенка – интима); есть или нет тромб, его размеры, прикреплённость к стенке сосуда и подвижность.

Если в вене есть тромб, вена увеличена в размере, менее податлива. Существует два варианта тромбов: окклюзивный и неокклюзивный. Окклюзивный вариант – тромб полностью перекрывает по диаметру сосуд, и продвижение крови отсутствует; неокклюзивный – тромб не полностью перекрывает по диаметру сосуд и продвижение крови возможно, но с меньшей скоростью и объёмом.

Существует понятие флотирующий тромб – это когда тромб постоянно передвигается и только одной стороной прилегает к вене.

Ультразвуковое исследование используется также для дифференциальной диагностики тромбофлебита с различными заболеваниями (лимфангит, варикозная болезнь нижних конечностей, опухоли лимфатической системы и т.д.).

При неоднозначных результатах исследования вторым по выбору является флебография. Особенно это актуально для неоклюзивных и флотирующих тромбов.

Достаточно часто используют рентгенологическое исследование с контрастным веществом (существует ряд противопоказаний, особенно – индивидуальная непереносимость контраста).

Что мы можем увидеть? Состояние сосудов (расширение как компенсаторная реакция, сужение в области тромба), наличие изменений в стенке (выбухания и деформации), наличие и стояние тромба (оклюзивный или неоклюзивный).

Компьютерная томограмма применяется в диагностике тромбофлебитов крупных венозных сосудов. На компьютерных томограммах венозный тромбоз характеризуется увеличением калибра сосудов. Неорганизованные тромбы имеют плотность, близкую к плотности крови, а организованные – более низкую.

Наиболее совершенным методом диагностики является магнитно-резонансная томография.

Достоинство исследования: отсутствие введение контраста и наличие излучения. Назначается беременным. Оценивается не только состояние сосудов, но и скорость кровотока, и наличие опухолей. Недостатки: дорогое оборудование, длительное по времени, не выполняется при наличии протезов.

Термография исследует повышение температуры в сосудах поражённой конечности.

Флеботонометрия – исследование давления в глубоких венах (для тромбофлебита характерно повышение более чем в 4 раза).

Реофлебография: исследуют давление в венах поражённых конечностях

Реовазография и осциллографическое исследование указывает на наличие выраженного сужения вен поражённой конечности, которое возникает не только как компенсаторная реакция, но и из-за распространения воспаления внешней оболочки одноимённой артерии.

Суть метода радиоиндикации: поиск данных локализации тромба (а первую очередь поиск составляющего тромб фибриногена). Однако, метод не позволяет точно локализовать границы тромбоза.

Осложнения тромбофлебита

Осложнения тромбофлебита различны, но два наиболее распространённых мы опишем ниже, одно из которых является жизнеугрожающим.

Постфлебический синдром (ПФС) – состояние, причиной развития которого служит перенесённый тромбофлебит или флеботромбоз. Основной результат ПФС – реканализация (процесс, при котором восстанавливается проходимость сосуда после удаления тромба). Данный процесс не совершенен, т.к. часто внутри просвета сосуда образуются перемычки, перегородки на фоне утолщённой стенки вены. Кроме изменений внутри вены, вокруг неё происходит разрастание соединительной ткани с дальнейшим сдавлением.

Клиника:

1. Тянущая боль в поражённой конечности.
2. Отёк зависит от локализации поражения вены:

• отёк стопы, лодыжки – поражены вены голени;
• отёк стопы, голени – поражена подколенная вена;
• отёк стопы, голени, бедра – поражена бедренная вена.

Диагностика: анамнез (наличие перенесённого тромбофлебита), функциональные пробы, УЗ допплерография, дуплексное сканирование.

Дифференциальная диагностика: варикозная болезнь, врождённые аномалии вен.

Дифференциальная диагностика ПТФС

Лечение: лечебный трикотаж, медикаментозное лечение. Назначают препараты: Троксевазин, Венорутон, Детралекс. Хирургическое лечение при запущенных стадиях и наличии патологического кровотока в глубоких венах (подтверждается диагностическими исследованиями).

Тромбоэмболия лёгочной артерии – осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза, проявляющееся «засорением» лёгочной артерии или её ветвей тромбами.  Предрасполагающими факторами являются: злокачественные опухоли, тяжёлая травма, операции на органах грудных и брюшных отделов.

Клиника:

1. Острое начало, вплоть до молниеносной смерти.
2. Сильная боль за грудиной и мучительное затруднённое дыхание, которое учащается и становится поверхностным.
3. Чувство страха смерти.
4. Удушье.
5. Холодный липкий пот.
6. Кашель с кровянистой мокротой.
7. Боли в животе.

Диагностика:

• ЭКГ (нарушение проводимости, отрицательный зубец Т);
• D-димеры и тропонины (являются маркёрами повреждения миокарда сердца);
• рентген органов грудной клетки: инфильтраты, плевральный выпот, расширение тени верхней полой вены, выбухание лёгочной артерии;
• эхокардиография: увеличение объёма правого желудочка, смещение межжелудочковой перегородки влево;
• компьютерная томография: обнаружение тромба, отсутствие кровотока в ветвях лёгочной артерии, увеличение размеров правого желудочка;
• селективная ангиопульмография – «золотой стандарт» диагностики ТЭЛА, резкое обеднение сосудистого русла в месте тромбированной артерии.

Основные этапы лечения:

• стабилизация гемодинамики (добутамин, допамин, изопротеренол);
• стабилизация дыхания (эуфиллин);
• обезболивание (морфин);
• удаление тромба;
• тромболитическая терапия по показаниям (строптокиназа, урокиназа, альтеплаза);
• антикоагулянтная терапия (низкофракционированный гепарин);
• антибиотикотерапия.

Профилактика развития болезни

Профилактика тромбофлебитов осуществляется комплексно, с использованием неспецифических и специфических методов:

Неспецифические методы

1. Ежедневная гимнастика для ног.
2. В положении сидя, прижмите плотно ноги и опускайте на носки, а затем на пятки.
3. С упором на две руки, поднимайтесь на цыпочки (в таком состоянии задержитесь на 10 секунд), а затем – на пятки.
4. Упор на стене, поднимайтесь на цыпочки (в таком состоянии задержитесь на 10 секунд), а затем – на пятки.
5. На вдохе поднять руки вверх и вставать на носки. На выдохе опустить руки и расслабить плечи.
6. В положении сидя попеременно то одну, то другую ногу приподнимать над уровнем пола, поворачивать стопы ног в лодыжках в обоих направлениях, делая небольшие круги.
7. Ношение специального компрессионного белья.
8. Активный отдых: прогулки, занятия спортом (велосипедная езда, плавание).
9. Исключение тепловых процедур: горячие ванны, сауны, бани.
10. Обливание ног контрастным душем.
11. Исключение ношения обуви на высоком каблуке.
12. Правильная поза при сидении: спина прямая, ноги не скрещены.
13. Сбалансированное питание: большое количество клетчатки (яблоки, сельдерей, гречневая каша) с высоким содержанием витаминов E, Р, С (смородина, морковь), растительные жиры (оливковое масло).
14. Объём выпитой жидкости должен составлять не менее двух литров.
15. Избегайте приёма гормональных противозачаточных средств (приводят к гиперкоагуляции).

Специфические методы

1. Сокращение сроков выполнения хирургического вмешательства.
2. Отказ от использования повязок, сдавливающих конечности и тем самым замедляющих венозный отток.
3. Возвышенное положение нижних конечностей.
4. Ранняя активация больных (дыхательная гимнастика, ЛФК, уменьшение времени нахождения в кровати).
5. Профилактическое применение флеботоников (детралекс).

Заключение

Тромбофлебит – заболевание, которое поражает стенку вены с образованием тромба. Может возникать по различным причинам с поражением  поверхностных и глубоких вен. Заболевание необходимо своевременно диагностировать и лечить, чтобы не возникали жизнеугрожающие осложнения. Своевременное адекватное лечение данной патологии обеспечивает социальную адаптацию и качество дальнейшей жизни.

Валентина Огиевич, Терапия, дерматовенерология 32 статей на сайте

Прошла субординатуру по направлению «Терапия», имею ряд публикаций по дерматовенерологии.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(3 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...