Тромбоэмболия лёгочной артерии: актуальные вопросы о коварном и непредсказуемом заболевании

ТЭЛА  – это результат осложнённого течения флеботромбоза. Является грозным патологическим процессом, способным привести к летальному исходу. Не напрасно тромбоэмболию относят к сердечно-сосудистым катастрофам – в некоторых случаях она развивается молниеносно, вследствие чего человек погибает, не успев получить медицинскую помощь.

Зачастую ТЭЛА протекает без клинических проявлений, иногда симптомы не соответствуют привычному представлению о заболевании. Это значительно осложняет диагностику, приводит к позднему распознаванию заболевания и, соответственно, к невозможности максимально эффективно оказать медицинскую помощь. Очень часто лёгочная эмболия диагностируется посмертно, во время патологоанатомического вскрытия тела умершего.

Это осложнение развивается довольно часто, считается, что смертность от ТЭЛА составляет в среднем до 25% всех диагностированных случаев (иногда эмболия лёгких, развиваясь бессимптомно, прижизненно не диагностируется вовсе). В структуре смертей от сердечно-сосудистых заболеваний лёгочная эмболия занимает до половины всех летальных исходов. При внезапной гибели больного в трети случаев посмертно выясняется, что причиной послужило развитие ТЭЛА. Важно отметить, что большинство пациентов, скончавшихся после хирургических вмешательств, умирали именно от того, что лёгочную артерию закупорил тромб.

Симптомы и неотложная помощь при ТЭЛА должны интересовать каждого человека, ведь от этих знаний может зависеть чья-то жизнь.

Что такое лёгочная артерия?

Крупный кровеносный сосуд, отходящий от правого желудочка сердца. Правая и левая лёгочные артерии входят в ворота лёгких и приносят кровь, содержащую углекислый газ. В лёгочной ткани происходит насыщение крови кислородом, которым впоследствии обеспечивается весь организм.

Что приводит к возникновению лёгочной тромбоэмболии?

Причина большинства случаев ТЭЛА – закупорка лёгочной артерии тромбом, который образовался либо в венах таза или нижних конечностей, либо в правых отделах сердца (предсердии и желудочке). Крайне редко источник тромбоэмбола – верхняя полая вена и вены верхних конечностей, а также почечные вены.

Закупорка лёгочной артерии происходит в результате попадания в сосуд части или всего флотирующего тромба. Такой тромб прикрепляется к стенке глубоких вен одним концом, остальная же его часть свободно плавает в сосуде. Непрочная фиксация такого тромба обеспечивает его отрыв кровотоком, что может случиться в любой момент.

Что такое тромб?

Тромб – сгусток крови, сформировавшийся при жизни в кровеносном сосуде (реже в предсердии или/и желудочке сердца). Спровоцировать тромбообразование и ускорить его прогрессирование могут:

• длительный застой крови (возникает в результате отсутствия адекватной физической активности, что наблюдается при постельном режиме, перелётах в сидячем положении и так далее);
• нарушение целостности сосудистой стенки;
• ускорение свёртываемости крови и уменьшение способности организма растворять образовавшиеся тромбы (нарушения данного типа часто наследуются или возникают в течение жизни под влияние различных факторов).

Как тромб попадает в лёгочную артерию?

Ни для кого не секрет, что кровь, богатая кислородом, поступает к органам и тканям по артериям от лёгких. Вены собирают насыщенную углекислотой кровь, чтобы вернуть ее в сердце, а затем в лёгкие для того, чтобы гемоглобин в очередной раз мог получить кислород. Тромб, который сформировался в венозной сети нижних конечностей или таза, с током крови поступает в нижнюю полую вену – крупный сосуд, приносящий кровь к сердцу. Здесь тромбоэмбол проносится кровью через правое предсердие, затем попадает в правый желудочек и выталкивается в лёгочную артерию, закупоривая её. Если сгусток крови небольшого размера, он может пройти дальше по разветвлениям артерии и закупорить более мелкий сосуд.

Только ли тромбов нужно опасаться?

Лёгочная эмболия – что это такое? Чтобы это понять, нужно знать, что не только тромб в лёгких может стать причиной окклюзии артерии. Закупорка может быть обусловлена попаданием в сосудистое русло:

• инородных тел (мелких частей сосудистых катетеров, стентов и проводников, отломков костей, медицинских игл, частиц талька и так далее);
• жира (в результате переломов трубчатых костей, а также травматизации печени и областей, богатых жировой тканью);
• септического эмбола (окклюзия возникает вследствие наличия эндокардита, септического тромбофлебита и поступлении инфекционного агента в кровоток с нестерильными хирургическими инструментами);
• воздуха или иных газообразных веществ (встречается при нарушении техники выполнения внутривенных инъекций, травмировании сосудов, часто бывает у водолазов при быстром всплытии со дна на поверхность воды; также пузырьки газа могут проникнуть в сосуды во время проведения оперативных вмешательств);
• околоплодными водами (преимущественно возникает у женщин при стремительных родах, когда происходят разрывы маточных вен и амниотическая жидкость устремляется в кровоток);
• раковых клеток;
• паразитов (встречается редко, преимущественно обнаруживаются эхинококки, личинки аскарид);
• любых тканей организма (фрагменты попадают из участков некроза и распада).

Возникшая лёгочная эмболия в большинстве случаев проявляет схожие симптомы вне зависимости от причины, вызвавшей окклюзию.

Флеботромбоз – что это?

Флеботромбоз – это патологическое состояние, при котором в глубоких венах формируются тромбы. Чаще поражаются вены нижних конечностей. Достаточно распространённая патология, в среднем до 20% всех людей страдают от этого заболевания. В отсутствие терапии флеботромбоз зачастую приводит к гибели от ТЭЛА, причём самостоятельно причиной смерти является весьма редко.

Как заподозрить у себя флеботромбоз?

Множество случаев ТЭЛА остаётся нераспознанно врачами вследствие стёртой клинической картины или полного её несоответствия. Поэтому очень важно в случае подозрения на ТЭЛА обнаружить поражение вен. К признакам, свидетельствующим в пользу наличия флеботромбоза, относят:

• внезапную болезненность в икроножных мышцах, преимущественно во время ходьбы;
• тяжесть в нижних конечностях, больше к вечеру;
• ощущение болезненности в икроножной мышце при её сжатии, а также во время сгибания стопы;
• выявление боли по ходу вены;
• побледнение кожи, наличие «сосудистой сетки», «сосудистых звёздочек»;
• увеличение объёмного размера голени или бедра ноги в сравнении с другой нижней конечностью, а также отёчность.

Какие факторы причастны к возникновению ТЭЛА?

Лёгочная тромбоэмболия чаще формируется в результате воздействия множества причин, среди которых выделяют:

• острое нарушение мозгового кровообращения;
• нарушение сократительной способности сердечной мышцы;
• паралитическое поражение нижних конечностей;
• тяжёлые лёгочные патологии;
• серьёзные инфекционные заболевания, сепсис (системное воспаление в ответ на возникшее инфицирование);
• злокачественные опухоли и их метастазы;
• приём гормональных препаратов;
• компрессия вен (сдавливание извне новообразованием, гематомой);
• возраст свыше сорока лет;
• длительное сидение или пребывание на постельном режиме более трёх суток;
• избыточная масса тела;
• варикозная болезнь вен нижних конечностей, тромбоз поверхностных вен;
• наследственные нарушения свёртываемости крови с тенденцией к гиперкоагуляции (повышенная активация свёртывающей системы);
• травмы, хирургические вмешательства;
• табакокурение;
• другие сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, сахарный диабет, заболевания почек, болезни крови, аутоиммунные патологии);
• вынашивание беременности, роды, послеродовый период;
• наличие катетера в центральной вене.

При воздействии перечисленных причин существует различие в риске возникновения ТЭЛА. Факторы, при которых наиболее часто развивается эмболия лёгочной артерии:

• переломы костей ног;
• лечение в стационаре в последние 3 месяца по поводу ухудшения течения хронической сердечной недостаточности или/и нарушения ритма сердечной деятельности (фибрилляция или трепетание предсердий);
• эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов;
• серьёзная травма;
• острый инфаркт миокарда, перенесённый за последние 3 месяца;
• венозные тромбоэмболические осложнения в прошлом;
• нарушение целостности спинного мозга.

Причины, встречающиеся реже:

• проведение переливания крови или её компонентов;
• химиотерапия по поводу наличия онкологических заболеваний;
• декомпенсация сердечной или/и дыхательной недостаточности;
• применение эритропоэтина (гормон, усиливающий образование эритроцитов в крови);
• назначение гормональной заместительной терапии, оральных контрацептивов;
• проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения;
• инфекционные процессы;
• злокачественные опухоли и их метастазы;
• острое нарушение мозгового кровообращения;
• период после родов;
• тромбоз поверхностных вен;
• состояния, характеризующиеся усилением тромбообразования.

Самые редкие факторы, способствующие возникновению ТЭЛА:

• соблюдение постельного режима больше трёх дней;
• наличие сахарного диабета;
• гипертоническая болезнь;
• долгое сидение;
• различные лапароскопические оперативные вмешательства;
• избыточная масса тела;
• вынашивание беременности;
• варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Как диагностируется тромбоз глубоких вен?

При осмотре врач обращает внимание на симметричность конечностей, на их температуру, визуальные изменения, болезненность. Применяет различные функциональные пробы, позволяющие диагностировать флеботромбоз. Помимо это доктор может назначить инструментальные исследования, чаще всего используются:

• доплерография (ультразвуковой метод, оценивающий кровоток в сосудах);
• ангиография (во время диагностики пациенту вводят внутривенно рентгенконтрасное вещество, затем делают снимки конечности и оценивают проходимость сосудов).

Какие типы ТЭЛА существуют?

В зависимости от того объёма, который поражается в результате тромбоэмболии, выделяют:

• массивную (характеризуется вовлечением более половины объёма сосудистого русла, сопровождается возникновением шока или падением артериального давления);
• субмассивную (происходит окклюзия менее половины сосудистого русла; наблюдается снижение сократительной способности правого желудочка сердца);
• немассивную (закупорка выключает менее трети объёма сосудистого русла, при этом обычно не происходит снижения артериального давления и ухудшения работы правого желудочка).

По тому, как быстро развиваются клинические проявления ТЭЛА, различают:

• молниеносное течение (гибель человека происходит на протяжении нескольких минут);
• острое течение (мгновенное возникновение болевых ощущений, одышки, артериальной гипотонии);
• подострое течение (постепенное появление и прогрессирование симптомов);
• бессимптомное течение (случайное выявление ТЭЛА при обследовании или патологоанатомическом вскрытии);
• рецидивирующее (отмечается повторное появление симптомов).

Также выделяют различные степени тяжести развития ТЭЛА:

• лёгкая (характеризуется увеличением пульса до 100 в минуту, нормальным артериальным давлением, незначительной одышкой, редким кашлем);
• среднетяжёлая (отличается учащением пульса до 120 в минуту, умеренным снижением артериального давления, одышкой до 30 дыханий в минуту, появлением кашля, иногда с выделением крови, боли; клиника шока не развивается, встречаются непродолжительные обмороки);
• тяжёлая (увеличение пульса свыше 120 в минуту, картина шока, учащение дыхания более 40 в минуту, болевые ощущения в грудной клетке, часто – потеря сознания).

Что такое рецидивирующая тромбоэмболия?

Повторное возникновение ТЭЛА встречается достаточно часто, до 30% больных страдают от рецидива заболевания. Преимущественно эмболизации подвержены мелкие артерии лёгких, причём развивается это состояние обычно после перенесённой массивной эмболии лёгочной артерии.

Состояния, повышающие риск возникновения нового случая:

• злокачественные опухоли и их метастазы;
• ухудшение течения сердечно-сосудистых заболеваний, особенно вкупе с нарушением сердечного ритма и застойной сердечной недостаточностью;
• хирургические операции, главным образом на органах брюшной полости.

Особенностями рецидивирующей ТЭЛА являются либо бессимптомное течение в большинстве случаев, либо имитация других патологических состояний. Это в значительной степени осложняет диагностику и приводит к неблагоприятным последствиям:  развиваются острые и хронические патологии сердечно-сосудистой системы, лёгких, почек. Для того чтобы вовремя заподозрить повторное развитие ТЭЛА, необходимо всегда помнить о факторах риска, которые могут присутствовать у больного.

Как пациенту самому понять, есть ли у него риск наличия ТЭЛА?

Если человек самостоятельно предполагает у себя развитие лёгочной эмболии, ему предлагается пройти тест по Женевской шкале. Необходимо ответить на вопросы и получить сумму, а затем сравнить результаты с контрольными. У больного выясняется:

1. Какой пульс на данный момент? При значении 95 ударов и более – 5 баллов, менее 95 – 3 балла.
2. Есть ли признаки флеботромбоза – отёчность конечности, боль при пальпации вены? Если симптомы выявлены – 4 балла.
3. Есть ли выраженная тянущая болезненность в одной нижней конечности? При наличии – 3 балла.
4. Были ли ранее признаки тромбоза глубоких вен или ТЭЛА? При положительном ответе добавить 3 балла.
5. В предыдущий месяц Вам проводились хирургические вмешательства или были переломы костей? Если ответ «да» – 2 балла.
6. При кашле отделяется слизь с прожилками крови или кровянистая мокрота? При наличии признака – добавить 2 балла.
7. Имеются ли у Вас злокачественные новообразования? При положительном ответе прибавить 2 балла.
8. Вам больше 65 лет? Если ответ «да» – ещё 1 балл.

Если сумма составляет 3 балла – наличие ТЭЛА маловероятно; сумма 4 – 10 свидетельствует об умеренном риске наличия заболевания; если количество баллов более 10 – больному нужно в обязательном порядке обследоваться в условиях медицинского учреждения.

Что происходит при развитии ТЭЛА?

После окклюзии лёгочной артерии из тромбоцитов на поверхности сгустков крови начинают выделяться активные вещества, действия которых  вызывают спазм мелких артерий лёгочной системы. Сужение сосудов провоцирует повышение давления в лёгочных сосудах и увеличивает нагрузку на правый желудочек сердца. Так как этот отдел не рассчитан на большое количество крови, это приводит к его дилатации (увеличение размера камеры). Уменьшается объём крови, циркулирующий по большому кругу кровообращения, поэтому падает артериальное давление. При этом часто страдают другие органы и системы, которые в результате этого патологического состояния не получают должного кровоснабжения.

Во время закупорки лёгочной артерии нарушается кровоток, и кровь не может в полной мере обогащаться кислородом и отдавать углекислоту (ухудшается газообмен). Поэтому развивается дыхательная недостаточность, кроме того клетки и ткани организма страдают от недостатка кислорода.

Кроме всего перечисленного тромбоэмболия может вызвать инфаркт лёгкого или его части, так как нарушается и его кровоснабжение.

На какие симптомы нужно обратить внимание при подозрении на ТЭЛА?

Тромбоэмболия может не проявлять симптомы, в случае же наличия клинических проявлений, их стараются сгруппировать, так как раздельно они встречаются при многих заболеваниях и состояниях.

1. Одышка. Самый частый признак, встречающийся при тромбоэмболии лёгочной артерии. Выделяют умеренное учащение дыхания (до 30 дыхательных движений в минуту), выраженное (до 50 в минуту), в случае тяжёлого течения эмболии число дыханий может превышать 50 в минуту. Считается, что чем чаще дышит больной, тем хуже исход патологического состояния. Во время одышки при ТЭЛА затруднён вдох, выдох при этом свободен, хрипов не слышно. При смене положения тела нарушение дыхания обычно не меняется.
2. Снижение артериального давления. Артериальная гипотензия – чрезвычайно важный и частый симптом лёгочной эмболии. Обычно возникает сразу после образования тромба в лёгких. Встречается как незначительное снижение давления, так и тяжёлая артериальная гипотензия, вызывающая обмороки, в некоторых случаях является причиной развития шока.
3. Боль. Является нередким спутником ТЭЛА. Встречаются различные варианты болевого синдрома:

• ангинозоподобный (характеризуется возникновением болевых ощущений в области грудины без распространения);
• лёгочно-плевральный (колющая острая боль, вызывающая поверхностное дыхание, так как при глубоком вдохе многократно усиливается);
• абдоминальный (локализуется в правом боку, боль острая);
• смешанный.

4. Учащение пульса. У пациентов с ТЭЛА обнаруживается в большинстве случаев. Чем выше тахикардия, тем больше лёгочной ткани вовлечено в патологический процесс и тем хуже исход заболевания.
5. Побледнение и цианоз (синюшная окраска) кожи и слизистых. Определяется довольно часто, можно выявить в области слизистой губ, рта, а также ногтевого ложа.
6. Потеря сознания и судорожный синдром. Возникают вследствие нарушения кровоснабжения головного мозга.
7. Общая слабость, быстрая утомляемость. Являются следствием гипоксии (снижение содержания кислорода) органов и тканей.
8. Кашель с выделением слизи или крови. Может отсутствовать при ТЭЛА, кроме того, выявляется и при других заболеваниях.
9. Гипертермия. Повышение температуры тела обычно незначительное (до 38°С), зачастую симптом не выявляется.
10. Олигоанурия (уменьшение или отсутствие образования и выделения мочи). Развивается из-за нарушения почечного кровотока.

На что нужно сделать упор при осмотре больного?

При разговоре с пациентом доктор акцентирует внимание на наличие факторов риска возникновения ТЭЛА, сопутствующих заболеваний, выясняет, что конкретно его беспокоит. Во время проведения осмотра врач может выявить изменение окраски кожного покрова и слизистых, прежде всего, бледность и цианоз. Присутствует учащение дыхания, при этом доктор обычно не выслушивает при аускультации лёгких патологических изменений.

Большое значение имеет состояние шейных вен (визуализация пульсации и увеличения сосудов), а также величина артериального давления и число сердечных сокращений за минуту – показатели, часто отличающиеся от нормальных. При аускультации сердца могут быть характерные для ТЭЛА изменения. Врач пальпирует живот больного, определяет размеры печени – увеличение границ органа может свидетельствовать в пользу наличия лёгочной эмболии. В обязательном порядке осматриваются конечности для определения источника тромба.

Очень часто лечащий врач обращается за помощью коллег, в частности для консультации приглашаются флеболог (доктор, занимающийся патологией вен), пульмонолог, кардиолог и другие специалисты, если это необходимо.

Как подтвердить ТЭЛА в условиях лечебного учреждения?

Для установки диагноза необходимо обследовать больного, для этого применяются:

1. Компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества. Является одним из наиболее эффективных методов диагностики. Исследование визуализирует эмболию лёгочной артерии, создавая объёмное изображение органов грудной клетки.
2. Электоркардиография. Используется для определения причины торакалгии (боли в грудной клетке), например, острого инфаркта миокарда, когда появляются специфические для этого состояния признаки на плёнке. В некоторых клинических случаях и при тромбоэмболии лёгочной артерии встречаются изменения, которые позволяют заподозрить эту патологию. Но подобные признаки можно встретить и при других патологиях, поэтому ЭКГ – лишь вспомогательный метод диагностики.
3. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Позволяет обнаружить признаки других заболеваний, явившихся причиной ухудшения состояния больного, таких, как пневмония, астматический статус при бронхиальной астме, опухоль лёгкого и так далее. При массивной тромбоэмболии можно также увидеть изменения лёгочной ткани.
4. Эхокардиография. При подозрении на наличие эмболии лёгких проводится обязательно с целью исключения другой патологии, чаще всего инфаркта миокарда.
5. Компрессионная ультрсонография вен нижних конечностей. Выявляет признаки тромбоза глубоких вен, что говорит о вероятном наличии тромбоэмболии лёгочной артерии.
6. Ультразвуковое исследование периферических вен нижних конечностей. Определяет присутствие тромбов в сосудах, являющихся причиной ТЭЛА.
7. Сцинтиграфия лёгких. Используют для определения других патологий, таких как ателектаз (спадение доли лёгкого), пневмония, опухоль. В отличие от этого метода, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия очень эффективна в определении поражения лёгочной ткани при тромбоэмболии, так как позволяет обнаружить участки, не снабжающиеся кровью в результате закупорки лёгочной артерии.
8. Ангиопульмонография. Самый информативный способ выявить лёгочную эмболию.
9. D-димер. Лабораторный показатель, увеличивающийся в крови при образовании тромба. В случае наличия нормального или пониженного уровня диагноз ТЭЛА можно практически исключить. D-димер может повышаться при опухолевых и воспалительных процессах, а также в некоторых других случаях, поэтому увеличение его уровня не гарантирует наличие эмболии.

Какие заболевания, схожие по течению с ТЭЛА, существуют?

1. Пневмония, плеврит. Кашель, боли в грудной клетке, одышка, повышение температуры тела встречаются и при ТЭЛА и при указанных заболеваниях. Однако при расспросе часто выясняется, что перед тем, как пациент отметил ухудшение состояния, он подвергался воздействию низких температур или контактировал с больными ОРВИ. Обращают на себя внимание более значимая гипертермия, пониженный аппетит, потливость, особенно в ночное время. При осмотре и объективном исследовании выявляются типичные для пневмонии и плеврита изменения: отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании, выслушиваются разнообразные хрипы и так далее. При проведении рентгенологического исследования лёгких зачастую диагноз становится очевидным. Болезнь хорошо поддаётся терапии антибактериальными или противовирусными препаратами.
2. Ухудшение течения хронической обструктивной болезни лёгких. Схожа с ТЭЛА возникновением учащения дыхания, пульса, повышением температуры тела, кашлем, дискомфортом в грудной клетке. Обращает на себя внимание характер мокроты при ХОБЛ – обычно слизисто-гнойный или гнойный, а также переохлаждение накануне обострения. Обычно грудная клетка у больных ХОБЛ  расширена, артериальное давление нормальное или повышенное. Лечение бронхолитиками, глюкокортикостероидами и антибиотиками при ХОБЛ даёт хорошие результаты.
3. Астматический статус. У больного есть бронхиальная астма. Часто пациент занимает вынужденное положение, при котором чувствует себя гораздо лучше: сидя или полусидя. Болевых ощущений в грудной клетке обычно нет. В отличие от ТЭЛА больной не может выдохнуть. Артериальное давление нормальное или повышено.
4. Пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости). Всегда есть боль и ассиметрия грудной клетки. Предшественники патологического состояния: воспалительные заболевания лёгких, травма грудной клетки  и другие, тогда как при ТЭЛА – постельный режим, флеботромбоз и другие специфические факторы. Выполнив рентгенографическое исследование органов грудной клетки, врач легко отличит эти заболевания.
5. Сердечный приступ. У больного имеются болезни сердечно-сосудистой системы. Выявляется отёчный синдром, акроцианоз (посинение пальцев рук и стоп). Вынужденное положение – сидя. Выявляются влажные хрипы в нижних отделах или над всей поверхностью лёгких, может быть пенистая белая или розовая мокрота. Обнаруживается увеличение размеров сердца на рентгенограмме. Появляются характерные признаки на ЭКГ.

Как самостоятельно помочь больному с ТЭЛА?

Не вызывает сомнений, что пациенты с ТЭЛА как можно быстрее должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии, где им будет оказана исчерпывающая медицинская помощь. Пациент нуждается в покое, его следует уложить и наблюдать за его состоянием, в это время позвонить в «скорую» и отчётливо, спокойно и как можно подробнее описать клинические проявления и обстоятельства, при которых они возникли. От того, насколько качественно будет передана эта информация, будет зависеть, какую бригаду направят к больному для оказания помощи (при подозрении на ТЭЛА желательнее присутствие кардиореанимационной кареты скорой помощи). Определив основные симптомы у пациента, медицинские работники незамедлительно начнут его лечение.

В чём заключается лечение ТЭЛА госпитализированного больного?

Пациент для проведения терапии помещается в реанимационное отделение, где осуществляется контроль жизненных показателей и устанавливается круглосуточное наблюдение. Терапия предполагает:

1. Применение антикоагулянтов: Гепарина натрия, Фраксипарина, Эноксапарина натрия, Варфарина, Фондапаринукса. Назначается всем больным с ТЭЛА. Препараты этой группы предупреждают развитие тромбообразования и замедляют прогрессирование уже возникшей ТЭЛА. Так как антикоагулянты влияют на свёртывающую систему крови, угнетая её, во время лечения необходимо тщательно следить за показателями крови, чтобы избежать опасных осложнений, например, кровотечения.
2. Тромболизис. Для нормализации кровообращения часто применяют этот вид лечения. Суть его состоит в растворении тромба фибринолитическими (тромболитическими) препаратами. Используются: Стрептокиназа, Урокиназа, Альтеплаза. Применятся при массивной ТЭЛА с выраженными клиническими проявлениями, такими, как шок, не поддающаяся лечению артериальная гипотония. В некоторых случаях тромболитическая терапия используется у больных с артериальной нормотензией. Этот вид лечения сопровождается большим риском кровотечений. Тромболизис абсолютно противопоказан при:

• кровоизлиянии в мозг или наличии подозрения на него в прошлом;
• нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу в последние 6 месяцев;
• злокачественном новообразовании центральной нервной системы;
• серьёзной травме головы в последние 3 недели;
• хирургическом вмешательстве в последние 10 – 14 дней;
• любом кровотечении из желудочно-кишечного тракта в последний месяц;
• наличии риска возникновения кровотечения.

Индивидуально решается вопрос о фибринолитической терапии в случае:

• тромбо-ишемической атаки (преходящее нарушение кровоснабжения головного мозга) за последние 6 месяцев;
• применения антикоагулянтов;
• вынашивания беременности, а также 1-я неделя послеродового периода;
• повышения артериального давления свыше 180 мм рт. ст.;
• серьёзной патологии печени;
• обострения язвенной болезни ЖКТ;
• использования ранее стрептокиназы;
• травматизации грудной клетки при реанимационных пособиях.

3. Хирургическое лечение. Во время операции удаляют тромбоэмбол, явившийся причиной закупорки лёгочной артерии или убирают внутреннюю стенку сосуда вместе с тромбом. К хирургическому лечению прибегают в случае наличия противопоказаний к консервативной терапии, при её неэффективности, а также при тяжёлом состоянии больного, обусловленного выраженной острой сердечно-сосудистой недостаточностью на фоне массивной ТЭЛА.
4. Симптоматическое лечение. Течение ТЭЛА характеризуется возникновением широкого спектра клинических проявлений, приносящих значительный дискомфорт пациенту, поэтому больной нуждается в избавлении или, по крайней мере, уменьшении выраженности симптомов. Применяют оксигенотерапию (подача кислорода аппаратом), седативные, обезболивающие препараты.

Можно ли лечить ТЭЛА народными способами?

Тромбоэмболия лёгочной артерии – опасное состояние, способное лишить человека жизни. Настоятельно рекомендуется не заниматься самолечением. При подозрении на ТЭЛА и возникновении первых признаков, для неё характерных, нужно немедленно обращаться за медицинской помощью.

Народные методы лечения повышенного тромбообразования в венах нижних конечностей включают в себя приём ягод клюквы, калины, а также лимона, чеснока, лука, свёклы, отваров крапивы, коры дуба. Местно народные целители рекомендуют прикладывать компрессы, в приготовлении которых участвуют: томаты, конский каштан, мёд, капустные листья, алоэ, чистотел, печёный лук. Любой приём и применение этих средств в обязательном порядке необходимо обсудить с лечащим врачом. Самое важное – понимать, что народное лечение – это не панацея и не альтернатива традиционному лечению, а только возможное дополнение.

Может ли ТЭЛА осложниться другими патологическими состояниями?

ТЭЛА – тяжёлое состояние как для пациента, так и для лечащего врача, так как зачастую в его течении возникают внезапные ухудшения, такие как:

• прекращение сердечной деятельности (предполагает выполнения сердечно-лёгочных реанимационных мероприятий, включающих непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию лёгких, а также дефибрилляцию);
• критическое снижение артериального давления вплоть до шока (проводят инфузионную терапию и подключают вазопрессоры – препараты, суживающие сосуды, повышая тем самым артериальное давление (Допамин, Добутамин, Адреналин, Норадреналин));
• тяжёлая дыхательная недостаточность (компенсируется оксигенотерапией или искусственной вентиляцией лёгких).

Помимо острых осложнений иногда развиваются:

• инфаркт (некроз) участка, сегмента, или целого лёгкого (вследствие нарушения кровоснабжения органа);
• плеврит – воспалительный процесс в плевре зачастую сопровождает омертвление участка или всего лёгкого;
• эмпиема плевры – разновидность плеврита, при котором происходит скапливание гноя в плевральной полости;
• абсцесс лёгкого – гнойный воспалительный процесс в лёгочной ткани с формированием полости, отграниченной от здоровых тканей;
• пневмоторакс – появление и увеличение объёма воздуха в плевральной полости;
• почечная недостаточность (развивается вследствие недостаточного притока крови к почкам);
• повторная ТЭЛА.

Каков исход ТЭЛА?

Тромбоэмболия лёгочной артерии – серьёзное жизнеугрожающее состояние, смертность при котором очень высока. Есть признаки, свидетельствующие в пользу неблагоприятного исхода:

• возникновение шока;
• выраженное снижение артериального давления и учащение пульса в течение длительного времени;
• наличие тромботических масс в полости правого предсердия или желудочка сердца;
• наличие других тяжёлых сопутствующих заболеваний (например, ухудшение течения хронической сердечной недостаточности, злокачественные новообразования, хроническая обструктивная болезнь лёгких);
• возраст свыше 70 лет;
• нарушение сократимости правого желудочка (выявляют по результатам эхокардиографии);
• рецидивирование ТЭЛА.

Можно ли предотвратить возникновение флеботромбоза?

Для того чтобы не иметь в будущем ТЭЛА, необходимо позаботиться о предупреждении возникновения тромбоза глубоких вен. Такие методы – это своего рода первичная профилактика ТЭЛА. Для её реализации необходимо:

• употреблять достаточное количество жидкости;
• регулярно делать периодические прогулки во время сидячей работы;
• ежедневно в вечернее время проводить щадящий самомассаж нижних конечностей;
• не пренебрегать использованием прохладных ножных ванн;
• поддерживать нормальную массу тела;
• во время назначенного постельного режима выполнять гимнастику в постели (по согласованию с лечащим врачом), а также совершать пассивные движения в конечностях лежачим больным;
• отказаться от курения и злоупотребления алкоголем;
• при наличии симптомов варикозного расширения поверхностных вен – обязательно использовать эластичные чулки, гольфы или бинт;
• придерживаться всех медикаментозных рекомендаций доктора;
• вовремя проходить лечение всех сопутствующих патологий.

Что такое компрессионное бельё?

Использование эластичного белья необходимо, чтобы оказывать давление на сосуды и заставить застоявшуюся кровь в венах нижних конечностей циркулировать, предотвращая тем самым тромбообразование. Этот процесс имеет схожесть с «выталкиванием» венозной крови мышцами ног при ходьбе и беге.

Материал белья гипоаллергенен, хорошо впитывает влагу и прекрасно пропускает воздух; чулки, колготы, гольфы не имеют швов. Некоторое люди останавливают свой выбор на эластичном бинте, однако нужно помнить, что его эффективность ниже, а использование менее комфортно.

В каждом индивидуальном случае врач советует определённую компрессию (давление на вены конечности). Снимаются все измерения (обхваты голени над лодыжкой, в самом широком месте и под коленом, а также расстояние между стопой и коленом) и подбирается бельё строго по размеру. В случае недостаточной компрессии эффекта от лечения не будет, если же компрессия избыточная, возможно нарушение местного кровотока в конечности.

Есть ли необходимость в лечении флеботромбоза?

В случае установления диагноза тромбоза глубоких вен рекомендуется приступить к лечению этого заболевания, чтобы не допустить возникновения грозных осложнений. Врачи советуют:

• соблюдение расширенного режима (не находиться длительно в постели);
• носить компрессионный трикотаж (при установлении диагноза необходимо сразу начинать носить эластичное бельё);
• тромболитическую терапию (назначается больным, у которых потенциальная польза лечения будет превышать возможный риск кровотечений);
• антикоагулянтную терапию (предпочтительно подкожное введение в начале лечения с переходом на приём внутрь, продолжительность определяет лечащий врач; у беременных парентеральное (минуя желудочно-кишечный тракт) введение препарата – единственно возможное, так как Варфарин способен вызывать патологии развития плода);
• хирургическое лечение (применяется в исключительных случаях, когда есть угроза возникновения гангрены конечности или массивной тромбоэмболии).

Для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения больного могут понадобиться консультации хирурга, гематолога, флеболога и других.

Как не допустить возникновения тромбоэмболических осложнений?

Профилактические меры предпринимаются у различных групп пациентов, в зависимости от некоторых особенностей:

1. Больные, не достигшие 40-летнего возраста, у которых нет факторов риска развития ТЭЛА, но вынужденные длительное время соблюдать постельный режим. Таким пациентам рекомендовано ношение эластичных чулок или компрессия конечности эластичным бинтом, а также расширение режима.
2. Больные терапевтического профиля, у которых выявлен 1 или более факторов риска возникновения лёгочной эмболии. Назначается использование компрессионного эластичного белья, проводится пневмомассаж (массаж нижних конечностей аппаратом), подкожно вводятся антикоагулянты. Те же рекомендации даются и пациентам после оперативных вмешательств, возраст которых превышает 40 лет, при условии, что у них нет факторов риска.
3. Больные после оперативного лечения, возраст которых превышает 40 лет и имеется 1 и более факторов риска. Применяются антикоагулянты подкожно, пневмомассаж, эластичное бельё.
4. Больные, имеющие переломы длинных трубчатых костей и нуждающиеся в постельном режиме. Применяются антикоагулянты подкожно и пневмомассаж ног.
5. При выполнении хирургических операций у больных со злокачественными новообразованиями (особенно рак желудка, поджелудочной железы, лёгких, простаты) назначаются антикоагулянты подкожно; длительность профилактических мер определяется индивидуально в каждом конкретном случае.
6. Больные, имеющие злокачественные новообразования, которые лечатся амбулаторно, не имеющие факторов риска развития тромбоэмболических осложнений, могут получать Варфарин в качестве профилактического средства.
7. При протезировании тазобедренного или коленного суставов рекомендуется применение антикоагулянтов внутрь или подкожно.
8. Лечение больных камбустиологического (ожогового) отделения предполагает введение антикоагулянтов подкожно при наличии факторов риска.
9. При оперативных вмешательствах нейрохирургического профиля – пневмокомпрессия нижних конечностей, при наличии факторов риска – ещё и антикоагулянты подкожно.
10. При вынашивании беременности при риске тромбоэмболических осложнений используются антикоагулянты подкожно, в послеродовом периоде возможно назначение пероральных антикоагулянтов (Варфарин).
11. При тяжёлых травмах или повреждении спинного мозга – антикоагулянты подкожно, пневмокомпрессия и эластичные чулки.
12. При высоком риске тромбоэмболических осложнений, сопряжённом с риском возникновения кровотечений, упор делается на применение пневмокомпрессии и ношение эластичного белья.

К профилактике тромбоэмболий не подходят рутинно, у каждого пациента индивидуально определяется риск возникновения осложнений (в зависимости от сопутствующей патологии, сложности и продолжительности оперативного вмешательства, длительности вынужденного постельного режима и так далее) и, исходя из этого, подбираются эффективные меры их предупреждения.

Что такое кава-фильтр?

Кава-фильтр – это специальное приспособление, которое вводится и фиксируется в полой вене (преимущественно ниже места отхождения почечных вен) для предупреждения попадания тромбоэмболов к сердцу. Это изобретение – своего рода сито, которое ловит тромбы, перемещаемые кровотоком.  Фильтр изготавливается из материала, устойчивого к коррозии, предпочитаемая форма – «зонтик», «птичье гнездо», «тюльпан».

Даже в условиях назначенной терапии против повышенного тромбообразования в некоторых ситуациях есть риск прогрессирования тромбоза глубоких вен и, соответственно, возможности возникновения ТЭЛА. Применение кава-фильтра обеспечивает высокую защиту от тромбоэмболических осложнений, но вместе с этим потенциально может привести к возникновению нежелательных последствий, таких, как тромбоз в месте установки фильтра, миграция фильтра и других.

Однако в отдельных клинических ситуациях (например, противопоказания к назначению антикоагулянтой терапии, возникновение кровотечений на фоне её использования, а также при неэффективности такого лечения) использование кава-фильтра является эффективным альтернативным методом профилактики ТЭЛА.

Иногда используют временный фильтр с заменой впоследствии на антикоагуляционную терапию (часто подобное решение вопроса о профилактике ТЭЛА находит применения у беременных женщин).

Что делать во время длительных перелётов?

Если человек не имеет высокого риска тромбоэмболических осложнений, но ему предстоит находиться на борту самолёта свыше восьми часов, ему достаточно употреблять должное количество жидкости, надевать свободную одежду, особенно в области нижних конечностей и живота, а также рекомендуется время от времени вставать и совершать небольшие прогулки по салону.

В случае наличия высокого риска возникновения ТЭЛА, нужно использовать компрессионное бельё и однократно ввести подкожно антикоагулянт до предполагаемого перелёта.

Как жить после перенесённой ТЭЛА?

Справиться с этим заболеванием дано далеко не каждому, при стремительном развитии симптомов больной может погибнуть в считанные минуты. Поэтому, однажды столкнувшись с этим грозным осложнением, нужно сделать всё от себя зависящее, чтобы никогда больше не подвергать своё здоровье и жизнь такому страшному испытанию. Пациенту рекомендуется:

• неукоснительно выполнять все назначения врача по приёму лекарственных препаратов, использованию эластичного белья и так далее;
• регулярный лабораторный контроль показателей крови по показаниям;
• наблюдение лечащего врача и осмотр специалистов (кардиолога, флеболога и других), если это необходимо;
• контроль артериального давления, пульса;
• нормализация и поддержание нормальной массы тела;
• рациональное питание с употреблением достаточного количества жидкости;
• избегать злоупотребления алкоголем и курения;
• динамические дозированные физические нагрузки (плавание, езда на велосипеде, пробежки, пешие прогулки);
• не допускать длительного стояния или сидения, а также долгого нахождения в постели без движений;
• приём любого лекарственного препарата согласовывать с лечащим врачом;
• планировать беременность заранее (особенно при приёме антикоагулянтов внутрь, например, Варфарина).

Заключение

Несмотря на полную изученность причин возникновения ТЭЛА, патологических процессов, развивающихся на её фоне, наличие эффективных способов диагностики и лечения, огромное количество людей ежегодно гибнет от этого осложнения. Необходимо помнить, что тромбоэмболия – это классический пример заболевания, предотвратить которое существенно проще, чем его лечить.

Единственный способ увеличить шансы на благоприятный исход при развитии этого опасного осложнения – это немедленное обращение за медицинской помощью в случае появления симптомов, встречающихся при ТЭЛА.

Виктория Постоева, Врач-терапевт 35 статей на сайте

По окончании университета я обучалась в интернатуре по направлению "Терапия", а далее приступила к работе в должности врач-терапевта ГБУЗ АО «Верхнетоемская ЦРБ», где продолжаю работать по настоящее время.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(19 оценок, среднее: 4,89 из 5)

Загрузка...