На самые актуальные вопросы о паховых грыжах в своей статье ответит врач

Определение понятия, распространённость заболевания

Паховая грыжа – заболевание, проявляющееся опухолеобразным выпячиванием в паховой области, при котором органы брюшной полости (большой сальник, мочевой пузырь, петли кишечника, яичник) выходят за переднюю брюшную стенку через такое анатомическое образование, как паховый канал. Они составляют примерно 75 – 80% всех грыж, а на долю мужчин приходится около 95% всех случаев.

Краткий экскурс по эмбриологии и анатомии паховой области

Изначально яички эмбрионов мужского пола формируются в животе и находятся там до III месяцев внутриутробной жизни. Затем происходит процесс постепенного их опускания. На VII месяце они проходят через паховой канал и подтягивают за собой “карман” из брюшины, который называется влагалищным отростком. Примерно на IX месяце яичко спускается в мошонку, в свою очередь влагалищный отросток зарастает. В случае его незаращения выходит врождённая паховая грыжа (выпячиваются петли кишечника, большой сальник и другие органы), а неполного заращения – фуникоцеле (водянка семенного канатика).

При осмотре передней брюшной стенки с внутренней стороны можно увидеть 5 складок брюшины и углубления (своеобразные ямки), которые, возможно, в будущем станут местами выхода паховых грыж. Различают:

• медиальную (срединная, ближняя к срединной плоскости) паховую ямку, являющуюся местом выхода прямой паховой грыжи;
• латеральную (боковую) ямку, через неё проходят косые виды грыж.

Паховый канал – это щелевидное углубление, заполненное семенным канатиком (funiculus spermaticus) у мужчин, а у женщин – круглой связкой матки (ligamentum teres uteri). Он расположен над паховой связкой с обеих сторон живота в нижней части брюшной стенки. Длина примерно 4,2 – 4,6 см. Также в данной области находится ещё одно важное образование – паховый промежуток, образованный внутренней косой, а также поперечной мышцами живота. В норме он имеет щелевидную или веретенообразную форму; треугольная форма свидетельствует о слабости паховой зоны (предрасположенность к паховым грыжам).

Строение грыжи

Грыжа (hernia) – это результат выхождения внутренних органов, покрытых брюшиной, через естественные или искусственные отверстия организма человека в различные полости организма или под наружные покровы тела. Результат выхода внутренних органов через образования, не покрытые брюшиной, называют эвентрацией. Важными компонентами истинной грыжи выступают:

• грыжевые ворота – это образование, дефект, чаще округлой формы в мышечном и апоневротическом слое брюшной стенки, место выхода грыжевого содержимого;
• грыжевой мешок – участок брюшины, вышедший через грыжевые ворота. Подразделяется на устье, которое является начальной частью, шейку – самый узкий отдел, тело и дно, т.е. конечный отдел. Различают одно- или многокамерный грыжевой мешок;
• грыжевое содержимое. В случае паховой грыжи – это петли кишечника, яичник (у женщин), мочевой пузырь и большой сальник.

Какие существуют виды паховых грыж?

В зависимости от происхождения 

• врождённые паховые грыжи (основная масса грыж у детей – 90 – 95 % случаев, у взрослых реже 10%), возникают при незаращении влагалищного отростка брюшины;
• приобретённые, обусловленные ослаблением мышц брюшного пресса или чрезмерными физическими усилиями. Встречаются в более взрослом возрасте.

По расположению

• пахово-мошоночные грыжи – расположены в мошонке рядом с яичком;
• канатиковая – находится в мошонке рядом с семенным канатиком, не доходит до уровня яичка;
• паховая – возле наружного отверстия в паховом канале.

По направлению

• косая паховая грыжа – дефект выходит через наружную паховую ямку;
• прямая – следует через внутреннюю ямку;
• скользящая (0,5 – 1,6% случаев) – если одной из стенок грыжевого дефекта является орган, частично или полностью покрытый брюшиной (кишечник – слепая или восходящая ободочная, мочевой пузырь);
• комбинированные – более двух не связанных между собой грыж на одной стороне.

Редкие виды

• грыжа Литтре – особый вид, при котором происходит ущемление дивертикула Меккеля (своеобразное выпячивание стенки подвздошной кишки) в паховой грыже. Особенность – некроз дивертикула происходит гораздо быстрее, чем обычной стенки кишки;
• грыжа Рихтера – является пристеночной грыжей, в грыжевой мешок выходит только часть кишки противоположная прикреплению брыжейки (чаще правосторонняя);
• косая паховая грыжа с выпрямленным каналом – встречается у пожилых людей с атрофией (истощение, уменьшение) мышечно-апоневротических структур;
• внутристеночная паховая грыжа – очень редкая. Грыжевой мешок проникает между мышцами передней брюшной стенки;
• грыжа Купера – осумкованная паховая грыжа. Особенность – два грыжевых мешка заключены один в другой. Если не вскрыть внутренний мешок, проникнуть в брюшную полость не удастся;
• околопаховая грыжа – выходит не через наружное паховое кольцо, она следует через отверстие в апоневрозе косой мышцы живота.

Как появляется паховая грыжа?

Предрасполагающими факторами для образования паховых грыж являются:

• недоношенность – так как органы и системы ребёнка не созревают до конца, возникает большая вероятность незаращения влагалищного отростка брюшины;
• наследственность – если у ближайших родственников имеется грыжа, то вероятность резко возрастает;
• малоподвижный образ жизни – он значительно ослабляет мышцы брюшного пресса;
• выраженная астеничность (истощение, резкая потеря веса) – в нормальных условиях паховый канал содержит значительное количество жировой ткани, без неё возникнет слабый участок, которой, возможно, послужит местом выхода паховой грыжи;
• беременность – матка создаёт дополнительное внутрибрюшное давление;
• длительный кашель – повышается внутрибрюшное давление;
• хронические запоры – создают излишнее напряжение для мышц брюшного пресса;
• ожирение – повышается нагрузка на и так ослабшие мышцы пресса, брюшную полость;
• синдромы Элерса Данло и Марфана – нарушена структура соединительной ткани.

Под действием вышеприведённых факторов происходит ослабление задней или передней стенки пахового канала, расширение пахового кольца, которые и будут являться местами выхода различных паховых грыж.

Симптомы ущемлённых и неущемлённых грыж

В паховой области возникает специфическое выпячивание, которое может сильнее проявляться при кашле или натуживании. Увеличение в размерах одной из сторон мошонки может свидетельствовать о наличии пахово-мошоночной грыжи. Проявления симптомов заболевания напрямую зависит от размеров грыжи и органа, находящегося в грыжевом мешке. Могут беспокоить незначительные боли в области грыжи или в животе, чувство неудобства при ходьбе. Паховые грыжи у женщин встречаются гораздо реже, но чаще ущемляются. Из-за нахождения в грыжевом мешке маточной трубы или яичника возникают боли, которые усиливаются при менструации. Именно в момент ущемления грыжи возникает бурная клиническая картина. Различают:

• эластическое ущемление. При воздействии выраженного физического напряжения выходит чрезмерно большой объём внутренних органов через узкий грыжевой дефект. Самостоятельно выпавшие органы не вправляются. В узком кольце возникает ишемия (нарушен приток крови) внутренних органов, следствие – выраженный болевой синдром. Если не ликвидировать ущемление в течение нескольких часов, может произойти некротизирование (омертвление) выпавших органов;
• каловое ущемление. Протекает более медленно, но может возникнуть и при широких грыжевых воротах. Приводящий отдел кишечника, который расположен в грыжевом мешке, постепенно переполняется каловыми массами и сдавливается вместе со своей брыжейкой, в результате также возникает некроз ущемлённых органов. При данном виде ущемления важным является нарушение моторной функции кишечника, его перегибы, скручивания, сращение со стенками грыжевого мешка, замедление перистальтики. Каловое ущемление чаще возникает у пожилых лиц.

Кроме болевого синдрома при ущемлении паховой грыжи могут возникать лихорадка, чувство тошноты, иногда рвота, цианоз (посинение) или гиперемия (покраснение) кожных покровов над грыжевым дефектом, припухлость больших половых губ, отёчность мошонки.

Паховые грыжи у детей

Самым частым видом грыж у детей являются пупочные грыжи, хотя паховые гораздо более опасны своим ущемлением.

Чаще у детей возникают врождённые паховые грыжи, вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины в период эмбрионального развития плода. У мальчиков она возникает гораздо чаще, чему девочек. Обычно выявляются до двухлетнего возраста. Проявляется при кашле, смехе, сильном плаче, физических нагрузках. И, как правило, возникает косой вид грыжи, чаще справа. Родители могут заметить её редко, лишь когда она достигнет больших размеров. Кишечник – самый частый орган, который является содержимым грыжевого мешка у обоих полов. Если грыжа у ребёнка стала очень плотной на ощупь, не вправляется обратно в брюшную полость, возникает сильная резкая нестерпимая боль, рвота, отсутствие аппетита, значит произошло ущемление грыжи.

Диагностика паховой грыжи

К какому врачу обращаться?

У взрослых над диагностикой и лечением паховых грыж работает хирург, у детей – детский врач-хирург. Возможен первичный осмотр у врача терапевта или педиатра. При наличии симптомов ущемления стоит сразу вызывать скорую помощь с дальнейшей госпитализацией в хирургический стационар.

Как проходит осмотр пациента с паховой грыжей?

Первично производят осмотр в вертикальном положении – определяют асимметрию паховых областей, наличие грыжевого выпячивания, его форму, локализацию, размеры. У мужчин исследуют оба паховых канала в горизонтальном положении. Врач указательным пальцем, вдавливая кожу мошонки, попадает в отверстие пахового канала, располагающегося внутри и чуть выше от лонного бугорка. У мужчин в норме он пропускает лишь кончик пальца. При ослаблении задней стенки можно завести палец аж за ветвь лонной кости. Хирург говорит пациенту покашлять, грыжевой дефект после кашля увеличивается в размерах (положительный симптом кашлевого толчка свидетельствует о наличии грыжи). Также врач осматривает и пальпирует органы мошонки (яички, их придатки, семенные канатики).

У женщин и девушек в наружное отверстие пахового канала ввести палец практически невозможно, у них диагноз ставят при осмотре и пальпации. Паховую грыжу дифференцируют у женщин от кист (например, круглой связки матки), у мужчин с кистой придатков яичка, гидроцеле (водянка оболочек яичка), варикоцеле (варикозно расширенные вены семенного канатика), бедренной грыжей.

Для диагностики также используют:

• ультразвуковое исследование мошонки и паховых каналов. Позволяет визуализировать грыжевой мешок, содержимое, яички, паховый канал, семенные канатики;
• ультразвуковое исследование внутренних органов. С помощью данного метода можно определить, какие именно органы попали в грыжевой мешок;
• ультразвуковое исследование органов таза. Проводится у женщин с целью определения наличия в грыжевом мешке маточных труб или яичников;
• герниография – является контрастным рентгенографическим методом исследования. Для визуализации грыжевого дефекта используют контрастные вещества, такие как сульфат бария или йодсодержащие препараты;
• цистография – используется для исследования мочевого пузыря;
• ирригоскопия – для толстого кишечника.

Современное лечение паховых грыж

Консервативное лечение

Оно заключается в использовании право- , левосторонних либо  двусторонних бандажей. Ношение бандажа никак не излечивает от грыжи, и оно показано лишь при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, профилактически у спортсменов (бодибилдеры, пауэрлифтеры) либо в послеоперационном периоде для избежания рецидива паховой грыжи. Размер бандажа подбирается индивидуально.

Правила ношения:

• надевают его лёжа на спине;
• вкладыши-пелоты располагаются обязательно на месте грыжевого дефекта;
• стирать в тёплой воде с использованием нейтрального мыла.

Противопоказаниями к применению бандажа являются:

• ущемление паховой грыжи;
• заболевания кожи в местах прилежания бандажа.

Хирургическое лечение

Единственным проверенным и надёжным методом лечения паховых грыж является хирургическое вмешательство. Противопоказаниями к нему являются:

• тяжёлые сопутствующие заболевания пациентов (выраженная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность III-IV ст., декомпенсированный сахарный диабет и другие);
• кахексия (сильное истощение);
• пожилой возраст;
• беременность.

Общими принципами операции по грыжесечению при неосложнённой грыже являются следующие 4 этапа:

• осуществляется рассечение грыжевого мешка;
• его ревизия (осмотр), врач определяет, повреждены органы или нет (кишечник, его брыжейка, мочевой пузырь, яичник, маточная труба, другие оболочки и ткани), производится вправление органов;
• если было длительное ущемление определяется жизнеспособность органов (например, признаками жизнеспособности кишки является сохранение перистальтики, пульсации её сосудов, блестящая поверхность с розовым цветом), при необходимости выполняется иссечение омертвевших тканей и лишь затем производят вправление грыжи;
• растянутые части грыжевого мешка иссекают, укрепляют переднюю и заднюю стенки пахового канала во избежание рецидива грыжи.

В Европе и Америке самым основным, не травматичным и высокоэффективным  методом является “ненатяжная” пластика пахового канала (именно задней стенки) по Лихтенштейну. Существуют её разновидности с использованием сложных протезов, таких как PHS и двуслойный протез. Процент рецидивов после применения данной методики – менее 1%. Укрепление передней стенки пахового канала с сужением глубокого пахового кольца может быть применено у молодых мужчин и детей при маленьких косых грыжевых дефектах. Также могут использоваться следующие виды оперативного вмешательства:

• способ Жирара – это усиление передней стенки пахового канала. Суть метода – к паховой связке пришивают края внутренней косой и поперечной мышц живота и наружную косую мышцу (верхний лоскут), затем создаётся  дубликатура апоневроза наружной косой мышцы, заканчивают операцию ушиванием раны;
• метод Спасокукоцкого – также используют для усиления передней стенки. Является модификацией операции по Боброву-Жирару и отличается тем, что к связке одним швом подшивают поперечную и внутреннюю косую мышцу вместе с апоневрозом, а конкретнее, верхним лоскутом наружной косой мышцы;
• шов Кимбаровского используется для соединения тканей. Первый вкол иглы у верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы (примерно на 1 см от края), проводят иглу через края мышц, опять прошивают апоневроз данной мышцы, в результате ткани сопоставляются;
• способ Бассини – для укрепления задней стенки. Под семенным канатиком поперечную фасцию сшивают с внутренней косой и поперечными мышцами, их апоневрозами и подсоединяют к паховой связке, канатик кладут на вновь образованную мышечную стенку, накладывают глубокие швы, способствующие восстановлению задней стенки пахового канала. Край в край сшивают апоневроз.
• метод Кукуджанова – швы накладывают между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и Куперовой связкой (верхней лобковой). Затем внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с рассечённой поперечной фасцией подшивают к паховой связке, далее создаётся дубликатуру косой мышцы (её апоневроза), наружной её части;
• способ Постемпского – паховый канал и паховый промежуток полностью убирают, создают новый. Данный канал с семенным канатиком должен будет идти через мышечный и апоневротический слой пахового канала в косонисходящем направлении. Семенной канатик ставят на апоневроз и над ним ушивают;
• способ Шоулдайса. После грыжесечения создают дубликатуру поперечной фасции. Нижний край поперечной и внутренней косой мышц подшивают к пупартовой (паховой) связке. Далее поверх канатика сшивают края апоневроза наружной косой мышцы (в виде дубликатуры);
• способ Лихтенштейна. От окружающих тканей отсепаровывают (отделяют) семенной канатик, под него кладут полипропиленовую сетку 8 х 6 см, фиксируют непрерывным швом к боковому краю прямой мышцы живота до бугорка лонной кости. Сетку далее фиксируют к паховой и Куперовой связкам, обе части протеза сшивают между собой вокруг канатика, и край в край ушивают апоневроз наружной косой мышцы живота.

Лапароскопические методы лечения

Является ненатяжным методом. С использованием новейшего видеохирургического оборудования грыжу ушивают синтетическим протезом через незначительные проколы в передней брюшной стенке. Существует 2 способа:

• тотальная экстраперитонеальная герниопластика;
• трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика.

Наиболее популярным видом на сегодняшнее время  является второй способ пластики. Используются протезы из полипропилена, выполняется под наркозом через 3 прокола в брюшной стенке. Сетчатый протез укладывают таким образом, что он прикрывает все слабые места, которые могут стать местом выхода грыжи, снижая тем самым рецидивы до нуля процентов. Преимущества лапароскопического метода заключаются в:

• возможности приступить к труду уже через 1 – 2 дня (короткий период выздоровления);
• низком шансе рецидива;
• низкой травматичности (всего 3 небольших рубчика);
• незначительном риске послеоперационных осложнений.

Единственными минусами лапароскопической герниопластики (пластика грыж) являются сложности в техническом отношении, дорогостоящая аппаратура, длительная специальная подготовка хирургов.

Лечение ущемлённой паховой грыжи

Происходит в экстренном порядке в условиях хирургического стационара. Из-за ишемии (нарушения кровообращения) ущемлённого органа возможен его некроз (омертвение) в любой момент. Позднее обращение может привести к гибели пациента. Если есть сомнение в жизнеспособности органа, вводят в него раствор новокаина и обкладывают участок кишечника тёплыми влажными (смоченные физиологическим раствором) салфетками, ожидают. Если проявились признаки жизнеспособности органа (розовая блестящая поверхность, перистальтика, пульсация сосудов) его вправляют и переходят к дальнейшим этапам операции. После операции назначают антибактериальную терапию сроком на 3 дня. Восстановительный период занимает гораздо больше времени.

Послеоперационное лечение

При применении современных методов лечения после операции на следующий день пациенту уже разрешают вставать, затем через три дня при благоприятном течении выписывают, через неделю снимают швы (рассасывающиеся материалы снимать не нужно). При необходимости можно принимать обезболивающие препараты (Анальгин, Ибупрофен и др.) По назначению врача – ношение бандажа для избежания рецидива паховой грыжи. В течение 1 – 3 дней проводят антибактериальную терапию, чтобы избежать инфекционных осложнений. Физические нагрузки на 1 – 2 месяца противопоказаны. Возможные послеоперационные осложнения:

• сильные боли в области послеоперационной раны;
• кровотечение из раны;
• нагноение в области швов;
• повреждение нервов (например, подвздошно-пахового);
• послеоперационный орхоэпидидимит (воспаление яичка и его оболочек);
• повреждение семенного канатика.

Хирургическое лечение паховой грыжи у детей

Осуществляется разрез размерами примерно в 1,5 см в паховой области, выделяют грыжевой мешок, отделяют от семенного канатика, прошивают и отсекают его. Также вскрывается влагалищный отросток брюшины, осматривают его на наличие в нём петель кишечника или других грыжевых образований, ушивают рану. Отличие от хирургических операций, проводимых во взрослом возрасте – детям не укрепляют стенки пахового канала. На сегодняшний день детям используют масочный тип наркоза, его преимуществами является более лёгкий выход детей из состояния общей анестезии.

Реабилитация после оперативного лечения

В рационе питания должны преобладать продукты богатые клетчаткой (отруби; цельнозерновые каши – гречка, овёс, чечевица; сухофрукты, льняное семя, сушёные грибы и др). Через 1 – 2 месяца после оперативного вмешательства нужно вводить физические нагрузки, без подъёма тяжестей (особенно уделять внимание тренировкам мышц брюшного пресса), избегать чрезмерных усилий. По рекомендации хирурга ношение бандажа. Необходимо следить за массой тела, своевременно лечить заболевания, сопровождающиеся длительным кашлем. Обязателен отказ от курения (провоцирует кашель).

Самые актуальные вопросы о паховых грыжах

1. Есть ли вероятность, что после оперативного лечения паховая грыжа появится снова? Вероятность рецидива при проведении современных пластик приближается к 1% (например, способ Лихтенштейна), при остальных видах колеблется от 5 до 20%.
2. Может ли паховая грыжа “рассосаться” сама? Вероятность, что грыжа пройдёт сама, стремится к нулю. Но экстренность хирургического вмешательства зависит от размеров грыжи, общего состояния здоровья, возраста.
3. Что будет, если не оперировать паховую грыжу? Если вовремя не оперировать грыжевой дефект, растёт вероятность серьёзных осложнений, таких как ущемление грыжевого содержимого, которое чревато омертвением вполне жизнеспособного до этого момента органа.
4. Можно ли заниматься спортом, если была обнаружена паховая грыжа? Занятия спортом полностью не противопоказаны, умеренные физические нагрузки пойдут только на пользу. Перед занятиями всё же лучше проконсультироваться у врача хирурга, возможно, понадобится грыжевой бандаж.
5. Какими видами спорта можно заниматься? Предпочтения отдаются аэробным нагрузкам, например: плавание, танцы.
6. Может ли паховая грыжа приводить к бесплодию? Сама по себе паховая грыжа причиной бесплодия являться не может.
7. Можно ли заниматься сексом, если была обнаружена паховая грыжа? Интимную жизнь ограничивать не стоит, но в случае возникновения болей во время полового акта, лучше обратиться за консультацией к врачу хирургу.
8. Каким операциям отдаётся предпочтение в настоящее время? В данный момент во многих клиниках используют лапароскопические методы пластик с использованием полипропиленовых сеток, методику по Лихтенштейну. Буквально на следующий день после оперативного вмешательства можно возвращаться к повседневным заботам.
9.  Можно ли за паховой грыжей в детском возрасте просто наблюдать, если она его не беспокоит? Грыжевой дефект должен быть прооперирован в ближайшие сроки после установления диагноза, наблюдательная тактика может быть опасна для жизни ребёнка.
10. Какие ещё могут быть осложнения паховой грыжи кроме ущемления? Также различают достаточно редко встречающуюся патологию – флегмона грыжевого мешка. Она может возникать при ущемлении паховой грыжи и проявляется острейшей болью (вплоть до состояния шока), появляется рвота с запахом фекалий, вздувается живот. В области грыжевого дефекта кожа становится горячей на ощупь, резко красной, очень болезненной. Данное заболевание чревато омертвением органа. Лечение только оперативное с последующей антибактериальной терапией.

В случае возникновения других вопросов для консультации могут подойти врач-терапевт, педиатр, хирург, детский хирург.

Заключение

В настоящее время хирургия достигла больших высот и предлагает уйму вариантов для такой проблемы, как паховая грыжа. С внедрением в практику лапароскопических методик восстановление пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство, сократилось буквально до одного дня. А применение таких высокоэффективных материалов, как полипропиленовые сетки, значительно снизило возможность повторного проявления данного недуга.

Александр Привалов, Общая врачебная практика 66 статей на сайте

В настоящее время и прохожу обучение в интернатуре по направлению «Общая врачебная практика» и продолжаю работать в ГУТКЦАПП поликлиники № 3 г. Тирасполь.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(5 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...