3 группы причин возникновения почечной недостаточности

Острая и хроническая почечная недостаточность. Определение, актуальность в современном мире

О почечной недостаточности (ПН) можно говорить при комплексе симптомов (синдроме), возникающих вследствие острого повреждения почечной ткани, сопровождающемся сбоем нормального функционирования органа и расстройством равновесия процессов в организме.

Острая почечная недостаточность (ОПН) подразумевает собой обратимое состояние нарушения жизненно важных функций почек (двух сразу или единственной) и, как следствие, зависящего напрямую от состояния почек, выделения азотистых продуктов обмена.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) формируется у людей как конечный итог длительно существующих прогрессирующих болезней почек. Почка перестаёт нормально работать, это приводит к прекращению выделительной функции органа. Поддержание нормального состояния внутренней среды организма без выведения продуктов обмена становится невозможным.

Распространённость ХПН составляет примерно от 20 до 60 случаев на 100 тыс. взрослого населения. Смерть от ХПН занимает 11 место в ряду других заболеваний.

Строение и функция почек

В норме у человека две почки. Хотя встречаются и аномалии в виде одной, трёх почек, аномалии положения почки – например, в тазу. Почки обычно располагаются по обе стороны от позвоночника, там, где заканчивается грудной и начинается поясничный отдел позвоночника.

Структура органа

В сторону каждой почки от самой аорты отходят две почечные артерии. Снаружи у почки есть оболочка – капсула.

В почке выделяется основная масса её, называемая паренхимой (состоящая из коркового и мозгового вещества), и составные части, ответственные за сбор и отведение образующейся мочи – их называют чашечками почки и лоханкой.

Нефрон является структурной единицей почки. Он – мельчайшая частичка почки, ответственная за мочеобразование. Каждая почка сформирована из более чем одного миллиона подобных частиц. Нефроны также состоят из мелких сосудов, свёрнутых в клубочек, специфического образования – капсулы, названной в честь ученых по фамилии Шумлянский и Боумен, и множества канальцев.

Клубок мельчайших сосудов погружён в капсулу. Благодаря своим особенностям строения капсула имеет удвоенную стенку, а также полость. Именно эта полость далее переходит в сами канальцы. Имеющиеся нефроны в большинстве сосредоточены именно в коре почки.

Кровь, богатая кислородом, питательными веществами и продуктами различного обмена притекает в почки через почечные артерии, оттекает по почечным венам.

В норме от каждой почки (получается, уже от лоханки) отходит мочеточник – по нему моча из почки устремляется в мочевой пузырь. Но это не просто «трубчатый» орган, благодаря строению его стенки, образованной гладкомышечными клетками, способными сокращаться, обеспечивается более эффективное «проталкивание» мочи в мочевой пузырь.

Образование мочи

Как же образуется моча? Процесс этот действительно сложен. Посредством фильтрации крови, поступающей в почки, образуется лишь первичная моча. По мере прохождения ею ещё двух этапов образуется окончательный вариант мочи.

Фильтрация (1 этап) становится возможной благодаря высокому давлению в капиллярах нефрона. Давление создается многими элементами, в частности, разным диаметром сосудов, приносящих и уносящих кровь. Первичная моча образована отфильтрованной плазмой крови без белка, она образуется именно в капсулах Боумена, стенки которых обладают большой проницаемостью. Количество ее в сутки около 170 литров. Она включает вещества, полезные и необходимые организму: витамины, глюкозу, различные аминокислоты и также продукты обмена. Естественно, она вся не выделяется, а подвергается дальнейшим преобразованиям.

Вторым этапом обратно в кровь всасывается все самое необходимое для организма. К веществам, не подвергающимся обратному всасыванию, относят мочевину и креатинин и также вещества, чье содержание в крови превышает норму. Все перечисленные процессы происходят в канальцах нефрона. Для того чтобы значительно уменьшить объём образовавшейся первичной мочи, вернуть в организм необходимую жидкость, идёт также обратное всасывание ионов натрия и воды.

Секреция, как третий этап мочеобразования, является завершающим. Здесь происходит выведение веществ, которые не выводятся другими способами – антибиотики, прочие лекарства и чужеродные агенты.

Почему возникает почечная недостаточность

ПН возникает в связи с некоторыми патологиями, причинно различными, однако схожими по механизмам развития и клиническим симптомам.

Причины острой почечной недостаточности

Основные причины ОПН обычно традиционно делят на группы, их три: группа преренальных (то есть не связанных с почкой причин), почечные (группа ренальных причин) и группа постренальных причин.

Преренальные причины

1. Шоки различного происхождения (после травм, потери крови, инфаркта миокарда и т.д.).
2. Потеря жидкости и важных ионов с неукротимой рвотой, диареей, приём мочегонных препаратов.
3. Переливание не совместимой крови, синдром длительного сдавления.
4. Внутренние интоксикации – сепсис, непроходимость кишечника.
5. Аллергические состояния.

Почечные причины

1. Повреждение почки, вызванное токсическим действием солей тяжёлых металлов, антибиотиков, рентгеноконтрастных веществ.
2. Болезни почек – нефриты, гломерулонефриты, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, пиелонефриты.
3. Поражение сосудов почки – эмболами, тромбами, а также патологическое расширение и истончение – аневризма аорты.

Группа постренальных причин

Все состояния, сопровождающиеся затруднением отведения мочи по мочеточникам и мочевому пузырю: мочекаменная болезнь, опухоли органов малого таза, воспалительные сужения мочеточников и различные врождённые аномалии. Все перечисленные причины, вызывающие ОПН, приводят к нарушению почечного кровотока.

Группа преренальных причин вызывает расстройство кровообращения во всём организме, почечные же факторы – начинаются именно с почки и, чаще всего, там же заканчиваются. В любом случае, вовлечённость сосудов первична, они сужаются, происходит повреждение почки вследствие нехватки питания и развивается ОПН.

Механизм развития ОПН

Преренальная, она же циркуляторная ОПН, возникает вследствие снижения кровоснабжения почек в результате вышеперечисленных причин. Сниженное кровоснабжение почки приводит к уменьшению СКФ – скорости клубочковой фильтрации.

При таких состояниях, как кровотечения, тяжёлые ожоги, профузная рвота и диарея, перитонит, панкреатит, послеоперационный период, возникает гиповолемия (снижение объёма циркулирующей крови), дегидратация (обезвоживание) вследствие следующих процессов:

• потери плазмы и крови;
• потери через ЖКТ жидкости;
• потери через почки;
• пропотевание в различные полости.

Возникает риск не только ОПН, но и поражения головного мозга в виде развития его отёка, а также общего расстройства кровообращения – шока. При сепсисе, тяжёлых инфекциях (кишечные инфекции, малярия, СПИД) возникает риск гиповолемического шока, вызванного обезвоживанием и циркуляцией токсинов (здесь поступают в кровь токсины оболочки бактерий, негативно влияющие на стенку сосудов, вызывая ее патологическое расширение и провоцируя каскад реакций на повышение проницаемости стенки сосуда – происходит потеря белка).

В случае возникновения кардиогенного шока или так называемого аритмогенного, сопровождающегося уменьшением выброса крови в систолу, также происходит формирование ОПН.

Все разновидности шока приводят к патологическому расширению артериальных почечных сосудов, что также приводит к ОПН.

При длительном приёме диуретиков («мочегонных» препаратов) для лечения хронической сердечной недостаточности организм теряет электролиты, что приводит к нарушению водно-электролитного баланса в организме.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) опасен своими тромбоэмболическими осложнениями, возрастает вероятность попадания эмболов с током крови в головной мозг, почки – повышается риск ОПН.

ОПН послеоперационная вызвана недостаточным восполнением кровопотери во время операции, уменьшением объёма циркулирующей крови, что приводит к сниженной перфузии почек кровью.

Рабдомиолиз (разрушение клеток мышечной ткани) характеризуется развитием гиповолемического шока и оттоком плазмы в разрушенные ткани, что также сопровождается спазмом почечных артерий.

Многие заболевания способны нарушить саморегуляцию кровотока в почках: сахарный диабет, цирроз печени, нефропатии беременных, хроническая болезнь почек, поликистоз, пересаженная почка или единственная имеющаяся почка.

Причина ренальных ОПН – прямое токсическое повреждение паренхимы – острый некроз канальцевый (ОКН), внутриканальцевая обструкция.

ОКН бывает ишемическим или нефротоксическим.

Фон для ишемического ОКН:

• хронические болезни бочек;
• артериальная гипертензия;
• атеросклероз;
• хроническая сердечная недостаточность;
• диабет;
• СПИД;
• поздний токсикоз беременных.

Нефротоксический вариант ОКН возникает при отравлении суррогатами алкоголя, наркотиками, различными медикаментами.

Внутриканальцевая обструкция развивается при «забивании» канальцев распавшимся миоглобином (при упомянутом выше рабдомиолизе).

Острый гнойный пиелонефрит может привести к ОПН с меньшей частотой.

Существуют стадии ОПН ренального происхождения: внутрипочечного сужения сосудов, повреждение канальцев, восстановление мочеобразования с выздоровлением благодаря регенерации канальцевого эпителия.

Постренальные причины ОПН. Здесь играет роль механическое препятствие для выведения мочи: опухоли мочеточников, мочевого пузыря, органов малого таза, забрюшинного пространства, сужения мочеточников, камни мочеточников и токсическое действие имеющейся мочи на структуры почки.

Причины развития хронической почечной недостаточности

К ним относятся:

• гломерулонефриты, пиелонефриты – преимущественно страдают клубочки и канальцы нефрона;
• первоначальная сосудистая патология: гипертония, поражение артерий почек атеросклерозом, воспаление сосудов;
• болезни соединительной ткани – ревматоидный артрит, системная красная волчанка;
• болезни обмена веществ: подагра, сахарный диабет;
• врождённые патологические состояния почек: недоразвитие, кисты почек, синдром Альпорта, (врождённый нефрит с глухотой), амилоидоз;
• заболевания, приводящие к затруднённому отхождению мочи: сужения мочеточников, рак и аденома простаты, опухоли органов малого таза, сдавливающие мочеточники, камни мочеточников, их аномалии.

Механизм развития ХПН

Во всех случаях ХПН происходит неуклонное прогрессирующее нарушение структуры и функций клубочкового и канальцевого аппарата почки.

Симптомы почечной недостаточности

Как проявляется ОПН

При развитии ОПН существуют её условные стадии: скрыто протекающая (длится по-разному) и стадия выраженных проявлений, с явным признаком – анурией – такого состояния, когда в мочевом пузыре моча отсутствует. Общепринятой является трактовка анурии как наполнение мочевого пузыря мочой в объёме менее 50 мл.

Типичные проявления ОПН:

• со стороны ЖКТ: появляется тошнота, возможна рвота, резкие боли в животе, диарея;
• отёчность;
• кожный покров бледный, желтоватый, снижена его эластичность;
• увеличение в размерах печени и селезёнки;
• в проекции почек ощущается боль;
• положительный симптом поколачивания ребром ладони по поясничной области (также возникает боль);
• со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, аритмия, повышение артериального давления;
• нарушения ритма дыхания;
• психозы.

Симптомы недостаточности почек независимо от причин варьируют в широком диапазоне, они вызваны нарушением пяти главных функций почки, обеспечивающих гомеостаз: поддержание постоянства объёма циркулирующей крови, ионного состава, осмотического давления, рH и азотсодержащих веществ. Выраженность нарушенных функций и определяет клиническую картину ОПН.

Как проявляется ХПН

Типичные симптомы – увеличение объёма выделяемой мочи и анемия. При далеко зашедших стадиях ХПН набор признаков почечной недостаточности расширяется:

• кожные проявления: сухость, бледность кожи, желтизна, мелкоточечные кровоизлияния и зуд кожи;
• проявления со стороны ЦНС – нередко нарушается сон, память снижена, рассеянность, в терминальных стадиях – судорожный синдром и коматозные состояния;
• проявления со стороны периферической нервной системы: у больных нередко нарушается чувствительность по типу «носков» и «перчаток», синдром «беспокойных ног» и даже парезы и параличи;
• патология со стороны костной системы: патологические переломы, боли в области позвоночника, у детей – симптоматика рахита;
• поражения системы крови: анемия, лимфопения, эозинопения, геморрагический диатез;
• желудочно-кишечные проявления: тошнота, рвота, снижение аппетита, запах аммиака изо рта, боль в области живота.
• симптомы нарушения водно-электролитного баланса: вначале полиурия (увеличение объёма выделяемой мочи), затем олигурия (снижение объёма выделяемой мочи) с отёками и задержкой электролитов;
• клиника сердечно-сосудистой патологии: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, перикардит, нарушения ритма сердца как из-за прямого токсического влияния на проводящую систему, так и из-за нарушения электролитного баланса;
• вовлечение в патологический процесс дыхательной системы: плевриты, отёк лёгких.

Основные методы диагностики нарушений работы почек

Лабораторная диагностика

Анализы крови

1. Общий анализ крови (анемия наиболее характерна для ХПН).
2. Ионы крови (уровень калия значительно превышает норму).
3. Анализ крови биохимический: мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, прямой билирубин, непрямой и пр.

Анализы мочи

1. Анализ мочи общий. Моча будет менее концентрированной при ХПН в связи с развившейся полиурией.
2. Обнаружение белка в моче, который в норме отсутствует – здесь происходит потеря его с мочой.
3. Посев мочи на бактерии (если есть сомнения по поводу наличия мочевой инфекции).

Инструментальные методы диагностики

1. Электрокардиография.
2. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки.
3. Обзорный рентгенографический снимок почек.
4. Ультразвуковое исследование почек, а также биопсия под УЗИ-контролем.
5. Радиоизотопная ренография.
6. Цистоскопия и катетеризация мочеточников.
7. Ретроградная уретеропиелография.

Цистоскопия и катетеризация помогают выявить уровень закупорки мочевых путей. Обзорная рентгенография и ультразвуковое исследование почек выявляют размеры органа, толщину паренхимы, присутствие камней, их конкретную локализацию, состояние мочевой системы в целом. Радиоизотопная ренография позволяет оценить функциональность почечной ткани, в ряде случаев определиться с формой ОПН.

Важные правила и нюансы таковы.

1. Врач-нефролог должен осмотреть пациента во всех случаях подозрения на ОПН.
2. Врач-уролог должен проконсультировать больного при постренальной форме ОПН.
3. Сосудистый хирург показан при симптомах расслоения аневризмы аорты, тромбоза артерий почек.
4. Токсиколог консультирует случаи тяжёлой экзогенной интоксикации.

Подходы к лечению почечной недостаточности

Лечебные мероприятия определяются формой ОПН.

1. 100% лечение в условиях стационара диализного отделения.
2. Преренальные и ренальные формы ОПН устраняются путём корригирования водно-электролитного баланса, устранения гиперазотемии, недостаточного кровоснабжения почек, нормализации системы кровообращения в целом. Устранение интоксикации производят путем вливания растворов глюкозы с инсулином, соды и промыванием желудка.
3. При анурии, возникшей на фоне отравления ртутью, применяют унитиол.
4. В случаях постренальной формы ОПН основополагающими мерами в лечении являются восстановление оттока мочи: катетеризация мочеточников, наложение нефростомы чрескожно (катетера в почку).

Основные препараты для лечения почечной недостаточности.

Инфузии должны вводиться в объёме, восполняющем потери жидкости, учитывая выводимые объёмы жидкости.

Необходимо отслеживать объём потерянной жидкости и массу тела пациента.

Инфузии раствора глюкозы являются обязательными.

Все вливаемые жидкости быстро покидают сосуды до тех пор, пока не установится равновесие с жидкостью, находящейся вне клеток.

Препараты калия вводят только при установленном дефиците его в крови. Объём вливаемых жидкостей не должен превышать суточную потребность.

Для устранения закисления внутренних сред организма используют растворы соды и лактата.

По мере купирования анурии вводят препараты, влияющие на вязкость крови. Одним из таких препаратов является трентал (пентоксифиллин), восстанавливающий эластичность эритроцитов и уменьшающий способность тромбоцитов к «скучиванию», тем самым улучшая кровоток по сосудам, в том числе в почке.

В комплексе назначают витамины, добавки, повышающие прочность стенок сосудов – венорутон. Он снижает капиллярную проницаемость и отёк, тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, является антиоксидантом.

Гемодиализ

Показания таковы.

1. Уровень калия в крови выше 7 ммоль/л.
2. Стойкое повышение в крови мочевины – 24 ммоль/л и выше.
3. Критическая уремическая интоксикация (рвота, тошнота, симптомы того, что страдает головной мозг от азотистых веществ и т.д.) при любых значениях креатинина и калия.

Симптоматическое лечение

Для купирования гиперкалиемии уровень таких веществ, как креатинин и ионы крови отслеживают как минимум 1 раз в день.

Чтобы устранить повышенный уровень калия в крови (гиперкалиемию) вводят растворы глюкозы с добавлением инсулина внутривенно, растворы кальция глюконата или 5% раствор натрия гидрокарбоната внутривенно-капельно. Эти меры снижают уровень калия лишь на короткое время.

Лечение, направленное на борьбу с повышением артериального давления, является необходимым. Выбирая гипотензивные препараты, кроме учета цифр АД, ЧСС, существования недостаточности кровообращения, нужно иметь в виду способ выведение лекарства. Препараты с преобладанием печёночного пути выведения становятся в приоритете, учитывая трудности в подборе дозировок.

Пересадка органа

Единственное показание к трансплантации органа – лечение ХПН тяжёлого течения, прогрессирующей, вне зависимости от причин, вызвавших её.

Диета при почечной недостаточности

Показано ограничение белковой пищи, белок в обязательном порядке должен быть животного происхождения, до 20-25 г/сут. Назначают диету на короткий срок – до тех пор, пока СКФ не начнёт расти. Далее ограничения медленно снимают до их отмены. Ежедневно контролируя уровень калия, решают вопрос об употреблении продуктов, содержащих его.

Прогноз выздоровления и прогноз для жизни

Прогноз для жизни при ОПН зависит от возраста пациента и основного заболевания.

Смертность вызвана нарушенной гемодинамикой, комами – в данном случае уремической, септическим состоянием.

Восстановятся ли функции почки после ОПН – зависит от причины, вызвавшей ее. Почти у 100% больных с преренальной и постренальной формами ОПН почечные функции восстанавливаются практически полностью. Почечная форма ОПН характеризуется более сложным прогнозом. Только три четверти больных через год имеют нормальную функцию почек. На фоне гломерулонефрита прогноз после ОПН гораздо хуже. Через год меньше чем у половины больных сохраняется нормальная работа органа, 25% больным требуется гемодиализ.

При ХПН прогноз определяется адекватностью проведения консервативной терапии в отношении гипертонии и потери белка с мочой, сахарного диабета при развившейся диабетической нефропатии.

Исследования показали, что при достижении должных величин АД, СКФ остаётся в пределах нормальных значений, длительность додиализного периода увеличивается.

Болезни соединительной ткани, сахарный диабет значительно ухудшают прогноз. Смерть диализных больных, по данным Московского нефрологического центра у 20% больных – наступает в результате интоксикации продуктами азотистого обмена -уремии.

Меры профилактики почечной недостаточности

Что касается острой почечной недостаточности, то здесь, если имеются факторы риска, нужно следить за артериальным давлением и избегать резкого снижения АД и объёма циркулирующей крови, ситуаций с длительным ношением центрального венозного катетера, приёма препаратов, обладающих токсичным для почек действием. Профилактика рентгеноконтрастного канальцевого повреждения достигается использованием низкоосмолярных (такие как йогексол, йодиксанол,йопамидол) веществ.

У больных диабетом метформин должен быть отменён за 2 суток до применения рентгеноконтрастного вещества.

Следует учитывать, что у больных онкозаболеваниями перед применением токсичной для почек химиотерапии желательно ввести внутривенно литр-полтора гипотонического раствора хлорида натрия совместно с натрия гидрокарбонатом, добавляя аллопуринол.

Коррекция существующих факторов риска – будь то диабет, гипертония, подходящее лечение имеющихся заболеваний почек – не защищают от ХПН, но в значительной мере снижают скорость её прогрессирования.

Кристина Вылегжанина, Врач-терапевт, Врач судебно-медицинский экперт 14 статей на сайте

Проходила обучение с 2010 по 2016 год на лечебном факультете ОрГМУ. Окончила ординатуру по специальности "Судебно-медицинская экспертиза" в 2018 году. С 2014 по 2018 работала на должности медицинской сестры ГАУЗ ГКБ №1 г. Оренбурга. С 2018 работаю на должности врача судебно-медицинского эксперта.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(6 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...