О современных методах лечения и профилактике сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность: что это?

Сердечная недостаточность не является отдельным заболеванием, а представляет собой синдром, который проявляется одышкой, повышенной утомляемостью, чувством сердцебиения и отёками. А возникает данное состояние из-за обширной группы заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые приводят к снижению сократительной функции миокарда и, как следствие, нарушению насосной функции сердца.

Классификация

Сердечная недостаточность  подразделяется на: 

• левостороннюю (левожелудочковую) – для неё характерны застойные явления в малом круге кровообращения, то есть в лёгочном;
• правостороннюю (правожелудочковую) – застой в большом круге кровообращения;
• тотальную (застойную) – застойные явления характерны для обоих кругов кровообращения.

В зависимости от скорости развития:

1. Острая сердечная недостаточность, которая развивается в течение нескольких часов или минут.
2. Хроническая сердечная недостаточность, для развития которой необходимо от нескольких недель до многих лет.

Различают четыре функциональных класса сердечной недостаточности:

• 1-й класс – пациенты не испытывают ограничения физической активности. Обычная работа не сопровождается утомляемостью, учащением пульса, одышкой либо болью в сердце, но чрезмерная нагрузка может вызывать одышку и усталость;
• 2-й класс – больные в покое хорошо себя чувствуют, но привычная физическая активность вызывает быструю утомляемость, учащение пульса, одышку и другие симптомы;
• 3-й класс – больным приходится ощутимо ограничивать свою активность. Даже небольшая физическая нагрузка приводит к одышке, утомляемости и учащению пульса, хотя в покое они чувствуют себя хорошо;
• 4-й класс – больные не могут выполнить какую-либо физическую деятельность без возникновения дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности могут сохраняться даже в состоянии покоя.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность – это клинический синдром, который развивается вследствие различных заболеваний сердца, приводящих к уменьшению сократительной функции сердца, что в свою очередь приводит к нарушению кровоснабжения всего организма. При этом состоянии обычно отмечается застой крови и в малом, и в большом круге кровообращения.

Клинически проявляется одышкой, учащённым сердцебиением, утомляемостью, снижением переносимости физической нагрузки, а также отёками.

Существует такая форма сердечной недостаточности, как бессимптомная дисфункция левого желудочка, которая никак себя не проявляет, а обнаруживается только при случайном обследовании. Без лечения эта форма прогрессирует и уже начинают выявляться основные симптомы – одышка, отёки и др.

Причины развития хронической сердечной недостаточности

• ишемическая болезнь сердца – заболевание, проявляющееся нарушением кровоснабжения сердечной мышцы, вследствие полной или частичной закупорки её артерий;
• артериальная гипертония – заболевание, при котором артериальное давление постоянно выше 140/90 мм рт. ст.;
• клапанные пороки сердца – врождённые и приобретённые – различные нарушения деятельности сердца, вследствие поражения одного или нескольких клапанов;
• кардиомиопатии (первичные и вторичные) – такие поражения сердечной мышцы, при которых миокард претерпевает структурные и функциональные изменения, то есть не может нормально сокращаться. Причём причиной развития не являются коронарные заболевания, артериальная гипертония и поражения клапанов;
• токсическое повреждение миокарда: алкоголем, наркотическими веществами, тяжёлыми металлами, лекарственными веществами, радиацией;
• сдавливающие перикардиты – воспаление сердечной сумки, проявляющееся накоплением жидкости и сдавливанием сердца, что приводит к неспособности миокарда перекачивать кровь по организму;
• новообразования сердца – доброкачественные или злокачественные опухоли, приводящие к нарушению функции сердца;
• аритмии и различные блокады сердца – нарушение ритма сердечной деятельности.

Механизм развития хронической СН

Сердечная недостаточность – непрерывно длительно развивающийся синдром. В механизме развития она проходит множество этапов. Пусковым моментом является какое-либо заболевание сердца, которое приводит к увеличению нагрузки на сердечную мышцу. В результате этого сердце начинает выполнять больший объём работы и, как обычная мышца, начинает расти в объёме, а сосуды не успевают за её ростом, тем самым его кровоснабжение начинает страдать – это состояние называется гипертрофией.

В управлении процессами в организме принимают участие специальные механизмы – нейрогуморальные, которые включают симпатическую и парасимпатическую нервную систему и гуморальную. Симпатическая нервная система вырабатывает специальные вещества – адреналин и норадреналин, которые увеличивают сокращение сердца, а с другой стороны гуморальная система вырабатывает различные биоактивные вещества, которые воздействуют на сосудистую систему – расширяя её.

Дальше происходит гибель клеток миокарда и замещение её на соединительную ткань, которая не может сокращаться – это называется склерозом. Также происходят другие изменения в организме, которые, в конечном счёте, всё сильнее ухудшают сократительную способность миокарда и её питание кислородом. В организме происходит множество изменений, направленных на борьбу с нарушением работы сердца, но все они в дальнейшем приводят к декомпенсации болезни, то есть к резкому ухудшению состояния и даже смерти.

Основные проявления хронической сердечной недостаточности

• одышка – учащённое, затруднённое дыхание – возникает в самом начале заболевания. На ранних стадиях характерно её возникновение только во время усиленной физической нагрузки и исчезновение в покое. На последних стадиях одышкой сопровождается даже спокойное состояние;
• сухой кашель с небольшим количеством слизистой мокроты;
• сердечная астма – периодические приступы резко выраженной одышки вплоть до удушья, возникающие в ночное время. Они сопровождаются страхом смерти, сильным потоотделением и нехваткой воздуха. Если вовремя не оказать помощь, то может развиться отёк лёгких;
• ортопноэ – возникновение и усиление одышки при положении лёжа и исчезновении, когда человек садится. Оно обусловлено тем, что при таком положении увеличивается возврат крови к сердцу, и лёгочный круг кровообращения ещё больше наполняется кровью. Характерно, что больные стремятся принять сидячее положение. При тяжёлой сердечной недостаточности им приходится даже спать сидя, чтобы уменьшить тяжесть одышки;
• общая слабость и утомляемость – возникают из-за уменьшения кровоснабжения мышц организма;
• учащённое сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца;
• отёки – вначале они возникают в области лодыжек и стоп, а дальше распространяются всё выше, достигая отёка всех мягких тканей организма – такое состояние получило название анасарка. Отёчность увеличивается к вечеру, а утром практически проходит;
• нарушение мочеиспускания – увеличение мочи ночью, то есть никтурия;
• могут наблюдаться различные жалобы на желудочно-кишечный тракт – тошнота, рвота, метеоризм, уменьшение аппетита, снижение веса;
• головные боли, отсутствие настроения и ухудшение памяти;
• синюшность кожи и слизистых оболочек;
• набухание вен шеи.

Симптомы сердечной недостаточности у мужчин

Хроническая сердечная недостаточность у мужчин проявляется основными симптомами как одышка при нагрузке, отёки, ощущение сердцебиения и т.д. Но помимо этих особенностей для мужчин характерно:

• раннее развитие в 40 – 50 лет;
• основным предшествующим заболеванием является острый инфаркт миокарда;
• если причиной ХСН была кардиомиопатия, то в основном причиной её возникновения является длительное злоупотребление алкоголя.

Диагностика

Лабораторная диагностика:

1. Общий анализ крови: снижение уровня гемоглобина.
2. Общий анализ мочи: выделение белка с мочой – протеинурия, возникает вследствие поражения почек при хронической сердечной недостаточности.
3. Биохимический анализ крови:

• снижение уровня общего белка, альбумина, калия, натрия;
• повышение билирубина, АСАТ (аспартатаминотрансфераза), АЛАТ (аланинаминотрансфераза), общего холестерина, липопротеидов очень низкой плотности, липопротеидов низкой плотности, мочевины, креатинина.

Инструментальная диагностика:

• ЭКГ – возможно выявление признаков перенесённого инфаркта миокарда, нарушение ритма и проводимости и т.д.;
• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – метод исследования, предполагающий регистрацию ЭКГ в течение 24 часов специальным аппаратом-регистратором, который больной носит с собой. Данная методика позволяет более точно определить заболевания и состояния, которые сложно зарегистрировать при обычной ЭКГ;
• эхокардиография – ультразвуковое исследование сердца, служит для оценки функционального состояния миокарда;
• чрезпищеводная эхокардиография – применяется уже при установленной сердечной недостаточности при заболеваниях клапанного аппарата, при подозрении на расслоение аорты, врождённых пороках сердца и эндокардите;
• стресс – эхокардиография – метод диагностики, в основе которой лежит назначение физических нагрузок либо фармакологических препаратов для определения степени нарушения кровоснабжения сердца и установления тяжести заболевания;
• рентгенография органов грудной клетки – используется для выявления признаков застоя в лёгких, увеличение размеров сердца;
• радиоизотопные методы исследования (радиоизотопная сцинтиграфия миокарда с технецием, вентрикулография) – суть данной методики состоит в том, что в организм пациента вводится радиоизотопный препарат, который накапливается в поражённой части органа, и его излучение затем регистрируется специальным аппаратом, который выводит двухмерное изображение поражённого органа. Эти исследования применяются только в специализированных клиниках;
• коронароангиография – инвазивное рентгенологическое исследование, при котором вводится контрастный препарат непосредственно в артерии, кровоснабжающие сердце, которые затем становятся видны на рентгеновском снимке;
• магнитно-резонансная томография сердца – является наилучшим дополнительным методом оценки состояния сердца на трёхмерном изображении;
• компьютерная томография – применяется для оценки состояния и поражения кровеносных сосудов сердца.

Лечение

Лечение включает три основных направления:

• коррекция и лечение основного заболевания, приведшего к сердечной недостаточности;
• медикаментозное лечение;
• немедикаментозное лечение.

Лекарственная терапия:

Мочегонные препараты – назначаются для уменьшения количества жидкости в организме и отёка. Назначаются петлевые (фуросемид), тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид). Все они увеличивают потерю калия организмом, поэтому при их применении необходимо параллельно назначать препараты калия и магния. Существует также калийсберегающие мочегонные препараты – спирпонолактон.

Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента – применяются для снижения артериального давления и предотвращения гипертрофии миокарда. Применяются:

• эналаприл;
• лизиноприл;
• периндоприл;
• рамиприл.

Сердечные гликозиды – эти препараты улучшают сокращение сердца. Их получают из таких лекарственных растений как ландыш и наперстянка. Назначаются:

• строфантин;
• коргликон;
• дигоксин;
• целанид;
• дигитоксин;
• β-блокаторы – показаны для урежения сердечного ритма, снижают потребность сердца в кислороде, снижение отёков, уменьшают гипертрофию миокарда. Применяют: метопролол, бисопролол (конкор), карведилол (дилатренд).

Антиагреганты – препараты, препятствующие свертыванию крови, назначаются:

• аспикор;
• тромбоАСС;
• аспирин Кардио.

Антикоагулянты – препараты, уменьшающие активность свёртывающей системы и предотвращают образование тромбов. Применяются при пороках сердца и под контролем показателей свёртывающей системы крови:

• гепарин;
• фраксипарин;
• эноксапарин;
• варфарин;
• дикумарин;
• синкумар.

Периферические вазодилятаторы – расширяют кровеносные сосуды:

• миноксидил;
• гидралазин.

Статины показаны для снижения содержания холестерина в крови:

• симвастатин;
• аторвостатин;
• флувастатин.

Хирургическое лечение

При ишемической болезни сердца показана коронарная реваскуляризация миокарда:

• аортокоронарное шунтирование – операция по наложению обходных анастомозов (специальные пути для крови, которые обходят поражённые участки) для восстановления кровоснабжения сердца. В качестве шунтов используются собственные вены и артерии пациента;
• баллонная ангиопластика – вводят катетер с баллоном на конце в коронарную артерию через бедро в месте сужения баллон расправляют и тем самым расширяют просвет артерии и восстанавливают кровоток по ней;
• коронарное стентирование – операция такая же по принципу выполнения, как и баллонная ангиопластика, только после раздувания баллончика на месте сужения ещё устанавливается стент. Эта такая полая сетчатая металлическая или пластиковая трубочка, служащая для укрепления стенки артерии.

При пороках сердца проводится:

• транскатетерная установка аортального клапана (TAVI) – малоинвазивная операция, суть которой состоит в том, что с помощью специального катетера производят замену собственного аортального клапана на искусственный. Протез представляет собой трёхстворчатый клапан, изготовленный из бычьего сердца, который закреплён в специальном металлическом каркасе. Он складывается и в таком виде через бедренную артерию доставляется к изменённому аортальному клапану, где расправляется и устанавливается. Операция проводится под рентген-контролем.

• транскатетерное вмешательство на митральном клапане (TMVR) – выполняется из маленького разреза длиной в 4 см, устанавливается биопротез вместо поражённого клапана;
• хирургические методы замены клапаны проводятся через разрез грудной клетки и в условиях искусственного кровообращения. Поражённый клапан удаляется, вместо него устанавливается протез;
• существует методика постановки искусственного левого желудочка при терминальной хронической сердечной недостаточности для дальнейшей трансплантации сердца.

Немедикаментозное лечение:

• соблюдение режима дня;
• снижение чрезмерных физических нагрузок;
• уменьшение воздействия стресса и нервного перенапряжения;
• здоровый сон;
• лечебное питание (стол №10 и №10а – специальная диета для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которая предполагает уменьшение потребления поваренной соли и умеренное ограничение приёма жидкости);
• ежедневная ходьба не менее 30 минут в день;
• контроль массы тела и её снижение. Важно знать, что если возникает прирост веса тела более 2 кг за 1 – 3 дня, то это свидетельствует о риске декомпенсации сердечной недостаточности. Поэтому больным нужно ежедневно контролировать свой вес;
• ограничение употребления алкоголя при ИБС и полный его запрет при алкогольной кардиомиопатии.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность – грозное состояние, характеризующееся резким снижением сократительной и насосной функции сердца, что проявляется тяжёлыми синдромами: отёком лёгких, кардиогенным шоком, острым лёгочным сердцем и требуют немедленной госпитализации в лечебное учреждение.

Основные проявления

Острая сердечная недостаточность может протекать в трёх вариантах, которые являются последовательными стадиями этого процесса:

1. Сердечная астма – периодические приступы острой нехватки воздуха и одышки, вследствие интерстициального отёка лёгких.
2. Альвеолярный отёк или отёк лёгкого – острейшее состояние, характеризующееся накоплением жидкости в просвете альвеол (основной структурной единицы лёгкого), невозможностью нормального газообмена и развитию кислородного голодания организма. Сопровождается чувством сильного удушья, одышкой, синюшностью кожи и слизистых, а также кашлем с розовой мокротой.
3. Кардиогенный шок – это наиболее тяжёлое проявление острой сердечной недостаточности, характеризующееся резким снижением сократительной функции сердечной мышцы, а также выраженным расстройством кровообращения организма и нарушением работы всех внутренних органов.

Основные симптомы сердечной астмы

• резко наступающее чувство удушья;
• одышка;
• возбуждение;
• чувство страха смерти;
• ортопноэ;
• учащённый пульс;
• чаще низкое АД;
• синюшность кожи и слизистых;
• сухой кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой.

Основные симптомы отёка лёгких

• одышка;
• удушье;
• страх смерти;
• хрипы при дыхании, которые слышны на расстоянии;
• кашель с розовой и пенистой мокротой;
• тахикардия больше 120 в минуту;
• АД низкое.

Основные симптомы кардиогенного шока

• боль за грудиной;
• ощущение перебоев в работе сердца;
• учащённое сердцебиение;
• одышка – частота дыхания более 20 – 30 в минуту;
• ощущение нехватки воздуха;
• общая слабость;
• головокружение;
• усиленное потоотделение;
• похолодание конечностей и их синюшность;
• снижение или отсутствие мочи;
• выраженное возбуждение либо отсутствие реакции на внешние раздражители;
• снижение температуры тела;
• низкое АД (меньше 90 мм рт. ст.).

Диагностика

• рентгенография органов грудной клетки – отмечаются признаки венозного застоя в лёгких;
• катетеризация сердца с измерением уровня давления в его отделах;
• радионуклидная вентрикулография;
• коронароангиография с левой вентрикулографией;
• эхокардиография.

Лечение

В лечении применяются следующие группы лекарств:

1. Мочегонные препараты – применяются для выведения лишней жидкости и солей из организма, вследствие чего уменьшается застой в лёгких. Также они обладают сосудорасширяющим свойством, что также благотворно влияет на уменьшение отёка. Применяют:

• фуросемид;
• торасемид.

2. Вазодилятаторы – группа препаратов, влияющих на тонус стенок сосудов и приводящих к их расширению. При острой сердечной недостаточности они уменьшают возврат крови к сердцу и облегчают ему работу. Применяются:

• нитроглицерин;
• изосорбида динитрат;
• нитропруссид;
• несиритид.

3. Инотропные агенты – это средства, повышающие сократимость миокарда. Нашли применение при острой сердечной недостаточности:

• добутамин;
• допамин;
• левосимедан;
• эноксимон.

4. Вазопрессоры – группа препаратов, которая воздействует на стенки артерий и приводит к их сужению. Применяются для увеличения артериального давления при выраженной гипотонии (снижение АД меньше 70 мм рт. ст.). Применяются:

• дофамин;
• норадреналин;
• адреналин.

5. Наркотические анальгетики – применяются для обезболивания и уменьшения одышки и беспокойства:

• морфин.

6. Для профилактики тромбообразования и тромбоэмболий назначаются:

• гепарин;
• фраксипарин;
• эноксапарин.

7. Анксиолитики и успокоительные препараты показаны для уменьшения возбуждения и при возникновении симптомов бреда:

• диазепам;
• лоразепам.

Лечение с помощью специальных механических  устройств:

1. Внутриаортальный баллонный насос.
2. Желудочковые водители ритма.

Заключение

Сердечная недостаточность как хроническая, так и острая является крайне серьёзным состоянием и требует постоянного лечения. При возникновении острой сердечной недостаточности главную роль в лечении занимает своевременно оказанная медицинская помощь, от которой в дальнейшем зависит жизнь больных.

Алина Мусина, Врач - анестезиолог-реаниматолог 14 статей на сайте

После окончания университета прошла интернатуру в СамГМУ по направлению «Анестезиология и реаниматология». В настоящее время работаю врачом-анестезиологом-реаниматологом ГБУЗ «Матвеевская РБ» села Матвеевка, Матвеевского района, Оренбургской области.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(3 оценок, среднее: 4,67 из 5)

Загрузка...