Ответы на самые важные вопросы о кишечной непроходимости

Определение понятия

Кишечная непроходимость (с латин. – ileus) – это заболевание, возникающее при нарушении моторики кишечника или наличии образования, препятствующего полному либо частичному продвижению содержимого по кишечному тракту. Встречается патология абсолютно в любом возрасте, но в большинстве случаев приходится на 35 – 65 лет, у мужчин несколько чаще, чем у представительниц слабого пола. При кишечной непроходимости возникает длительный застой каловых масс, что создаёт предпосылки для дисбаланса бактериальной флоры, которая в норме находится в кишечнике у каждого человека (происходит активация условно-патогенных микроорганизмов). Развиваясь и размножаясь, бактерии образуют продукты своей жизнедеятельности, которые способны всасываться в кровь и отравлять таким образом человека (интоксикационный синдром). Кроме того, в организме нарушаются различные виды обмена веществ – белкового, водно-минерального, углеводного и кислотно-щелочного равновесия. В результате данных факторов возможны нарушения в работе жизненно важных органов, что и способствует высокой смертности без должного лечения.

Коротко об анатомии кишечника

Кишечник – это орган, имеющий трубчатую форму и значительную длину, доходящую до 4 – 6 метров у взрослого человека. Располагается преимущественно в брюшной полости. Разделяют его на толстый и тонкий. Последний занимается переработкой поступивших пищевых комков, всасыванием через специальные кишечные ворсинки питательных веществ (жиров, витаминов, белков, углеводов). Функция же толстого отдела – всасывание воды, незначительное участие в пищеварении, продвижение переработанных остатков (химуса) и выделение их во внешнюю среду. Также кишечник выполняет не менее важную функцию – иммунную. По его ходу располагаются множественные группы лимфатических узлов, а также скопления лимфоидной ткани – пейеровые бляшки. Тонкая кишка имеет диаметр около 2,5 – 5 см в зависимости от участка и в ней выделяют:

• двенадцатиперстную кишку;
• тощую;
• подвздошную.

Последние две соединены с задней стенкой брюшной полости посредством специфического образования – брыжейки. Она является удвоенным листком или дубликатурой брюшины – ткани, которая изнутри выстилает брюшную полость. Через брыжейку к тонкой кишке подходят нервы и сосуды. Двенадцатиперстный отдел практически весь находится в забрюшинном пространстве и, таким образом, является не покрытым брюшиной.

Толстый кишечник состоит из трёх основных частей:

• слепой кишки и аппендикса;
• ободочной, в которой выделяют восходящий, нисходящий, горизонтальный и сигмовидный отдел;
• прямой, являющейся конечной частью всего кишечника.

Диаметр толстой кишки колеблется от шести до девяти сантиметров. Стенки кишечника представлены следующими слоями:

• слизистой оболочкой;
• подслизистой основой;
• мышечной и серозной оболочками.

Классификация кишечной непроходимости

Различают две основные формы данного патологического состояния:

• механическую;
• динамическую.

Механическая кишечная непроходимость

Она может быть выражена четырьмя видами:

• обтурационным. Он возникает при окклюзии (закупорке) кишечного просвета на различных уровнях. Может быть обусловлен наличием в полости кишечника инородных тел, скоплением глистов, каловых либо желчных камней или связан с патологическими процессами в стенке кишки, способствующими перекрытию её просвета (рубцовые сращения, болезнь Крона, туберкулёзные гранулёмы, различные опухолевидные образования).
• компресионным (внекишечным). Также обтурационную кишечную непроходимость могут вызывать кисты либо опухоли органов, располагающихся «по соседству» с петлями кишечника. Это могут быть образования желудка, селезёнки, поджелудочной железы, желчного пузыря, печени. В редких случаях возникает и собственно опухоль кишечника, которая сдавливает соседние петли, приводя к сужению их просвета. Увеличенная в размерах селезёнка (спленомегалия), например, при циррозе печени и заболеваниях крови также может способствовать компрессии кишечника и приводить к непроходимости;
• странгуляционным. Обусловлен ущемлением петель кишечника в грыжевых воротах при такой патологии, как грыжа. Кроме кишечной непроходимости возникает передавливание важнейшего элемента – брыжейки. Это приводит к резкой ишемии (нарушению кровообращения) и некрозу (отмиранию) участка кишечника. Чем выраженнее странгуляция, тем сильнее закупорка просвета кишечной трубки. Таким образом, развивается острая кишечная непроходимость. Такую же картину можно наблюдать при перекруте кишечных петель вокруг своей оси (завороте);
• смешанным (сочетанным). Нарушение пассажа обусловлено обтурацией и странгуляцией одновременно. Но они возникают параллельно друг другу и не связаны между собой. Такой вид можно встретить при спаечной болезни брюшной полости, которая является результатом практически любого хирургического вмешательства; при втяжении одной петли кишечника в другую (инвагинации) или при внутренних видах грыж.

В зависимости от уровня обтурации выделяется:

• высокая – тонкокишечная непроходимость;
• низкая – толстокишечная.

По степени обструкции просвета бывает частичная непроходимость кишечника и полная. При первом типе заболевание может рецидивировать с различной частотой. Будет формироваться так называемая хроническая кишечная непроходимость.

Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость

Развивается она вследствие нарушения в работе перистальтических волн – нарушается последовательность и периодичность сократительных движений мышц кишечной стенки, которые способствуют продвижению содержимого кишечника. Странгуляции или закупорки просвета не отмечается. Данный вид бывает:

• паралитическим. При нём гладкие мышцы кишечника теряют свою сократительную способность. Петли его становятся напряжёнными и вздутыми на всём протяжении. Такое состояние может возникать при воспалительных процессах в брюшной полости – аппендиците, холецистите, перитоните, панкреатите; при обменных нарушениях – гипокалиемии, гипопротеинемии, уремии; при инсультах, опухолях или травмах спинного и головного мозга; при патологиях, возникающих в грудной полости – инфаркте миокарда, пневмонии;
• спастическим. Возникает из-за гипертонуса мышечных клеток (миоцитов). Встречается данный тип редко и обусловлен такими состояниями, как спазмофилия, истерия, при интоксикации тяжёлыми металлами (ртуть, свинец), некоторых паразитарных болезнях. Бесконечное спазмирование стенок кишечника физиологически невозможно и поэтому спастическая непроходимость сменяется на паралитическую.

В структуре хирургической патологии на долю заболевания приходится до 9 % всех случаев.

Какие заболевания и состояния могут приводить к кишечной непроходимости?

Она способна развиваться при таких заболеваниях, как:

• болезнь Крона. Аутоиммунная патология, при которой могут поражаться все слои стенки кишечника с образованием эрозий и язв различного диаметра. В процесс могут вовлекаться абсолютно любые отделы желудочно-кишечного тракта, начиная с ротовой полости и заканчивая прямой кишкой. После заживления данных дефектов образуются рубцы из соединительной ткани, которая отличается своей неподвижностью. В результате стенка кишечника теряет свою эластичность и тонус. И, кроме того, склерозирование стенок ведёт к значительному сужению просвета. Наиболее часто возникает толстокишечная непроходимость;

• доброкачественные либо злокачественные новообразования кишечника. Они могут располагаться как с внутренней, так и с наружной стороны. Если опухоли достигают значительных размеров, они перекрывают просвет кишечной трубки, препятствуя продвижению пищевого комка. Новообразования также способны приводить к компрессии близко расположенных петель, но только если они вырастают до очень больших размеров. Главными причинами, способствующими развитию опухолей, считаются наследственность, злоупотребление алкоголем, неправильное питание (одним из самых главных канцерогенов на сегодняшний день признали копчёные колбасы), хронические патологии кишечного отдела (неспецифический язвенный колит, целиакия, болезнь Крона), употребление некоторых лекарственных препаратов (например, длительный приём нестероидных противовоспалительных средств – диклофенака, ибупрофена и др. Но, в свою очередь, употребление аспиринсодержащих препаратов в малых дозах является лекарством, использующимся для профилактики рака кишечника);
• опухоли, растущие из различных органов брюшной полости – они способны при большом объёме вызывать сдавление петель кишечника извне и провоцировать развитие кишечной непроходимости. Это могут быть образования, развивающиеся из тканей поджелудочной железы, брюшины, печени, желчного пузыря, желудка и др.;
• туберкулёз кишечника. Довольно редкая патология. Может возникнуть при употреблении инфицированных микобактерией туберкулёза продуктов питания (алиментарным путём) или при занесении её в стенки кишечника из первичного очага, чаще всего (в 95% случаев) из лёгочной ткани. Бациллы Коха длительное время персистируют в кишечнике, образуются специфические туберкулёзные гранулёмы, которые со временем при лечении способны к замещению фиброзной тканью, которая, выступая в просвет кишечника, не полностью перекрывает его и ведёт к появлению частичной непроходимости;
• кисты внутренних органов. Это округлые образования, заполненные жидкостью и способные достигать гигантских размеров. Часто они образуются при таком паразитарном заболевании, как эхинококкоз, вызываемом червями – эхинококками. Но на первом месте выступают, конечно же, кисты яичников;
• аномалии развития. Пороки формирования кишечной трубки изменяют форму, проходимость, расположение участков кишечника, что нарушает прохождение каловых масс. У новорождённых они встречаются не так часто. Среди таких аномалий можно встретить стеноз или сужение просвета, долихосигму – удлинение сигмовидной кишки, синдром Ледда, который связан с анатомически некорректным расположением внутренних органов. Также встречается атрезия кишечника – полное отсутствие или аномальное сужение просвета кишки. При аномалиях развития формируется так называемая врождённая непроходимость кишечника;

• спаечная болезнь. Сращения между органами формируются при воспалительных процессах – перитоните, панкреатите, холецистите и др.; травмах, хирургических манипуляциях. Спайки представлены фиброзными перемычками и, формируясь между петлями кишечника, неблагоприятно сказываются на проходимости. Чтобы минимизировать их появление необходимо правильно вести пациента в послеоперационном периоде;
• внутренние и наружные виды грыж. Первый тип способен формироваться при проникновении различных органов в специфические анатомические образования – карманы, сформированные листками брюшины. Это могут быть грыжи слепой или сигмовидной кишок, связки Трейтца и др. Последние представлены паховой, бедренной, пупочной, послеоперационными и другими видами грыжевых дефектов. Наружные виды опасны развитием странгуляционной кишечной непроходимости;
• болезнь Гиршпрунга. Врождённая патология, при которой различные участки кишечника лишены нервных окончаний. Заболевание проявляет себя в самые ранние сроки. Способны формироваться как высокая кишечная непроходимость, так и низкая – толстокишечная;
• желчекаменная болезнь. Заболевание, характеризующееся образованием билирубиновых, холестериновых или известковых камней в желчном пузыре. Одним из редких осложнений данной патологии является образование свищей, которые могут сообщать пузырь с грудной полостью, желчевыводящими путями или различными отделами кишечника. Последнее сообщение носит название билиодигестивный анастомоз. Камни, попав в просвет кишечника, могут закупоривать узкие его отделы;

• глистные инвазии. Например, клубки аскарид способны закупоривать просвет кишечника, приводя к непроходимости. Реже при данной паразитарной патологии происходит нарушение нервно-мышечной регуляции стенок кишечника. Развивается, таким образом, динамическая кишечная непроходимость. Можно заразиться при употреблении в пищу немытых фруктов и овощей (болезнь «немытых» рук);
• опухоли и тяжёлые травмы головного либо спинного мозга. Характеризуется развитием динамического типа непроходимости, вследствие повреждения нервной регуляции стенок кишечника. В результате нарушается нормальное функционирование кишечника, перистальтические волны будут отличаться снижением качества и количества;
• гипокалиемия. Состояние, при котором происходит снижение в крови такого важного элемента, как калий. Может возникать при заболеваниях почек, щитовидной железы, надпочечников, злокачественных опухолях, приёме мочегонных препаратов (Фуросемид, Лазикс), слабительных (Бисакодил, Пиколакс и др.). При недостатке данного микроэлемента страдают главным образом миоциты – мышечные клетки, которые теряют способность нормально сокращаться, так как калий необходим именно для этой цели. Уменьшение амплитуды и числа перистальтических сокращений ведёт постепенно к развитию кишечной непроходимости;
• отравления тяжёлыми металлами. В результате отравления, например, свинцом, в кишечнике чередуются участки, находящиеся в чересчур спазмированном состоянии, с полностью расслабленными зонами. Данный элемент приводит к перевозбуждению отделов нервной системы, отвечающих за перистальтику. Также это состояние характеризуется брадикардией (снижением частоты сердечных сокращений ниже 55), стоматитом (воспалением слизистой оболочки ротовой полости и образованием язвочек), металлическим привкусом во рту, болью в животе;
• воспалительные заболевания. При поражении органов грудной полости могут возникать инфаркт миокарда, плеврит, пневмония и др. В брюшной, например, формируются холецистит, панкреатит, аппендицит (воспаление желчного пузыря, поджелудочной железы и червеобразного отростка). Кишечная непроходимость при данных патологиях обусловлена перераздражением ноцицепторов (специфических рецепторов, отвечающих за болевые ощущения). Непроходимость в этом случае носит рефлекторный характер;
• инсульт. При нём могут поражаться отделы нервной системы, ответственные за работу внутренних органов, в том числе и кишечника. Кишечная непроходимость, в данном случае будет носить паралитический характер (не будут поступать импульсы к сокращению мышечного слоя и развивается, так называемый, паралитический илеус). К инсульту могут приводить различные патологии, например, артериальная гипертензия, атеросклероз, сосудистые аневризмы, заболевания крови и многие другие;
• муковисцидоз – генетически детерминированное заболевание, основным проявлением которого является некорректное функционирование железистой ткани. Вырабатываемый секрет отличается от нормального повышенной густотой, трудно отделяется от различных поверхностей. Кишечная непроходимость, в данном случае, вызывается нарушением пищеварения в ротовой полости, желудке и двенадцатиперстной кишке из-за дефицита выработки желудочного, кишечного и поджелудочного сока. Также существенно нарушается моторика кишечника вследствие недостатка выработки кишечной слизи, которая облегчает продвижение пищевого комка по всему тракту;
• спленомегалия. Сильно увеличенная в размерах селезёнка попросту сдавливает кишечные петли извне. Данное состояние встречается при таких патологиях, как мононуклеоз, лейкоз, лимфома, гемолитические анемии (бета-талассемия и др.), системная красная волчанка, бластомикоз, тромбоцитопеническая пурпура, малярия, сепсис, брюшной тиф и многие другие;
• заворот кишки. Процесс, при котором происходит перекрут петли вокруг своей брыжейки или собственной оси. Стенки, таким образом, ущемляются, что и приводит к острой кишечной непроходимости. Состояние также опасно развитием быстрого некроза кишечника из-за резко выраженного нарушения кровоснабжения при сдавлении брыжейки, через которую проходят сосуды и нервы. Такое состояние может встречаться при аномалиях развития кишечника, травмах живота, после хирургических манипуляций, тяжёлых физических нагрузках;
• спазмофилия. Встречается наиболее часто у маленьких детей и характеризуется низкой концентрацией в крови кальция и высоким уровнем витамина D и фосфора. Ввиду гипокальциемии центральная нервная система перевозбуждается и посылает большое число нервных импульсов к мышечным клеткам, в том числе и кишечника, из-за чего он становится склонен к спазмам. В результате нарушается адекватная моторика и может формироваться кишечная непроходимость. Кроме того данное состояние характеризуется наличием судорог, тахикардией, сильным потоотделением, мышечными подёргиваниями;
• тромбоз сосудов кишечника. Возникает при травмах живота, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, распространённом атеросклерозе, заболеваниях артерий и вен. Тромбы способны попадать в мезентериальные сосуды и вызвать молниеносную гибель участка кишечника из-за выраженного дефицита кровообращения. Таким образом, нарушаются функции и самого кишечника;

• инвагинация. Патология, при которой один участок кишки внедряется в просвет другого. Наблюдается при инфекционных заболеваниях кишечника, механических травмах, опухолях и аномалиях развития. Втянутая часть препятствуют прохождению каловых масс, и создаётся, таким образом, механическая кишечная непроходимость. Кроме того, возможно пережатие брыжейки и ухудшение клинической картины и прогноза заболевания;
• каловые камни или копролиты могут перекрывать просвет кишечника и приводить к непроходимости. Они способны формироваться при длительном застое каловых масс из-за длительного постельного режима, при аномалиях развития кишечника, травмах спинного либо головного мозга, злокачественных новообразованиях.

Как проявляется кишечная непроходимость?

Данное заболевание остаться незамеченным не может. Оно проявляется целым рядом симптомов, среди которых:

• боль в животе. Является ведущим признаком. Вначале она нестерпимая, острая, приступообразная с периодами затишья. При прогрессировании процесса она становится постоянной, разлитого диффузного характера или с чёткой локализацией. Возникновение болевых ощущений связано с раздражением нервных окончаний, располагающихся в стенке кишечника или их повреждением, например, при выраженном дефиците кровоснабжения при странгуляционной кишечной непроходимости. В зависимости от формы патологии проявления болевого синдрома могут разниться;
• общая слабость, недомогание, вялость, повышенная усталость являются следствием интоксикации организма продуктами жизнедеятельности вторичной бактериальной флоры. Не являются специфическими признаками непроходимости, но всегда при ней обнаруживаются;
• тошнота и рвота. Наблюдаются в 75 – 85% случаев заболевания. Вначале отделяемым может быть лишь желудочное или дуоденальное содержимое, но по мере прогрессирования рвота может быть даже кишечным содержимым. Тогда она приобретает зловонной запах. Также в ней могут присутствовать примеси каловых масс. Тошнота связана с нарушением пассажа в пищеварительном тракте и с действием токсинов, образующихся при стоянии каловых масс и попадающих в общий кровоток;

• задержка стула. Непостоянный признак, так как при высокой кишечной непроходимости, оставшиеся каловые массы ниже места странгуляции или компрессии, могут свободно двигаться в сторону прямой кишки. Связана она с наличием преграды в просвете кишечника, нарушением кровоснабжения или иннервации кишечных стенок;
• вздутие живота. Очень частый симптом (до 90% случаев). Может не наблюдаться при спастической форме. При странгуляции и обтурации носит ассиметричный, неправильный характер, так как отводящий отдел при данных формах спадается, а раздуты петли кишечника только приводящей части. При сосудистой и паралитической непроходимости вздутие будет диффузное. Связано оно с избыточным накоплением каловых масс и газа в кишечном тракте; пропотеванием, ввиду застоя, жидкости из сосудов в просвет кишечника; разобщением в нервной регуляции;
• сухость языка с жёлтым налётом на нём, снижение цифр артериального давления, одышка, увеличение частоты сердечных сокращений, повышение температуры тела выше 38 – 40 °С. Связаны данные симптомы с длительным пребыванием большого количества каловых масс в кишечнике, всасыванием токсических образований в кровь и переходом части жидкости из сосудов в просвет кишки. Появляются эти признаки спустя 12 – 15 часов с начала заболевания.

Стадии развития

Кишечная непроходимость в подавляющем большинстве случаев состоит из трёх сменяющих друг друга стадий:

• илеусного крика. Характеризуется сильно выраженным болевым синдромом вплоть до картины шокового состояния – артериальное давление снижено, кожный покров бледный, сердечные сокращения и частота дыхательных движений сильно учащены. Боли могут исчезать на неопределённый срок и вновь появляться с большей силой. Длительность фазы илеусного крика составляет от двенадцати до семнадцати часов;
• интоксикационной. Сменяет предыдущий этап и характеризуется постоянством болевых ощущений, задержкой газов и стула, вздутием кишечных петель, жидкостью в просвете кишечника (симптом плеска позволяет определить её наличие), тошнотой, рвотой, выраженным упадком сил, вялостью. Продолжается данная фаза до полутора суток (36 часов);
• терминальной. Выражается в функциональной полиорганной недостаточности. Нарушается работа сердца, почек, головного мозга, печени, лёгких. Цифры артериального давления и пульса резко снижены, возникает каловая рвота и присоединяется воспалительный процесс в брюшной полости – перитонит. Смертность при данной фазе выше 60%.

К чему может привести кишечная непроходимость?

Сама, являясь осложнением, кишечная непроходимость может приводить к ещё более катастрофическим последствиями. Основные из них:

• сепсис или, другими словами, массивное заражение крови. Участки кишечника при некоторых видах непроходимости способны подвергаться некротическим изменениям, т.е. отмирать, таким образом, «оголяются» сосудистые образования и кишечное содержимое, которое кишит микробами, подвергается контакту с ними;
• перитонит. Воспаление листков брюшины возникает при заносе бактериальной флоры из кишечника в брюшную полость через повреждённые стенки;
• перфорация – это образование отверстий различного диаметра в кишечной стенке, через которые кишечное содержимое способно попадать в брюшную полость. Формируются они под действием микробных агентов, повышенного внутриполостного давления и нарушения кровообращения;
• кровотечение. Очень частое осложнение, возникающее при перфорации стенки кишки или её разрыве;
• некроз участка кишечника. Отмирание происходит вследствие дефицита кровотока. Отмечается при тромбозах, инвагинации, злокачественных опухолях, завороте, ущемлении кишечника в грыжевых воротах.

Все осложнения являются очень опасными, жизнеугрожающими состояниями и могут заканчиваться летальным исходом.

Отличия запора от непроходимости кишечника

Конечно же, данные понятия являются взаимосвязанными. Констипация, или запор – это состояние, характеризующееся затруднённым или несвоевременным опорожнением кишечника. Он без непроходимости может возникать, но не наоборот. Именно запор, прогрессируя, приводит к механической кишечной непроходимости. Он характеризуется следующими признаками:

• отсутствие или неполноценный акт дефекации в течение двух-трёх дней;
• дискомфорт в животе;
• метеоризм (вздутие).

В тоже время кишечная непроходимость сменяется тремя последовательными фазами, о которых мы говорили выше, более тяжёлой и выраженной клинической картиной. Запор может быть скорректирован правильной диетой, включающей в себя достаточное количество клетчатки, свежих фруктов и овощей и медикаментозными препаратами из группы слабительных. В свою очередь кишечная непроходимость – это сугубо хирургическая патология. Причинами запоров могут стать:

• употребление недостаточного количества жидкости;
• различные стрессовые ситуации (например, устройство на новую работу либо сдача серьёзных экзаменов);
• пассивный, малоподвижный образ жизни;
• неправильное питание (большое количество мучной, мясной, сладкой продукции);
• хронические патологии желудочно-кишечного тракта (например, холецистита);
• приём некоторых лекарственных средств.

 Диагностика, важные хирургические симптомы

Наиболее важными симптомами, которые можно определить при кишечной непроходимости являются:

• Склярова – симптом, который определяется в положении лёжа. Производят толчкообразные движения по брюшной стенке больного, и выслушивается специфический шум, говорящий о наличии жидкости в просвете кишечника. Также этот метод известен, как симптом плеска;
• Кивуля – перкуторно (при постукивании) определяется тимпанический (барабанный) звук с металлическим оттенком над растянутой кишечной петлёй;
• симптом Валя – это асимметричное не перемещающееся вздутие живота, отличающееся устойчивым характером. Оно видно невооружённым глазом и его достаточно легко ощупать;
• Шланге – наличие явно видимых перистальтических кишечных волн, поддающихся пальпации;
• Мондора – прощупывание отёчной и вздутой петли кишечника при паралитической непроходимости вследствие тромбоза мезентериальных сосудов;
• Байера или «косого живота» – отмечается при вздутии;
• Аншютца – метеоризм, возникающий справа в подвздошной области при толстокишечной непроходимости;
• Шимана-Данса – ощущение пустоты в правой подвздошной зоне из-за смещения кишечника. Отмечается при завороте;
• Спасокукоцкого – выслушивание слабых всплесков жидкости при парезе кишечника;
• Бейли – чёткая аускультация (выслушивание) сердечных тонов из-за скопившейся и резонирующей жидкости;
• «Обуховской больницы» или «зияние ануса» – раздувание ампулярной части прямой кишки при механической кишечной непроходимости.

Кроме определения данных патогномоничных симптомов в диагностике используется:

• общий анализ крови. Может выявить снижение гемоглобина, высокий уровень гематокрита (объём красных клеток), при присоединении воспалительного, инфекционного процесса увеличение лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При заболеваниях крови или других патологиях, сопровождающихся увеличением в размерах селезёнки, можно выявить тромбоцитоз – увеличение числа тромбоцитов;
• токсикологический и биохимический анализ крови. Позволяет определить вещества, способствующие кишечной непроходимости, например, свинец, ртуть и др. Оценить состояние печени по уровню трансаминаз – АЛАТ, АСАТ, билирубина, общего белка. Также можно выявить снижение уровня кальция, калия либо железа, увеличение азота (азотемия). Уровень креатинина и мочевины позволит судить о состоянии почек;
• аускультация живота. Можно определить усиление шумов, исходящих от кишечника в начальных стадиях или полное их отсутствие в терминальной фазе;
• пальпация. С её помощью можно определить болезненные зоны и предположить место закупорки просвета кишечника;
• перкуссия – характеризуется возникновением тимпанита – барабанного звука при значительном скоплении газов;
• рентгенография – важный диагностический метод, позволяющий определить весьма патогномоничный признак, свидетельствующий о кишечной непроходимости – чаши Клойбера. Это уровни жидкости, расположенные в горизонтальной плоскости и определяющиеся на различных этажах кишечных петель. Также позволяет увидеть повышенную пневматизации кишечника из-за скопления газов;
• проба Шварца – пациент должен выпить 100 мл контрастного вещества, после чего проводят рентгенографию, позволяющую определить уровень обструкции;
• зондовая энтерография – более новый способ, при котором контраст вводят в двенадцатиперстную кишку при помощи специального катетера. Также делают рентгенографию, более чётко определяющую место окклюзии.

Лечение. Можно ли использовать клизмы и слабительные средства?

Использование слабительных препаратов и клизм самостоятельно не рекомендуется, особенно при странгуляционной и механической кишечной непроходимости. Это может спровоцировать различные осложнения, такие как перфорация стенки кишечника (с возможным развитием перитонита либо внутреннего кровотечения), усугубить течения заболевания, а также замаскировать основную патологию, что очень сильно затруднит постановку правильного диагноза. Ведь человек в большинстве случаев просто не в силах определить причину, приведшую к непроходимости.

Так как же лечат данную патологию в условиях стационара? В первые два часа возможно проведение консервативных методов лечения, если, конечно же, пациент не поступил изначально в тяжёлом состоянии или со странгуляционной непроходимостью.

С этой целью используется методы, приводящие к декомпрессии кишечника:

• назогастральные зонды (трубки, вводимые пациенту через нос и достигающие места обструкции в вышележащих отделах пищеварительного тракта, так называемые зонды Эббота-Миллера или Кантора) и эндоскопы для разгрузки верхних отделов при возникающей высокой кишечной непроходимости. При колоноскопии возможна установка специального саморасширяющегося стента в суженный участок кишечника и ликвидирование, таким образом, непроходимости;
• сифонные клизмы с тёплой водой для разрешения толстокишечной непроходимости.

Декомпрессионные методики позволяют снизить давление в кишечнике, уменьшить концентрацию вредных веществ и токсинов, которые способны поступать в общий кровоток и, в целом, способствовать разгрузке желудочно-кишечного тракта.

Помимо декомпрессии больному назначается дезинтоксикационная терапия, включающая в себя назначение лекарственных препаратов, вводимых внутривенно капельно (Реополиглюкин, Рефортан, Трисоль и др.). Они позволяют скорректировать расстройства гемодинамики – улучшают микроциркуляцию, стабилизируют артериальное давление, нормализуют электролитные и водные потери, уменьшают общую интоксикацию (токсикоз) организма. Кроме этого назначаются спазмолитические средства – Но-шпа, Папаверин для коррекции моторной функции кишечника. Для угнетения активности патогенной микрофлоры в отдельных случаях могут назначаться антибактериальные препараты – Цефтриаксон, Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Метронидазол и другие. При специфических заболеваниях используют:

• при спазмофилии – противосудорожные средства, хлорид или глюконат кальция;
• отравлении свинцом – D-пеницилламин, ртутью – унитиол или натрия тиосульфат;
• гипокалиемии – препараты калия (Аспаркам, хлорид калия);
• тромбоз в ранних стадиях лечится тромболитическими средствами, способствующими рассасыванию тромботических масс (Альтеплаза, Стрептокиназа и др.).

Для контроля диуреза (выделения мочи) вводят мочевой катетер.

Если проводимые лечебные манипуляции не оказывают должного терапевтического эффекта и общее состояние пациента не приходит в норму, то прибегают к хирургическому вмешательству. Доступ осуществляется в зависимости от места препятствия и от характера процесса. После проведения общей анестезии прибегают в большинстве случаев к срединной лапаротомии. Она позволяет более чётко произвести ревизию (осмотр) внутренних органов, произвести полный оперативный объём и обладает наименьшей травматичностью. После производят обезболивание брыжейки и чревного сплетения раствором новокаина. Затем в зависимости от вида поражения могут производить:

• удаление злокачественного новообразования с выведением конца кишки на переднюю брюшную стенку, т.е. формирование колостомы;
• рассечение спаек (рубцовых тяжей) при спаечной болезни брюшной полости;
• пластику грыж (герниопластику) при ущемлённом грыжевом дефекте с погружением жизнеспособной кишки в брюшную полость;
• резекцию (удаление) части кишки при её некрозе (нежизнеспособности) или прорастании злокачественным опухолевидным образованием;
• расправление узла при странгуляции или завороте кишечника;
• извлечение инородных тел (желчных, каловых камней или безоара – комка плотно закрученных волос);
• выведение колостомы (противоестественного заднего прохода) при неоперабельных опухолях;
• создание обходных анастомозов снизу или сверху от места обтурации;
• дезинвагинацию при внедрении одной кишки в другую.

Удаляют часть кишечника строго в пределах здоровых тканей. Признаками жизнеспособности кишки является пульсация её сосудов, наличие перистальтических волн, здоровый блестящий оттенок и розовый цвет. Заканчивают оперативное вмешательство дренированием карманов брюшной полости, ушиванием послеоперационной раны.

Послеоперационный период

Продолжается антибактериальная, вводимая внутривенно или непосредственно в брюшную полость и инфузионная терапия. При необходимости производится искусственная вентиляция лёгких при дыхательной недостаточности, гемодиализ – при почечной. Возможно применение экстракорпоральной детоксикации – гемосорбции или плазмафереза. Очень важна ранняя активация функциональной активности кишечника и желудка. С этой целью используют постоянную аспирацию кишечного и желудочного содержимого посредством назогастрального зонда (около четырёх суток). Назначают лекарственные препараты, улучшающие их функциональную активность – прокинетики (Церукал и др.) и антихолинэстеразные средства (Атропин, Прозерин). Большое значение отдаётся профилактике тромбоэмболических осложнений. Для этого необходимо:

• бинтование нижних конечностей эластическими бинтами;
• соблюдение активного режима (ранний подъём больного с постели после проведённой операции);
• применение антикоагулянтов прямого либо непрямого действия (Гепарин, Варфарин и др.) и антиагрегантных препаратов (Клопидогрел).

При образовании послеоперационных абсцессов (нагноений) или скоплении воспалительной жидкости (экссудата) в специфических карманах брюшной полости, их успешно дренируют под контролем ультразвукового исследования одним или несколькими дренажами. Летальность при кишечной непроходимости будет зависеть от нескольких факторов:

• наличия сопутствующей патологии (сахарного диабета, сердечной недостаточности и др.);
• срока поступления в стационар;
• возраста пациента.

В зависимости от этого она достигает от 3 до 45% случаев.

В первые месяцы после оперативного вмешательства по поводу кишечной непроходимости нужно придерживаться специальной диеты. Необходимо минимизировать количество соли, соблюдать достаточный питьевой режим, не употреблять грубую, плохо переваривающуюся, горячую или слишком холодную пищу. Разрешены к употреблению следующие продукты:

• овсяная, гречневая, рисовая, манная каши;
• нежирные сорта рыбы или мяса;
• термически обработанные овощи, не вызывающие вздутие у пациента;
• печёные фрукты, например, яблоки;
• нежирный творог;
• компоты.

Пищу лучше употреблять в перетёртом виде.

Как избежать кишечной непроходимости? Какие продукты способствуют запорам?

Чтобы уменьшить риски возникновения такого опасного состояния необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• вести активный образ жизни, заниматься спортом, так как двигательная активность способствует улучшению моторной функции кишечника. Также это является и отличной профилактикой для заболеваний сердечно-сосудистой системы, из-за которой могут возникать различные виды инсульта;
• соблюдать правильный режим питания. Кушать часто, дробно, в рационе обязательно должны присутствовать овощи и фрукты, пища богатая клетчаткой (отруби и т.д.);
• своевременно оперироваться по поводу различных грыжевых дефектов и при наличии объёмных образований в брюшной полости – опухолей, кист;
• лечить острые и хронические патологии кишечника и внутренних органов;
• стоит также отдавать предпочтение лапароскопическим методикам при хирургических вмешательствах. Это способствует незначительной травматичности и малой вероятности образования спаечных процессов;
• соблюдать личную гигиену, мыть перед употреблением овощи и фрукты, во избежание заражения аскаридозом;
• обращаться за помощью в медицинские учреждения сразу после травм органов брюшной либо грудной полостей, области головы.

К продуктам, способствующим запорам и вздутию относятся:

• бобовые;
• грибы;
• газированные напитки;
• шоколад;
• алкоголь;
• кофе и крепкий чай;
• мучная продукция (свежий хлеб, булочки, пирожные, сдоба и т.д.);
• копчёные колбасы, сосиски;
• пшённая и перловая каши;
• жирная мясная продукция;
• сметана, сливки;
• белокочанная капуста.

Заключение

Все виды кишечной непроходимости являются очень грозными патологическими состояниями, которые требуют немедленного обращения за медицинской помощью. При грамотном и успешно проведённом лечении в современных условиях процент летальных случаев заметно снизился. Чем раньше пациент обращается, тем заметнее улучшается прогноз для его жизни. Так, у больных с острой формой непроходимости, оперированных в течение первых 6 часов смертность составляет лишь около 3,5%, а среди людей, подвергшихся оперативному вмешательству после 24 часов, этот показатель уже достигает более 24%.

Александр Привалов, Общая врачебная практика 66 статей на сайте

В настоящее время и прохожу обучение в интернатуре по направлению «Общая врачебная практика» и продолжаю работать в ГУТКЦАПП поликлиники № 3 г. Тирасполь.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(4 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...