Современное представление о жёлчнокаменной болезни в статье практикующего врача-терапевта

Что представляет собой жёлчевыделительная система?

Жёлчь – жидкость, вырабатываемая гепатоцитами (печёночные клетки) для осуществления пищеварения. В основном участвует в расщеплении жиров, а также активизирует некоторые пищеварительные ферменты для расщепления белковых продуктов.

Жёлчь синтезируется клетками печени, затем собирается по внутрипечёночным протокам и поступает в общий печёночный проток, откуда попадает непосредственно в жёлчный пузырь и накапливается в нём. Когда в двенадцатипёрстной кишке появляется пища, жёлчный пузырь сокращается и жёлчь поступает сначала в общий жёлчный проток, а затем и в просвет кишки. Регулирует поступление жёлчи в желудочно-кишечный тракт сфинктер Одди – мышца, располагающаяся на внутренней поверхности двенадцатипёрстной кишки.

Факторы риска развития жёлчнокаменной болезни

На процесс возникновения заболевания оказывает влияние множество факторов, таких как:

1. Принадлежность к женскому полу. Преимущественное распространение заболевания среди женщин объясняется воздействием на формирование конкрементов эстрогенов (женских половых гормонов).
2. Возраст. Считается, что в основном ЖКБ встречается у пациентов старше 40 лет.
3. Вынашивание беременности.
4. Приём препаратов, содержащих эстрогены.
5. Наличие жёлчнокаменной болезни у близких родственников.
6. Избыточная масса тела.
7. Нарушение липидного обмена.
8. Сахарный диабет.
9. Цирроз печени.
10. Терапия лекарствами, оказывающими действие на липидный обмен (статины, фибраты).
11. Быстрое снижение массы тела.
12. Длительное парентеральное питание (внутривенное введение питательных веществ).

Причины, которые способствуют формированию различных видов конкрементов

Выделяют холестериновые и пигментные (чёрные и коричневые) камни. Считается, что холестериновые и чёрные пигментные конкременты образуются обычно в жёлчном пузыре, тогда как коричневые – в жёлчных путях.

Пигментные жёлчные камни обнаруживаются преимущественно у людей, имеющих:

• гемолитическую болезнь (состояние, при котором наблюдается повышенное разрушение эритроцитов крови, при этом образуется большое количество билирубина, входящего в состав конкрементов);
• алкогольное поражение печени (в частности, цирроз);
• В12-дефицитную анемию;
• муковисцидоз (врождённая болезнь, характеризующаяся нарушением работы желёз и лёгочной системы);
• паразитов или бактерий в жёлчных протоках;
• состояние после резекции подвздошной кишки.

Холестериновые камни выявляются чаще у пациентов:

• страдающих ожирением, сахарным диабетом, первичным билиарным циррозом, а также имеющих повреждение спинного мозга;
• с быстрой отрицательной динамикой веса на фоне выраженного снижения калорийности питания;
• принадлежащих к женскому полу;
• беременных;
• старше 40 лет;
• принимающих некоторые лекарственные препараты на протяжении длительного времени (например, Октреотид);
• злоупотребляющих приёмом жирной калорийной пищи.

Как формируются камни?

Различают четыре основные стадии развития ЖКБ:

1. Физико-химическая. Характеризуется изменением состава жёлчи, которая становится литогенной (такую жёлчь называют «замазкообразной», она содержит в себе кристаллы холестерина, соли кальция, билирубинсодержащие пигменты). Конкременты при исследовании не определяются. Клинические проявления отсутствуют.
2. Бессимптомное камненосительство. Во время обследования пациента случайно обнаруживаются конкременты. Жалоб больной не предъявляет.
3. Клиническая. Проявляется преимущественно при вклинивании камня в шейку пузыря или его попадании в жёлчные протоки. Развивается типичная клиническая картина печёночной колики или калькулёзного холецистита (воспаление жёлчного пузыря, вызванное конкрементами).
4. Стадия осложнений.

Что беспокоит пациентов, страдающих жёлчнокаменной болезнью?

Жёлчекаменная болезнь продолжительное время может никак не выражаться, создавая картину мнимого благополучия. Появление клинических проявлений обычно встречается в виде:

1. Жёлчная (печёночная) колика. Развивается в момент вклинения конкремента в шейку жёлчного пузыря или его миграции в жёлчевыводящие пути. В результате образуется застой жёлчи, повышается давление в просвете пузыря и возникает острая боль. Приступ приурочен обычно к нарушению диеты (перееданию после долгого голодания или приёма слишком жирной пищи). Иногда колика развивается на фоне тряски (например, при езде на автотранспорте), при этом происходит смещение конкремента. Боль ощущается пациентом в области желудка и правого подреберья, распространяется чаще под правую лопатку, в правое плечо. Больного беспокоит тошнота и рвота, частые позывы на дефекацию, гипертермия (повышение температуры тела). Часто встречается учащение пульса или обратный процесс, повышение или снижение артериального давления. Жёлчная колика проходит быстро самостоятельно или после применения спазмолитических препаратов. Длительность приступа обычно не превышает шести часов.
2. Острый холецистит. Возникает на фоне закупорки жёлчного пузыря или пузырного протока конкрементом. Клинические проявления схожи с таковыми при печёночной колике, но отличаются интенсивностью и продолжительностью. При осмотре больного выявляются симптомы раздражения брюшины (несмотря на отсутствие перитонита, для которого характерны эти признаки), состояние пациента значительно ухудшается и требует госпитализации в хирургическое отделение.
3. Острый холангит. Наличие камней в жёлчных протоках способно привести к застою жёлчи; содержимое жёлчного пузыря вызывает воспалительный процесс. При остром холангите привычно наличие трёх признаков: повышение температуры тела до значительных цифр, боль в области правого подреберья и желтуха (жёлтая окраска склер, слизистых, кожного покрова). Больные нуждаются в госпитализации и своевременном лечении, так как это состояние способно вызывать серьёзные последствия.
4. Острый билиарный панкреатит. При воспалении поджелудочной железы возникают выраженные опоясывающие боли, которые располагаются в верхних отделах живота. Больного беспокоит тошнота и частая рвота, после которой он не ощущает облегчения. Может повышаться температура тела, возникать желтушный синдром, нарушение стула. Пациент нуждается в госпитализации в хирургическое отделение как можно раньше, так как промедление может привести к некрозу (гибели) поджелудочной железы и недостаточности многих органов и систем.

Диагностика заболевания

Изначально врач собирает данные о течении заболевания, жалобах, наличии факторов риска развития патологии, осматривает живот больного, пальпирует его. Для уточнения предполагаемого диагноза назначается:

1. Ультразвуковое исследование печени, жёлчевыводящей системы. Безопасный, доступный, очень эффективный способ диагностики.
2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Зачастую позволяет выявить другие патологические состояния, имитирующие клинические проявления ЖКБ (например, перфорацию (прорыв) язвы).
3. Общий анализ крови. Патологические изменения (увеличение скорости оседания эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов) выявляются обычно при обострении течения жёлчнокаменной болезни, а также при развитии её осложнений.
4. Холецистография. Исследование заключается в выполнении рентгенологического снимка жёлчевыводящей системы после предварительного употребления рентгенконтрасного вещества внутрь или введения его внутривенно. Является очень информативным методом выявления патологии жёлчного пузыря и протоков.
5. Фиброгастродуоденоскопия. Позволяет обнаружить другие патологические состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также иногда выявляет камни в месте объединения жёлчного и панкреатического протока на стенке двенадцатипёрстной кишки.
6. Чрескожная чреспечёночная холангиография. Представляет собой метод исследования, при котором с помощью иглы прокалывается кожа и брюшная стенка больного, в просвет печёночных протоков вводят рентгенконтрастное вещество, а затем делают снимок.
7. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. Проводится при помощи эндоскопа, который помещается в двенадцатипёрстную кишку (как при фиброгастродуоденоскопии), затем рентгенконтрастное вещество вводится в общий жёлчный и панкреатический проток, определяются патологические изменения в них и в жёлчном пузыре.
8. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. При этом методе проводят привычное МРТ исследование, детально отображая состояние печени, жёлчевыводящей системы и поджелудочной железы.
9. Эндоскопическое ультразвуковое исследование панкреатобилиарной зоны. Как и при фиброгастродуоденоскопии вводится эндоскоп, при этом на его конце присутствует ультразвуковой датчик. При исследовании возможно судить о состоянии поджелудочной железы, жёлчевыводящей системы, включая жёлчный пузырь.
10. Билиосцинтиграфия. Дорогой и не самый эффективный метод исследования, что значительно ограничивает его применение. При его проведении больному вводят препарат, который затем выделяется клетками печени через жёлчевыводящую систему, выявляя её патологические изменения, что можно обнаружить с помощью специальной камеры.

Какие заболевания похожи на ЖКБ клиническими проявлениями?

Симптомы, встречающиеся при жёлчнокаменной болезни, могут присутствовать и при других патологических состояниях, таких как:

1. Язвенная болезнь двенадцатипёрстной кишки. Отличается уменьшением болезненности при употреблении пищи или применении антацидов (препаратов, нейтрализующих соляную кислоту в желудке, например, Альмагель, Маалокс) внутрь. При проведении фиброгастродуоденоскопии обнаруживаются язвенные дефекты желудка или двенадцатипёрстной кишки.
2. Перфорация язвы желудка или двенадцатипёрстной кишки. Состояние характеризуется резкой выраженной (“кинжальной”) болью, тошнота и рвота обычно не наблюдаются. Диагноз подтверждается после проведения обзорной рентгенографии органов брюшной полости.
3. Острый инфаркт миокарда. Боль может быть совершенно идентичной, как при обострении ЖКБ. Однако выполнение электрокардиографии и лабораторных тестов на наличие ферментов из погибших при инфаркте кардиомиоцитов (сердечных мышечных клеток) достоверно подтверждают диагноз некроза сердечной мышцы.
4. Острый панкреатит. Воспаление поджелудочной железы не всегда вызвано ЖКБ, иногда при злоупотреблении алкоголем, применении лекарственных средств и в других случаях возникают некалькулёзные панкреатиты. Состояние больного ухудшается в большей степени, боль сдавливающая, опоясывающая, наиболее сильная в области желудка. В крови и моче определяется повышенное содержание фермента поджелудочной железы, свидетельствующее о протекающем в ней воспалительном процессе.
5. Острая кишечная непроходимость. Болевые ощущения при этом состоянии схваткообразные в околопупочной области. При проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявляются признаки данного состояния.
6. Острый аппендицит. Болезненность выражена меньше, чем при обострении ЖКБ. Больной отмечает рвоту, которая не повторяется, а также отмечает миграцию боли: вначале в области желудка, затем всё ниже вплоть до правой подвздошной области. Выполнение ультразвукового исследования позволяет определить воспалительные заболевания в аппендиксе.
7. Пиелонефрит (воспалительный процесс в почке). Пациент зачастую отмечает учащение мочеиспускания или уменьшение количества дефекаций, болезненность при этом, а также изменение объёма, цвета, прозрачности, запаха мочи.
8. Почечная колика. Развивается на фоне мочекаменной болезни. Боль часто возникает в поясничной области, распространяется в наружные половые органы. Пациенты отмечают задержку, окрашивание мочи в красный, розовый цвет, а также уменьшение её объёма. Проведение УЗИ почек и мочеточников выявляет камни в этих областях.

Хирургическое лечение ЖКБ

Существуют следующие виды оперативных вмешательств:

1. Холецистэктомия. Операция удаления желчного пузыря. Эффективный, самый часто применяемый хирургический способ лечения желчнокаменной болезни и калькулёзного холецистита. Выполняется лапаротомически (полостная операция) и лапароскопически (посредством проколов брюшной стенки). Последний вариант используется всё чаще.
2. Холецистотомия. Выполняется преимущественно у пациентов с острым калькулёзным холециститом при противопоказаниях к проведению холецистэктомии. Через кожу и переднюю брюшную стенку формируют отверстие в жёлчном пузыре и обеспечивают отток его содержимого наружу.
3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Эндоскоп вводят в желудочно-кишечный тракт, затем рассекают сфинктер Одди и извлекают конкременты, находящиеся в общем жёлчном протоке.

Что такое постхолецистэктомический синдром?

Большой процент пациентов после удаления жёлчного пузыря по поводу жёлчнокаменной болезни сталкивается с появлением множества дискомфортных ощущений, таких как:

• повторяющиеся эпизоды боли разной интенсивности и продолжительности, локализующейся в областях правого и  левого подреберья (иногда встречается опоясывающая боль);
• частая диарея;
• тошнота, рвота;
• повышенное газообразование в кишечнике;
• снижение массы тела, слабость, разнообразные признаки недостаточности витаминов (возникают вследствие нарушения всасывания в кишечнике необходимых для организма веществ, микро- и макроэлементов).

Все эти симптомы развиваются в результате расстройства функций сфинктера Одди после удаления желчного пузыря, так как меняется поступление жёлчи, которая в норме скапливается в жёлчном пузыре и выделяется только при попадании пищи в двенадцатипёрстную кишку, а после холецистэктомии поступает непрерывно.

Лечение синдрома обычно симптоматическое, кроме того советуют придерживаться диетических рекомендаций.

Медикаментозное лечение жёлчнокаменной болезни

В том случае, когда оперативное лечение противопоказано, жёлчные камни не достигают размеров 15 мм и больше, сам жёлчный пузырь функционален и заполнен ими не более, чем на треть, а пациент отмечает редкие болезненные ощущения в правом подреберье, есть смысл для проведения консервативной литолитической (растворяющей конкременты) терапии. Как наиболее эффективное средство зарекомендовала себя урсодезоксихолевая кислота (УДХК), назначение которой даёт ощутимые результаты у 50% больных уже через три месяца от начала приёма. Лечение этим препаратом на протяжении года является причиной полного растворения конкрементов в среднем у 60% больных.

Периодически пациент с жёлчнокаменной болезнью нуждается в снятии дискомфортных, неприятных, болезненных ощущений. В этом ему могут помочь:

1. Спазмолитические средства (Бускопан, Дюспаталин, Тримедат). Быстро и эффективно лечат болевой синдром, возникший в результате ЖКБ.
2. Желчегонные препараты (Одестон). Принимается при неприятных ощущениях после употребления жирных продуктов питания и переедании. Уменьшает застой желчи, улучшает пищеварение.
3. Лекарственные средства, содержащие ферменты (Креон, Микразим). Оказывают положительный эффект при вздутии живота, тошноте, тяжести в желудке и диарее, возникшей при погрешностях в соблюдении диеты.
4. Прокинетики (Мотилиум, Ганатон, Метоклопрамид). Назначаются при тошноте, чувстве переполнения в желудке, ускоряют моторику в желудочно-кишечном тракте.
5. Комбинированные лекарственные средства (Метеоспазмил). Снимает боль и способствует уменьшению газообразования в желудке и кишечнике.
6. Антибактериальные препараты (Амоксиклав, Метронидазол, Имипенем). Назначаются при обострении ЖКБ и развитии её осложнений.

Чрескожная ударно-волновая литотрипсия

Существует метод, не относящийся ни к консервативному, ни к оперативному методу лечения. Для его реализации используют современную аппаратуру, которая под воздействием ударной волны дробит камни в жёлчном пузыре. Конкременты превращаются в мелкий песок, попадают с жёлчью в просвет желудочно-кишечного тракта, а затем выводятся с калом.

Осложнения течения ЖКБ

При несвоевременном лечении и несоблюдении врачебных рекомендаций могу возникнуть:

1. Эмпиема жёлчного пузыря. Развивается при закупорке пузырного протока конкрементом, при этом в просвете жёлчного пузыря развивается нагноительный процесс.
2. Гангрена жёлчного пузыря. Несвоевременное лечение эмпиемы приводит к развитию отмирания стенок жёлчного пузыря. Осложнение встречается редко, тем не менее, является очень опасным для организма состоянием.
3. Перфорация жёлчного пузыря. Воспалительные процессы в жёлчном пузыре могут привести к нарушению его целостности в результате разрыва стенки.
4. Перитонит. Попадание содержимого жёлчного пузыря в брюшную полость вызывает воспаление брюшины. Является крайне опасным состоянием, способным привести к гибели пациента.
5. Механическая желтуха. Вследствие обтурации (закупорки) жёлчевыводящих путей происходит застой желчи и всасывание её составляющих в кровоток. Самым опасным и токсичным является билирубин, значительное его повышение в крови приводит к нарушению функций и органическому поражению печени, лёгких, головного мозга, почек.

Профилактика ЖКБ

В зависимости от того, какое состояние наблюдается у больного, существует:

1. Первичная профилактика формирования камней. Направлена на предупреждение воздействия на организм факторов риска камнеобразования. При наличии заболеваний, провоцирующих развитие ЖКБ – своевременная диагностика, лечение и наблюдение лечащего врача.
2. Профилактика обострения жёлчнокаменной болезни. Рекомендуется снижение веса при ожирении, достаточная физическая активность, соблюдение диеты.
3. Профилактика повторного образования жёлчных камней. Обязательно соблюдение всех врачебных назначений по приёму лекарственных препаратов, снижение веса при ожирении.

Диета при жёлчнокаменной болезни

Вне зависимости от выбора лечения, врач советует больному придерживаться диетических назначений. Для профилактики дальнейшего камнеобразования и обострения ЖКБ рекомендуется:

• кушать 5 – 6 раз в день, периоды между употреблением пищи должны составлять не более 4 – 5-ти часов;
• отказаться от приёма жирной, жареной, копчёной, солёной пищи;
• предпочтительно употреблять продукты питания, богатые сложными углеводами, избегая выпечки, сладких напитков, кондитерских изделий;
• стараться не принимать высококалорийную пищу;
• ежедневно выпивать не менее 1,5 литра жидкости (в случае наличия некоторых заболеваний, например, застойной сердечной недостаточности, объём потребляемой жидкости необходимо обсудить с лечащим врачом).

Заключение

Жёлчнокаменная болезнь – хорошо изученное заболевание, диагностика и лечение которого обычно не вызывает трудностей. Тяжёлые клинические случаи и летальные исходы наблюдаются преимущественно в «запущенных» ситуациях, при несвоевременном обращении и самолечении. При правильном подходе к профилактике и лечению заболевания ЖКБ не влияет на продолжительность и качество жизни пациента.

Виктория Постоева, Врач-терапевт 35 статей на сайте

По окончании университета я обучалась в интернатуре по направлению "Терапия", а далее приступила к работе в должности врач-терапевта ГБУЗ АО «Верхнетоемская ЦРБ», где продолжаю работать по настоящее время.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(4 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...