УСТАМИ ВРАЧЕЙ — это медицинский интернет-проект, исключительной особенностью которого является то, что обо всех известных заболеваниях и состояниях организма человека рассказывают профессионалы своего дела.

Дифтерия — отголоски прошлого или реальная угроза нашему здоровью?

«Прививайте только тех детей, которым вы хотите сохранить жизнь». Эта гениальная фраза точнее всех подходит к такому грозному заболеванию, как дифтерия. Именно благодаря вакцинации, которую проводят последние сто лет, удалось спасти миллионы детских жизней и мы стали забывать, как выглядит эта жуткая картина заболевания.

Прививка от дифтерии

Определение понятия

Дифтерия — это болезнь, вызываемая бациллой Лёффлера-Клебса (Corynebacterium diphtheriae, дифтерийная палочка), проявляющаяся образованием плотных фибринозных плёнок белесоватого цвета на поражённых участках.

Но не так опасна сама бактерия, как токсин, выделяемый ею, входящий в число самых смертельных ядов на планете.

Примечательно, что болезнь была известна до конца 19 века под другим названием — дифтерит, что в переводе с латинского означало «плёнка». А до нашей эры она и вовсе носила наименования, звучащие как смертельный приговор. Среди них – «петля удавленника», «сирийская язва». Заболеваемость достигала масштабов крупных эпидемий и уносила жизни до 90% людей, большинством из которых являлись дети. Ситуация начала меняться с 1920 г., когда была введена вакцинация против дифтерии. Благодаря прививке, полученной из сыворотки крови лошадей, ранее иммунизированных, человеческая смертность снизилась до одного процента.

Последняя известная нам эпидемия произошла в тяжёлые девяностые годы на территории СССР. Вспышка заболевания наблюдалась более пяти лет, во время которых были поражены десятки тысяч человек. Больные дифтерией и люди, контактировавшие каким-либо образом с ними, должны были быть обследованы и изолированы, что не было сделано в те годы. Тогда медицинские работники чересчур понадеялись на успехи вакцинации.

На сегодняшний день дифтерия встречается очень редко. Даже не каждый врач наблюдал пациентов с таким серьёзным диагнозом. Заболеваемость в настоящее время в развитых странах, массово охваченных вакцинацией, составляет не более двух случаев на сто тысяч населения.

Что представляет собой возбудитель дифтерии?

Возбудитель дифтерии

Бацилла Лёффлера представлена палочкой, достаточно крупной, размерами до шести микрометров. Отмечается разнообразие её форм — от длинных изогнутых до коротких, толстых с «булавовидными» выростами на концах, заполненных специфическим веществом — воллютином. Встречаются кокковидные, округлые виды. Дифтерийные палочки неподвижны, средств к передвижению не имеют (пилей, жгутиков и др.), спор также не образуют. Окрашиваются хорошо анилиновыми красками (по Граму положительно). Под микроскопом можно увидеть типичную для них картину — располагаются попарно, образуя римское число V и напоминают «пакет булавок». Наиболее известными считаются три биологических варианта — коринобактерии митис, гравис и интермедиус. Формы, в которых заключён tox-ген, способны вырабатывать особо опасно вещество — экзотоксин. Также к агрессивным ферментам, вырабатываемым дифтерийной палочкой относятся нейраминидаза и гиалуронидаза. Генетический материал представлен молекулой ДНК.

Хорошо развиваются при достаточном объёме кислорода и на средах, содержащих сыворотку или кровь различных животных. Через восемь часов уже формируется значительная колония. На различных предметах и в воде способна сохранять жизнеспособность в течение нескольких дней. Восприимчивость людей к дифтерийной палочке относительно невысокая. Лишь примерно 30% людей, контактировавших с бациллой, заболевают дифтерией.

Как можно заразиться дифтерией?

Источниками распространения дифтерийной палочки являются:

  • больной человек. Начиная с конца инкубационного периода, который составляет около двух-десяти дней. И особенно люди, находящиеся в стадии выздоровления. Выделение бацилл может продолжаться до 15 — 23 суток (иногда до трёх месяцев) от момента полного исчезновения или уменьшения симптомов болезни;
  • бактерионоситель или человек с бессимптомной формой болезни. У таких людей концентрация бацилл Лёффлера на слизистых оболочках достаточно высока, но их организм отмечается нечувствительностью к действию дифтерийного токсина. Болезнь у таких людей не развивается, но способность выделять палочку в окружающую среду сохраняется.

Дифтерийной палочкой можно заразиться:

  • воздушно-капельным путём. Происходит при попадании капелек слизи или слюны больного человека на слизистую оболочку глотки и не только;
  • контактным. Через заражённые предметы обихода (игрушки, бельё, посуда и др.) или руки больного человека (дифтерия кожных покровов);
  • казуистическими считаются случаи заражения через инфицированные продукты (чаще молочная продукция);
  • при половом контакте. Через повреждённый кожный покров наружных половых органов (дифтерия половых органов).

Входными ворота для дифтерийной палочки являются:

  • повреждённый кожный покров;
  • слизистая оболочка носа, глотки;
  • половые органы;
  • конъюнктива глаз.

Попадая в них, бациллы размножаются в первичном очаге, обуславливая развитие различных форм патологии. Излюбленной локализацией дифтерийной палочки является слизистая оболочка миндалин и мягкого нёба.

Кто может заболеть дифтерией?

Кто может заболеть дифтерией

Только 20 — 30 человек из 100 при встрече с бациллой заболевают дифтерией. Чаще это относится к непривитым людям или с ослабленными иммунными силами организма. У переболевших, вакцинированных, перенёсших носительство риск инфицирования значительно ниже. У детей до 1-го года случаи дифтерии носят единичный характер, так как от матери им передаётся врождённый вид иммунитета. В группе риска находятся:

  • беженцы;
  • учащиеся школ-интернатов, детских домов;
  • люди, проходящие лечение в психиатрических диспансерах, стационарах;
  • непривитые взрослые и дети;
  • заключённые.

Вспышки дифтерии могут провоцироваться:

  • несоблюдением норм гигиены;
  • неполноценным питанием;
  • снижением иммунных сил;
  • большой скученностью людей (в закрытых коллективах болезнь передаётся значительно быстрее);
  • неполноценным питанием;
  • плохим медицинским обслуживанием;
  • низким охватом вакцинации.

На сегодняшний момент заболевание успешно контролируется благодаря массовой вакцинопрофилактике. Но необоснованные отказы от прививок приводят к заметному увеличению числа заболевших людей, особенно с наличием тяжёлых форм болезни.

Вакцинация не исключает на 100% шанса заболеть дифтерией, но даже в случае заражения протекать болезнь будет значительно легче, а также не будет сопровождаться серьёзными осложнениями. В  настоящее время дифтерией страдает больше взрослая часть населения. Заболеть ей можно в любое время года, сезонность не характерна для данной патологии. Хотя у детей больше вспышек отмечается в осенне-зимнее время.

Чем опасен дифтерийный токсин?

Попадая в организм человека, бациллы Клебса-Лёффлера сразу начинают вырабатывать свой ядовитый токсин, который:

  • вызывает некроз (омертвение) эпителия;
  • повышает проницаемость сосудистых стенок;
  • нарушает процессы синтеза белка в клетках человека, приводя к их гибели;
  • сильно повреждает соединительную ткань, из которой образованы наши кровеносные сосуды;
  • помогает связываться бактериям с клетками эпителия;
  • приводит к демиелинизации (разрушению миелиновой оболочки) нервов.

Дифтерийный экзотоксин устремляется по кровеносной и лимфатической системе, приводит к общей интоксикации организма, регионарному лимфадениту (воспалению лимфатических узлов), отёку окружающих тканей. Пребывание токсина в крови приводит к нарушениям кровообращения, особенно в мелких сосудах (капиллярах, артериолах, венулах), воспалительным изменениям в различных системах и органах — нервной, сердечно-сосудистой, надпочечниках, почках. Связывание экзотоксина с рецепторами клеток человека проходит в две фазы:

  • в обратимую клетки сохраняют жизнеспособность, токсин ещё можно обезвредить;
  • в необратимую нейтрализовать его уже нельзя.

В местах, поражённых экзотоксином, появляется специфическая жидкость, содержащая фибриноген и некоторые другие клетки (лейкоциты, макрофаги, эритроциты). На поверхности слизистых оболочек фибриноген превращается в фибрин из-за контакта с тромбопластином (одним из факторов свёртывания крови). Фибриновая плёнка довольно плотно фиксируется на слизистых различных органов. При попытке её снять могут формироваться кровоточащие поверхности.

Течение заболевания напрямую зависит от действия токсина — чем больше вырабатывается экзотоксина, тем тяжелее протекает дифтерия.

Виды дифтерии

Виды дифтерии

По классификации, которую приняли в Российской Федерации, дифтерия ротоглотки подразделяется на следующие формы:

  • локализованная (плёнчатый, островчатый и катаральный вариант);
  • распространённая;
  • субтоксическая;
  • токсическая (I, II, III степени);
  • гипертоксическая.

Дифтерийный круп бывает:

  • локализованным (поражается гортань);
  • распространённым (гортань и трахея);
  • нисходящим (гортань, трахея и бронхи).

Также выделяют дифтерию:

  • носа;
  • кожи;
  • половых органов;
  • глаз;
  • комбинированную, с поражением одновременно нескольких органов.

Как проявляет себя дифтерия?

Время от заражения до первых признаков (инкубационный период) составляет около двух — десяти дней.

Дифтерия ротоглотки

Дифтерия ротоглотки

Составляет до 95% случаев заболевания данной инфекционной болезни. И у 65 — 75% проявляется в локализованной форме. Отмечается острое начало болезни с повышением температуры до фебрильных цифр (выше 38 градусов), которая может сохраняться до трёх дней. Появляется головная боль, общая слабость и недомогание, снижение аппетита, бледность кожи. Отмечается боль в горле, особенно при глотании, отёк и гиперемия (покраснение) мягкого нёба, нёбных дужек и миндалин. Налёты не выходят за пределы миндалин и могут располагаться отдельными островками или в виде тонкой плёнки. В начале болезни они похожи на «желе», затем на «паутину», а на вторые сутки становятся плотными, сероватого цвета и с перламутровым оттенком. Снять их становится трудно, при попытке слизистая оболочка начинает кровить. На месте удалённой старой плёнки через сутки появляется новая. При помещении плёнки в воду она не тонет и не распадается. Отмечается увеличение передних шейных и подчелюстных лимфоузлов, они чувствительны при ощупывании.

Довольно редко встречают катаральный вариант. При нём плёнок не образуется, местные и общие симптомы незначительны, течение заболевание лёгкое. Отмечается дискомфорт при глотании, субфебрильная температура (до 37,5), покраснение и отёчность нёбных миндалин. Течение похоже на банальную ангину.

Налёты на миндалинах могут сохраняться до восьми дней, затем исчезает боль в горле и нормализуется температура.

При отсутствии должного лечения может прогрессировать и переходить в тяжёлые формы дифтерии.

Распространённая форма встречается в 11% случаев. Отличается тем, что фибринозные налёты могут выходить за пределы миндалин и переходить на мягкое или твёрдое нёбо, нёбные дужки, слизистую оболочку полости рта. Отёк миндалин, боль в лимфоузлах и другие симптомы более выражены.

Для субтоксической формы (примерно 4 — 5% случаев) характерны выраженные боли при глотании и в области шеи, значительное повышение температуры до высоких цифр (39 и больше), общая интоксикация организма. Миндалины при осмотре багрово-синюшного цвета с выраженным налётом. Отличительная особенность — местный отёк подкожной клетчатки над лимфатическими узлами в области шеи, довольно часто одностороннего характера.

Токсическая форма (около 10 — 15%). Характеризуется бурно прогрессирующим течением с подъёмом температуры до 40 градусов уже с первых часов болезни. Отмечают сильную боль в горле, шее и животе, слабость, рвоту, бред, возбуждение, эйфорию. Кожный покров бледный, повышена потливость. Фибриновые плёнки толстые, грубые, распространяются на всю ротоглотку, держатся больше двух недель. Лимфоузлы быстро увеличиваются и становятся резко болезненными. Процесс часто носит односторонний характер. Отличается отёком клетчатки шеи, тестообразного характера до её середины (I степень), ключицы (II степень) или ниже ключицы, на лицо, спину, заднюю поверхность шеи с быстрым прогрессированием (III степень). Изо рта больного при такой форме отмечается резкий гнилостный запах.

Гипертоксическая форма возникает у предрасположенных лиц (страдающих алкоголизмом, наркоманией, сахарным диабетом, вирусным гепатитом и др.) и характеризуется выраженной бледностью, резким подъёмом температуры выше 40 — 41 градусов, рвотой, выраженным бредом и галлюцинациями, снижением артериального давления, слабым пульсом, синюшностью кожного покрова. Развиваются кровотечения во многие органы и ткани, развивается выраженная интоксикация организма с последующим наступлением летального исхода уже в течение первых суток от начала болезни.

Дифтерийный круп

Круп — это выраженный воспалительный процесс в дыхательных путях, который осложняется стенозом (сужением просвета) гортани с последующей асфиксией (удушьем). Является очень опасной формой дифтерии и в своём развитии проходит три последовательно сменяющиеся стадии:

  • дисфоническая. У взрослых протекает до семи суток, у детей до трёх. Характеризуется нарастанием осиплости голоса и грубым лающим кашлем;
  • стенотическая. Голос и кашель становятся беззвучными, нарастают признаки затруднения дыхания (синюшность кожного покрова, увеличение частоты сердечных сокращений, втяжение межрёберных промежутков, удлинение вдоха);
  • асфиксическая. Дыхание поверхностное, частое. Нарастает цианоз (синюшность кожи), пульс еле прощупывается (нитевидный), падает артериальное давление. Нарушается сознание, возникают судороги, и наступает смерть от асфиксии.

На нижепредставленном видео продемонстрирована картина фибринозных наложений на стенке гортани при дифтерии.

У детей процессы развития удушья возникают значительно быстрее, в силу анатомических и физиологических их особенностей. В лёгких случаях данная форма проявляется лишь чувством нехватки воздуха и осиплостью голоса.

Дифтерия носа

Характеризуется незначительными общими проявлениями. Слизистая оболочка носа становится отёчной, гиперемированной (покрасневшей), с язвочками и эрозиями,  гнойными или прозрачными выделениями из носовых ходов. Фибринозные наложения снимаются как «клочья» (плёнчатый тип).

Дифтерия глаз

Различают:

  • катаральный вариант, при котором отмечается чаще одностороннее воспаление конъюнктивы (наружный покров глаза) с необильными прозрачными выделениями. Общие симптомы заболевания отсутствуют;
  • плёнчатый. Температура не выше 37,5 градусов, на конъюнктиве образуется фибриновая плёнка, нарастает отёк век, появляется отделяемый из глаза гной. Через несколько суток процесс может затронуть и другой глаз;
  • токсическая. Отмечается острым началом и бурным развитием симптоматики. Отёк становится массивным, затрагивает подкожную клетчатку лица. Возникают обильные гнойные выделения из обоих глаз, выражены симптомы общей интоксикации, увеличены и болезненны лимфоузлы в области шеи.

Дифтерия половых органов (анально-генитальная)

Является самой редкой формой дифтерии с 0,1% случаев.

У мужчин она локализуется в области крайней плоти. А у женщин распространяется более обширно и поражает половые губы, влагалище, область заднего прохода, промежность. Весь процесс сопровождается затруднённым и болезненным мочеиспусканием, прозрачными либо кровянистыми выделениями из влагалища, незначительной общей интоксикацией.

Дифтерия кожи

Эта форма развивается после травматизации участка кожного покрова и заноса возбудителя в зоны повреждения. Характеризуется появлением на коже налёта грязно-серого цвета, часто с гнойным отделяем. Симптомы общей интоксикации выражены умеренно, но сама болезнь регрессирует очень медленно (месяц и более).

Достаточно редко встречаются случаи дифтерии уха, с образованием на нём налёта и серозным либо гнойным отделяемым из очага поражения.

8 самых страшных причин смерти при дифтерии

 

К нашему счастью, дифтерия встречается в настоящее время очень редко и мы не сталкиваемся с её грозными осложнениями. Но раньше они являлись довольно частой причиной смерти многих людей. И вот самые страшные из них:

  1. Дифтерийный круп. Является единственной истинной формой. Ложный круп возникает при таких заболеваниях, как грипп, стенозирующий ларинготрахеит (воспаление гортани и трахеи), корь, скарлатина, фарингит. Истинный круп характеризуется острым воспалением гортани и тем, что отслоившиеся крупные дифтерийные плёнки перекрывают её просвет, возникает асфиксия (удушье) с внезапной смертью пациента.
  2. Инфекционно-токсический шок. Возникает вследствие чрезмерно большого количества токсина в организме человека. Давление резко снижается, пульс ослабевает, перестаёт выделяться моча, кожа бледная с мраморным оттенком, смерть наступает в течение первых суток.
  3. Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС-синдром). При тяжёлом течении под действием токсина кровь начинает сворачиваться, внутренние органы не получают достаточно кислорода с кровью, развивается полиорганная недостаточность, ведущая к летальному исходу.
  4. Паралич дыхательной и диафрагмальной мышц. Развивается на четвёртой — восьмой неделе под действием экзотоксина дифтерийной палочки. Смерть наступает от острой дыхательной недостаточности.
  5. Токсический нефроз. Массивное повреждение почек, проходящими через них продуктами жизнедеятельности бактерий и прямого повреждающего действия токсина бацилл Лёффлера.
  6. Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена). Возникает из-за обильных кровоизлияний в орган с выраженной недостаточностью его функций. Возникает рвота, боль в животе, падение цифр артериального давления, липкий пот, резкое снижение отделяемой мочи.
  7. Миокардит, тяжёлая форма. Острый воспалительный процесс в мышечной оболочке сердца. Развивается в первые две недели от начала дифтерии. Является самой частой причиной летальных исходов, приводит к фатальным нарушениям сердечного ритма и острой сердечно-сосудистой недостаточности.
  8. Пневмония. Ввиду того, что иммунные защитные силы организма из-за активной деятельности дифтерийной палочки снижаются, появляется вторичная флора (пневмококки, гемофильная палочка и др.) с развитием воспаления в легочной ткани, также являющегося причиной смертельных исходов.

Среди прочих осложнений также имеются:

  • периферические невриты (воспаления различных нервов) и возникающее из-за этого параличи (полное отсутствие движений) мышц. Например, парез мягкого нёба, паралич мышц туловища и шеи развиваются в ранние сроки.

С чем можно перепутать дифтерию?

Дифтерия по своим проявлениям похожа на такие заболевания, как:

  • ангина — воспалительный процесс в нёбных миндалинах, но вызванный другой бактериальной флорой. Бывает лакунарной, катаральной, сифилитической, язвенно-некротической, фолликулярной, также возникает при заболеваниях крови (например, лейкозах);
  • инфекционный мононуклеоз. Заболевание, вызываемое вирусом Эпштейн-Барра, также проявляющееся воспалением в нёбных миндалинах;
  • паратонзиллярный абсцесс, схож с проявлениями токсической формы дифтерии. Характеризуется скоплением гноя около миндалин;
  • эпидемический паротит. Воспаление околоушной железы, вызванное вирусом. Похож на отёк подкожной клетчатки шеи при дифтерийном поражении;
  • химические или термические ожоги слизистой оболочки ротовой полости;
  • кандидоз. Возникает чаще при снижении иммунитета и схож с плёнками, образующимися при дифтерии;
  • синдром Бехчета. Характеризуется появлением язвочек в полости рта, гиперемией (покраснением) слизистой оболочки полости рта, также может поражать глаза и суставы, нервную систему.

Диагностика дифтерии

Диагностика дифтерии

В постановке диагноза важную роль играет сбор жалоб пациента, внимательный осмотр ротовой полости с использованием фонарика, выслушивание лёгких и сердца пациента, прощупывание лимфатических узлов передней и задней шейной, паховой области, подмышечной, над- и подключичной зоны. Также в диагностике помогут:

  • общий анализ крови. В нём мы можем увидеть повышение числа лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, снижение тромбоцитов и уровня гемоглобина;
  • биохимический анализ крови. Важно оценить состояние почек и печени. Для этого нужно проверить креатинин, мочевину, печёночные пробы (АЛТ, АСТ, билирубин, тимоловая проба), С-реактивный белок позволяет судить о наличии воспалительного процесса в организме;
  • ларингоскопия. Проводится ЛОР-врачом специальным прибором, оснащённым камерой. С её помощью можно увидеть наличие дифтерийных плёнок в гортани, оценить состояние этого органа (отёчность, покраснение);
  • бактериологическое исследование. Материал собирают смоченным в 5% растворе глицерина тампоном, он должен быть посеян не позднее двух — четырёх часов после сбора;
  • ультразвуковое исследование внутренних органов и сердца для оценки их состояния;
  • электрокардиограмма. Для диагностики поражения сердца, оценки его ритма;
  • полимеразная цепная реакция — для выявления токсина, продуцируемого дифтерийной палочкой.
У всех лиц, которым выставлен диагноз ангина, обязательна сдача мазка из зева на определение бацилл Клебса-Лёффлера.

Лечение дифтерии

Лечить такое серьёзное заболевание, как дифтерия, обязательно в стационарных условиях.

Попытки принимать народные средства и лечиться на дому ни к чему хорошему не приведут.

Важным аспектом в лечении дифтерии является назначение противодифтерийной сыворотки, которая нейтрализует экзотоксин, выделяемый бациллами. Режим введения данной сыворотки зависит от тяжести состояния пострадавшего. Перед введением необходимо провести аллергологическую пробу, суть которой заключается в нанесении на кожу части сыворотки (проба Шика). Выраженная реакция является противопоказанием к введению при локализованных формах дифтерии. В остальных случаях её вводят под прикрытием глюкокортикоидов (Преднизолон, Дексаметазон) и антигистаминных препаратов (Тавегил, Супрастин и др.).

Вторым направлением в лечении является дезинтоксикационная терапия (для уменьшения количества циркулирующего в крови экзотоксина), которая сводится к назначению коллоидных или кристаллоидных растворов (раствор Рингера, Трисоль, Реополиглюкин и др.). При начинающемся отёке гортани и при тяжёлом течении дифтерии внутривенно вводят Дексаметазон или Преднизолон. При явлениях гипоксии (недостатка О2) применяют увлажнённый кислород через носовой  катетер. При токсической и субтоксической форме показано введение антибактериальных препаратов против сопутствующей кокковой микрофлоры (Цефуроксим, Цефтриаксон, Ампициллин и др.).

При возникновении признаков инфекционно-токсического шока или других грозных осложнений больных переводят в отделение реанимации. Показанием к хирургическому лечению является распространённый, нисходящий дифтерийный круп. При нём выполняют трахеостомию (в гортани делают отверстие, через которое вставляется стома и воздуховодная трубка) с последующей искусственной вентиляцией лёгких. При локализованном крупе возможно проведение интубации трахеи (введение специальной трубки в трахею для улучшения дыхания).

Для очистки очагов у бактерионосителей используют следующие антибиотики:

  • Клиндамицин;
  • Цефатолин;
  • Цефалеандол;
  • Бензилпенициллин новокаиновую соль и др.

Курс лечение около семи дней.

На сегодняшний день смертность от осложнений дифтерии колеблется около 10 %.

Всё о прививках и профилактике дифтерии

Профилактика дифтерии

Основное значение в контроле заболеваемости дифтерией играет массовая вакцинация населения. Применяется с этой целью дифтерийный анатоксин (токсин без ядовитых свойств, который адсорбирован на гидроксиде алюминия). Он присутствует в составе таких вакцин, как:

  • АКДС, АДС-М (Россия);
  • Пентаксим (Франция);
  • Адасель (Канада);
  • Инфанрикс (Бельгия).

Взрослым вакцинацию производят раз в десять лет, у детей начиная с трёх месяцев. Основными побочными действиями являются:

  • повышение температуры;
  • общее недомогание;
  • покраснение, болезненность и припухлость в месте введения;
  • очень редко судороги, неврологические проявления, анафилактический шок.

Противопоказаний практически нет. После средних и тяжёлых заболеваний вакцинацию производят через 2 недели после нормализации состояния, после лёгких течений вирусных заболеваний при нормальных показателях температуры тела.

Также не менее важным является выявление бактерионосителей и лиц с бессимптомным течением.

Заключение

Несмотря на формирование в последнее время двух противоборствующих лагерей в отношении прививок, именно благодаря им, мы на сегодняшний момент практически не встречаемся с таким страшным заболеванием.

Александр Привалов
Александр Привалов, Общая врачебная практика 66 статей на сайте
В настоящее время и прохожу обучение в интернатуре по направлению «Общая врачебная практика» и продолжаю работать в ГУТКЦАПП поликлиники № 3 г. Тирасполь.
Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (3 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
К этой статье пока нет комментариев. Сделайте это первым!

Напишите Ваш комментарий