Когда сердцу не хватает воздуха, и какая должна быть помощь, расскажет практикующий врач-кардиолог

Причины развития ИБС

Наиболее частой причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Он может занимать как небольшой объём просвета, так и вызывать тотальную окклюзию сосуда. Что может сказаться на выраженности симптомов. Благодаря широко развитой сети кровоснабжения и резервным способностям, симптомы ишемии  развиваются при достижении  50 – 75% сужения.

Доказано, что атеросклероз развивается в местах повреждения эндотелия (внутреннего слоя сосудистой стенки). Причиной такого повреждения являются курение, высокие значения артериального давления, психоэмоциональные стрессы, инфекции. При наследственной предрасположенности эндотелий также может быть более чувствителен к различным видам воздействия.  В повреждённый эндотелий легко откладывается холестерин из липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), его также называют «плохой» холестерин.  Также существует «хороший» холестерин или холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Он работает как пылесос, собирает излишки холестерина со стенок сосуда и относит их на переработку в печень.

В своём развитии бляшки проходят несколько стадий. Самая ранняя стадия – липидная полоска (бляшка состоит исключительно из липидов), далее превращается в молодую бляшку (состоит из липидного ядра и очень тонкой капсулы). Часто такую бляшку называют нестабильной, так как она легко травмируется. На поздних стадиях, когда бляшки становятся жёсткими, за счёт разрастания соединительной ткани в ядре и отложения кальция в капсуле, такие бляшки называются зрелыми. Из-за них сосуд теряет свою эластичность.

Помимо сужения атеросклероз нарушает работу эндотелия, вызывая дисфункцию. Такие сосуды больше склонны к внезапным спазмам – самопроизвольным, временным сужениям просвета сосуда. При этом кислородная недостаточность миокарда появляется внезапно, даже в состоянии покоя.

Стенокардия развивается при постепенном сужении просвета сосуда в процессе старения атеросклеротической бляшки. При этом симптомы появляются постепенно, стенокардия может течь годами, благодаря развитию и тренировке соседних артерий (коллатералей), которые берут на себя часть работы по доставке крови голодающим клеткам сердца. С развитием атеросклероза запас компенсаторных механизмов сердца истощается, и постепенно происходит снижение толерантности к физической активности. При тяжелой стенокардии боль возникает даже при небольшой нагрузке, например, при ходьбе не более 100 метров.

Инфаркт миокарда – это всегда «катастрофа», возникающая внезапно. Чаще всего в её основе лежит разрыв молодой, нестабильной рыхлой бляшки, когда из-за резкого скачка артериального давления, сосудистого спазма или ускорения сердечного ритма происходит травматизация нежной покрышки атеросклеротической бляшки. При этом происходит резкое, обильное поступление жирового содержимого в просвет сосуда и налипание на него клеток крови. В течение нескольких минут просвет сосуда закрывается полностью, прекращается поступление кислорода и питательных веществ к миокарду.

Иногда у пациентов с нарушенной чувствительностью болевых рецепторов, как это происходит, например, при сахарном диабете или у спортсменов, ишемия сердца может не проявляться никакими жалобами. Такое состояние называется «немой ишемией».

Факторы риска атеросклеротических заболеваний

Факторами риска называются особенности поведения или привычки, связанные с образом жизни, а также некоторые наследственные признаки, повы­шающие вероятность возникновения и прогрессирования заболевания. Все факторы риска делятся на модифицируемые (на которые можно повлиять или полностью убрать) и немодифицируемые (не поддающиеся корректировке).

Модифицируемые:

1. Курение.
2. Дислипидемия – нарушение баланса липидов ( жировых молекул) в организме:

• повышение уровня общего холестерина более 5 ммоль/л;
• снижение уровня холестерина ЛПНП менее 1 ммоль/л;
• повышение уровня холестерина ЛПНП более 3,5 ммоль/л.

1. Артериальная гипертензия (АД >140/90 мм.рт.ст.).
2. Сахарный диабет (глюкоза натощак >6,5 ммоль/л).
3. Абдоминальное ожирение (обхват талии у мужчин >102 см, у женщин >88 см).
4. Низкая физическая активность.
5. Избыточное потребление алкоголя.

Немодифицируемые факторы риска:

1. Возраст более 45 лет у мужчин и более 55 лет у женщин.
2. Мужской пол.
3. Отягощённая наследственность (раннее начало ИБС у ближайших родственников: инфаркт миокарда или внезапная смерть у мужчин моложе 55, у женщин моложе 65 лет).

Классификация ИБС

В настоящее время используют классификацию ишемии ВОЗ:

1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).
2. Стенокардия:

• стенокардия напряжения (с указанием функционального класса I – IV):
  • ФК I– приступы возникают только при очень интенсивной нагрузке,
  • ФК II– приступы при ходьбе >500 м (<300 м), при подъёме выше 1-го этажа, при эмоциях, ветре, холоде, после еды,
  • ФК III – приступы при ходьбе от 100 до 500 м (150-300 м), при подъёме на 1-й этаж,
  • ФК IV– приступы при ходьбе до 100 метров, при минимальной физической нагрузке, в покое, сне;
• впервые возникшая стенокардия напряжения;
• прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная);
• спонтанная стенокардия (стенокардия покоя, вариантная стенокардия, «особая» стенокардия).

3. Инфаркт миокарда.
4. Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесённого инфаркта миокарда).
5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы аритмии).
6. Сердечная недостаточность: хроническая или острая (с указанием стадии и формы).

В экстренной кардиологии выделяют особую классификацию ИБС – острый коронарный синдром. Острый коронарный синдром (ОКС) – это рабочий диагноз, отражающий любую группу симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. В зависимости от изменений на электрокардиограмме, ОКС делят на ОКС с подъёмом сегмента ST и ОКС без подъёма сегмента ST. Которые различаются по тактике ведения (перечню и времени выполнения диагностических и лечебных манипуляций). Этот диагноз правомочен лишь в течение 2 – 3 суток от момента возникновения жалоб. Далее он трансформируется в диагноз, входящий в классификацию ВОЗ.

Симптомы ИБС

Классическими симптом ишемии является боль в груди. Типичный болевой синдром при стенокардии – боль сжимающего, давящего, жгучего характера, локализуется в центре грудной клетке, за грудиной, отдаёт (иррадиирует) в левую половину грудной клетки, левую руку, шею, нижнюю челюсть, возникающая на пике физической активности или на фоне психоэмоционального стресса, купирующаяся приёмом нитроглицерина в течение 5 – 10 минут. Иногда ишемия проявляется атипично. Выделяют следующие атипичные варианты:

1. Аритмический – различные нарушения ритма сердечных сокращений.
2. Церебральный – головная боль, головокружение, потеря сознания.
3. Астматический – одышка, чувство нехватки воздуха, затруднение при дыхании «полной грудью».
4. Абдоминальный  – боль в верхних отделах живота, тошнота, рвота, не приносящая облегчения.
5. Безболевой – отсутствие каких-либо жалоб и симптомов.

Диагностика ИБС

Диагностика ИБС состоит из нескольких этапов. На первом проводится сбор жалоб, истории возникновения симптомов с точной детализации времени и проявлений заболевания и осмотр пациента. Очень важно обращать внимание на факторы риска, наследственность, сопутствующие заболевания и состояния (гипертония, сахарный диабет, аритмия, анемия и прочее). На этом этапе уже можно предположить предтестовую вероятность ишемии, от этого зависит дальнейшие диагностические мероприятия.

На следующем этапе проводят лабораторные методы исследования:

1. Общий клинический анализ крови. Оценивается уровень гемоглобина (диагностика анемии), лейкоцитов (инфекционные заболевания) лейкоцитарная формула и скорость оседания эритроцитов (онкогематологические заболевания).
2. Биохимическое исследование. Обращают внимание на уровень сахара в крови (сахарный диабет), липидный спектр (общий холестерин, ЛПНП и ЛПВП), печёночные показатели (заболевания желчевыводящей системы), амилаза (заболевания поджелудочной железы), креатинин (функция работы почек).
3. Специфические ферменты повреждения миокарда: МВ фракция креатинфосфокиназы (КФК-МВ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), тропонины.

После чего приступают к клинико-инструментальным методам: электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ или УЗИ сердца), холтеровское мониторирование ЭКГ (Холтер ЭКГ), стресс-тесты: тредмил тест или велоэргометрия, коронароангиография (КАГ).

1. ЭКГ – позволяет выявить изменение зубца Т (ишемия миокарда), изменения уровня ST, подъём или депрессия (повреждение миокарда), наличие патологических зубцов Q (формирование рубца), различные виды аритмий или блокад.
2. Холтер ЭКГ – позволяет снимать ЭКГ длительное времени, обычно в течение суток.
3. Стресс-тесты – снятие ЭКГ в условиях повышения физической активности: во время езды на велотренажере (велоэргометрия) или беговой дорожке (тредмил-тест).
4. ЭхоКГ – визуализирует участки гипокинезии или акинезии (снижения или отсутствия сокращения) миокарда, что может говорить о наличии рубцовой ткани, различных пороках сердца, например, аортальный стеноз (нарушение раскрытия створок аортального клапана) часто провоцирует снижение поступления крови по коронарным артериям.
5. Коронароангиография – метод исследования проходимости коронарных артерий при помощи специального рентгенконтрастного вещества, которое подаётся непосредственно в артерии при помощи тонкого катетера, проведённого через разрез на бедре или руке.

Для исключения сопутствующих заболеваний проводится УЗИ органов брюшной полости и фиброгастродуоденоскопия (для исключения заболеваний желудочно-кишечного тракта, имитирующих сердечные заболевания: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит (воспаление пищевода) язва или эрозия пищевода, эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, желчно-каменная болезнь, панкреатит), рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки (аневризма аорты, опухоли, воспалительные, гнойные или инфекционные заболевания органов грудной клетки).

Лечение ИБС

Для лечения ишемической болезни сердца применяется немедикаментозные, медикаментозные и оперативные методы лечения.

Немедикаментозные методы лечения

К немедикаментозным методам относится корректировка факторов риска. Благодаря этому повышается эффективность медикаментозного лечения, снижается потребность в приёме лекарственных препаратов, уменьшается риск возникновения побочных действий медикаментов.

1. Курение сокращает продолжительность жизни в среднем на 7 лет.
2. Риск смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы у курящих в 2 раза выше по сравнению с некурящими. Особенно чётко эта зависимость прослеживается в молодом возрасте.
3. Риск развития инфаркта миокарда у курящих выше в 2 раза. Курильщик, перенёсший инфаркт, имеет меньше шансов на благополучное выздоровление по сравнению с некурящим человеком.
4. У курильщиков в 2 — 4 раза выше риск внезапной сердечной смерти (в том числе внезапной остановки сердца).
5. Курение увеличивает риск развития артериальной гипертонии.
6. Курение наносит вред не только самому курящему, но и его близким, особенно детям.

Нормализация массы тела, увеличение доли мышечной ткани и уменьшение обхвата талии. Это позволит снизить уровень АД  на 3 – 5 мм.рт.ст на каждые 5 кг лишнего веса, нормализовать липидный и углеводный обмен, снижая риск развития сахарного диабета и скорость прогрессирования атеросклероза.

• целевые цифры ХС ЛПНП у пациентов с факторами риска ИБС: холестерин ЛПНП <3,0 ммоль/л);
• целевые цифры ХС ЛПНП у пациентов с ИБС: холестерин ЛПНП <2,5 ммоль/л;
• целевые цифры ХС ЛПНП у пациентов перенёсших инфаркт или инсульт: холестерин ЛПНП <1,8 ммоль/л.

Также во время физических упражнений происходит тренировка сердечной мышцы и развитие обходных (коллатеральных) артерий сердца. Рекомендованная ежедневная активность – 30 – 60 минут в день 6 – 7 дней в неделю аэробных упражнений (скандинавская ходьба, плавание, велоспорт, лыжи, фитнес, танцы, хайкинг).

Диета с повышенным содержанием ненасыщенных жирных кислот (растительные масла, морская рыба), плотных круп, овощей и фруктов (до 5 порций в день) при ограничении лёгких углеводов, соли, животных жиров позволяет улучшить обмен холестерина и способствует нормализации массы тела.

Формула идеальной массы тела:

• масса тела = рост в см — 100 (для мужчин);
• масса тела = рост в см — 105 (для женщин).

Медикаментозные метода лечения

Во всём мире используется принцип АВС для лечения пациентов с ИБС, где  А — Antiplatelet therapy (антитромбоцитарная терапия – препараты замедляющие свертывание за счёт торможения склеивания тромбоцитов друг с другом); B – Beta-blocker (бета-блокатор – препараты, влияющие на рецепторы симпатической нервной системы, замедляющие частоту сердечных сокращений и снижающие артериальное давление); С — Cholecterol-lowering drug (препарат, снижающий уровень холесте­рина). Также для симптоматического лечения используются нитраты, диуретики, противоаритмические и метаболические препараты.

Правила приёма нитроглицерина/нитроспрея:

1. Нитроглицерин хранится в нагрудном кармане каждого пиджака, в защищённом от света месте.
2. Перед приёмом нитроглицерина необходимо обеспечить доступ свежего воздуха, ослабить ворот рубашки, сесть.
3. Принять 1 – 2 дозы препарата, подождать 5 – 10 минут, при отсутствии эффекта (стихание боли, облегчение дыхания) принять ещё 1 дозу препарата, при отсутствии эффекта через 5 – 10 минут вызвать СМП.
4. При приёме нитроглицерина возможно появление тупой головной боли и снижение АД – это естественная реакция организма на действие препарата.

Существуют неоспоримые доказательства эффективности приёма антитромбоцитарных препаратов как средств вторичной профилактики ИБС. Регулярный приём ацетилсалициловой кислоты в дозировке 75 – 150 мг/сут способствует снижению риска повторных инфарктов и инсультов. Побочным действием данных препаратов является повреждение желудочно-кишечного тракта: раздражение слизистой оболочки, вплоть до образования эрозий и язв. Основные симптомы: изжога, тошнота, тяжесть и боль в эпигастрии, рвота, иногда желудочно-кишечные кровотечения различной тяжести.

Другим средством из группы антитромботических препаратов является клопидогрель. Он отличается по механизму действия от препаратов салициловой кислоты и может использоваться как заменитель при её непереносимости. Оптимальная дозировка 75 – 150 мг/сут.

В настоящее время используется сочетание клопидогреля и салициловой кислоты в рамках так называемой двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ). Данная схема показана для пациентов после инфаркта миокарда, нестабильной терапии или после стентирования коронарных артерий в течение 12 месяцев. По истечению данного срока один из пары антитробоцитарных препаратов отменяется.

Бета-блокаторы благодаря своему действию обеспечивают максимальный «покой» вечно-работающему сердцу. За счёт снижения артериального давления – облегчается работа сердца по нагнетанию крови в сосудистую систему, происходит замедление пульса, увеличивается длительность диастолы (периода сердечного цикла, когда миокард расслаблен и в него поступают питательные вещества). Целевые значения пульса для пациентов с ишемией 55 – 70 ударов в минуту. Подбор дозировки препаратов данной группы начинают с самых малых значений, постепенно увеличивая дозу не чаще одного раза в 10 – 14 дней, до достижения цели.

Холестерин снижающие препараты в настоящее время представлены двумя группами препаратов: статины и фибраты. Причём вторые выступают, как терапия второй линии в помощь к статинам при невозможности достигнуть целевых значений липидного спектра на максимально допустимых дозировках.

В случае возникновения ОКС главный принцип лечения – восстановление кровотока как можно раньше. Для этого используют антикоагулянты (препараты замедляющие свёртывание за счёт влияния на жидкую часть крови) и тромболитические препараты (растворяющие уже образовавшиеся тромбы). В то время как первые используются для профилактики образования новых очагов повреждения, вызванных ишемией (показаны при ОКС как с подъёмом ST так и без него), вторые направлены непосредственно на открытие кровотока в повреждённом сосуде. К сожалению, тромболизис не имеет избирательности и растворяет все находящиеся в организме тромбы, тем самым может спровоцировать сильные кровотечения. Поэтому есть строгие противопоказания к его использованию: например, недавно перенесённые оперативные вмешательства, инсульты, риск кровотечения из желудочно-кишечного тракта (например, наличие язвенной болезни) и прочее. К тому же существуют жёсткие временные рамки, когда есть смысл проводить тромболизис. Чем раньше, тем лучше. Ведь чем дольше миокард остаётся без доступа к кислороду, тем больше мышечных клеток погибнет. Скорость гибели связана со временем ишемии в геометрической прогрессии. В настоящее указанные рамки составляют 12 часов. В некоторых странах они ограничены 6 часами.

С развитием медицины доказано, что медикаментозные методы открытия сосудов в экстренных ситуациях уступают хирургическим. И поэтому при возможности быстрой (менее 90 минут) доставки пациента с ОКС в центр, оснащённый необходимым оборудованием, не стоит терять время на проведение тромболизиса. Если столь быстрая транспортировка не возможна, то проведение тромболизиса позволяет удлинить время возможной задержки до 24 часов, что позволит перевести пациента в ближайшую оснащённую больницу.

Хирургические методы лечения

Части больных показано применение хирургических методов лечения. Выделяют операции эндоваскулярные (т.е. выполняющиеся из просвета сосуда при помощи специальных тонких и длинных инструментов из доступа на руке или ноге, без больших разрезов), такие как ангиопластика и стентирование артерий, и операции на открытом сердце, например, аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Ангиопластика – это хирургическое вмешательство, выполняемое под контролем рентгена, в ходе которого к поражённому сосуду подводят крошечный баллон, проводят его через место сужения, после чего несколько раз раздувают и сдувают его. Это позволяет расширить поражённый сосуд. Для того чтобы профилактировать повторное его спадание, устанавливается специальная конструкция-каркас из тонкой проволоки (стент), за одну процедуру можно установить сразу несколько стентов. В настоящее время разрабатываются всё новые конструкции и покрытия для стентов, чтобы профилактировать повторное разрастание атеросклеротической бляшки в данном месте. Но самые лучшие разработки не отменяют необходимости приёма ДАТТ в течение как минимум года после операции.

При большом количестве поражённых артерий стентирование теряет свою эффективность и тогда принимается решение о проведении операции аортокоронарного шунтрования. Во время которого создаётся новый путь для кровообращение от аорты к «голодающим» областям сердца при помощи вшивании дополнительного сосуда. Для этих целей может быть использована: вена (берётся с ноги пациента), артерия (используют внутреннюю грудную артерию, которая не требует подшивания к аорте т.к. сама уже несёт в себе богатую кислородом и питательными веществами кровь).

При этом стоит помнить, что данные операции не панацея и не способны излечить от атеросклероза – первопричины развития ИБС. Они лишь повышают вероятность благоприятного исхода в случае обострения заболевания (развитие ОКС) или улучшают качество жизни (на некоторое время уменьшается частота, сила и длительность приступов стенокардии). Ведь даже в случае идеальной проделанной операции в артериях вновь может начать развиваться атеросклероз, и тогда может возникнуть необходимость повторной операции.

Поэтому необходимо воздействие на все возможные провоцирующие факторы ишемии как медикаментозными, так и немедикаментозными методами.

Заключение

К сожалению, согласно статистике, заболевания сердечно-сосудистой системы прочно лидируют с списке самых распространённых в мире и в списке причин смертности. Основная причина состоит в высокой распространённости и неуклонном прогрессировании факторов риска. Таких как сниженная физическая активность, распространённость психо-эмоциональных стрессов, неправильное и несбалансированное питание, курение, избыточное употребление алкоголя, общее старение популяции населения планеты.

Но благодаря развитию медицинской науки во всём мире появляются и становятся обыденными всё новые лекарственные препараты и современные методы высоко технологичной медицинской помощи, позволяющие воздействовать на процессы развития и прогрессирования ишемии.

А благодаря проведению и организации профилактических мероприятий по пропаганде здорового образа жизни, ранней диагностике и качественной терапии, удалось значительно снизить распространённость ИБС как в нашей стране, так и во всём Мире.

Ольга Горкунова, Врач-терапевт, кардиолог 4 статей на сайте

Начало трудовой деятельности: 10.2015 ( терапия), 05.2017 ( кардиология). Образование : Уральский государственный медицинский университет по специальности: лечебное дело. Интернатура по программе: терапия. Первичная переподготовка по специальности: Кардиология (Центр дополнительного медицинского образования). Работаю в настоящее время врачом-терапевтом стационара ГБ г. Первоуральска. Также я дежурный врач-кардиолог палаты интенсивной терапии кардиологического отделения. Врач-кардиолог в поликлинике ГБ г. Первоуральска. Специализация: анемии, пациенты с хронической патологией почек, широкий спектр сердечно-сосудистых заболеваний.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(6 оценок, среднее: 4,67 из 5)

Загрузка...