Содержание статьи
Эпидемиология
По данным статистики частота заболеваний рожистым воспалением кожи на территории Российской Федерации составляет 12 – 20:10 000, а в государствах западной Европы – 3 – 4:10 000 взрослого населения. В списке инфекционных заболеваний рожистое воспаление находится на четвёртом месте сразу после заболеваний дыхательной системы и вирусных гепатитов соответственно. Заболевают в основном люди старших возрастных групп.
Иногда это заболевание начинает проявляться просто покраснением кожи. Человек не обращает внимания и запускает заболевание. В таком случае он заражает других людей и может довести свой организм до необратимых последствий. Так как же отличить опасное заболевание от обычной реакции кожи на новую одежду или крем от загара.
Для начала надо определиться с причиной заболевания и механизмом развития, патогенезом.
О причинах развития воспаления
Данный недуг вызывает в основном β-гемолитический стрептококк группы A. Он представляет собой целую группу микроорганизмов, которые являются разновидностью определённого семейства Streptococcaceae, сходных по строению оболочки или бактериальной стенки. Семейство стрептококков состоит из большого количества бактерий, которые имеют сходную форму и вид образования колоний. К возбудителям также относят стрептококки группы С (S. equisimilis),– группы В (S. agalactiae). У пациентов с формами рожистого воспаления, требующих хирургического лечения, на момент поступления в стационар из ран наиболее часто выделяется стафилококк (Staphylococcus aureus – золотистый, Staphylococcus epidermidis – эпидермальный), не так часто встречается грамотрицательная микрофлора, например, E.coli (кишечная палочка), бактерии семейства Enterobacteriace (энтеробактерии).
Роль хронического воспаления
Особое значение принадлежит хроническим воспалительным заболеваниям, патологии лимфатических и кровеносных сосудов (флебит, варикозное расширение вен, тромбофлебит, лимфовенозная недостаточность), заболеваниям с характерным аллергическим составляющим (аллергический ринит, бронхиальная астма), заболеваниям кожи (такие как микозы, периферические язвы, стрептодермия), сахарному диабету, аутоиммунным заболеваниям. Вредные факторы производства также способствуют развитию рожи и её рецидивам. Элементарное несоблюдение правил личной гигиены и даже эмоциональная нагрузка. Некоторые люди болеют по несколько раз, потому что формирующийся иммунитет нестойкий. У части пациентов формируется аллергическая реакция на β-гемолитический стрептококк группы A. Попадают стрептококки в организм человека через небольшие повреждения кожи и слизистых. Чаще всего заболевание проявляется летом и осенью.
Механизм развития рожистого воспаления
В настоящее время нет единой теории патогенеза рожистого воспаления. Вполне очевидно, что в развитии данного заболевания значимым фактором является индивидуальная предрасположенность. Однако сегодня нет единого мнения насчёт вопроса, носит ли индивидуальная предрасположенность генетический характер или в большей степени обусловлена факторами окружающей среды и инфицированием.
Огромное количество исследований на тему рожистого воспаления кожного покрова придают значение аутоиммунной реакции организма.
На сегодняшний день большое количество специалистов приходит к заключению, что система иммунитета играет значительную роль в развитии и характере течения заболевания. Это было подтверждено в клинических испытаниях.
С целью ликвидации дисбаланса в системе клеточного и фагоцитарного компонента иммунитета весьма перспективным может быть применение препаратов иммуномодулирующего и иммунокоррегирующего действия. Получены хорошие результаты при добавлении в комплексное лечение людей, страдающих рожистым воспалением следующих препаратов: пентоксил, нуклеинат натрия, левомизол, глутоксим, иммунофан продигиозан и др.
Так что, если же вы перенесли рожистое воспаление, особенно неоднократно, обратитесь за помощью к иммунологу.
Попадая в организм, в подходящую среду, стрептококки начинают стремительно размножаться. Сначала защитные клетки организма реагируют на патогенные микроорганизмы, и начинается воспаление.
Воспаление – это комплексная местная защитная реакция тканей, сосудов и нервной системы, появившаяся в процессе эволюции.
Клиническая картина
А клинически это проявляется следующим. После заражения пройдёт несколько дней, прежде чем инфекция проявит себя. Как только количество микробов дойдёт до необходимого уровня, начнётся заболевание. В первый же день пациент почувствует усталость, головную боль. При сильной реакции будет тошнота, рвота, озноб, повышение температуры до сорока градусов. Это синдром интоксикации. Он почти одинаковый при всех инфекциях и отравлениях.
Через день появится жжение, распирающая боль. В поражённой области появится покраснение и отёк. Больная кожа чётко отделена от здоровой ровной линией. При прикосновении горячая, твёрдая и сильно болит. Давление в коже может дойти до такого уровня, что начнут лопаться мелкие сосуды. Появятся мелкие кровоизлияния. Это эритематозно-геморрагическая форма рожи.
Это и есть признаки острого воспаления. Ещё в древнем мире внешние признаки воспаления описал римский врач и философ Авл Корнелий Цельс. К ним отнесены rubor (покраснение), tumor (припухлость), dolor (боль), calor (повышение температуры), functio laesa (потеря функции).
Если пациент решит, что и так пройдет, он ошибается. Дальше начнут появляться буллёзные элементы, то есть пузыри. Сначала жидкость в пузырях будет прозрачной. Потом мутной. Это уже формируется гной. Часть пузырей лопается и оставляет на своём месте эрозии и язвы. При этом отёк увеличивается, интоксикация тоже. В крайних случаях развивается гангрена.
Чем дольше откладывать поход к врачу, тем больше последствий может остаться. Кожа изменяет свой цвет навсегда. Язва покрывается большим рубцом. А при гангрене ампутация. Возможно заражение крови. Смертность от рожи очень маленькая.
Повсеместное распространение рожистого воспаления, наличие в её клиническом течении признаков, похожих на симптомы других заболеваний, требует дифференциальной диагностики этого заболевания более чем с 50 патологиями. При этом диагноз «рожа» нередко бывает неправильным. Чаще всего количество ошибок находят при дифференциации рожи с хирургическими и дерматологическими заболеваниями, что объясняется недостаточным опытом лечащего врача либо неотличимыми на первый взгляд симптомами. Ежегодно у 50% больных, неправильно направленных с диагнозом рожи в инфекционное отделение, при первом же осмотре ставят следующие диагнозы: абсцесс, флегмона, панариций, карбункул.
Дифференциальная диагностика
Для постановки корректного диагноза рожи необходимо знание основных диагностических критериев этой патологии. Одно из клинических исследований было посвящено анализу историй болезни с различными формами рожи. При анализе 3100 случаев заболевания было установлено, что в 93% случаев было острое начало с выраженными симптомами интоксикации. Головная боль 96,2%. Слабость 85,6%. Озноб 78,5%. Тошнота 34,8%. Рвота 26%. Преимущественно поражались нижние конечности – 60,8%, 31,5% – лицо. В 67% случаев развивалась характерная рожистая эритема с чётким ограничением её от нормальной кожи, быстрым распространением, отёком, инфильтрацией, региональной лимфоденией.
Среди гнойных заболеваний за рожу чаще всего воспринимают абсцесс. Особенно в период инфильтрации до формирования гноя.
Трудности в диагностике также возникают и при флегмоне. При флегмоне выражена интоксикация, более яркие местные проявления.
Тромбофлебит подкожных вен начинается с боли по ходу сосудов больной конечности. Покраснение лишь над поражёнными венами.
При облитерирующем атеросклерозе артерий формируются трофические язвы, что можно спутать с рожистым воспалением, особенно в период формирования язв. При трофических язвах в результате атеросклероза покраснение кожи наблюдается только по краям кожного дефекта.
Среди кожных заболеваний дерматит часто можно и не отличить от рожи начальной эритематозной стадии. Разве что при дераматите более чётко отграниченные участки гиперемии. Инфильтрат кожи незначительный. Отсутствует интоксикация.
Во время токсикодермии, как и при роже, появление местных симптомов болезни сопровождается повышением температуры и признаками интоксикации. Различие в том, что локальные изменения при токсикодермии достаточно разнообразны. Эритема может сочетаться с другими высыпаниями, разнообразие которых вместе с данными истории болезни позволяет поставить верный диагноз.
Например, острая экзема локализуется на лице, при первом взгляде напоминает больного рожей. Во время более тщательного осмотра выявляется полиморфизм поражения: на фоне красной кожи формируются мелкие пузырьки, мокнутия, эрозированные участки, сухие корочки. Нет для рожи специфических инфильтратов кожи и увеличения местных лимфатических узлов, повышения температуры тела и интоксикации.
Часто рожу необходимо отличить от опоясывающего лишая. Наличие пузырьков (везикулы), чёткое ограничение гиперемированного участка кожи, повышение температуры тела, интоксикация дают этим заболеваниям похожие черты. Опоясывающий лишай, в отличие от рожи, начинается с боли, чувства жжения вдоль нервных волокон, с дальнейшим появлением эритемы и локализации её по ходу одного из нерва. Высыпания в виде пузырьков. Они слишком мелкие и многочисленные по сравнению с буллёзной формой рожи.
В числе пациентов, направленных в инфекционное отделение, время от времени выявляются пациенты с разными формами глубоких васкулитов кожи. Одна из самых частых патологий – острая узловатая эритема.
Среди редких заболеваний, требующих дифференциальной диагностики рожистого воспаления лица и её последствий, имеет значение синдром Россолимо – Розенталя.
В числе инфекционных заболеваний, протекающих с эритемами, чаще всего эризипелоид диагностируют вместо рожи. За неё чаще всего принимают кожную форму заболевания.
По данным литературы и научных статей, из других инфекционных заболеваний дифференциальной диагностики с рожистым воспалением требует кожная форма сибирской язвы.
На первом этапе развития рожи до появления локальных изменений, но уже при возникшей гипертермии и интоксикации, заболевание следует отличить от гриппа, ОРВИ, пищевой токсикоинфекции (при наличии рвоты), менингита (явления менингизма).
У пациентов с рецидивирующей рожей данные истории болезни при наличии остаточных признаков и последствий предыдущих рецидивов (лимфостаз, слоновость, гиперемия кожи) помогают определиться с дальнейшей тактикой диагностического поиска.
Анализ ложных диагнозов показал, что причиной был недостаточно подробно собранный анамнез. Более подробное изучение особенностей течения рожи в каждом конкретном случае позволит повысить точность дифференциальной диагностики этих патологий, особенно на начальных этапах их развития.
В первый раз рожа чаще появляется на лице, повторное проявление — на нижних конечностях. Рецидив возможен даже через 6 месяцев. Заболевание при должном лечении длится в среднем 14 суток. А при соблюдении всех мер предосторожности рецидивов не будет.
Лечение
Медикаментозная терапия и физиолечение
Первый этап лечения всегда начинается в поликлинике. Если гной уже сформировался, врач возьмёт посев с кожи для определения вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам и бактериофагам. А предварительно назначают антибиотики широкого спектра действия. Препаратов огромное количество разных групп и поколений. В зависимости от стадии заболевания и самого пациента врач подбирает антибиотик и дозу. Очень эффективно назначение антибиотиков разных групп. Этих препаратов на современном рынке огромное количество. Многие микроорганизмы уже приобрели устойчивость к антимикробным средствам. Большинство из них обладают широким спектром действия.
Эффективность каждого антибиотика определяется улучшением клинической картины. Если лечение не помогает, нужно ждать результатов посева. В лаборатории уже точно сообщат о виде возбудителя и его чувствительности. Лечение поменяют. В большинстве случаев бывает достаточно именно предварительной терапии.
Часто применяют противовоспалительные и противоаллергические препараты. Для облегчения состояния они очень эффективны, даже приём обычного парацетамола, не говоря уже о разнообразии новых препаратов. Производители с каждым годом улучшают качество активных веществ, избавляются от побочных эффектов. Одними из последних нестероидных противовоспалительных препаратов являются Целебрекс и Аркоксиа.
Иногда лечащий врач назначает в качестве дополнительного лечения витаминотерапию, озонотерапию, иммуномодуляторы, физиотерапию.
Физиотерапия применяется для достижения наилучшего результата при лечении рожистого воспаления и предупреждения развития нежелательных осложнений. В остром периоде применяются следующие физиотерапевтические методики: ультрафиолетовое облучение и УВЧ-терапия.
При развитии заболевания либо его частых рецидивах пациента направляют на лечение в отделение гнойной хирургии. Сначала проходят усиленную консервативную терапию. Меняют антибиотики, ставят капельницы. Врач уже будет наблюдать пациента каждый день, в тяжёлых случаях даже несколько раз в сутки. Неотъемлемой частью комплексного лечения рожистого воспаления в хирургических отделениях с первых дней заболевания является дезинтоксикационная терапия. Объём инфузионной терапии назначается индивидуально, беря в расчёт форму заболевания и степень симптомов интоксикации.
Показаны антигистаминные препараты в качестве десенсибилизирующей терапии заболевания. Из этой группы большое распространение получили супрастин, кларотадин, цетиризин, лоратадин.
Для коррекции микроциркуляторных расстройств многие врачи применяют антиагреганты (пентоксифиллин, тиклопидин, плавикс).
Некоторые положительные результаты получены при использовании озонотерапии. Задачей этого метода является подавление свободнорадикальных реакций в месте воспаления, а также запуск антиоксидантных механизмов. Озонотерапия улучшает трофику в месте воспаления. Помогает восстановлению структурной и функциональной целостности клеток, нормализации показателей перекисного окисления липидов.
Купирование реакций перекисного окисления липидов добиваются и назначением антигипоксантов и антиоксидантов (мексидол, актовегин, эмоксипин).
Когда нужно оперативное вмешательство?
Оперативное лечение рожи следует проводить разве что при обширных буллёзных элементах, некрозах и гнойных осложнениях.
Хирург выполняет операцию некрэктомия. Это удаление мёртвых тканей. Первый этап – некротомия: рассечение некротических тканей или вскрытие полостей, содержащих омертвевшие ткани и гной. Её выполняют по линии разграничения несколькими разрезами вдоль зоны поражения на всю толщину некротизированных тканей. Это обеспечивает отток жидкости и продуктов распада, ускоряет процесс их подсушивания, очищения и формирования линии разграничения от здоровых тканей. На месте некроза отсутствует чувствительность, так как нервные окончания тоже отмирают, поэтому операцию проводят в основном без анестезии. Кровотечение крайне редко, а появление капелек капиллярной крови говорит о том, что скальпель уже за пределами зоны некроза.
На сегодняшний день в клиническую практику включены современные методики для местного лечения раневой инфекции. Разнообразие повязок позволяет эффективно проводить лечение на каждом этапе раневого процесса и даже с учётом состава микрофлоры раневой поверхности.
Вовремя назначенные препараты, которые полностью соответствуют фазе раневого процесса, позволяют быстро устранить острый гнойный процесс, ускорить время подготовки к последнему этапу хирургического лечения раны. Это значительно сокращает сроки нахождения больных в хирургическом отделении.
Местная терапия
Применение современных препаратов для локального лечения ран с антимикробными компонентами позволяет более рационально использовать антибактериальные препараты. В группе пациентов это позволило сократить длительность приёма антибиотиков.
Например, осмотические повязки. Осмотическая повязка предварительно активируется раствором Рингера. В состав повязки входит антисептик полигексанид (ПГМБ), соединённый со структурой суперабсорбирующего полимера (САП), находящегося в повязке. Вся эта комбинация обладает сильным антибактериальным свойством. В то же время подавляет пролиферацию микроорганизмов внутри повязки. Она имеет внешний вид раневой подушечки и предназначена для сохранения влажной среды раны в течение 72 часов. А это сокращает количество перевязок. В амбулаторных условиях это незаменимо. Силиконовые полоски раневого контактного слоя предотвращают приклеивание повязки к ране.
В зависимости от раневого процесса используют гидрогелевую повязку. Гидрогелевая прозрачная повязка имеет полупроницаемый наружный слой. Он препятствует проникновению микроорганизмов, обеспечивает продолжительное увлажнение за счёт высокого содержания воды (до 60%), стимулирует грануляцию и эпителизацию. Она также обладает отличной биосовместимостью, удаляется легко и безболезненно, без ущерба для раны.
А в стадии эпителизации стали применять сетчатые повязки. Например, серебросодержащая мазевая повязка. Основой её является гидрофобная полиамидная сетка. Материал покрыт слоем ионизированных молекул серебра, имеет антибактериальный эффект в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий при их взаимодействии с поверхностью сетки. Она пропитана нейтральной мазевой субстанцией без добавления вазелина или других парафинов. Повязка водопроницаемая, мягкая и пластичная, не прилипает к ране. Хороший эффект достигается при продолжительном использовании, гипоаллергенная, антибактериальный эффект поддерживается в течение 7 дней.
Вакуумная терапия ускоряет течение всех стадий раневого процесса, уменьшает локальный отёк, способствует улучшению местного кровообращения, уменьшает раневую полость. Снижает уровень микробной обсеменённости раны, приводит к ускорению заживления раны. Также при обильной экссудации вакуумная терапия снижает выделение жидкостей с раневой поверхности. Она поддерживает влажную раневую среду, необходимую для нормального заживления раны. Все эти преимущества способствуют усилению интенсивности клеточной пролиферации, ускоряют синтез в ране соединительной ткани и белков.
Таким образом, на сегодняшний день у практикующего врача в арсенале находится большое количество разнообразных, современных препаратов в различных сочетаниях и способах применения.
Прогноз
При своевременном обращении к хирургу прогноз благоприятный.
Профилактика
Но после перенесённой рожи сохраняется риск рецидива. В клинике инфекционных болезней Первого московского медицинского института предложена профилактика антибиотиками. Первый этап – это комплексное лечение рецидива рожистого воспаления антибиотиками с добавлением к основному курсу биогенную стимуляцию и глюкокортикостероиды. Второй этап заключается в ежемесячном введении антибиотика пролонгированного действия, например, бициллин-5 на протяжении трёх лет. В этот период пациент регулярно проходит осмотры лечащего врача, а также профосмотры.
Для профилактики заболевания необходимо соблюдать правила личной гигиены, при наличии хронических заболеваний регулярно и своевременно посещать своего врача. Например, если у человека хронический тонзиллит, он должен ходить к оториноларингологу, он же ЛОР-врач, каждый год.
Заключение
Главная причина распространения рожи – это невнимательность и пренебрежительное отношение к самому себе. Чем раньше пациент придёт к врачу, тем проще и быстрее произойдёт выздоровление. Лучше обойтись простой консультацией и несколькими лекарственными средствами, чем лежать на операционном столе и долго проходить реабилитацию.
Никогда не занимайтесь самолечением, это касается даже врачей! Лучше пораньше отпроситься с работы и попасть на консультацию к специалисту, чем потом потерять работу из-за длительного листа нетрудоспособности или инвалидности. К сожалению, оптимизация здравоохранения не позволяет записаться к врачу по необходимости. В таких случаях остаётся либо зайти на приём к частному врачу, либо в приёмное отделение круглосуточной больницы.
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...