Содержание статьи
Немного анатомии
Чтобы представлять, что такое нистагм и откуда он берётся, необходимо знать основные функциональные возможности глаза. Нистагм – это непроизвольные колебательные движения глазных яблок, неконтролируемые со стороны центральной нервной системы.
Положение глазного яблока, его движения зависят от работы мышечного аппарата глаза. В глазнице находятся восемь мышц, из них шесть, двигающих глазное яблоко: четыре прямых – верхняя, нижняя, внутренняя и наружная, две косые – верхняя и нижняя. Из перечисленных мышц верхняя косая иннервируется блоковым нервом, наружная прямая отводящим, а остальные глазодвигательным.
Глазные мышцы образуют в глазнице мышечную воронку. Внутри неё находится зрительный нерв, глазничная артерия, глазодвигательный, носо-ресничный и отводящий нервы. Содружественная и направленная работа всех мышц обеспечивает глазам не только правильное положение в глазнице, но и участвует в построении правильной фиксации взгляда, что является важным моментом в бинокулярном зрении.
Функции глазодвигательных мышц определяются их положением и местом прикрепления. Наружная и внутренняя прямые мышцы располагаются строго горизонтально, симметрично к краю роговицы, поэтому при своём сокращении они придают глазу соответственно боковое положение кнутри и кнаружи.
Линии прикрепления верхней и нижней прямых мышц расположены косо относительно края роговицы, так что наружный конец отстоит от края роговицы дальше, чем внутренний. Поэтому обе мышцы кроме поворота глаза кверху или книзу вращают его кнутри.
Отсюда при направлении глаза прямо вперёд не может наступить поворота глаза кверху или книзу, пока он не будет находиться в состоянии некоторого отведения кнаружи, под влиянием наружной прямой мышцы. Верхняя косая мышца поворачивает глаз книзу и кнаружи, то есть в противоположном направлении с нижней прямой мышцей, также поворачивающей глаз книзу.
Поэтому только одновременное действие этих обеих мышц с отсутствием поворота вокруг вертикальной оси приведёт к движению глаза прямо книзу. Нижняя косая мышца поворачивает глаз кверху, подобно верхней прямой, и кнаружи – противоположно ей. При совместном действии этих мышц глаз повернётся прямо кверху вокруг горизонтальной оси.
Сложные функциональные отношения глазных мышц имеют большое физиологическое значение в ассоциированных движениях глаза, важном компоненте бинокулярного зрения. Глазодвигательный, отводящий и блоковой нервы являются черепно-мозговыми нервами и обеспечивают работу мышечного аппарата на центральном уровне. В течение бодрствования наши глаза всё время работают. Для обеспечения чёткого зрения в построении изображения двигательные мышцы обеспечивают правильную фиксацию предметов.
Для хорошего зрения важно правильно сформированное бинокулярное зрение. В норме бинокулярное зрение, или зрение обоими глазами, происходит вследствие слияния зрительных образов, воспринимаемых областью жёлтого пятна обоих глаз, в одно зрительное ощущение. Когда человек, обладающий нормальным бинокулярным зрением, смотрит на какой-либо предмет, его оба глаза совершают установочное движение, которое переводит изображение на центральные углубления жёлтых пятен обоих глаз. При этом изображение воспринимается как одно.
Существование и нормальная функция бинокулярного зрения, естественно, возможны только при достаточной остроте зрения обоих глаз и отсутствии значительной анизейконии, а также при способности к одновременному видению (фузии) обоими глазами. Необходимым условием для этого является параллельная установка обеих зрительных осей и свободная подвижность глазных яблок. Это обеспечивает согласованную функцию сенсорного аппарата (острота зрения, способность к слиянию) и двигательного (деятельность глазных мышц).
Нистагм – что это такое?
Обращали ли вы когда-нибудь внимание на спящего человека? Если посмотреть на его глаза во время сна, то можно увидеть, что глазные яблоки под веками совершают различные несогласованные движения, как бы дрожат. Это нормальное функционирование мышечного аппарата.
Неконтролируемые колебательные движения глазных яблок вне сна называют нистагмом. С греческого языка нистагм переводится как дремота. В основе патологии лежит нарушение деятельности мышечного аппарата глазного яблока. Оно может быть вызвано как местными, так и центральными причинами.
Местные патологические процессы могут вызывать нистагм как осложнение заболеваний, сопровождающихся пониженным зрением. Сюда относится гиперметропии и миопии высокой степени, аномалии зрительного нерва, патологии сетчатки, катаракта. Чаще они провоцируют появление нистагма к 3 – 4 месяцам жизни. Из этого следует, что нистагм, возникающий из-за нарушений со стороны глаза, всё-таки сопровождает врождённую патологию.
Травмы органа зрения являются промежуточной причиной в появлении нистагма. Травматические поражения глазного яблока сами по себе уже будут сочетаться с травмами головы. Поэтому при возникновении посттравматических колебаний глазных яблок следует обращать внимание и на наличие сопутствующего сотрясения или ушиба головного мозга.
Патологические нарушения затрагивают иннервацию глазодвигательных мышц, перестают управлять их движениями. Генетические нарушения, обуславливающие альбинизм, тоже являются причинами возникновения нистагма.
Другое заболевание, обусловленное генетическими мутациями, которое имеет нистагм как одно из первых проявлений, – это амавроз Лебера. Изменения на сетчатке при этом заболевании на первых месяцах жизни ещё не определяются, а вот нистагм уже будет заметен к 2 месяцам жизни малыша. Это связано с тем, что не получая светового раздражения из-за нарушения дифференцировки клеток сетчатки, зрительный тракт не получает информации, по которой мышечный аппарат глаза должен совершить установочное движение. В результате появляются хаотичные колебательные движения глазных яблок, или нистагм.
Классификация нистагма
Нистагм может быть физиологическим и патологическим. Физиологический нистагм проявляется как у взрослых, так и у детей в ответ на раздражение нервной системы. Так, например, при катании на экстремальных каруселях, возникает нистагм из-за дезориентации в пространстве. После восстановления ориентации и нормализации вестибулярного аппарата проявления нистагма полностью исчезают.
Нистагм в спокойном состоянии говорит о том, что перевозбуждённая нервная система сама восстановиться не может. Патологический нистагм является симптомом какого-либо заболевания и проявляется параллельно с другими симптомами болезни. Сопровождать данный симптом может головная боль, головокружения и снижение остроты зрения.
По направлению движения глазных яблок различают:
- горизонтальный нистагм – глаза совершают колебательные движения вправо-влево;
- вертикальный – это когда глаза движутся вверх-вниз;
- диагональный нистагм – движения проявляются по диагонали;
- ротаторный, или вращательный – можно заметить, что глазные яблоки двигаются по кругу с небольшим дрожанием.
В клинической практике чаще встречается врождённый горизонтальный нистагм. Обнаруживается он в основном у детей первого года жизни. Движения глазных яблок могут быть ассоциированными, диссоциированными и монокулярными. Ассоциированный вид характеризуется тем, что оба глаза совершают одинаковые движения. При диссоциированном варианте глаза будут двигаться в разные стороны. Монокулярный нистагм встречается достаточно редко – колебания возникают только на одном глазу.
Характер движений при нистагме бывает:
- маятникообразный;
- толчкообразный;
- смешанный.
При маятникообразном движении амплитуда движений одинаковая. При толчкообразном нистагме наблюдается различная амплитуда, при этом в одну сторону она может быть быстрее, чем в другую. Толчкообразный тип различается ещё по направлению – правосторонний или левосторонний. В клиническом варианте направление нистагма (право-лево) особого интереса не представляет. Смешанный нистагм, как становится понятным из названия, сочетает в себе оба вышеперечисленные вида.
Различают нистагм по интенсивности колебательных движений:
- мелкокалиберный;
- среднекалиберный;
- крупнокалиберный.
При лечении нистагма изменения колебаний от большей степени к уменьшению характеризуется как положительная динамика.
Нистагм: причины возникновения
Во врачебной практике нистагм различается по этиологии возникновения. Различают врождённый и приобретённый нистагмы.
Врождённая форма проявляется сразу после рождения и сохраняется на протяжении всей последующей жизни. Чаще встречается горизонтальный или толчкообразный.
Приобретённый возникает при нарушениях моторики вследствие поражения центральной нервной системы и появляется в любом возрасте. Опасность нистагма состоит в том, что он может привести к необратимым нарушениям со стороны зрения. Несмотря на то что провоцирующим фактором может являться уже изначально проблема со зрением, нистагм способен ещё больше усилить итак сниженное зрение.
При высоких степенях нарушений рефракций нистагм возникает как осложнение – на сетчатке не получается ясным и чётким, и рефлекторно со стороны центральной нервной системы посылаются импульсы на усиление глазодвигательных функций для установления именно того положения, при котором появится ясность. Однако в силу рефракционных изменений этого не происходит, и движения глаз становятся неконтролируемыми, происходит сбой в системе зрительного аппарата.
При колебаниях глазных яблок глаза не могут сфокусироваться одновременно. В результате дрожания изображение на сетчатке получается расплывчатым, что включает естественные адаптационные механизмы. Этим механизмом являются внутренние аккомодационные силы. При нистагме аккомодация работает на износ, что способствует развитию миопии.
Стоит отметить, что миопическая коррекция в данном случае мало помогает, потому что колебательные движения глазных яблок остаются. Дальнейшее прогрессирование ухудшения зрения может привести к стойкой амблиопии.
Врождённый нистагм
Очень важным этапом в первые дни жизни ребёнка является уже давно себя зарекомендовавший патронаж новорождённого. В первые недели жизни начинает активно развиваться светоощущение. От того, как малыш воспринимает световые раздражители, будет зависеть развитие элементов сетчатки. Поэтому важно обеспечить комнату ребёнка достаточным освещением. Это не значит, что нужно добавить огромное количество света, но искусственно создавать затемнение помещения в дневное время не стоит.
Движения глазных яблок на 1 – 3-й неделе жизни ребёнка сами по себе хаотичные. Это условно принято считать физиологическим нистагмом новорождённого. Во время получения первой зрительной информации мышечный аппарат глаза настраивается на работу в нужном направлении, которое задаёт центральный аппарат зрительного анализатора.
Если никакой патологии в зрительной системе и центральном аппарате не имеется, то к 1,5 – 2 месяцам ребёнок будет чётко, почти осознанно, фиксировать взгляд на уже знакомых ему предметах. Если же имеется патология, то родители будут в 1 – 2 месяца замечать непроизвольные колебательные движения глаз, как признак отсутствия фиксационной способности.
Врождённый нистагм подразделяется на три вида.
- Оптический. Он имеет в своей основе наличие заболеваний органа зрения. Это может быть наследственная абиотрофия сетчатки, аномалии развития глазного яблока, миопия высокой степени. Такая форма встречается чаще у недоношенных детей, может быть последствием родовой травмы.
- Латентный. Обычно встречается при амблиопии или косоглазии. Характеризуется тем, что непроизвольные движения глазом начинаются при закрытии здорового глаза.
- Кивательный спазм. Эта форма нистагма обнаруживается на 4-м месяце жизни. Сочетается с кривошеей и киванием головы. Однако кивательные движения всегда отстают по скорости от движений глазных яблок.
Приобретённый нистагм
Само название этого вида болезни подразумевает, что причиной становятся заболевания, одним из симптомов которых является нистагм. В ряде случаев он может быть единственным, чтобы заподозрить более серьёзное заболевание.
В зависимости от места поражения основного отдела головного мозга различают периферический и центральный нистагм. Центральный возникает при поражениях центральных отделов головного мозга. Это могут быть органические поражения центральной нервной системы, такие как рассеянный склероз, детский церебральный паралич, опухоли мозжечка, нарушения кровообращения.
Особенностью центрального нистагма будет то, что у человека возможны и другие проявления основного заболевания. Поскольку такой тип отклонения в функционировании мышечной системы глаза выявляется наряду с другой симптоматикой поражения головного мозга, наблюдать и лечить пациента должен невролог. В клинической практике чаще так и происходит. Офтальмолог выступает лишь как дополнительный консультант в установлении правильного диагноза.
Ещё одна разновидность приобретённого нистагма – периферический. Он тоже связан с изменениями в центральной нервной системе, но в периферической части вестибулярного отдела, поэтому его знают как вестибулярный нистагм. Причинами возникновения изменений в вестибулярной системе могут быть инфекции, травмы.
Характерной особенностью такого нистагма является то, что аномальные движения длятся несколько суток, затем проходят самостоятельно. Периферический нистагм всегда сопровождается головокружением, а также может сочетаться со снижением слуха и нарушением равновесия.
Деление нистагма на периферический и центральный представляет диагностическую ценность для врача. Он может указывать на место повреждения в центральной нервной системе, таким образом, указывая на правильный диагностический путь.
Периферический и центральный нистагмы являются видами патологического нистагма. К патологическому нистагму относят также глазной и профессиональный. Глазной вид проявляется на фоне приобретённой слабости зрения, хотя может быть и врождённым. Колебательные неконтролируемые движения глазных яблок вызываются расстройством функции зрительной фиксации. Острота зрения в большинстве случаев снижается.
При обследовании обычно выявляется альбинизм, дистрофия сетчатки, врождённая катаракта, колобома жёлтого пятна. Профессиональный нистагм соответственно может сопровождать влияние профессиональных факторов, а точнее их избыточное влияние.
Так, например, длительное пребывание шахтёров и вдыхание паров метана приводит к слабой степени интоксикации и появлению кратковременного колебания глазных яблок. Со временем данный симптом может усиливаться как по частоте проявлений, так и по амплитуде колебательных движений. Поэтому важным моментом является соблюдение работниками мер безопасности и прохождение регулярных медосмотров.
Нистагм у детей
Самое страшное для родителей – это болезнь их любимого чада. Поэтому появление нистагма становится тревожным моментом для мам и пап. Учитывая, что колебания глазных яблок могут быть и физиологическими, нистагм, как симптом, проявит себя не ранее 2 месяцев.
У новорождённого зрительная система до конца ещё не развита, поэтому «блуждающие» глаза связаны с тем, что ребёнок не способен фиксировать взгляд на объекте. Поэтому непроизвольные движения глаз могут быть вариантом нормы. Некоторые педиатры даже не обращают на это внимание. Однако если в анамнезе имеет место родовая травма, стремительные роды, альбинизм у родственников, такие дети должны наблюдаться ещё и у окулиста и невролога до 1 года в обязательном порядке.
На первом году жизни происходит созревание органа зрения как зрительного анализатора. И если колебательные движения к 6 месяцам усиливаются, то это уже повод бить тревогу. Поражения центральной нервной системы в первую очередь становятся причиной появления нистагма у детей на первом году жизни.
Всегда следует помнить, что чем раньше выявлено заболевание, тем легче его лечить.
Диагностические методы
Жалобы пациента обусловлены видимыми колебательными движениями глазных яблок. Пациент с нистагмом обнаруживает дрожание предметов, расплывчатость предметов, снижение зрения. Невооружённым взглядом врач любой специальности заметит нистагм. Диагностические мероприятия при обращении такого пациента к окулисту начинаются с обычных методик. Поскольку при нистагме всегда имеется отклонение остроты зрения, то проводится визометрия.
Обязательным моментом является определение коррекции. Скиаскопия в данном случае малоинформативная методика, а вот рефрактометрию необходимо выполнить. Несмотря на то, что колебательные движения глазных яблок не дают в полной мере провести обследование, можно провести афторефрактометрию при определённом положении головы, когда движения происходят в самом замедленном темпе.
Биомикроскопия важна для определения прозрачности оптических сред. Наличие помутнений в хрусталике будет свидетельствовать о глазной форме нистагма. Важным в офтальмологическом обследовании является проведение офтальмоскопии. Осмотр глазного дна выявляет патологию сетчатки при глазной форме нистагма, а нездоровый цвет диска зрительного нерва будет свидетельствовать о каком-либо заболевании со стороны центральной нервной системы.
При выявлении признаков поражения головного мозга к обследованию стоит привлечь невролога, а в ряде случаев нейрохирурга или нейроофтальмолога. Необходимо дополнить осмотр такими исследованиями, как электорофизиологическое исследование сетчатки и зрительного нерва (ЭФИ), оптическая когерентная томография отделов глазного дна (ОКТ), компьютерная периметрия.
Для выявления причины нистагма центрального генеза применяют МРТ. Метод достаточно информативный в плане выявления органических заболеваний головного мозга. Назначить исследование может и офтальмолог, и в случае обнаружения проблемы, направить к специалисту.
Таким образом, нистагм – это повод обратиться к врачам сразу двух специальностей. Не важно, к кому первому придётся прийти за помощью. В данном случае положительный эффект от обращения будет зависеть от согласованного действия обоих докторов.
Нистагм: лечение
Лечение нистагма должно быть комплексным и направлено на устранение причины, его вызвавшей, и предупреждение последствий, которые он может спровоцировать. Поскольку страдающим органом является глаз, основные нарушения и неудобства проявляются именно в этом органе чувств.
Начинать лечение зрительных нарушений необходимо с подбора очковой или контактной коррекции. Возникает вопрос в отношении маленьких пациентов – как быть с ними, ведь месячный ребёнок не сможет носить очки.
Учитывая, что бинокулярное зрение начинает своё развитие с 6 месяцев и продолжается в среднем до 7 лет, то коррекцию детям имеет смысл подбирать в 3 года. В этом возрасте у ребёнка с нормальным развитием глазного яблока гиперметропическая рефракция переходит в эмметропию за счёт изменения соотношений оптической силы роговицы к длине передне-заднего размера глазного яблока.
У пациентов старше 12 лет можно проводить контактную коррекцию. Чем раньше при нистагме будет подобрана коррекция, тем больше шансов пациента сохранить зрительные функции.
Вторым важным моментом лечебных мероприятий является аппаратное лечение. Оно занимает одно из ведущих мест в лечении различных видов амблиопии и глазодвигательных нарушений. По мере развития офтальмологии и благодаря техническому прогрессу методы и аппаратура совершенствовались. В настоящее время накоплено значительное их количество, что позволяет разнообразить лечение, чередуя и индивидуально подбирая различные комплексы с целью получения максимально возможного результата.
Приступать к нему необходимо спустя три-четыре месяца после ношения очков (или контактных линз). Аппаратное лечение направлено, в первую очередь, на восстановление бинокулярного зрения, а также на уменьшение степени амблиопии. Применение подобных методов уже не один раз доказало свою эффективность при лечении глазодвигательных нарушений.
Хороший эффект дают упражнения на аппарате «Амблиокор». Суть метода заключается в формировании обратной биологической связи, то есть занятия на этом аппарате способствуют восстановлению контроля со стороны нервной системы над зрительными функциями. Необходимо регулярное использование этого метода при нистагме.
Лечебный сеанс длится около 15 – 20 минут, а продолжительность одного курса для достижения хорошего результата – 20 сеансов. Традиционным считается проведение таких курсов не менее двух раз в год. Но при необходимости врач может увеличить как продолжительность одного сеанса, так и длительность курса.
Для лечения глазодвигательных нарушений и осложнений, возникающих на этой почве, широко применяются ортоптические и диплоптические методы. Целью ортоптики является выработка правильных ретино-кортикальных соотношений, получение бифовеального слияния и развитие фузионных резервов. Синоптофор – гаплоскопический прибор, без которого невозможно проведение ортоптического этапа лечения. Суть метода заключается в предъявлении больному объектов для каждого глаза, а пациент должен их слить в единый зрительный образ, реально несуществующий.
После проведения ортоптического этапа лечения возникает необходимость закрепления полученных результатов. Необходимо заставить зрительную систему реализовывать навыки, полученные ортоптическими методами. Для этого необходимо получить бинокулярное зрение в естественных условиях. Это возможно, используя методы диплоптики. Лечение на бинариметре «Бинар» уже не раз существенно уменьшало амплитуду колебаний глазных яблок и способствовало возникновению установочной фиксации в относительно спокойном эмоциональном состоянии.
Медикаментозное лечение тоже применяется в лечении нистагма. Однако этот метод больше вспомогательный, чем основной. Если же нистагм приобретён вследствие нейрогенной инфекции, нарушения мозгового кровообращения, то данное лечение занимает первоочередное место.
Широко применяются препараты, улучшающие кровоснабжение головного мозга и его основных структур. Врачи успешно назначают Кортексин, Церебролизин, Милдронат. Применяют их в виде внутримышечных инъекций. Лекарственные препараты также желательно применять, когда имеет место глазной нистагм. В данном случае лечебные мероприятия направлены на улучшение микроциркуляции в тканях глаза, в особенности сетчатки и зрительного нерва.
В качестве дедистрофического средства хорошо зарекомендовал себя Ретиналамин. Следует помнить, что подобного рода лечение должен назначать только специалист, потому что препараты при бесконтрольном применении могут нанести вред здоровью. Пусть полностью патологию органа зрения невозможно излечить, но улучшить состояние зрения возможно. Глазные капли в лечении нистагма не помогут.
Хирургическое лечение тоже применяется как у подростков, так и у взрослых. Оно заключается в уменьшении амплитуды колебательных движений глазного яблока. Операция проводится на глазодвигательных мышцах глазного яблока. Хирург ослабляет более сильные мышцы, и усиливает слабые. Такая коррекция позволяет ослабить нистагм, а также выпрямляет вынужденное положение головы, что существенно улучшает остроту зрения.
Нистагм, возникающий на фоне интоксикации, может больше не беспокоить после проведённой дезинтоксикационной терапии. Существует нистагм, появляющийся после эмоционального перенапряжения. Он также проходит после нормализации эмоционального фона. А вот профессиональный нистагм, связанный с длительным воздействием неблагоприятных факторов, оказывающих влияние на нервную систему, становится постоянным и рассматривается как профессиональное заболевание.
Заключение
Нистагм – достаточно серьёзная патология зрительного анализатора. При нём страдает не только мышечный аппарат, но и само зрение. Нарушение зрительного восприятия приводит к неполноценной жизни в современном многофункциональном мире. У детей отсутствие зрительного восприятия в полном объёме может привести к отставанию в развитии. Следует помнить, что у нистагма чаще причины возникновения неврологического характера.
Для того чтобы добиться максимально положительного результата, необходимо как можно раньше начать комплексное лечение. Это возможно при совместном и согласованном действии врачей двух специальностей – офтальмолога и невролога. Не отчаивайтесь, если лечение будет занимать длительное время. Комплекс лечебных мероприятий нацелен на максимально положительный результат, поэтому требует терпения со стороны пациента. Будьте здоровы!
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
(3 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...