Содержание статьи
Асфиксия новорожденных (или, проще говоря, удушье) – это патологическое состояние, которое проявляется в первые минуты жизни затруднением или даже полным отсутствием у ребёнка дыхания. Также помимо дыхательных нарушений отмечается ослабление двигательной активности, мышечного тонуса и рефлексов. Кроме того, будет наблюдаться выраженное кислородное голодание, которое можно определить при помощи анализов кислотно-щелочного состава крови новорождённого (низкий уровень насыщения кислородом, повышенное содержание углекислоты и смещение кислотно-основного равновесия в кислую сторону, которое принято называть ацидозом).
Этиология асфиксии
Причиной асфиксии, как правило, является острая или хроническая гипоксия (кислородное голодание) плода, развивающаяся внутриутробно во время беременности или непосредственно в процессе родов.
Факторы, которые провоцирующе влияют на развитие асфиксии, условно разделяются на те, что действуют в течение беременности (пренатальные) или во время родов (интранатальные).
Пренатальные факторы
- инфекционные заболевания у мамы;
- сахарный диабет;
- поздний гестоз;
- многоплодная беременность;
- резус-сенсибилизация (иммуноконфликт по системе резус-фактора);
- невынашивание или же, наоборот, перенашивание беременности;
- кровотечения у матери во втором или третьем триместре;
- задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода;
- употребление беременной алкоголя, наркотиков или других лекарственных препаратов.
Интранатальные факторы
- аномалии родовой деятельности (к примеру, дискоординация её, затяжные или быстрые роды);
- предлежание плаценты;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- использование общего обезболивания или операции кесарева сечения;
- обвитие пуповиной или выпадение её петель в родах;
- патологическое предлежание плода;
- присутствие мекония (первородного стула) в околоплодных водах;
- нарушение ритма сердца у плода.
Патогенетические особенности развития асфиксии
Независимо от причины возникновения дыхательных расстройств у новорождённого при асфиксии, в его организме происходят одинаковые процессы нарушения обмена веществ и кровообращения. Степень тяжести, как правило, определяется длительностью и выраженностью кислородной недостаточности. При нехватке кислорода происходит развитие так называемого респираторно-метаболического ацидоза (в крови понижается сахар, нарушается уровень необходимых электролитов и микроэлементов).
Острая асфиксия новорождённых, как правило, характеризуется возрастанием объёма циркулирующей крови за счёт повышения количества кровяных клеток, а хроническая – гиповолемией (уменьшением её объёма). Это, в свою очередь, приводит к сгущению крови, а соответственно, и увеличению её вязкости. При таких нарушениях микроциркуляции у новорождённого ребёнка страдает головной мозг, сердце, печень, почки, надпочечники. В конечном итоге уменьшается ударный и минутный объём сердечного выброса, сильно падает артериальное давление.
Классификация асфиксии новорождённых
На данное время в зависимости от степени тяжести, которая ставится на основании результатов оценки состояния ребёнка согласно шкале Апгар в баллах, асфиксию у новорождённых разделяют на умеренную и тяжёлую. Несмотря на различие в выраженности клинических проявлений, дети и с той, и с другой степенью из родильного зала переводятся в отделение реанимации новорождённых или в палату интенсивной терапии, если такая имеется. Так как независимо от тяжести состояния такие дети нуждаются в постоянном наблюдении, более широком спектре обследований и даже в специализированной помощи.
Также выделяют острую асфиксию, возникающую лишь по причине интранатальных факторов, и хроническую, которая развивается на фоне длительного внутриутробного кислородного голодания.
Клиническая картина
Основными признаками асфиксии новорождённых являются дыхательные расстройства, которые в результате приводят к нарушениям функций сердечно-сосудистой системы, мышечного тонуса и рефлексов ребёнка.
Умеренная асфиксия
При умеренной асфиксии состояние новорождённого при рождении, как правило, средней степени тяжести. Уже с первых минут жизни у него отмечается спонтанная двигательная активность, однако, малыш чаще всего вялый, а рефлексы и реакция на осмотр и раздражители ослаблены. Крик малоэмоциональный и слабый.
Кожные покровы синюшные, но при дополнительной оксигенации (например, искусственной вентиляции лёгких с использованием маски или мешка) они достаточно быстро розовеют. Однако при этом нередко остаётся акроцианоз (синюшная окраска выражена на участках тела, наиболее отдалённых от сердца: на пальцах рук и ног, носогубном треугольнике, ушных раковинах).
После первичной помощи в родильном зале детям обычно требуется дополнительный кислород – при помощи носовых канюль, кислородной палатки или маски. При прослушивании сердца выявляют учащённое сердцебиение, тоны сердца зачастую приглушены. После затяжной первичной остановки дыхания оно ритмичное, со стонами или подвздохами, возможно раздувание крыльев носа, западение межреберий. Также характерны повторные кратковременные апноэ (остановки дыхательной деятельности). Аускультативно (при прослушивании фонендоскопом) над лёгкими определяется ослабленное дыхание, влажные хрипы различной локализации и звучности.
Состояние детей, которые перенесли при рождении асфиксию умеренной степени тяжести, в случае проведения своевременной и адекватной терапии довольно быстро улучшается и уже приблизительно к четвёртым-пятым суткам жизни ребёнка становится удовлетворительным.
Тяжелая асфиксия новорожденных
При тяжёлой первичной асфиксии состояние новорождённого сразу после рождения соответственно расценивают как тяжёлое или очень тяжёлое. Двигательная активность, мышечный тонус, реакция на осмотр и тактильные раздражения значительно снижены или вовсе отсутствуют. Физиологические рефлексы у такого ребёнка в первые часы жизни обычно не вызываются. Цвет кожи бледный или синюшный (так называемый разлитой цианоз) и восстанавливается до розового очень медленно даже при активной оксигенации, чаще искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Это говорит о выраженной кислородной задолженности, сильных метаболических нарушениях и расстройствах микроциркуляции. Тоны сердца в таком случае приглушены или глухие, а при прослушивании над областью сердца возможно выявление систолического шума.
При очень тяжёлом состоянии ребёнка при рождении клиническая картина соответствует так называемому гипоксическому шоку. Кожные покровы в этом случае бледные или с землистым оттенком. Артериальное давление критично низкое. Самостоятельного дыхания, как правило, нет. Отсутствует какая-либо реакция на осмотр и болевые раздражители, наблюдаются полное отсутствие мышечного тонуса и рефлексов. Глаза закрыты, а реакция на свет зрачков слабая или вовсе отсутствует. Тоны сердца глухие, определяется брадикардия (редкое сердцебиение). Также характерна выраженная артериальная гипотония (очень низкое давление).
В результате правильных и своевременных реанимационных действий, когда появляется спонтанная дыхательная активность, отмечается выраженное участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, западение грудины и межреберий. Дыхательные движения, как правило, аритмичные, часто наблюдаются приступы апноэ. Над лёгкими прослушиваются влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания.
Дальнейшая неврологическая картина у этих детей следующая: уже через несколько часов после родов или во второй половине первых 24 часов жизни у них могут появиться признаки повышенной возбудимости, выбухание большого родничка, при этом сохраняется выраженная мышечная гипотония, а также отсутствие сосательного рефлекса и зачастую даже самостоятельного дыхания. Это состояние длится 1 – 2 суток, после чего снова усиливаются проявления ступора, возможно, в результате возникновения внутричерепных кровоизлияний, метаболических нарушений и других расстройств. При благоприятном течении со 2 – 3-х суток жизни ребёнка постепенно начинают появляться признаки стабилизации системы кровообращения, самостоятельное дыхание, физиологические и сухожильные рефлексы.
Какие методы используются в диагностике?
Асфиксия у новорождённых детей диагностируется в первые минуты их жизни с учётом наличия, адекватности и частоты дыхания, характера сердцебиения, насыщенности мышечного тонуса, рефлексов, а также окраски кожи. Помимо внешнего осмотра ребёнка и оценки тяжести его состояния по вышеописанной шкале Апгар диагноз подтверждается лабораторным исследованием кислотно-основного состава крови.
Из инструментальных методов используется ультразвуковое исследование (УЗИ) головного мозга (нейросонография) и при необходимости рентгенография, которая направлена на то, чтобы отличить гипоксические и травматические повреждения центральной нервной системы (например, наличие кровоизлияний и др.).
Лечение асфиксии новорождённых
Сразу же после рождения новорождённые дети с асфиксией нуждаются в экстренной реанимационной помощи, которая должна быть направлена на восстановление дыхательной и сердечной деятельности, а также коррекцию нарушений метаболизма, гемодинамики и электролитного обмена.
Согласно последним рекомендациям первичная реанимационная помощь таким детям в родильном зале проводится по определённому алгоритму при одновременной оценке состояния ребёнка каждые тридцать секунд.
Основой любой реанимации являются три главных этапа:
- А (airway) – освобождение дыхательных путей и поддержание их проходимости.
- В (breath) – дыхание, то есть обеспечение искусственной или вспомогательной вентиляции при помощи кислородного мешка или аппаратов ИВЛ.
- С (circulation) – восстановление и дальнейшее поддержание сердечной деятельности и функций гемодинамики.
Первые тридцать секунд реанимации новорождённого врач проводит так называемые рутинные мероприятия, которые включают в себя обсушивание ребёнка, тактильную стимуляцию, согревание, а также при необходимости придание правильного положения и очищение верхних дыхательных путей путём отсасывания из них слизи, крови или других примесей.
Затем врач-неонатолог оценивает состояние новорождённого и потребность в проведении ему реанимационной помощи. При этом в первую очередь оцениваются наличие и характер дыхания, а также частота сердцебиений (ЧСС) и цвет кожных покровов. Если ЧСС больше 100 ударов в минуту, то ребёнку проводится лишь поддерживающая терапия и тщательное наблюдение. В обратном случае необходима искусственная вентиляция. Если же по прошествии следующих 30 секунд на фоне проводимых действий количество сердцебиений в минуту составляет менее 100, необходимо приступить к непрямому массажу сердца. В результате неэффективности всех предыдущих манипуляций проводится последний этап – медикаментозная терапия с применением адреналина.
После восстановления деятельности дыхательной и сердечной функции новорождённый переводится в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, где ему проводится дальнейшее лечение асфиксии.
Ребёнок помещается в кувез (инкубатор), в котором работает постоянный подогрев. Кормление детей с умеренной степенью асфиксии следует начинать не ранее, чем через 16 часов, а при тяжёлой – минимум через сутки. Вскармливание такого малыша проводится с помощью бутылочки или через зонд. Прикладывание к груди матери зависит от его состояния.
Взвешивают ребёнка два раза в сутки, а также осуществляют контроль поступившей и выделенной из организма жидкости. Врачами проводятся регулярные осмотры, оценка неврологического статуса малыша и наличия у него положительной динамики. С помощью аппаратов и мониторов контролируют давление, частоту дыхания и сердечных сокращений. Из лабораторных анализов каждый день выполняют общий анализ крови, её газовый и электролитный состав, а также биохимический анализ. Таким детям показано проведение ультразвукового исследования головного мозга, а также органов брюшной полости и рентгенографии грудной клетки.
Последствия асфиксии
Асфиксия у новорождённого ребёнка очень редко проходит без каких-либо последствий. Недостаточность кислорода, несомненно, влияет на все жизненно важные органы и системы организма. Наиболее опасной является тяжёлая асфиксия, которая протекает с полиорганной недостаточностью. В этом случае прогноз для жизни ребёнка зависит от оценки состояния ребёнка в первые минуты жизни. Если на пятой минуте наблюдается положительная динамика и оценка увеличивается, то и прогноз, соответственно, благоприятный. В то же время тяжесть и частота развития последствий во многом зависит от адекватности и своевременности оказания новорождённому реанимационных мероприятий и дальнейшего лечения, а также от степени выраженности асфиксии.
Заключение
В настоящее время специалисты в акушерстве и гинекологии уделяют достаточно большое внимание проведению эффективных мер по профилактике развития патологий у новорождённых детей, в том числе и асфиксии. Меры, предупреждающие её развитие, включают в себя своевременную и правильную терапию экстрагенитальных (негинекологических) заболеваний у будущей матери, ведение беременности с учётом факторов риска, имеющихся у неё, проведение внутриутробного контроля за состоянием плаценты и плода.
Важно помнить, что профилактикой обязательно должна заниматься в первую очередь и сама женщина, отказавшись при этом от вредных привычек, соблюдая правильный режим и выполняя все рекомендации и назначения врача акушера-гинеколога. Однако предупреждение асфиксии у новорождённого непосредственно во время родов требует выполнения грамотного акушерского пособия и ведения всего родового процесса.
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...